Лучевая диагностика печени и желчного пузыря
1.1. Рентгенологические
методы.
Обзорный снимок
печени и поджелудочной железы.обычно
сводится к производству и изучению
обзорных снимков, что дает очень скудные
сведения. Можно увидеть инородные тела,
обладающие более высокой рентгеновской
контрастностью (металлические), воздух
в полости абсцесса и др. При газе в
брюшной полости зачастую видна
поддиафрагмальная поверхность органа.
С появлением контрастных веществ,
поглощаемых печенью и выводимых с
желчью, появилась возможность изучения
состояния желчных путей. Применяется
при поиске минеральных камней жёлчного
пузыря и поджелудочной железы. Если для
жёлчного пузыря он почти потерял свое
значение, так как камни жёлчного пузыря
легко выявляются при УЗИ-сканировании,
то для камней поджелудочной железы он
сохранил свою значимость, так как
обызвествления в поджелудочной железы
при УЗИ-сканировании выявляются не
всегда.
Холецистография.
Контрастное вещество (билитраст,
йопогност и т.п.) принимают внутрь за
13–14 часов до исследования. Дозировка
обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного.
Всасываясь из кишечника, контрастное
вещество концентрируется с желчью в
желчном пузыре, который становится
видимым на снимке. Лучше выполнять
прицельные снимки за экраном, т.к. при
этом можно выбрать оптимальную проекцию.
На фоне контрастного вещества становятся
видными дефекты наполнения (камни,
полипы, опухоли пузыря), деформации
пузыря. При непроходимости пузырного
протока пузырь не контрастируется. При
наличии препятствий нормальному оттоку
желчи (желчно-каменная болезнь, рак
желчного пузыря, рак головки поджелудочной
железы и фатерова соска, метастазы в
лимфатические узлы ворот печени, атрезин
желчевыводящих путей) нарушается
эвакуаторная функция желчного пузыря.
После выполнения снимков больному дают
желчегонный завтрак (обычно 2 яичных
желтка или раствор сульфата натрия),
через 45 минут повторяют снимки. Пузырь
за это время должен сократиться до
половины или даже до трети первоначальной
величины. При атониях, вызванных
хроническим холециститом или другими
причинами, пузырь не сокращается. При
хронических холециститах с выраженным
фиброзом стенки и образованием спаек,
стенка пузыря деформируется, утолщается,
нередко спаяна с нижней поверхностью
печени. Слизистая оболочка при этом
атрофируется.
Холеграфия.
Контрастное вещество (билигност и т.п.)
вводится внутривенно. Уже через 5–7
минут в норме отмечается контрастиро-вание
печеночных протоков, через 30–45 минут
– желчного пузыря. Исходя из этого,
рекомендуется производить снимки через
7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает
возможность определить состояние как
пузыря, так и желчевыводящих протоков.
Во многих хирургических клиниках принято
проводить холеграфию во время операции
по поводу желчнокаменной болезни.
Контрастное вещество вводят пункционно
непосредственно в пузырь или общий
желчный проток. Снимки, выполненные при
этом, дают возможность установить
местонахождение препятствия оттоку
желчи (камень, маленькая опухоль).
Чрескожно-чреспеченочнаяхолангиография
(ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда
при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается
установить причину механической желтухи.
С помощью длинной тонкой иглы пунктируется
печень по срединно-подмышечной линии
в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого
водного контрастного препарата. Затем
выполняются обзорные снимки печени в
прямой и косой проекциях.
РХПГ (ретроградная
холангиопанкреатикография). Показание
те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость
визуализации вирсунгиева протока.
Выполняется с помощью дуоденофиброскопа,
через который в фатеров сосок вводится
зонд и водный контрастный препарат. В
настоящее время обычно используется
как первый этап интервенционных
вмешательств в терминальном отделе
холедоха.
Интраоперационнаяхолангиография.
Выполняется во-время или после
холелецистэктомии, если в ходе операции
у хирурга возникает сомнение в проходимости
желчных путей. Жидкий контраст вводится
в холедох через устье пузырного протока,
после чего выполняется снимок с помощью
передвижного рентгеновского аппарата.
При сохранении проходимости общего
желчного протока контраст свободно
проникает в двенадцатиперстную кишку.
Фистульная
холангиография. Выполняется, обычно,
после операций на желчных протоках, при
появлении у больного признаков обструкции
желчных ходов. Через дренажную трубку
вводится какой-либо жидкий контрастный
препарат и выполняются два снимка в
прямой и косой проекциях.
1.2. Компьютерная
томография.Нативная КТ в настоящее
время является одним из ведущих методов
лучевой визуализации печени и поджелудочной
железы вместе с УЗИ. КТ, прежде всего,
информативны при объёмных образованиях
– первичные опухоли печени, метастазы,
простые и паразитарные кисты, абсцессы,
панкреатиты. Эффективна КТ и при жировой
и гепатоцеребральной дистрофии, циррозах,
гемохроматозе. КТ-ангиография с болюсным
введением контраста даёт возможность
выделить артериальную, портальную и
венозные фазы кровотока, что чрезвычайно
важно при дифференциации опухолевых
поражений печени и поджелудочной железы,
травмах, сосудистых мальформациях.
Кроме того, эта методика позволяет
оценить величину перфузии паренхимы
печени.
1.3. Магнитно-резонансная
томография.
МР-холангиография,
выполняемая с помощью ананасового сока,
эффективно визуализирует жёлчные пути,
позволяя выявлять принину обструкции
(камни, органические стенозы) при
отрицательных данных УЗИ и невозможности
проведения ЧЧХ и РПХГ.
1.4. Методы УЗИ.
Радионуклидные
методы.
Гепатосцинтиграфия.
Гепатобилисцинтиrpафия.
Синдром портальной
гипертензии характеризуется наличием
асцита и спленомегалией, дилатацией
воротной вены и её ветвей, наличием
венозных коллатералей по ходу
печеночно-дуоденальной связки и в стенке
желчного пузыря в виде грозди винограда.
В ряде случаев происходит реканализация
пупочной вены, визуализирующейся в
виде протяженной сосудистой структуры,
диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия
может и признаком диффузно-очагового
или очагового поражения печени (см.
ниже). Характерным признаком, указывающим
на портальную гипертензию является
резкое равномерное утолщение и отчетливая
слоистость стенки желчного пузыря при
одновременном сужении его просвета
(отчего он может слегка напоминать
матку (!).
Синдром наличия
свободного газа в брюшной полости
проявляется в появлении резко
гиперэхогенной полосы, ограниченной
внутренним контуром передней брюшной
стенки, с выраженными реверберациями,
глубже которой визуализация каких-либо
структур невозможна.
Синдром диффузного
поражения печени («большая белая
печень»). Эхографически характеризуется
увеличением всех размеров печени с
ровным закруглением. Увеличивается
зернистость структуры, вплоть до
диффузно-неоднородной, эхогенность
органа равномерно возрастает, а
звукопроведение ухудшается. В большинстве
случаев несколько обедняется сосудистый
рисунок за счет сдавления печеночных
вен, однако в целом венозный и лимфатический
отток не страдает, признаков отека
стенки желчного пузыря нет. Признаки
портальной гипертензии отсутствуют.
Характерен для жировой дистрофии печени,
однако встречается при всех состояниях,
связанных с развитием воспалительных
и дистрофических изменений печени.
Синдром
диффузно-очагового поражения печени.
Эхографически характеризуется изменением
размеров и, в ряде случаев, деформацией
органа. Контур чаще ровный, однако
возможна некоторая его «волнистость».
В целом эхогенность повышена, но
структура неоднородная за счет наличия
зон различнойэхогенности и увеличения
эхогенностиперипортальныхзоню.
Сосудистый рисунок перестроен, при
появлении портальной гипертензии
удается проследить мелкие ветви
портальных вен. Звукопроведение
ухудшается. Характерен для хронических
гепатитов и циррозов (в последнем случае
сочетается с синдромами портальной
гипертензии и холестаза).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Лучевая диагностика заболеваний печени и желчного пузыря
Лучевая диагностика заболеваний печени
Методы лучевого исследования печени 1. Рентгенологические исследования — компьютерная томография; — ангиография. 2. Ультразвуковое исследование 3. Магниторезонансная томография 4. Радиоизотопные исследования — гепатосцинтиграфия; — холесцинтиграфия.
Основной лучевой метод изучения паренхимы печени – ультразвуковое исследование
Основная цель ультразвукового исследования печени – обнаружение очаговых образований
Клинические показания к УЗИ печени n n n Злокачественная опухоль любой локализации (для исключения метастатического поражения печени); Подозрение на объемное образование печени. Механическая желтуха.
Ультразвуковое исследование печени При ультразвуковом исследовании печени датчик располагается в правом подреберье. Изображение печени представляет собой зону средней эхогенности. Эхосигналы равномерно распределены по всей площади изображения. Неоднородность эхоструктуры печени обусловлена сосудами. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны.
Объемные образования печени n n n n Первичные злокачественные опухоли Метастазы в печень Поражения печени при лимфомах Доброкачественные опухоли печени Кисты Паразитарные (эхинококковые) кисты Абсцессы печени Нодулярная (узловая) гиперплазия
Киста печени Простые кисты печени выглядят при УЗИ как округлые или овальные, анэхогенные (лишенные внутренних отражений) образования различных размеров с четкими ровными или волнистыми контурами, за которыми отчетливо выявляется полоса усиления эхосигналов. Кисты могут быть как одиночными, так и множественными.
Киста печени
Гемангиома печени Капиллярные гемангиомы представляют собой округлые гиперэхогенные образования небольших размеров (до 2 см в диаметре) с четкими неровными контурами. Могут быть как одиночными, так и множественными.
Гемангиома печени В отличие от капиллярных, кавернозные гемангиомы и гемангиомы смешанного строения имеют большие размеры. Структура таких образований неоднородна за счет различных по форме, размеру и количеству анэхогенных (жидкостных) включений.
Гемангиома печени Могут встречаться и нетипичные по виду гемангиомы. Приведенные изображения демонстрируют гипоэхогенное с узким гиперэхогенным ободком образование (по данным КТ печени – гемангиома). Общим свойством различных по виду и морфологии гемангиом является чрезвычайно медленный рост или отсутствие роста. Приведенные изображения получены с интервалом в 6 месяцев.
Метастазы в печень — — В печень способна метастазировать любая злокачественная опухоль. Метастазы в печень могут быть как одиночными, так и множественными. Метастатические очаги могут иметь различные размеры. Эхографическая картина метастазов чрезвычайно многообразна.
Метастазы в печень Гиперэхогенное образование с центрально расположенным гипо- или анэхогенным включением ( «бычий глаз» ).
Метастазы в печень Множественные округлые гипоэхогенные образования.
Метастазы в печень Округлые гиперэхогенные образования различных размеров.
Метастазы в печень Округлые изоэхогенные образования, заметные только благодаря окружающему их гипоэхогенному ободку.
Первичный рак печени – это образование или образования, как правило, больших размеров, различные по акустическим характеристикам.
Эхинококковая киста печени В отличие от простой кисты, содержимое эхинококковой кисты неоднородно за счет линейных и неправильной формы гиперэхогенных включений – оболочек и продуктов жизнедеятельности паразита. Стенки эхинококковой кисты гораздо толще, чем простой.
Одиночное очаговое образование в печени УЗИ печени Одиночное очаговое образование в печени Киста Другое КТ печени Гемангиома Аденома Нодулярная гиперплазия Киста Другое Пункционная биопсия под лучевым контролем
Лучевая диагностика заболеваний желчного пузыря
Методы лучевого исследования желчного пузыря n n n Рентгенологические — холецистография Ультразвуковое исследование Радиоизотопные исследования — радиоизотопная холеграфия
Ультразвуковое исследование является основным лучевым методом исследования желчного пузыря
Показания к УЗИ желчного пузыря n n Подозрение на любую патологию желчного пузыря Механическая желтуха
УЗИ желчного пузыря Желчный пузырь представляет собой анэхогенное образование, окруженное узким гиперэхогенным ободком. Ультразвуковое исследование позволяет получить информацию как о содержимом желчного пузыря, так и о его стенках.
Желчный пузырь (норма) Изогнутый желчный пузырь
Утолщение (отек) стенок желчного пузыря при асците
Острый холецистит Контуры желчного пузыря нечеткие, стенки резко утолщены.
Застой желчи в желчном пузыре 1 1 — плотный осадок (за желчным пузырем определяется ослабление эхосигналов) 2 — осадок и конкременты в желчном пузыре 2
Конкременты в желчном пузыре Конкремент представляет собой линейное гиперэхогенное включение с акустической тенью за ним, смещаемое в просвете желчного пузыря.
Конкременты в желчном пузыре
Конкременты в желчном пузыре Конкременты могут не иметь отчетливой акустической тени. Определяющим признаком в этом случае становится смещаемость патологического включения в просвете желчного пузыря.
Полипы желчного пузыря Несмещаемые пристеночные включения в просвете желчного пузыря — полипы
Подготовка к УЗИ печени и желчного пузыря
Подготовка к УЗИ печени и желчного пузыря Цели подготовки: 1. Уменьшить количество газов в кишечнике 2. Обеспечить желчному пузырю состояние функционального покоя.
Подготовка к УЗИ печени и желчного пузыря n n n За 3 дня до исследования рекомендуют исключить из рациона продукты, повышающие газообразование в кишечнике Лицам с известным повышенным газообразованием в кишечнике перед исследованием рекомендуют в течение 3 дней принимать препараты, способствующие уменьшению газообразования в кишечнике В течение 8 часов рекомендуется воздерживаться от приема пищи
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Рентгенологическое исследование печениобычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей.
Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке.
Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря.
После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.
Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастирование печеночных протоков, через 30–45 минут — желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков.
Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).
Для проведения ультразвукового исследования органов пищеварения обычно особой подготовки не требуется. Только больным, страдающим метеоризмом, рекомендуется проводить заблаговременное исключение из рациона молока, груш, винограда, бобовых, большого количества клетчатки. Некоторым больным рекомендуют принимать за три дня до исследования карболен, фестал или другой панкреатический фермент для уменьшения газообразования.
При двумерном УЗИ получают изображение границ органов, а также различную эхоструктуру, позволяющую разделить изучаемые участки на жидкостные, полужидкостные и плотные структуры. Некоторые органы отделяются друг от друга стенкой, имеющей собственную структуру (сосуды, желчный пузырь и др.), другие — линиями, не имеющими собственной структуры (печень, селезенка и др.). Наличие тонкого слоя жидкости, прилегающей к органу, дает двойной контур.
Весьма важную роль играет интерпретация контуров органа. Так, объемные процессы вызывают «бугристость» контура, прерывистый контур может быть свидетельством разрыва стенки, неровный контур с «псевдоподиями» (как бы нечетные ножки) — признак прорастания злокачественного процесса и т.д.
Изображение на экране дает информацию о том или ином слое сканирования тела, поэтому исследуют различные уровни изучаемого объекта.
Эхоструктура. Различают органы и ткани, имеющие различную звукопроводимость. Жидкостные образования не задерживают звук, поэтому на экране монитора образуется однородное темное изображение. Плотные ткани характеризуются различной степенью отражения, вследствие чего изображение на экране различных тканей имеет разную интенсивность. Так, эхоструктура селезенки слабее эхоструктуры печени, поджелудочная железа имеет более сильную эхоструктуру. Можно видеть гомогенное изображение (например, печени) или неравномерное изображение разного характера за счет всевозможных нормальных и патологических включений в органах — сосуды и желчные ходы на фоне печени, метастазы в печени, кисты, опухоли и т.п.
Трубчатые и полостные образования дают картину четко ограниченной стенками зоны с жидкостной эхоструктурой.
В клинической работе размерам печени придают большое значение, т. к. это может быть важным показателем степени поражения органа при различных процессах. С помощью УЗИ устанавливают кранио-каудальный, поперечный размеры печени, ее объем. Наиболее постоянным является сагиттальный размер, составляющий у здоровых в среднем 10,5 см.
Эхоструктура печени здорового человека образуется в основном за счет отражения сигналов от поверхности кровеносных сосудов и желчных протоков. Поэтому левая доля, имеющая меньше кровеносных сосудов, чем правая, дает более слабую эхоструктуру.
При диффузных поражениях печени структура становится более светлой, при очаговых поражениях — неравномерной.
Нижняя полая вена визуализируется при сагиттальном cканировании справа от средней линии живота в виде трубчатого образования со слабоинтенсивными стенками диаметром около 15 мм. Просвет вены колеблется при дыхании, на вдохе он может уменьшаться до полного закрытия. При застое диаметр вены возрастает, при сдавлении (увеличенные узлы в воротах печени, метастазы и др.) — уменьшается.
Воротная вена образуется в результате слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен, имеет калибр 8–12 мм, лучше видна в эпигастральной области справа от средней линии. В ряде случаев она видна как трубчатая структура дорзальнее общего желчного протока и вентральнее нижней полой вены. Воротная вена имеет стенки с более интенсивной эхоструктурой, чем нижняя полая, поэтому видна не только сама, но и ее ветви внутри печени. При портальной гипертензии калибр вены возрастает.
В последние годы, в связи со все более широким распространением УЗИ, использование рентгеновского метода при диагностике заболеваний желчных ходов и желчного пузыря значительно уменьшилось. Однако, это вряд ли можно считать оправданным. УЗИ следует считать не альтернативным, а составляющим, вместе с рентгеновским, единый комплекс исследования состояния желчевыводящих путей.
УЗИ желчного пузыря проводят не ранее 8–12 часов после приема пищи. Специальной подготовки обычно не требуется. Только людям, страдающим метеоризмом, нужно предлагать исключение на 3–4 дня продуктов, усиливающих газообразование, а при неэффективности — назначать карболен или фестал по одной таблетке 3–4 раза в день в течение 3–4 дней.
Эхографию проводят в положении лежа на левом боку, на спине и стоя. При этом пузырь выявляют обычно под правой долей печени, кпереди от ее ворот в виде удлиненного эхонегативного образования длиной 7–10 и шириной 3–4 см с гладкой четкой передней стенкой толщиной 2–3 мм. За дорзальной стенкой пузыря отмечается значительное усиление эхоструктуры. Дорзальная стенка пузыря, в силу этого, не видна. Толщина видимой стенки пузыря более 4 мм по данным М. М. Богера и С. А. Мордвова свидетельствует о патологическом процессе в этой зоне.
Желчные протоки в норме видны, начиная с общего печеночного в виде трубчатых образований с эхонегативной внутренней структурой. Внутрипеченочные протоки не видны. Общий желчный проток имеет диаметр 4–6 мм. Стенки его ровные, четкие.
Дата добавления: 2015-03-08; просмотров: 1399; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше… 9206 — | 7336 — или читать все…
Читайте также:
