Лигатурные свищи после удаления желчного пузыря

Послеоперационные наружные желчные свищи вследствии хирургических вмещательств на желчных путях и печени

Желчные свищи после операции на желчных путях и печени – тяжелое осложнение, требующее сугубо индивидуального подхода в лечении. Многие его вопросы до сих пор остаются нерешенными и спорными, не разработана единая тактика их лечения.

Нами за 20 лет (1989-2008 гг.) в хирургических отделениях Жамбылской областной больницы и больницы скорой медицинской помощи г.Тараз наблюдалось 21 больной в возрасте 25-78 лет с послеоперационными наружными свищами желчных протоков.

Клиническая картина при желчных свищах во многом зависела от срока их образования и условий для оттока желчи наружу. В начальных стадиях свищи проявлялись симптомами различной выраженности перитонита и усилением выделения из брюшной полости желчи по дренажам. Более тяжело протекали свищи, открывающиеся в первую неделю после операции. После сформирования полного наружного желчного свища наступало истощение больного. Прекращение попадания желчи в кишечник нередко вело к спазму привратника желудка и замедлению эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, проявлявшимся отрыжкой с гнилостным застойным запахом. Иногда у некоторых больных наблюдались спастические боли в эпигастральной области, рвота. У 3 больных было отмечено нарушение свертывающей системы крови, приведшие к острому тромбозу вен нижних конечностей. У 1-го больного через 20 дней после образования желчного свища открылась острая язва двенадцатиперстной кишки, которая осложнилось кровотечением. При неполных свищах с умеренной потерей желчи нарушения общего состояния были выражены меньше или не отмечались.

После стихания воспалительных явлений в брюшной полости и окончания формирования свища для выявления его хода, источника и состояния дистальных отделов желчных путей производили фистулохолангиографию, которая позволяла установить источник желчного свища у 18 больных, а у 3 больных это удалось сделать только во время повторной операции.

У 17 больных свищ исходил из общего желчного протока после холедохотомии, а у 3 больных источником свища была культя желчного пузыря. В 1 случае – не замеченный и не перевязанный при холецистэктомии допольнительный желчный ход, идущий непосредственно к пузырю из печени.

У основной части больных обнаружено механическое препятствие для свободного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, которое и явилось основной причиной послеоперационного осложнения. Резидуальные камни дистальной части холедоха найдены у 5 больных, выраженный стеноз сфинктера Одди – у 14 больных, у 2 больных причина гипертензии в желчном протоке не установлена.

При свищах, образовавшихся в первые дни после холецистэктомии, основной задачей являлось предупреждение распространения желчного перитонита. При появлении признаков перитонита прибегали ранней релапаротомии, где проводили санацию и дренирование брюшной полости. Дальнейшая тактика зависела от источника свища и других операционных находок. При свищах, исходящих из культи пузырного протока, когда препятствия для оттока желчи в кишку не было или оно легко устранялась, культю перевязывали с прошиванием во избежание повторного соскальзывания лигатуры. При наличии препятствия холедоха дренировали через культю пузыря. Дополнительный проток из ложе желчного пузыря ушивали «П» — образным швом. При свищах, образовавшихся на месте холедехотомии, по мере возможности, старались установить дренаж в холедоха, а при невозможности выполнить это — ограничивались наружным дренированием этой зоны трубкой и тампонами.

Желчные свищи, открывающиеся позже 7-10 дня, как правило, не представляют большой опасности в отношении развития перитонита, в большинстве наблюдении тактика была консервативной. По мере возможности из небольшого разреза дренировали подпеченочное пространство, при этом особо не старались отыскать источник свища и его ликвидировать, так как при разрушении образовавшихся ранее воспалительных инфильтратов и спаек грозит распространению воспалительного процесса (желчного перитонита) в брюшную полость.

Непременным условием закрытия свища является устранение препятствия для оттока желчи в кишку. Для этого необходима фистулохолангиография, дуоденоскопия. По возможности при резидуаль-ном камне дистальной части холедоха следует выполнять эндоскопическую папилосфинктеротомию, таким образом снимается желчная гипертензия в общем желчном протоке. У этой группы больных наружный послеоперационный желчный свищ закрывался самостоятельно без никаких дополнительных вмешательств. При стенозе сфинктера Одди также следует выполнять эндоскопическую операцию – рассечение большого дуоденального сосочка.

Радикальное хирургическое лечение сформированных желчных свищей производили после нормализации общего состояния больного и хорошей подготовки кожи брюшной стенки. После закрашивания свищевого хода красителем свищ последовательно иссекали до его источника. Если свищ исходил из стенки холедоха, дефект в ней после его иссечения зашивали наглухо синтетической нитью и дренировали зону оперативного вмешательства силиконовой трубкой.

Летальных исходов у больных с желчными свищами не было.

Таким образом, послеоперационные желчные свищи — довольно сложное осложнение операции на желчных путях и печени. Своевременная диагностика их улучшает результаты лечения данной патологии брюшной полости. Больные с послеоперационными наружными желчными свищами должны оперироваться в специализированных хирургических отделениях, где работают подготовленные опытные специалисты-хирургии по хирургии печени и желчных путей.

1. Гальперин Э.И. Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М. Медицина. 1987. — 336 с.
2. Малюгина Т.А. Желчный перитонит. М. Медицина. 1973. — 256 с.
3. Ордабеков С.О. Акшулаков С.К. Кулакеев О.К. Эхинококковая болезнь. Алматы. «Эверо». 2009. — 512 с.

Фамилия автора: С.О.Ордабеков, Е.С.Ордабеков

Свищи желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутренние свищи возникают в результате прободения язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки в поперечноободочную кишку (см. Желудочноободочный свищ), желчный пузырь, общий желчный проток и др. Значительно реже свищи возникают вследствие прорастания в полые органы опухоли желудка с последующим распадом и образованием сооб­щения между органами.

Возможен (а при холецистодуоденальных свищах наиболее вероятен) обратный механизм образования свища: прорыв в две­надцатиперстную кишку или желудок гнойника, локализовавшегося в со­седних органах, чаще всего при гнойно-гангренозном холецистите.

Симптоматология и клиника внутренних свищей за­висят от того, какие органы сообщаются, а также от характера основного заболевания, обусловившего образование свища. В момент образования свища клиническая картина может напоминать прикрытую перфорацию язвы желудка. При холецистодуоденальных свищах в кишечник могут вы­падать желчные камни больших размеров, что иногда вызывает обтурационную непроходимость кишечника. При свищах двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока может возникнуть картина гнойного холангита.

Диагностика основывается на некоторых характерных при­знаках, например выхождении с калом желчных камней больших размеров, которые не могли бы пройти ни через пузырный, ни через общий желчный проток. Диагноз подтверждается контрастным рентгенологическим иссле­дованием, при котором отмечается проникновение контрастного вещества из желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет желчного пузыря или другого органа.

Лечение. В начальном периоде в момент образования свища при­меняют антибиотики через рот (местное действие в свище), щадящую дие­ту, покой. При сформированном свище показано оперативное лечение — разъединение свища с ушиванием отверстий или резекцией пораженного органа в зависимости от характера заболевания (резекция желудка при язвенной болезни, холецистэктомия при желчнокаменной болезни и т, п.).

Наружные свищи возникают вследствие травмы желудка или двенад­цатиперстной кишки или значительно чаще представляют собой послеопе­рационные осложнения. В большинстве случаев наружные свищи обра­зуются в результате недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот II, реже после случайного повреждения двенадцатиперстной кишки при операциях на желчных путях.

Симптоматология и клиника наружных свищей две­надцатиперстной кишки в начальном периоде заключаются в появлении инфильтрата в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями. В дальнейшем инфильтрат становится более поверхностным и прорывается через операционный рубец или свищ образуется после релапаротомии с тампонадой недостаточной культи двенадцатиперстной кишки.

Диагностика наружных свищей желудка и двенадцатиперст­ной кишки не представляет трудностей. Сообщение свища с желудком или кишкой может быть подтверждено приемом через рот красящего ве­щества, которое выделится через свищ. Данные о локализации и характе­ре свища могут быть получены с помощью фистулографии.

Лечение. Кожу вокруг свища густо смазывают пастой Лассара или присыпают порошком гипса для предохранения от переваривающего действия желудочного и панкреатического сока. Для уменьшения отделяе­мого проводят атропинизацию, при свищах с сохранением пассажа через двенадцатиперстную кишку вводят соду по 2 г через 4 часа. Свищ тампо­нируют полосками сырого мяса. Для борьбы с быстро наступающим исто­щением и обезвоживанием переливают кровь и белковые кровезаменители, вводят глюкозу с инсулином, витамины. Если свищ долго не закрывается, показано оперативное лечение. Для уменьшения дуоденостаза и прекра­щения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку производят нало­жение переднего гастроэнтероанастомоза с брауновским межкишечным соустьем. Операции на самом свище заключаются в ушивании его (что редко бывает возможным) или фистулоэнтеростомии — наложении соустья между свищом и петлей тощей кишки, выполняемой в брюшной полости или под кожей.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахаров

Этиология и патогенез (свищи после холецистэктомии)

Самой частой причиной наружных желчных свищей после холецистэктомии является непроходимость дистального отдела общего желчного протока, обусловленная забытыми камнями, которые еще называют остаточными и просмотренными.

Свищ формируется и тогда, когда лигатура пузырного протока не выдерживает повышенного внутрипротокового давления желчи или истечение желчи происходит из перерезанного желчного хода в ложе желчного пузыря [Брегадзе И. Л. Иванов П. А. 1965].

Среди других причин, приводящих к образованию наружных желчных свищей, можно назвать и операционные повреждения внепеченочных желчных протоков. Н. Rosenquist и S. Myrin (1960) на 20 000 холецистэктомий выявили 0,4% повреждений желчных протоков, повлекших за собой образование наружных желчных свищей.

По данным А. А. Шалимова и др. (1982), рубцовые стриктуры желчных протоков после повреждения наблюдались у 36 из 62 больных, оперированных по поводу наружных желчных свищей.

Предпосылок для повреждения желчных путей во время операции много. Здесь и недостаточный опыт хирурга и ассистентов, недостаточно тщательная, поспешная препаровка тканей и плохой доступ, недостаточная релаксация мышц, нарушение анатомических взаимоотношений вследствие патологического процесса или аномалий развития.

Случайное ранение желчных протоков встречается и у хирургов весьма опытных, обладающих высокой оперативной техникой, в частности при поспешном и демонстративном оперировании [Топчиашвили 3. А. Капров И. Б. 1983].

Следует знать варианты расположения не только желчных протоков, но и кровеносных сосудов, либо чаще всего повреждение протоков наблюдается при попытке остановить внезапно возникшее кровотечение.

Пузырный проток не всегда соединяется с общим желчным протоком под острым углом. Иногда он впадает в общий желчный проток под тупым и прямым углом, в 17% случаев может идти параллельно. Длина пузырного протока различна, иногда наблюдается почти полное его отсутствие.

Перед слиянием с общим печеночным протоком пузырный проток может локализоваться справа, сзади, спереди или пересекать общий желчный проток. В 14% случаев пузырный проток на протяжении 1 2 см перед впадением в общий был соединен с печеночным фиброзной перепонкой.

В пузырный проток и желчный пузырь могут впадать дополнительные желчные протоки печени. Очень редко встречается удвоенный пузырный желчный проток. Имеются вариации и кровеносных сосудов.

Удвоенная пузырная артерия встретилась в 12% случаев, она не всегда возникает из правой печеночной артерии, а может исходить из гастродуоденальной артерии, ветви которой перекрещивают переднюю стенку общего желчного протока у 7% лиц.

Наружные и внутренние свищи,
Под ред. Э.Н.Ванцяна

Источники: https://articlekz.com/article/6523, https://extremed.ru/clinicchir/21-pishevar/449-fistulasst, https://www.medkurs.ru/svishi/section530/section3346/36424.html

Комментариев пока нет!