Меланома в желчном пузыре

Реферат. Метастатический процесс меланомы кожи может поражать любые органы с различным биологическим поведением и клинической картиной. Мы приводим случай 58-летнего мужчины, поступившего в нашу клинику с острыми болями в животе. После обследования был диагностирован острый холецистит. Произведена лапаротомия и холецистэк-томия. 2 года назад пациент перенес хирургическое удаление первичной меланомы кожи правой верхней поверхности спины. При патологическом исследовании диагностирована злокачественная меланома с метастатическим поражением желчного пузыря.

Ключевые слова: метастатическая меланома, метастазы в желчный пузырь, холецистэктомия, прогноз.

Введение

Злокачественная меланома кожи может мета-стазировать в любой орган. Наиболее часто метастатическая болезнь поражает (после регионарных метастатических узлов) легкие, печень, мозг и толстую кишку [1, 2]. Метастазирование в билиарный тракт происходит редко. Патолого-анатомические исследования показали, что метастазы в желчный пузырь были обнаружены у 15% больных с метастатической меланомой желудочно-кишечного тракта [3]. Мы приводим случай метастатической мелано-мы желчного пузыря у пациента с симптоматикой острого холецистита. Больному была выполнена эксплоративная лапаротомия и открытая холецистэктомия. Несмотря на соответствующее лечение, прогноз плохой, пациенты редко выживают более 12 мес.

Материал и методы

Мужчина, 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота, тошноту и рвоту. При обследовании: субфебрильная температура и напряжение при пальпации в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии. Лабораторные анализы в пределах нормы (лейкоциты — 10,69/мм3, ферменты печени в норме, амилаза сыворотки крови в норме). При УЗИ — «песок» в желчном пузыре, утолщение стенок желчного пузыря, интра- и экстрапеченочные желчные протоки не расширены. 15 лет назад больной перенес резекцию по Бильрот-2 через срединную лапаротомию по поводу язвенной болезни желудка. Поставлен предварительный диагноз «острый холецистит». Произведена лапаротомия и холецистэктомия. Желчный пузырь воспален и утолщен. При исследовании удаленного препарата выявлено изъязвленное черное образование в области дна и пузырного протока желчного пузыря, просвет заполнен черными некротическими массами. При патологическом исследовании диагностирован острый холецистит и злокачественная опухоль, исходящая из стенки желчного пузыря, с инвазией лимфатических сосудов и жировой ткани вокруг желчного пузыря. Морфологически и иммуногистохимически — метастатический очаг злокачественной меланомы кожи с высоким клеточным полиморфизмом и продукцией меланина. 2 года назад больной перенес хирургическую резекцию злокачественной меланомы правой верхней поверхности спины (поверхностно распространяющийся тип, 3-й уровень по Clark, глубина инвазии по Breslow 3,8 мм). Проведена адъювантная иммунотерапия интерфероном. Выписан на 7-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 4 нед развилась нарастающая неврологическая симптоматика. При КТ диагностированы метастазы в головной мозг. Проведено 2 курса комбинированной химиотерапии Dacarbazine, но болезнь продолжала прогрессировать. Проведено 2 цикла химиотерапии Temozolomide без эффекта.

Через 4 мес после диагностики метастатической болезни больной умер.

Результаты и их обсуждение

Метастазирование меланомы кожи в желчный пузырь и билиарный тракт происходит редко и протекает, как правило, бессимптомно. Наиболее часто меланома метастазирует в кожу, легкие, печень и головной мозг [2, 7, 8]. По результатам патолого-анатомических аутопсий бессимптомные метастазы меланомы в желчный пузырь и желчные протоки развиваются у 4—20% пациентов [2, 3, 4, 8, 9]. Несмотря на статистические данные, редко развиваются симптоматические метастазы в желчный пузырь [3, 4, 8, 9, 10]. Наиболее частой презентацией симптоматического метастазирования в желчный пузырь является острый холецистит с желтухой вследствие обтурации общего желчного протока [4, 8]. Также развиваются гемобилиарные и билиарные свищи [4, 8, 11]. Методом выбора в диагностике метастатического поражения желчного пузыря является УЗИ, обладающее высокой специфичностью и чувствительностью [10]. При дооперационной диагностике лучшим методом является цветное Doppler-ультразвуковое сканирование [2, 4, 12].

Роль хирургического лечения метастатических меланом желчного пузыря не выявлена [2]. Целью лечения является облегчение симптоматики, уменьшение числа осложнений и улучшение качества жизни. Холецистэктомия показана пациентам с одиночными резектабельными метастазами в желчный пузырь [2, 4]. Альтернативой является лапароскопическая холе-цистэктомия [5, 8, 9].

Прогноз при метастатических меланомах желчного пузыря плохой, средняя продолжительность жизни — 6—9 мес [2, 4, 8], более длительная выживаемость зарегистрирована лишь у 1—2% больных [2].

Несмотря на достижения химиотерапии [13] и иммунотерапии [14, 15] при метастатической меланоме результаты остаются плохими [2, 4, 8].

Заключение

Этот случай важен для понимания, что необходимо тщательное обследование органов гепатобилиарной системы у пациентов с историей злокачественных меланом кожи. Подобным больным необходимо активное наблюдение для идентификации метахронных поражений.

Литература

1. Meyers, M.O. Pancreaticoduodenectomy for melanoma metastatic to the duodenum: a case report and review of the literature / M.O. Meyers, D.J. Frey, E.A. Levine // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64. — P.1174—1176.

2. Gogas, J. Metastatic melanoma in the gallbladder: report of a case / J. Gogas, D. Mantas, H. Gogas [et al.] // Surg. Today. — (WS). — Vol. 33. — P.135—137.

3. Das Gupta, T.K. Metastatic melanoma: a clinicopathologic study / T.K. Das Gupta, R.D. Brasfield // Cancer. — 1964. — Vol. 17. — P.1323—1339.

4. Dong, X.D. Melanoma of the gallbladder: a review of cases seen at Duke University Medical Center / X.D. Dong, P. DeMatos, V.G. Prieto, H.F. Seigler // Cancer. — 1999. — Vol. 85. — P.32—39.

5. Kohler, U. Laparoscopic cholecystectomy in isolated gallbladder metastasis of malignant melanoma / U. Kohler, T. Jacobi, G. Sebastian, M. Nagel // Chirurg.(bW). — Vol. 71. — P.1517—1520.

6. Gassier, H. Secondary malignant melanoma of the gallbladder. A contribution to the differential diagnosis of pigmented lesions of the gallbladder / H. Gassier, N. Banafsche, A. Quentmeier [et al.] // Pathologe. — 2004. — Vol. 25. — P.155—159.

7. Balch, C.M. Diagnosis of metastatic melanoma at distant sites / C.M. Balch, A.M. Houghton // Cutaneous Melanoma / eds. C.M. Balch, A.M. Houghton, G.W. Milton [et al.]. — 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott, 1992. — P.439—467.

8. Langley, R.G. Acute cholecystitis from metastatic melanoma to the gall-bladder in a patient with a low-risk melanoma / R.G. Langley, E.M. Bailey, A.J. Sober // Br. J. Dermatol. — 1997. — Vol. 136. — P.279—282.

9. Cellerino, P. Metastatic melanoma of the gallbladder / P. Cellerino, F. Corsi, E. Morandi [et al.] // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 26. — P.815—816.

10. Goldin, E.G. Malignant melanoma metastatic to the gallbladder. Case report and review of the literature / E.G. Goldin // Am. Surg. — 1990. — Vol. 56. — P.369—373.

11. Daunt, H. Metastatic melanoma in the biliary tree / H. Daunt, D.M. King // Br. J. Radiol. — 1982. — Vol. 55. — P.873—874.

12. Avila, N.A. Color-flow Doppler ultrasonography in metastatic melanoma of the gallbladder / N.A. Avila, T.H. Shawker, D. Fraker // J. Clin. Ultrasound. — 1994. — Vol. 22. — P.342—347.

13. Del Prete, S.A. Combination chemotherapy with cisplatin, carmustine, dacarbazine, and tamoxifen in metastatic melanoma / S.A. Del Prete, L.H. Maurer, J. O’Donnell [et al.] // Cancer. Treat. Rep. — 1984. — Vol. 68. — P.1403—1405.

14. Atkins, M.B. Immunotherapy and experimental approaches for metastatic melanoma / M.B. Atkins // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 12. — P.877—902.

15. Atkins, M.B. High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993 / M.B. Atkins, M.T. Lotze, J.P. Dutcher [et al.] // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P.2105—2116.

Лучевая диагностика холестеринового полипа желчного пузыря

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Очаговый холестероз желчного пузыря, полипоидный холестероз

2. Определение:

• Аномальное отложение эфира холестерина формирует напоминающую (кишечную) ворсинку структуру на тонкой ножке, покрытую однослойным эпителием

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основной диагностический признак:

о Множественные мелкие не отбрасывающие тени образования, фиксированные к стенке желчного пузыря

• Локализация:

о В любом участке стенки желчного пузыря

о Чаще всего в средней трети желчного пузыря

• Размеры:

о Обычно 2-10 мм

• Морфология:

о Четко отграниченные овоидной/округлой формы

2. УЗИ холестеринового полипа желчного пузыря:

• УЗИ в черно-белом режиме:

о Полипоидное образование стенки желчного пузыря:

— Мелкое, обычно размеры 2-10 мм

— Единичное или множественное

— Содержимое средней или высокой эхогенности

— Поверхность гладкая, иногда дольчатые очертания

— Округлая или овоидная форма, узкое фиксированное к стенке желчного пузыря основание

— Не отбрасывает акустической тени (в отличие от конкрементов желчного пузыря)

— Неподвижно при перемене положения тела (в отличие от сладжа желчи)

— Прилегающий участок стенки желчного пузыря не изменен

— Отсутствует инвазия прилегающей паренхимы печени или метастазы в регионарных лимфоузлах

о Вариант УЗ-картины:

— Крупные размеры: описаны образования размером до 20 мм:

Тонкая текстура эхогенных очагов лучше всего различима при эндоскопическом УЗИ

— Имеют выраженную ножку, идущую от стенки желчного пузыря

• Энергетическая допплерография:

о При допплерографии аваскулярный или гиповаскулярный

о Более крупные образования могут иметь слабо развитую собственную сосудистую сеть

(Левый) Положение пациента на левом боку. На продольном УЗ срезе визуализируется холестериновый полип; стенка желчного пузыря не изменена.

(Правый) Тот же пациент. Некоторое время спустя выполнена КТ с контрастным усилением. На сагиттальной томограмме определяется холестериновый полип, отмечается легкое неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря.

3. КТ при холестериновом полипе желчного пузыря:

• КТ без контрастирования:

о Мелкий мягкотканной плотности узел на стенке желчного пузыря

о Отсутствие изменений стенки желчного пузыря

о Кальцинаты или жировой компонент отсутствуют

• КТ с контрастированием:

о Легкое усиление контрастности

о Множественные образования обычно лучше всего видны после внутривенного введения контраста

4. МРТ при холестериновом полипе желчного пузыря:

• Т1-ВИ:

о Мелкий округлый узел стенки желчного пузыря

о Гомогенный; сигнал средней интенсивности

• Т2-ВИ:

о Гомогенный, интенсивность сигнала средняя или низкая

• Т1-ВИ с контрастированием и подавлением жира (Т1WI C+FS):

о Легкое усиление контрастности при отсутствии изменений стенки желчного пузыря

• МР холангиопанкреатография:

о Дефект заполнения с низкой интенсивностью сигнала, фиксированный к стенке желчного пузыря О Контрастирует с выражение гиперинтенсивной желчью в просвете желчного пузыря

5. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование органов брюшной полости -наиболее чувствительный метод выявления мелких холестериновых полипов:

— Эндоскопическое ультразвуковое исследование дополняет УЗИ брюшной полости

• Рекомендации по методике проведения исследования

о Для получения достоверных результатов исследования большое значение имеет голодание в течение достаточного периода времени

о Для получения качественного изображения оптимизируйте разрешение и установите фокальную зону на уровне образования желчного пузыря

о Продемонстрируйте неподвижность полипа желчного пузыря, выполнив сканирование в положении пациента на спине, на боку (на левом > на правом)

о Алгоритм лечения при случайной находке полипоидного образования желчного пузыря:

— <6 мм: наблюдения не требуется

— 7-9 мм: ежегодное ультразвуковое исследование для оценки роста

— > 10 мм: консультация хирурга

о Дополнительное обследование: КТ с контрастированием или контрастная МРТ в атипичных случаях или в ходе предоперационной подготовки

(Левый) На продольном УЗ срезе определяются два мелких холестериновых полипа . Образования неподвижны и не отбрасывают тени.

(Правый) МРТ в режиме Т2 HASTE по поводу объемного образования почки. На корональной томограмме случайно обнаружен мелкий низкоинтенсивный полип, стенка желчного пузыря не изменена.

в) Дифференциальная диагностика холестеринового полипа желчного пузыря:

1. Гиперпластический холецистоз/аденомиоматоз:

• Очаговая (фундальная) форма:

о Гладкое образование на широком основании в области дна или «перетяжка» в средней части тела пузыря

о Стенка желчного пузыря становится источником артефактов типа «хвоста кометы»

2. Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря:

• Высокоэхогенны

• Подвижны, вт.ч. под действием гравитации

• Обратите внимание: до 20% резецированных полипов представляют собой конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря

3. Аденома:

• 4% полипоидных образований желчного пузыря

• Солитарные новообразования

• Более крупные, хотя и вариабельные, размеры (> 10 мм)

• Обычно имеют ножку

• При цветовой допплерографии может определяться кровоток; эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет более высокую чувствительность

4. Сладж желчи:

• Эхогенность от средней до высокой

• Подвижны, в т.ч. под действием гравитации

• Уровень жидкость/осадок

• Не отбрасывают акустической тени

5. Воспалительный полип:

• 5-10% полипов желчного пузыря

• В 50% случаев — множественные

• Развиваются на фоне желчнокаменной болезни или хронического холецистита

6. Карцинома желчного пузыря:

• Неправильной формы мягкотканное утолщение стенки или объемное образование желчного пузыря

• На ранних стадиях неинвазивная карцинома может быть гомогенной и иметь широкое основание

• Признаки прорастания прилегающей паренхимы печени и метастазов в регионарных лимфоузлах

• Густая хаотичная собственная сосудистая сеть

7. Метастазы в желчном пузыре:

• Чаще всего их источником является меланома или аденокарцинома желудочно-кишечного тракта

• Гиперэхогенное полипоидное объемное образование на широком основании

• Размеры обычно > 10 мм

• В анамнезе данные о наличии первичной опухоли

(Левый) У пациента с циррозом на поперечном УЗ срезе визуализируется крупный, несколько менее эхогенный полип на тонкой ножке и смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты желчного пузыря.

(Правый) У этого же пациента при Т1-взвешенной с контрастным усилением МРТ в отсроченную фазу на аксиальной томограмме визуализируется гладкий контрастный полип желчного пузыря. Также отмечается отек прилегающей стенки желчного пузыря.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Возможно, развивается в результате осаждения холестерина из перенасыщенной желчи

о Не отмечено предрасположенности к холециститу или функциональным расстройствам

• Генетика:

о Генетической предрасположенности не выявлено

• Сопутствующая патология

о Иногда сопутствует холелитиазу

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• На срезе — множественные желтые узлы

• Гладкие выросты слизистой но ножке/широком основании

• Поверхность слизистой не изменена

• Стенка желчного пузыря не изменена, за исключением случаев развития осложнений или воспаления

3. Микроскопия:

• Фокальное скопление нагруженных липидами макрофагов под нормальным цилиндрическим эпителием

• Фиброзная строма

• Различной степени выраженности инфильтрация клетками хронического воспаления

• Неизмененная слизистая с гладкими выростами

• Отсутствуют признаки инфильтрации мышечного слоя

д) Клинические особенности:

1. Проявления холестеринового полипа желчного пузыря:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Бессимптомные случайные находки при ультразвуковом исследовании по поводу другой патологии

• Другие жалобы/симптомы:

о Легкий неспецифический дискомфорт в животе справа вверху

2. Демография:

• Возраст:

о Чаще встречается в среднем возрасте

• Пол:

о МОК

3. Эпидемиология:

о 5% популяции имеют полипы, 50% из которых-холестериновые полипы

о В 6% удаленных желчных пузырей

4. Течение и прогноз:

• Не озлокачествляются

• Увеличения размеров при периодических контрольных УЗИ не отмечается

5. Лечение холестеринового полипа желчного пузыря:

• Холецистэктомия показана только при:

о Появлении жалоб

о Сочетании с конкрементами желчного пузыря и холециститом

о Факторы риска озлокачествления полипа:

— Возраст >50 лет

— Размеры > 10 мм (большинство злокачественных полипов > 10 мм)

— Постепенное увеличение размеров при периодических контрольных УЗИ

— Наличие широкого основания

— Конкременты желчного пузыря

— Солитарное новообразование

— Первичный склерозирующий холангит

е) Диагностические особенности:

1. Следует учесть:

• Обратите пристальное внимание на новообразованный полип желчного пузыря размером > 10 мм, имеющий неправильные контуры и широкое основание, сопровождающийся изменениями стенки желчного пузыря и инвазией в прилегающие структуры, демонстрирующий рост при нескольких последовательных УЗ-исследованияй

• Дальнейшее обследование включает в себя КТ с контрастированием и МРТ с контрастным усилением

2. Советы по интерпретации изображений:

• Множественные мелкие округлые/овоидные образования, фиксированные к стенке желчного пузыря, не отбрасывающие акустической тени

• Легко дифференцируются от не отбрасывающих тени конкрементов желчного пузыря или сладжа желчи при выявлении неподвижности полипа

ж) Список использованной литературы:

1. Sebastian S et аI: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 4: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on gallbladder and biliary findings. J Am Coll Radiol. 10(12):953-6, 2013

2. Terada T: Histopathologic features and frequency of gall bladder lesions in consecutive 540 cholecystectomies. Int J Clin Exp Pathol. 6(1):91 -6, 2013

3. Cairns V et al: Risk and Cost-effectiveness of Surveillance Followed by Cholecystectomy for Gallbladder Polyps. Arch Surg. 147(12): 1078-83, 2012

4. Gallahan WC et al: Diagnosis and management of gallbladder polyps. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):359-67, x, 2010

5. Chattopadhyay D et al: Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: a nine year experience. World J Gastroenterol. 11(14):2171-3, 2005

6. Sandri L et al: Gallbladder cholesterol polyps and cholesterolosis. Minerva Gastroenterol Dietol. 49(3):217-24, 2003

7. Sugiyama M et al: Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in surgical and follow up series. Gut. 46(2):250-4, 2000

— Также рекомендуем «УЗИ, КТ при остром калькулезном холецистите»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019