Литиаз желчного пузыря что это

1. Субъективные симптомы: приступообразная, острая боль в животе (т. н. желчная колика; основной клинический симптом, часто появляется после приема жирной пищи, вследствие повышения давления в желчном пузыре после закупорки конкрементом пузырного протока; локализована в правой подреберной или собственно эпигастральной области, может иррадиировать под правую лопатку, обычно длится >30 мин, но <5 ч и постепенно проходит), тошнота и рвота (могут сопутствовать боли), изжога, дискомфорт в эпигастрии после приема жирной пищи, вздутие живота. Боль, продолжающаяся >5 ч, лихорадка и озноб могут указывать на острый холецистит и холангит или острый билиарный панкреатит. 

2. Объективные симптомы: во время приступа желчной колики часто определяется пальпаторная болезненность в правой подреберной области, может возникать симптом Ортнера (боль при постукивании в правой подреберной области) и/или симптом Мерфи (более специфичен для холецистита). 

3. Естественное течение: У ≈80 больных бессимптомное течение, у остальных желчная колика повторяется каждые несколько дней, недель или месяцев. 

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

1. Визуализирующие методы исследования: УЗИ — диагностическая эффективность >95 %; показывает конкременты (разного размера гиперехогенные изменения, которые дают акустическую тень и перемещаются в желчном пузыре после изменения положения тела), позволяет оценить увеличение желчного пузыря, ширину внутри- и внепеченочных желчных протоков и близлежащие органы. Конкремент можно перепутать с полипом (последний неподвижен и не дает акустической тени) и билиарным сладжем (желчная взвесь — кристаллы холестерола; не дает акустической тени, но перемещается при изменении положения тела пациента); ЭУС и/или МРТ — можно выполнить, если возникают типичные симптомы, а при УЗД не обнаружено конкрементов; обзорная РГ брюшной полости – которая выполняется не с целью диагностики литиаза, а по другим показаниям; может визуализировать кальцинированные конкременты (<20 % больных).наверх

2. Лабораторные исследования: при неосложненном холедохолитиазе никаких изменений не определяется.

Диагностические критерии Типичная картина конкрементов в желчном пузыре при УЗИ.

У больных с симптоматическим холецистолитиазом и низким риском холедохолитиаза, которым показано хирургическое вмешательство, нет показаний для проведения дополнительных диагностических исследований, визуализирующих желчные протоки. У пациентов, перенесших острый панкреатит, в возрасте >55 лет, и тех, у которых наблюдается повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, показано проведение ЭУС или МРХПГ перед планированным хирургическим вмешательством (в случае подтвержденного холедохолитиаза выполнение ЭРХПГ с эвакуацией конкрементов перед запланированным хирургическим вмешательством) или выполнение интраоперационной холангиографии.

Дифференциальная диагностика Другие причины острой боли в эпигастрии: острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма брюшной аорты, плеврит, перикардит, язвенная болезнь желудка, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острый или хронический панкреатит, острый аппендицит. УЗИ картина: полипы желчного пузыря и желчная взвесь (→см. выше).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение желчной колики наверх

1. Анальгетики: НПВП в обычных дозах, напр. диклофенак 50–75 мг в/м или кетопрофен 200 мг в/м (применение НПВП при желчной колике может снижать риск развития острого холецистита), парацетамол (обычно в случае противопоказаний к НПВП); при сильной боли опиоиды — петидин (в РФ не зарегистрирован) 50–100 мг в/м или п/к либо пентазоцин (в РФ не зарегистрирован) 30–60 мг в/м или п/к либо бупренорфин 0,3 мг в/м или 0,4 п/к (не применяйте морфин, поскольку он вызывает спазм сфинктера Одди).наверх

2. Спазмолитические средства

1) дротаверин 40–80 мг п/o, п/к, в/м или в/в;

2) гиосцин 20 мг п/o, ректально, в/м или в/в, а также комбинированные препараты с парацетамолом или метамизолом;

3) папаверин п/к или в/м 40–120 мг; ректальные суппозитории (дополнительно содержит экстракт листьев красавки);

При необходимости, через 4 ч можете повторить дозу.

Окончательное лечение

Хирургическое лечение

Показано при симптоматическом холецистолитиазе и его осложнениях.

У бессимптомных пациентов холецистэктомия показана в случае повышенного риска возникновения рака желчного пузыря:

1) фарфоровый желчный пузырь (особенно когда кальцификации стенок неравномерны);

2) полипы желчного пузыря — большинство >1 см, размер 6–10 мм, если увеличиваются в размерах и в желчном пузыре присутствуют желчные камни, либо независимо от размера у больных с первичным склерозирующим холангитом.

1. Лапароскопическая холецистэктомия: метод выбора. Противопоказания: множественные рубцы после ранее перенесенных хирургических вмешательств, разлитой перитонит. У ≈5 % больных, оперированных лапароскопически, конверсия в классическую операцию (открытым методом). У больных с холецистолитиазом и холедохолитиазом перед запланированной лапароскопической операцией необходимо выполнить ЭРХП с эндоскопической сфинктеротомией и удалением конкрементов из желчных протоков. 

2. Холецистэктомия открытым методом: показана больным с противопоказаниями к лапароскопической операции.

Фармакологическое лечение Урсодезоксихолевая кислота, применяемая п/о может вызывать растворение желчных камней (наилучшие результаты у больных с небольшими [5–10 мм] и не кальцинированными отложениями). Применение УДХК не рекомендуется при лечении желчнокаменной болезни из-за высокой частоты рецидивов; однако, в некоторых ситуациях, его можно использовать профилактически (во время быстрой потери массы тела, напр. после бариатрической операции, до стабилизации массы тела).

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Острый холецистит →разд. 6.3.  наверх

2. Хронический холецистит: морфологическое понятие, означает толстостенный, фиброзированный и деформированный желчный пузырь. Является следствием механического раздражения, вызванного присутствием желчных камней или повторяющихся приступов желчной колики. Симптомы: доминирует боль разной интенсивности в правой подреберной и эпигастральной области, иррадиирующая в область лопатки и позвоночника; вследствие калькулеза могут возникать повторяющиеся приступы желчной колики, повторяющиеся эпизоды острого панкреатита, холедохолитиаза и холангита. Диагноз: на основании картины при УЗИ — конкременты в желчном пузыре и утолщенная стенка желчного пузыря. Лечение: если появляются симптомы → лапароскопическая или классическая холецистэктомия.

3. Камни в желчных протоках.

Их можно отыскать в желчном пузыре каждого десятого жителя развитых стран мира1. За это время они проходят путь от маленькой, едва заметной на аппарате УЗИ песчинки до солидных образований, по размеру и форме напоминающих настоящие булыжники. Они — камни желчного пузыря.

Коварство желчнокаменной болезни в том, что в 80 % случаев она может протекать бессимптомно пару десятков лет2. Поэтому чтобы вовремя остановить рост камней и обойтись без хирургического вмешательства, следует регулярно контролировать состояние желчного пузыря и, если необходимо, — начать лечение. Благо сегодня есть препараты, которые могут его обеспечить.

Камушек внутри

Желчь в организме продуцируется постоянно, а затем по небольшим желчным протокам попадает в «депо» — желчный пузырь. Этот небольшой орган, по форме напоминающий грушу, предназначен для хранения желчи. В любой момент времени в нем содержится от 30 до 60 мл жидкости, способной расщеплять жиры. Как только в пищеварительный тракт попадают жиры, желчный пузырь начинает ритмично сокращаться и его жидкое содержимое поступает в двенадцатиперстную кишку.

Читайте также:

Диета при желчнокаменной болезни

Иногда желчь становится более «тягучей», густой. Это происходит за счет насыщения ее билирубином или холестерином, что со временем приводит к образованию конкрементов — желчных камней. Камни также могут появляться, если желчный пузырь сокращается неэффективно и в нем регулярно «застаивается» желчь. Так и развивается желчнокаменная болезнь, или холелитиаз.

В большинстве случаев образующиеся камни состоят более чем на 90 % из холестерина. В небольших количествах конкременты содержат кальциевые соли, пигменты и другие вещества.

Чаще всего холелитиаз развивается у женщин в возрасте около 40 лет. К факторам риска заболевания относят также дефицит гормона мелатонина, частые запоры, быстрое снижение массы тела, прием некоторых препаратов, например орлистата, который применяют для похудения.

Большое значение в развитии желчнокаменной болезни принадлежит и характеру питания. Так, известно, что к образованию камней склонны люди, которые едят менее трех раз в день, пьют мало жидкости, имеют дефицит фолатов, магния, кальция и витамина С, а также потребляют низкокалорийную пищу. Интересно, что отсутствие факторов риска не исключает развития желчнокаменной болезни.

Найти и обезвредить

Холелитиаз — болезнь-«молчун». Многие годы протекает она скрыто, чтобы однажды один из таящихся в недрах желчного пузыря камней собрался покинуть свое убежище. Однако, увлекаемый током желчи, камень не может беспрепятственно проникнуть в кишечник, ведь для этого ему нужно «проскользнуть» через узкие протоки. Он непременно остановится в них, вызвав закупорку, или обструкцию.

Из-за того, что желчные пути оказываются частично или полностью заблокированы, при сокращении желчного пузыря его стенки испытывают чрезмерное давление и напряжение, что сопровождается мощным, резким приступом боли, известной как желчная колика. Колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, сильным потоотделением. Когда желчный пузырь расслабляется, камни могут «возвращаться» обратно и болевой синдром уменьшается.

Еще одно осложнение желчнокаменной болезни — воспаление желчного пузыря, или холецистит. Холецистит возникает, когда камень, оказавшийся внутри желчных протоков, способствует развитию воспалительного процесса. В таких случаях боли сопутствует повышение температуры.

Это и другие осложнения холелитиаза можно предотвратить, если на ранней стадии выявить заболевание (а для этого достаточно сделать УЗИ) и начать прием препаратов, способствующих растворению камней. Однако, чтобы добиться результата, важно не только подобрать корректное средство, но и смириться с тем, что принимать его придется не один месяц.

УДХК, единственная и неповторимая

На сегодняшний день есть только один препарат, который растворяет желчные камни, — урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Она продуцируется в небольших количествах в организме человека, а при введении извне, в составе препаратов, проявляет комплексный терапевтический эффект.

УДХК образует жидкие кристаллы с содержащимся в желчи холестерином, а также угнетает его всасывание в кишечнике. В результате холестерина в желчи становится меньше, вероятность образования холестериновых камней снижается. Вследствие изменения соотношения «холестерин : желчные кислоты» уже существующие камни медленно, постепенно уменьшаются в размерах.

Наряду с этим УДХК стабилизирует мембраны клеток печени и желчного пузыря, снижает уровень холестерина в крови, оказывает желчегонное действие. Ее широко применяют как при холелитиазе, сопровождаемом образованием холестериновых камней, так и при различных гепатитах, токсическом поражении печени, дискинезии желчевыводящих путей и некоторых других заболеваниях гепатобилиарного тракта.

Однако следует помнить, что процесс растворения конкрементов очень медленный, и первые результаты лечения оценивают только спустя 12 месяцев ежедневного приема УДХК. Если УЗИ-картина свидетельствует о том, что камни уменьшаются в размерах, рекомендуется продолжить терапию до полного их растворения, а затем еще несколько месяцев с целью профилактики рецидива. Если же изменений нет, придется оставить надежду на консервативное лечение желчнокаменной болезни и положиться на мастерство хирурга.

Читайте также:

Жизнь без желчного

Важно, что УДХК относится к той группе препаратов, действие которых подтверждено в клинических исследованиях, проведенных в полном соответствии с требованиями доказательной медицины. К тому же она прекрасно переносится и может применяться даже во время беременности. Впрочем, ни доказанная активность, ни высокий профиль безопасности не гарантируют полного растворения камней. Но попытаться, безусловно, стоит.

Марина Поздеева

Фото depositphotos.com

Товары по теме: урсодезоксихолевая кислота

1 Ansaloni L. et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis // World journal of emergency surgery. 2016; 11 (1): 25.
2 Tanaja J., Meer J. M. Cholelithiasis. 2017.