Метастатическое поражение желчного пузыря

Acute cholecystitis as a rare presentation of metastatic breast carcinoma of the Gallbladder: A case report and review of the literature
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4163176/

Рак молочной железы обычно связан с метастазами в легкие, кости и печень. Рак молочной железы, метастазирующий в желчный пузырь, встречается очень редко. Мы сообщаем о случае 45-летней женщины с клиническим представлением острый холецистит, который подвергся холецистэктомии в чрезвычайной ситуации. Желчный пузырь показал узелок на стене желчного пузыря. Гистологическое исследование выявило метастаз из лобулярной карциномы молочной железы с положительными гормональными рецепторами. Пациент получил три месяца назад правильную мастэктомию с аксилярной диссекции с последующей химиотерапией и лучевой терапией для дольковой стадии рака молочной железы III, PT3N1M0, показывающей гормональные рецепторы. Мы представляем редкий случай острого холецистита от метастатического рака молочной железы через три месяца после лечения первичного рака.

Рак молочной железы — наиболее частые злокачественные опухоли среди женщин. В момент диагноза 60% пациентов имеют метастазы в лимфе или отдаленные органы, и около 30-80% пациентов будут развиваться метастатическое заболевание после операции и / или химиотерапии, лучевой терапии или гормонотерапии [1, 2]. Рак молочной железы обычно связан с метастазами в легкие, кости и печень. Рак молочной железы, метастазирующий в желчный пузырь, встречается очень редко. Мы сообщаем о случае метастатического рака молочной железы, который случайно был обнаружен во время холецистэктомии у пациента, перенесшего операцию по острому холециститу.

45-летняя женщина представила двухдневную историю постепенного ухудшения боли в животе в правом верхнем квадранте и рвоте, лихорадке и головной боли. За три месяца до этого у нее была правая радикальная мастэктомия с аксилярной диссекцией, а патологическое обследование выявило инвазивную дольковую карциному, соответствующую T3N1M0, рецепторам эстрогена, рецепторам прогестерона и cerb B2 были положительные. Наблюдались адъювантная химиотерапия и лучевая терапия. В отделение неотложной помощи при физическом осмотре температура тела составляла 38. 3 c, артериальное давление 125/65 мм рт. Ст. И частота пульса 105 / мин. Обследование брюшной полости выявило нежность в правой верхней части живота и жесткость брюшной стенки с признаком положительного муфи. Лабораторные испытания показали, что уровень гемоглобина составляет 10,5 г / дл, количество белых клеток — 15,800 мкл с 90% нейтрофилами, биохимические тесты были в пределах нормы (SGPT, SGOT, ALP, гамма-GT, конъюгированный и неконъюгированный билирубин , LDH, липаза). Ультразвуковое исследование выявило илы и нерегулярную толщину желчного пузыря. Была проведена диагностика острого холецистита. Пациент проходил открытую лапаротомию и холецистэктомию без осложнений. Узелок был заметным и ощутимым на стенке желчного пузыря (рис. 1), без грубого участия печеночных или региональных лимфатических узлов, исследование брюшной полости не показало признаков перитонеальных метастазов. При грубом обследовании желчный пузырь был утолщен, с ощутимой массой 1,5 см (рис. 2, рис. 3, рис. 4). Однако гистопатологическое обследование выявило метастазы. Стена желчного пузыря была пронизана (мышечный слой и адвентиция) лобулярной карциномой молочной железы, гормональные рецепторы были положительными (Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7). Кроме того, патологическая оценка показала признаки хронического холецистита с фиброзом стенки желчного пузыря.

Интраоперационная картина, показывающая узел в стенке желчного пузыря

Желчный пузырь после резекции с узелок в стенке

Метастаз желчного пузыря

Линейный или одноклеточный файл («Индийский файл»), характерный для инфильтрации, характерен для дольковой карциномы (HEx40)

Вторжение в мышечную железу желчного пузыря с помощью метастатической дольковой карциномы груди

Метастатическая дольковая карцинома молочной железы (внизу слева) Инфильтрация стенки желчного пузыря (вверху справа): (HEx20)

Эстрогеновые положительные клетки в стенке желчного пузыря при иммуногистохимическом окрашивании

Желчный пузырь — необычный сайт для метастазов. Опухоли, которые обычно метастазируются в желчный пузырь, являются злокачественной меланомой, и это происходит в 15% случаев [3, 4]. Другие менее распространенные первичные сайты, ведущие к вторичному метастазированию в желчный пузырь, включают рак почек, рак легких, рак шейки матки и рак молочной железы [5]. Рак молочной железы, метастазирующий в желчный пузырь, встречается крайне редко. В большой неселективной серии аутопсий метастазы в желчный пузырь были обнаружены только у 5,8% больных раком [6].

Лобулярные раковые опухоли с распростертыми объятиями показывают предпочтение метастазированию в желудочно-кишечный тракт по сравнению с раком протоков, а очень немногие случаи метастазов в желчный пузырь были опубликованы в литературе [7, 8]. Сродство к долевому раку метастазируется в желудочно-кишечный тракт, не совсем понятно [9]. Клиническая симптоматика метастазов в желчный пузырь обычно проявляется с симптомами острого / хронического холецистита или преобладают боли в животе [7-10]. Аналогично описанным случаям симптомы холецистита характеризовали данный случай.

Дифференциальный диагноз между первичной карциномой желчного пузыря и метастатической карциномой молочной железы в желчном пузыре имеет большое значение для управления заболеванием [11]. Таким образом, молекулярная биология и иммуногистохимическая оценка часто необходимы.

Лечение метастатической карциномы молочной железы обычно сложное, сложное и иногда агрессивное, сочетающее хирургию, химиотерапию и гормонотерапию [12]. Прогноз метастатического рака молочной железы считается удручающим и неопределенным. Хотя резекция следует рассматривать как паллиативное лечение у пациента с метастазами желчного пузыря с карциномой молочной железы, рекомендуется в случае проявления симптомов [13]. Наш клинический случай и обзор опубликованных случаев свидетельствуют о необходимости тщательной оценки симптомов брюшной полости и строгого наблюдения за желчным пузырем во время рутинного обследования изображений у пациентов с раком молочной железы.

Хотя метастатический желчный пузырь редко встречается у пациентов с раком молочной железы, у рака молочной железы особенно лобулярный тип может метастазировать в желчный пузырь, и этот диагноз следует рассматривать для пациентов с раком молочной железы, у которых есть признаки или симптомы холецистита.

Участие метастатического желчного пузыря встречается редко, особенно в случае первичной карциномы молочной железы. Обычно он проявляется при боли в животе, подражая острому или хроническому холециститу. Прогноз плохой [14]. Таким образом, симптомы острого / хронического холецистита или правой гипохондриальной боли у пациента с историей карциномы молочной железы должны поднять подозрение на метастатическое заболевание желчного пузыря, к которому следует относиться должным образом, поскольку он предвещает плохой прогноз.

Авторы не заявляют никаких конкурирующих интересов.

Все авторы внесли свой вклад в написание этой статьи и прочитали и утвердили окончательную версию.

© А.И. Хасанова, Е.Ю. Ратнер, А.Г. Сабиров, 2015

УДК 616-006.66, 616-076.5

А.И. Хасанова, Е.Ю. Ратнер, А.Г. Сабиров

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Хасанова Альфия Ирековна — кандидат медицинских наук, врач-онколог

420029, г. Казань, Сибирский Тракт, д. 29, тел. (843) 525-73-97, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. Метастатическое поражение желчного пузыря является необычным местом метастазирования рака молочной железы, и такие случаи редко встречаются в литературе. Мы сообщаем историю заболевания 59-летней женщины с диагнозом долькового инвазивного рака молочной железы, который манифестировал клиникой острого холецистита.

Ключевые слова: метастатический рак молочной железы, метастазы в желчный пузырь.

Метастатическое поражение желчного пузыря встречается редко, особенно в случаях первичного рака молочной железы. Дебют заболевания, как правило, начинается с появления болевого синдрома в животе, имитируя клинические проявления острого или хронического холецистита [1].

По данным онкологического центра им. Дж. Хопкинса (США), метастазы в желчный пузырь являются случайными находками и выявляются в 0,25-3% случаев; почти у половины пациентов данной категории метастатическое поражение желчного пузыря обнаруживается во время или после лапароскопической холецистэктомии по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний [2, 3]. Метастазы в желчный пузырь крайне редки и наблюдаются при злокачественной меланоме, почечно-клеточном раке, раке шейки матки, раке молочной железы [7].

В связи с чем, мы сообщаем историю заболевания 59-летней женщины с диагнозом долькового инвазивного рака молочной железы, который манифестировал клиникой острого холецистита.

Пациентка Ф., обратилась в Республиканскую клиническую больницу с симптомами острого холецистита. Из анамнеза жизни: удаление фиброаденомы правой молочной железы (2012), экстирпация матки с придатками (1998). 26.01.2014 выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Выставлен диагноз: «нейроэндокринный рак желчного пузыря». Гистологическое заключение №3780/2014, Иммуно-гистохимическое исследование (ИГХ) № 570: ki67 = 15%, cинаптофизин (-), РЭА позитивная реакция, СД56 и хромогранин позитивная реакция, нейроэндокринный рак высокой степени злокачественности (G3). В марте 2014 года пациентка направлена в Республиканский клинический онкологический диспансер. 21.03.2014 проведена лапаротомия, циторедуктивное удаление метастазов области гепатодуоделаной связки. Гистологическое исследование №7123/2014, ИГХ № 1146: на брюшине и в 6 лимфатических узлах гепатодуоденальной связки метастазы рака, ki67 = 5-8%, опухоль эстроген-рецептор положительная, СД56, синаптофизин, хромогранин отрицательная, может располагаться в яичнике или молочной железе. Согласовать с клиникой (рис. 1).

Рис. 1. Метастаз инвазивного рака молочной железы в желчный пузырь

Пациентка направлена на дообследование. При пальпации молочных желез выявлено образование в верхне-наружном квадранте левой молочной железы размерами около 2,0 см, плотной консистенции, безболезненное, в левой подмышечной области лимфатические узлы размерами около 2 см в диаметре, не спаянные между собой и с окружающими тканями. 23.04.2014 произведена радикальная резекция левой молочной железы. Гистологическое заключение №13193/2014: дольковый инвазивный рак молочной железы классического типа III степени злокачественности, в 10 лимфатических узлах метастазы рака (рис. 2). Пациентка консультирована проф. С.В. Петровым. После пересмотра всех гистологических блоков выставлен заключительный диагноз: рак левой молочной железы T2N2M1, метастаз в желчный пузырь. Состояние после лапароскопической холецистэктомии, региональной лимфаденэктомии, радикальной резекции левой молочной железы.

Рис. 2. Дольковый инвазивный рак ткани молочной железы классического типа III степени злокачественности

Пациентке рекомендовано проведение ПХТ с антрациклинами в стандартных дозах.

Выводы

Тщательная оценка симптомов заболевания и изображений рутинных методов обследования, выполненных для постановки диагноза и для планирования лечения, позволит персонализированно рекомендовать химиотерапию. Такой подход может привести к увеличению общей выживаемости, а также улучшению качества жизни данной категории больных. Хирурги и гастроэнтерологи должны быть осведомлены о возможных рисках наличия злокачественного процесса под «маской» других заболеваний желчного пузыря.

Литература

1. Manouras A. Metastatic breast carcinoma initially presenting as acute cholecystitis: a case report and review of the literature / A. Manouras, E.E. Lagoudianakis, M. Genetzakis et al. // J. Eur. Gynaecol. Oncol. — 2008. — 29 (2). — P. 179-81.

2. Duffy A. Gallbladder cancer (GBC): 10-year experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC) / A. Duffy, M. Capanu, G.K. Abou-Alfa et al. // J. Surg. Oncol. — 2008. — 98. — P. 485-489.

3. Shih S.P. Gallbladder cancer: the role of laparoscopy and radical resection / S.P. Shih, R.D. Schulick, J.L. Cameron et al. // Ann. Surg. — 2007. — 245. — P. 893-901.

4. Hueman M.T. Evolving treatment strategies for gallbladder cancer / M.T. Hueman, C.M. Vollmer, T.M. Pawlik // Ann. Surg. Oncol. — 2009. — 16. — P. 2101-2115.

5. Jensen E.H. A critical analysis of the surgical management of early-stage gallbladder cancer in the United States / E.H. Jensen, A. Abraham, E.B. Habermann et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2009. — 13. — P. 722-727.

6. Murguia E. Gall bladder metastasis from ductal papillary carcinoma of the breast / E. Murguia, D. Quiroga, G. Canteros et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2006. — 13. — P. 591-3.

7. Doval D.C. et al. Breast carcinoma with metastasis to the gallbladder: an unusual case report with a short review of literature / D.C. Doval et al. // Hepatobiliary Pancreat Dis. Int. — 2006 May. — 5 (2). — P. 305-7.

Реферат. Метастатический процесс меланомы кожи может поражать любые органы с различным биологическим поведением и клинической картиной. Мы приводим случай 58-летнего мужчины, поступившего в нашу клинику с острыми болями в животе. После обследования был диагностирован острый холецистит. Произведена лапаротомия и холецистэк-томия. 2 года назад пациент перенес хирургическое удаление первичной меланомы кожи правой верхней поверхности спины. При патологическом исследовании диагностирована злокачественная меланома с метастатическим поражением желчного пузыря.

Ключевые слова: метастатическая меланома, метастазы в желчный пузырь, холецистэктомия, прогноз.

Введение

Злокачественная меланома кожи может мета-стазировать в любой орган. Наиболее часто метастатическая болезнь поражает (после регионарных метастатических узлов) легкие, печень, мозг и толстую кишку [1, 2]. Метастазирование в билиарный тракт происходит редко. Патолого-анатомические исследования показали, что метастазы в желчный пузырь были обнаружены у 15% больных с метастатической меланомой желудочно-кишечного тракта [3]. Мы приводим случай метастатической мелано-мы желчного пузыря у пациента с симптоматикой острого холецистита. Больному была выполнена эксплоративная лапаротомия и открытая холецистэктомия. Несмотря на соответствующее лечение, прогноз плохой, пациенты редко выживают более 12 мес.

Материал и методы

Мужчина, 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота, тошноту и рвоту. При обследовании: субфебрильная температура и напряжение при пальпации в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии. Лабораторные анализы в пределах нормы (лейкоциты — 10,69/мм3, ферменты печени в норме, амилаза сыворотки крови в норме). При УЗИ — «песок» в желчном пузыре, утолщение стенок желчного пузыря, интра- и экстрапеченочные желчные протоки не расширены. 15 лет назад больной перенес резекцию по Бильрот-2 через срединную лапаротомию по поводу язвенной болезни желудка. Поставлен предварительный диагноз «острый холецистит». Произведена лапаротомия и холецистэктомия. Желчный пузырь воспален и утолщен. При исследовании удаленного препарата выявлено изъязвленное черное образование в области дна и пузырного протока желчного пузыря, просвет заполнен черными некротическими массами. При патологическом исследовании диагностирован острый холецистит и злокачественная опухоль, исходящая из стенки желчного пузыря, с инвазией лимфатических сосудов и жировой ткани вокруг желчного пузыря. Морфологически и иммуногистохимически — метастатический очаг злокачественной меланомы кожи с высоким клеточным полиморфизмом и продукцией меланина. 2 года назад больной перенес хирургическую резекцию злокачественной меланомы правой верхней поверхности спины (поверхностно распространяющийся тип, 3-й уровень по Clark, глубина инвазии по Breslow 3,8 мм). Проведена адъювантная иммунотерапия интерфероном. Выписан на 7-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 4 нед развилась нарастающая неврологическая симптоматика. При КТ диагностированы метастазы в головной мозг. Проведено 2 курса комбинированной химиотерапии Dacarbazine, но болезнь продолжала прогрессировать. Проведено 2 цикла химиотерапии Temozolomide без эффекта.

Через 4 мес после диагностики метастатической болезни больной умер.

Результаты и их обсуждение

Метастазирование меланомы кожи в желчный пузырь и билиарный тракт происходит редко и протекает, как правило, бессимптомно. Наиболее часто меланома метастазирует в кожу, легкие, печень и головной мозг [2, 7, 8]. По результатам патолого-анатомических аутопсий бессимптомные метастазы меланомы в желчный пузырь и желчные протоки развиваются у 4—20% пациентов [2, 3, 4, 8, 9]. Несмотря на статистические данные, редко развиваются симптоматические метастазы в желчный пузырь [3, 4, 8, 9, 10]. Наиболее частой презентацией симптоматического метастазирования в желчный пузырь является острый холецистит с желтухой вследствие обтурации общего желчного протока [4, 8]. Также развиваются гемобилиарные и билиарные свищи [4, 8, 11]. Методом выбора в диагностике метастатического поражения желчного пузыря является УЗИ, обладающее высокой специфичностью и чувствительностью [10]. При дооперационной диагностике лучшим методом является цветное Doppler-ультразвуковое сканирование [2, 4, 12].

Роль хирургического лечения метастатических меланом желчного пузыря не выявлена [2]. Целью лечения является облегчение симптоматики, уменьшение числа осложнений и улучшение качества жизни. Холецистэктомия показана пациентам с одиночными резектабельными метастазами в желчный пузырь [2, 4]. Альтернативой является лапароскопическая холе-цистэктомия [5, 8, 9].

Прогноз при метастатических меланомах желчного пузыря плохой, средняя продолжительность жизни — 6—9 мес [2, 4, 8], более длительная выживаемость зарегистрирована лишь у 1—2% больных [2].

Несмотря на достижения химиотерапии [13] и иммунотерапии [14, 15] при метастатической меланоме результаты остаются плохими [2, 4, 8].

Заключение

Этот случай важен для понимания, что необходимо тщательное обследование органов гепатобилиарной системы у пациентов с историей злокачественных меланом кожи. Подобным больным необходимо активное наблюдение для идентификации метахронных поражений.

Литература

1. Meyers, M.O. Pancreaticoduodenectomy for melanoma metastatic to the duodenum: a case report and review of the literature / M.O. Meyers, D.J. Frey, E.A. Levine // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64. — P.1174—1176.

2. Gogas, J. Metastatic melanoma in the gallbladder: report of a case / J. Gogas, D. Mantas, H. Gogas [et al.] // Surg. Today. — (WS). — Vol. 33. — P.135—137.

3. Das Gupta, T.K. Metastatic melanoma: a clinicopathologic study / T.K. Das Gupta, R.D. Brasfield // Cancer. — 1964. — Vol. 17. — P.1323—1339.

4. Dong, X.D. Melanoma of the gallbladder: a review of cases seen at Duke University Medical Center / X.D. Dong, P. DeMatos, V.G. Prieto, H.F. Seigler // Cancer. — 1999. — Vol. 85. — P.32—39.

5. Kohler, U. Laparoscopic cholecystectomy in isolated gallbladder metastasis of malignant melanoma / U. Kohler, T. Jacobi, G. Sebastian, M. Nagel // Chirurg.(bW). — Vol. 71. — P.1517—1520.

6. Gassier, H. Secondary malignant melanoma of the gallbladder. A contribution to the differential diagnosis of pigmented lesions of the gallbladder / H. Gassier, N. Banafsche, A. Quentmeier [et al.] // Pathologe. — 2004. — Vol. 25. — P.155—159.

7. Balch, C.M. Diagnosis of metastatic melanoma at distant sites / C.M. Balch, A.M. Houghton // Cutaneous Melanoma / eds. C.M. Balch, A.M. Houghton, G.W. Milton [et al.]. — 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott, 1992. — P.439—467.

8. Langley, R.G. Acute cholecystitis from metastatic melanoma to the gall-bladder in a patient with a low-risk melanoma / R.G. Langley, E.M. Bailey, A.J. Sober // Br. J. Dermatol. — 1997. — Vol. 136. — P.279—282.

9. Cellerino, P. Metastatic melanoma of the gallbladder / P. Cellerino, F. Corsi, E. Morandi [et al.] // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 26. — P.815—816.

10. Goldin, E.G. Malignant melanoma metastatic to the gallbladder. Case report and review of the literature / E.G. Goldin // Am. Surg. — 1990. — Vol. 56. — P.369—373.

11. Daunt, H. Metastatic melanoma in the biliary tree / H. Daunt, D.M. King // Br. J. Radiol. — 1982. — Vol. 55. — P.873—874.

12. Avila, N.A. Color-flow Doppler ultrasonography in metastatic melanoma of the gallbladder / N.A. Avila, T.H. Shawker, D. Fraker // J. Clin. Ultrasound. — 1994. — Vol. 22. — P.342—347.

13. Del Prete, S.A. Combination chemotherapy with cisplatin, carmustine, dacarbazine, and tamoxifen in metastatic melanoma / S.A. Del Prete, L.H. Maurer, J. O’Donnell [et al.] // Cancer. Treat. Rep. — 1984. — Vol. 68. — P.1403—1405.

14. Atkins, M.B. Immunotherapy and experimental approaches for metastatic melanoma / M.B. Atkins // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 12. — P.877—902.

15. Atkins, M.B. High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993 / M.B. Atkins, M.T. Lotze, J.P. Dutcher [et al.] // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P.2105—2116.