Лимфодиссекция d2 рак желудка
Вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства по поводу дистального рака желудка остается открытым. В литературе можно встретить мнение о необходимости выполнения гастрэктомии, в товремя как другая группа авторов рекомендует выполнение субтотальной дистальной резекции желудка. В исследовании, проводимом Итальянской группой по изучению гастроинтестинальных опухолей, разделили 624 больных на две группы с выполнением дистальной субтотальной резекции (320 больных) желудка и гастрэктомии (304 больных). В обеих группах операция дополнялась D2 лимфодиссекцией. Критериями включения в исследование являлись расположение верхнего края опухоли более, чем на 6 см дистальнее кардии, отсутствие интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость составила 65,3% в группе с дистальной субтотальной резекцией желудка и 62,4% в группе с гастрэктомией. Выполнение субтотальной дистальной гастрэктомии с D2 лимфодиссекцией не сопровождалась такими тяжелыми нарушениями питания и качества жизни больных, как после выполнения гастрэктомий.
Наличие метастазов в лимфатических узлах существенно влияет на прогноз течения заболевания. Выполнение лимфодиссекции требует тщательного соблюдения основных принципов процедуры и наличия опыта у хирурга. Удаление только перигастральных лимфатических узлов обозначается термином D1 лимфодиссекция.
D2 лимфодиссекция предполагает дополнительное удаление цепочки лимфатических узлов вдоль чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, ворот селезенки. Выполнение D2 лимфодиссекции рекомендовано Японским обществом по изучению рака желудка, Европейским обществом хирургической онкологии, Международной Ассоциацией по изучению рака желудка. Необходимость выполнения D2 лимфодисссекции диктуется необходимостью корректного стадирования рака желудка, потенциальным преимуществом её выполнения у подгруппы больных с оккультными метастазами в удаленных лимфатических узлах.
Рисунок 1. Группы регионарных лимфатических узлов (Japanese classification of gastric carcinoma-2nd Engl.ed.)
Дренирование лимфы происходит по широко развитой сети лимфатических сосудов. Прыжковые метастазы наблюдаются в 20% случаев, именно этот феномен обусловил необходимость удаления лимфатических узлов второго порядка (D2 лимфодиссекция).
Результаты восьми проспективных нерандомизированных клинических испытаний убедительно продемонстрировали улучшение выживаемости у больных, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, особенно у пациентов со II и III стадией заболевания. Однако выполнение D2 лимфодиссекции чревато более высокой частотой смертности и заболеваемости, что связано с частыми повреждениями хвоста поджелудочной железы или резекцией её во время выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки. В течение последних лет были проведены три клинических рандомизированных испытания с целью выявить эффективность выполнения D2 лимфодиссекции в увеличении выживаемости больных. Голландское исследование проводилось с участием инструкторов из Японии с целью обеспечить четкое выполнение D2 лимфодиссекции. Однако все три исследования указали на повышение послеоперационных осложнений, в то время, как улучшение выживаемости не достигло достоверности. Основными причинами повышения частоты послеоперационных осложнений были панкреатическая фистула и панкреатит являющиеся следствием спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы. В подгруппе больных с сохранением селезенки и хвоста поджелудочной железы было отмечено значительное снижение частоты развития локальных рецидивов (Голландское исследование) и улучшение 5-летней выживаемости (исследование в Великобритании). Спленэктомия является прогностически неблагоприятным фактором, очевидно вследствие угнетения функции Т-клеток. Поэтому выполнение спленэктомии оправдано при распространенных опухолях верхней трети желудка, большой кривизны и кардии желудка
Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – это хирургический вид вмешательства, подразумевающий частичное или полное иссечение лимфатических узлов. Применяется данная процедура не только в терапевтических, но также и в диагностических целях. Лимфодиссекция при раке останавливает распространение атипичных клеточных структур. Эффективность лечения таким методом еще не получила подтверждения, поэтому специалисты используют его в исключительных случаях. Вероятность осложнений довольно высокая.
Что такое
Лимфаденэктомия представляет собой вид операции, основная задача которого – удалить пораженные лимфоузлы и исследовать организм на присутствие онкологических клеток. Ограниченная лимфодиссекция подразумевает иссечение части узлов, окружающих опухолевое образование, а полная – все лимфоузлы, расположенные в месте очага поражения.
При каких заболеваниях проводится
Лимфаденэктомия применяется при онкозаболеваниях. В частности, назначается при диагностировании рака:
- гортани;
- ротовой полости;
- щитовидки;
- пищевода;
- молочных желез;
- желудка;
- легких.
Стоит отметить, что данная процедура назначается при выявлении первичных злокачественных очагов поражения.
Виды
Лимфодиссекция имеет различную классификацию.
По типу удаления
Специалисты выделяют две разновидности проведения.
Расширенная
Это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергается группа лимфоузлов. Процедура не способна продлить жизнь больному, а также может спровоцировать развитие ряда последствий, например, расстройство метаболизма в тяжелой форме или лимфедему.
Региональная
Иссекают лимфатические узлы, локализующиеся на пути, где происходит отток лимфы от органа, пораженного злокачественным новообразованием.
Основу данной процедуры составляет гипотеза «сторожевого узла». Другими словами, в этом случае подразумевается такое утверждение, что при отсутствии ракового образования в рядом расположенных узлах в остальных анатомических структурах метастазы также будут отсутствовать.
Благодаря данной форме сроки жизни больных в большинстве случаев значительно увеличиваются.
В зависимости от локализации
Также существует несколько форм хирургического вмешательства.
Боковая, фасциально-футлярная, шейная лимфаденэктомия
Если развивается рак языка или дна полости рта, то выявить метастазы методом томографического исследования сложно. В этих случаях применяется лимфодисекция шейного типа.
Рак груди
Данный вид оперативного вмешательства также способствует предотвращению дальнейшего распространения атипичных клеток по человеческому организму. Выделят два типа процедуры.
Аксиллярная
Удаляют дальние коллекторы, которые располагаются в области ключицы, подмышечных впадин и внутри грудной железы. Иссечению подвергается не менее десяти лимфатических узлов.
При использовании второго типа удаляют узлы первого уровня, в частности, «сторожевые». Именно они выступают индикаторами распространения метастазов.
Опухоль желудка
Применяется частичная субтотальная дистальная резекция или полная гастроэктомия. При диссекции удаляют узлы, которые локализуются вдоль артерии селезенки или печени, а также чревного ствола.
Рак легкого
Медиастинальная операция подразделяется на три разновидности.
Систематическая
В ходе процедуры удаляют узлы, которые находятся между пищеводом, бронхами, перикардом и легочной веной.
Селективная
Иссекается часть лимфосети, располагающейся в области очага поражения.
Расширенная
Это хирургическое вмешательство, подразумевающее двухстороннее иссечение поврежденных лимфатических узлов.
Исходя из объема работ и наличия метастазирования
Лимфодиссекция имеет следующие виды.
Д1
Данная методика применяется в том случае, если необходимо провести биопсию. В результате извлекаются патологические ткани, направляемые в лабораторию. В частности, удаляют региональные лимфоузлы, которые располагаются около пораженного органа.
Д2
Лимфодиссекция Д2 проводится в отношении рядом расположенных узлов, а также тех, что идут за ними. Также принимаются во внимание лимфопротоки.
Д3
Иссекается обширный участок, который выходит достаточно далеко за границы пораженной анатомической структуры.
Показания
Лимфаденэктомия как диагностический метод применяется в том случае, когда нужно исключить или подтвердить развитие онкологической болезни. В некоторых ситуациях с помощью этого метода оценивают эффективность химиотерапевтического лечения.
Кроме того, процедура назначается для удаления пораженных лимфатических узлов при определенных типах рака.
При онкопатологии придатков или яичников метод применяется после химио-и радиотерапии.
Противопоказания
Лимфодиссекция категорически противопоказана при следующих патологических состояниях:
- нарушенное кровообращение;
- сердечная недостаточность;
- сбои в работе печени и почек;
- отдаленное метастазирование;
- обширная злокачественная опухоль, не поддающаяся хирургическому лечению.
Кроме того, заранее больной должен поставить специалиста о приеме медикаментозных препаратов накануне операции.
Подготовка
Прежде всего пациент должен посетить онколога, который соберет всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни и имеющейся клинической картины онкоболезни. Далее врач назначает проведение диагностического обследования. Также в обязательном порядке делают тонкоигольную биопсию, что позволяет изучить содержимое лимфатического узла.
На основании полученных результатов анализов, если какие-либо противопоказания отсутствуют, принимается решение о проведении лимфаденэктомии и назначается день операции.
Также перед процедурой больной должен перестать употреблять ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты, в составе которых она присутствует. Кроме того, нельзя принимать Гепарин и Варфарин. Это объясняется тем, что подобные средства способствуют снижению свертываемости кровяной жидкости, в результате чего вероятность открытия кровотечения в ходе хирургического вмешательства увеличивается в несколько раз.
Отказ от лекарственных препаратов осуществляется за трое суток до назначенной даты.
Накануне вечером пациент также отказывается от приема пищи и употребления сладких напитков.
Как проводят
Проведение оперативного вмешательства осуществляется двумя способами.
Открытый метод
Вначале в месте расположения очага поражения делают небольшой разрез кожного покрова. Далее специалист определяет точную локализацию новообразования и число поврежденных лимфатических узлов. Для их маркировки применяется специальное красящее вещество.
Пораженные узлы отделяются от мышечной ткани, нервных сплетений и сосудов, и удаляются.
Если применяется аксиллярная лимфодиссекция в области подмышечных впадин, то иссечению подвергается жировой слой, расположенный над участком, где присутствует злокачественное новообразование.
Для нормального оттока жидкости устанавливается дренаж.
Лапароскопия
Лапароскопический метод является менее инвазивным. Лапароскоп – это специальное приспособление, представленное в виде тонкой трубки с видеокамерой на конце. Для его введения в полость брюшины также делается небольшой надрез. Все получаемые изображения выводятся на монитор компьютера.
При такой методике вероятность развития осложнений сводится к минимуму, кроме того, не требуется установки дренажной трубки.
Период после
По окончании хирургического вмешательства больного помещают в реабилитационную палату, где за ним ведется постоянное наблюдение. После того как действие анестезии полностью закончится, пациента переводят в обычную палату.
При удалении подмышечных лимфатических узлов для предотвращения отека руку некоторое время необходимо будет держать в поднятом вверх положении. При операции в области паховой зоны, больной находится с поднятыми ногами.
В большинстве случаев пациент находится в медицинском учреждении в течение суток. Дренаж извлекают только после улучшения состояния.
По теме
После выписки прооперированному также необходимо будет соблюдать определенные рекомендации. Прежде всего нужно тщательно ухаживать за надрезом, вовремя менять повязку, правильно очищать и обрабатывать антибиотиками в виде мазей.
Также нельзя поднимать тяжести, носить сдавливающую одежду и жесткие украшения.
Во время использования острых предметов нужно обязательно надевать защитные перчатки.
Последствия
К наиболее опасным осложнениям относят интенсивные кровотечения, флебит, проникновение инфекции, развитие лимфедемы и повреждение нерва в ходе оперативного вмешательства. В последнем случае может быть спровоцирован временный или необратимый процесс. Такое состояние иногда может сопровождаться онемением конечностей, слабостью, показыванием.
Лимфедема, как правило, может образоваться сразу или на протяжении нескольких месяцев с того момента, когда была сделана операция.
Лимфодиссекция – это разновидность диагностического и терапевтического метода, которая применяется при некоторых формах рака с поражением лимфатических узлов. Прежде чем применять данную методику, нужно пройти соответствующее обследование, которое позволит выявить возможные противопоказания. Ввиду того, что процедура подразумевает высокие риски развития осложнений, ее стараются использовать в крайне редких случаях.
Гастрэктомия
Гастрэктомия — основная операция при раке желудка, выполняется при опухолях средней и верхней третей желудка, а также при обширном распространении опухоли антрального отдела. Она включает удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами. Наиболее функциональным и надёжным методом восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии служит формирование инвагинационного эзофаго-энтероанастомоза с отключённой по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1), что позволяет избежать рефлюкса жёлчи в пищевод и тем самым предотвратить развитие рефлюкс-эзофагита. Ряд хирургов при реконструкции используют петлевую пластику или интерпозицию сегментов тонкой или ободочной кишки на сосудистой ножке с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.
Рис. 1. Гастрэктомия при раке тела желудка (схема): а — объём удаления органа; 6 — операция завершается эзрфагоэнтеростомией по Ру.
Лимфодиссекция
Лимфодиссекция — обязательный элемент любого радикального хирургического вмешательства при раке желудка, её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регинарных лимфатических узлах. Термин «лимфодиссекция» включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров.
Вариант лимфодиссекции определяется объёмом удаляемых тканей, классифицируется на основании последнего удаляемого этапа и метастазирования и обозначается символом D (dissection). Выделяют следующие виды лимфодиссекции:
- D1 — удаление регионарных перигастральных лимфатических кол лекторов (N1), расположенных в связочном аппарате желудка сальнике;
- D2 — удаление как перигастральных, так и регионарных лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования (N2), расположенных по ходу артериальных ветвей чревного ствола;
- D3 — удаление не только регионарных лимфатических коллекторов, как в предыдущем объёме лимфодиссекции, но и лимфатических узлов третьего этапа метастазирования (N3), расположенных вдоль аорты и пищевода.
До недавнего времени обязательным стандартным объёмом лимфодиссекции считалась D1. В настоящее время при радикальных хирургических вмешательствах при раке желудка принято выполнять лимфодиссекцию в объёме D2. Этот объём не ухудшает непосредственных результатов лечения и увеличивает 5-летнюю выживаемость, поэтому лимфодиссекция D2 должна быть обязательным элементом современного хирургического лечения локализованных стадий рака желудка. Лишь при широком лимфогенном метастазировании с поражением забрюшинных лимфатических коллекторов, большой площади выхода процесса на серозную оболочку желудка и диффузно-инфильтративной форме роста опухоли выполнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдалённые результаты лечения. Эти больные быстро погибают на фоне прогрессирования и генерализации злокачественного процесса.
Дальнейшее расширение границ лимфодиссекции с иссечением лимфатических узлов из печёночно-двенадцатиперстной связки, у головки поджелудочной железы, корня брыжейки тонкой кишки и парааортального пространства у ряда пациентов улучшает отдалённые результаты лечения, но существенно увеличивает травматичность хирургического вмешательства, риск осложнений и летального исхода. На сегодняшний день расширение объёма лимфодиссекции до D3 рассматривают как исследовательское.
Комбинированные радикальные операции
Комбинированные радикальные операции с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы сопровождаются частыми осложнениями, развитием инсулинзависимого сахарного диабета и редко улучшают отдалённые результаты лечения.
Удаление метастазов
Удаление метастазов из печени в сочетании с устранением первичной опухоли при раке желудка в отличие от подобных вмешательств при раке ободочной кишки крайне редко улучшает результаты лечения.
Паллиативные операции
Паллиативные операции чаще выполняют при раке желудка IV стадии у пациентов со стенозом выходного отдела желудка, кровотечением из раковой опухоли и перфорацией раковой язвы. Подобные операции значительно не удлиняют жизни больных, но избавляют их от тягостных симптомов. В ряде случаев эти операции могут быть дополнены химиотерапией.
Лучшим видом паллиативного лечения в этих ситуациях служит резекция желудка по Бальфуру. При этом лимфодиссекцию не производят, операцию завершают формированием впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Средняя продолжительность жизни после паллиативной резекции составляет 9 мес.
При невозможности выполнения паллиативной резекции применяют операции меньшего объёма. Пациентам с раком, обтурирующим выходной отдел желудка, для восстановления эвакуации пищи из желудка накладывают обходной гастроэнтероанастомоз. Это позволяет им прожить после операции в среднем 6 мес. У больных раком кардиального отдела желудка и наличием дисфагии для обеспечения энтерального питания выполняют стентирование, лазерную реканализацию опухоли, формируют гастростому.
При прободении опухоли и тяжёлом состоянии пациента или наличии распространённого перитонита ограничиваются ушиванием перфорации и дренированием брюшной полости. После выведения больного из тяжёлого состояния и проведения соответствующей подготовки следует стремиться оперировать повторно в возможно короткий срок и выполнить резекцию желудка.
На выбор вида операции определённое значение оказывает и функциональная переносимость хирургического вмешательства, поскольку существует прямая связь между объёмом операции, уровнем летальности и частотой осложнений. Так, резекция желудка даёт хорошие непосредственные результаты, а гастрэктомия сопровождается общей летальностью 5—8%. Основными причинами летальности служат такие осложнения операции, как несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза и панкреонекроз. Вследствие использования сшивающих аппаратов частота несостоятельности швов анастомоза снизилась до 5%. Тяжёлые формы панкреатита развиваются значительно чаще при расширенных гастрэктомиях и лимфодиссекции D3.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
