Лечение эрозивно язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки
В настоящее время интерес к проблеме эрозивного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки существенно возрос. Это связано прежде всего с распространенностью данного заболевания в основном среди лиц трудоспособного возраста. Описаны сильные, нередко профузные кровотечения, источником которых являлись эрозии; часто источником кровотечения являются эрозии даже у больных с сопутствующим язвенным процессом. Не исключена возможность малигнизации эрозий, а в ряде случаев они служат морфологическим проявлением ракового процесса.
Этиология и патогенез.
В большинстве случаев нарушение целостности слизистой оболочки является следствием нарушения существующего в норме равновесия между факторами агрессии и защиты. Этот тезис применим также и к эрозивному поражению.
Эрозивное поражение возникает в результате стрессовых обстоятельств (операции, травмы, ожоги, шок, психоэмоциональные расстройства). Эрозии часто встречаются у лиц, злоупотребляющих горячей, грубой, острой пищей, кофе, у курильщиков. Они осложняют течение различных заболеваний (печени, почек, поджелудочной железы, сердца, легких и др.), особенно при их декомпенсации. Так, застой в портальной вене при циррозе печени, тромбозе портальной вены, хроническая печеночная недостаточность приводят к формированию эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке. Поверхностные дефекты слизистой часто имеют место при выраженной степени диабетического кетоацидоза, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, приводящих к гипоксемии органов и тканей, в том числе и слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Эрозии нередки у больных с острой и хронической почечной недостаточностью, панкреатитами, со злокачественными новообразованиями. Одним из основных этиологических факторов эрозивного поражения является и дуоденогастральный рефлюкс, способствующий детергентному влиянию желчи на слизистую оболочку желудка.
Появление эрозий часто связано с приемом алкоголя и лекарственных препаратов (кортикостероидов, хлорида калия, препаратов раувольфии, салицилатов, некоторых антибиотиков и других противовоспалительных средств), с воздействием на слизистую оболочку коррозивных веществ (кислот, щелочей, солей тяжелых металлов и т.п.).
Спорным является вопрос о роли Helicobacter pylori в возникновении эрозий желудка, агрессивное воздействие которого на слизистую оболочку объективно доказано. Частота обнаружения Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки зависит от характера патологического процесса и составляет, по некоторым данным, от 15 до 94,4% у больных с эрозиями. Исследования также показали, что у таких пациентов нередко имеются антитела к Helicobacter pylori, а также сенсибилизация лимфоцитов к антигенам данных бактерий.
Кислотно-пептическая агрессия также считается важным фактором в образовании хронических эрозий. Однако в последние годы ученые склоняются к мнению, что высокий уровень кислотности желудочного сока превращается в повреждающий фактор лишь при снижении защитной способности слизистой оболочки. На уровне кинетики клеточной популяции эти факторы проявляются изменением баланса между образованием клеток и их гибелью. Следовательно, эрозивный дефект слизистой оболочки может возникнуть даже при нормальной или усиленной пролиферации, если в большей степени увеличиваются процессы отторжения клеток.
Для выявления других, возможно, более весомых этиологических факторов образования эрозий были сделаны попытки изучить сопутствующие нарушения в иммунной системе организма. В частности, с помощью иммуноферментного анализа обнаружены антитела к пентагастрину, который, являясь биологически активным пентапептидом гастрина, оказывает секреторное, моторное и трофическое действие на пищеварительный тракт. Имеются данные, что помимо пентагастрина сами антитела способны связывать различные формы эндогенного гастрина, создавая предпосылки для ухудшения трофики слизистой оболочки.
Все чаще появляются работы, посвященные патогенетической роли нарушения метаболизма простагландинов при возникновении эрозий гастродуоденальной слизистой. В частности, предполагается, что имеющее место снижение содержания простагландинов в зоне эрозивного дефекта, обусловлено блокированием липоперекисями ключевого фермента биосинтеза простагландинов циклооксигеназы.
Классификация.
В настоящее время нет единого мнения по поводу систематизации существующих данных об эрозивном поражении слизистой желудочно-кишечного тракта. Существует несколько классификаций эрозий, которые основываются в большинстве случаев на эндоскопической картине.
Наиболее распространенной являются классификация, предложенная В.Водолагиным (1996). Согласно этой классификации, различают первичные эрозивные дефекты, являющиеся самостоятельной патологией, и вторичные, сопутствующие основному заболеванию (тяжелым поражениям печени, почек, сердечно-сосудистой системы и др.). Кроме этого, выделяются эрозии как проявление злокачественного или системного процесса в слизистой оболочке желудка (злокачественные эрозии при раке, лимфоме, болезни Крона и др.). Доброкачественные эрозии подразделяются на острые (геморрагические), хронические одиночные и множественные, хронический эрозивный (лимфоцитарный) гастрит, а также эрозивно-геморрагический гастрит и дуоденит. Острые (поверхностные, плоские, геморрагические, «неполные») эрозии — поверхностные дефекты разной формы и величины, покрытые кровью, геморрагическим и фибринозным налетом на фоне измененной или неизмененной слизистой. Они чаще бывают множественными и локализуются преимущественно в теле и субкардиальном отделе желудка. Эпителизируются острые эрозии быстро (обычно в течение 2-14 дней), не оставляя никаких существенных (макроскопических) следов, иногда на их месте может оставаться участок гиперемии слизистой. Главным отличительным признаком для хронических («полных», приподнятых, вариолиформных) эрозий служит наличие полиповидного образования диаметром 3-8 мм, на вершине которого располагается участок эрозированной слизистой оболочки с пупкообразным вдавлением в ее центре. Дно дефекта выполнено фибрином или солянокислым гематином и тонким непостоянным слоем грануляционной ткани. Вокруг таких эрозий имеются гиперплазированные, удлиненные и извитые желудочные ямки.
Для хронических эрозий характерно наличие высокопризматического, интенсивно продуцирующего слизь эпителия краевой зоны. При этом развита сеть подэпителиальных сосудов, имеется удлинение шеечных отделов желудочных желез. Мышечная пластинка интактна или гиперплазирована. В зоне хронических эрозий наблюдается чередование обширных участков фиброза, кистозного расширения желудочных желез, солитарных фолликулов и интенсивной смешанной полиморфно-клеточной инфильтрации слизистой оболочки.
Хронические эрозии существуют длительное время (от 4 недель до нескольких лет). По характеру гистологических изменений данный тип эрозий можно также подразделить на «зрелые» и «незрелые». В первом случае хроническая эрозия эпителизируется, а отек слизистой, оставшийся на ее месте, полностью исчезает, во втором случае выбухание остается вследствие развившегося фиброза тканей и выраженного продуктивного воспаления.
Клиника
Сложилось мнение, что клиника эрозивного поражения соответствует таковой при язвенной болезни и не отличается специфичностью. Однако если язвенной болезни сопутствуют эрозии, то болевой синдром отличается особой интенсивностью и упорством течения, у ряда больных купировать его не удается даже при лечении в течение 1,5-2 месяцев. Обострение имеет более затяжной характер, чем у больных только с язвенным дефектом. Очень часто эрозивный процесс течет под маской того заболевания, на фоне которого он развился (хронического холецистита, гастрита и др.). В некоторых случаях поражение гастродуоденальной слизистой эрозиями может протекать и бессимптомно.
Все жалобы, предъявляемые больными с эрозивным поражением гастродуоденальной слизистой, можно свести к следующим основным синдромам: язвенно-подобный, при котором болевой синдром четко связан с приемом пищи, нередко возникают ночные, «голодные» боли, рано развиваются дискинезии, а сроки заживления относительно растянуты; диспептический; без специфических симптомов со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки; геморрагический (клинически проявляется анемизацией и положительной реакцией на скрытую кровь в кале). В ряде случаев у больных язвенной болезнью очередное обострение с характерной клинической картиной сопровождается отсутствием язвенного дефекта, но при этом имеются гиперемия, отек и эрозии слизистой. Следовательно, эрозии следует расценивать как проявление активности заболевания.
Клиническое течение заболевания в случае «полных» эрозий имеет некоторые особенности. Характерна скудность симптоматики: часто изжога, отрыжка воздухом; редко умеренно выраженные тощаковые и ранние боли в области эпигастрия после приема пищи. Большинство хронических эрозий вообще протекает латентно.
Диагностика
Ведущим методом диагностики эрозий гастродуоденальной слизистой является эндоскопический метод. Он дает возможность выделить два основных типа эрозий (см. раздел «Классификация»). Эрозии желудка необходимо дифференцировать с эрозивно-язвенной формой рака, с этой целью обязательно проводится биопсия с последующей морфологической оценкой. Целесообразны также исследования, направленные на обнаружение Нelicobacter pylori с помощью уреазного теста или других методов. Несомненно, в план обследования должны включаться общеклинические методы исследования: общий анализ крови (при геморрагическом синдроме развивается железодефицитная анемия с характерными лабораторными признаками); анализ кала на скрытую кровь (при оккультных кровотечениях реакция положительная). Изменения показателей желудочной секреции при эрозивном поражении не патогномоничны.
Дифференциальный диагноз эрозивного поражения следует проводить с функциональной неязвенной диспепсией, хроническим гастритом и дуоденитом, язвенной болезнью, раком желудка.
Лечение
Больные с эрозиями, так же как и больные с язвенной болезнью, нуждаются в длительном лечении и последующем эндоскопическом наблюдении. В большинстве случаев проводится традиционная противоязвенная терапия (диетотерапия, антибактериальная терапия при выявлении НР, использование Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы). Но далеко не всегда такая терапия дает желаемый результат. В ряде случаев эрозии продолжают существовать после заживления язвы, а иногда ранее не обнаруженные появляются после окончания эпителизации язвы. Все это свидетельствует о том, что наличие эрозий в желудке или двенадцатиперстной кишке, особенно в сочетании с отеком и гиперемией слизистой, требует продолжения лечения, даже если язва зарубцевалась. Эрозии при язвенной болезни следует считать серьезным осложняющим фактором; при этом показана длительная терапия с индивидуальным подбором противоязвенных средств.
В случае вторичных эрозий препаратами выбора являются цитопротекторы: вентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день, де-нол по 120 мг 4 раза в день и синтетические аналоги простагландинов (сайтотек по 200 мг 3 раза в день) в течение 4-8 недель. Выглядит весьма привлекательной возможность ускорения сроков эпителизации путем местного воздействия на эрозивный дефект слизистой оболочки. Установлено благотворное стимулирующее влияние излучения низкоинтенсивного лазера на процессы микроциркуляции, регенерации и иммунномодулирующего метаболизма слизистой оболочки. Лечение геморрагического синдрома должно проводиться в хирургическом стационаре.
Прогноз.
Хронические эрозии в отличие от острых могут существовать длительное время (недели, месяцы, в ряде случаев даже годы). Их исходом может быть появление очаговой гиперплазии с последующим развитием гиперпластических полипов. Нельзя исключить возможность малигнизации этого вида эрозий.
Профессор Игорь МАЕВ.
Екатерина ЛЕБЕДЕВА, кандидат медицинских наук.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Эрозивно-язвенный гастрит является довольно серьезным заболеванием, которое сложно поддается лечению. Для того чтобы эффективно устранить недуг, необходимо выявить его на раннем этапе развития. Это позволит избежать осложнений и других неприятных последствий.
Причины возникновения
Гастритом называют патологический процесс, сопровождающийся воспалением слизистой оболочки желудка. Эрозийно-язвенная форма гастрита характеризуется началом разрушения слизистой, появлением различных дефектов и наличием кровотечений. Такой вид заболевания прогрессирует очень медленно. Во многих случаях эрозивный гастрит развивается на фоне других патологий и механических повреждений.
К наиболее распространенным причинам возникновения эрозийного гастрита относятся:
- использование некоторых лекарственных средств в течение длительного времени (гормональные, нестероидные противовоспалительные препараты, Верошпирон, этакриновая кислота);
- неблагоприятные условия внешней среды (загрязненный воздух, вода плохого качества);
- частые стрессы и нервное перенапряжение;
- чрезмерная физическая активность;
- патологические процессы в органах эндокринной системы (сахарный диабет, нарушение деятельности щитовидной железы);
- хронические заболевания тяжелого характера (почечная или печеночная недостаточность, патологии сердечно-сосудистой системы, дыхательных органов);
- нарушение правил питания (злоупотребление жирной едой и полуфабрикатами);
- вредные привычки (курение, употребление алкоголя).
В зависимости от фактора, спровоцировавшего появление патологии, различают следующие формы эрозийной болезни:
- Первичную — чаще всего развивается у людей молодого возраста. Причиной эрозийных процессов может быть нарушение нервной системы или воздействие неблагоприятной окружающей среды.
- Вторичную — развивается в результате серьезных хронических болезней различных систем и органов.
Кроме того, язвенную болезнь эрозивного характера могут спровоцировать следующие факторы:
- наличие бактерии Helicobacter pylori;
- гастродуоденальный рефлюкс (забрасывание ферментативного вещества и содержимого желудка в пищевод);
- уменьшение выработки слизистого желудочного вещества или полное его отсутствие;
- недостаточное поступление крови к слизистой оболочке желудка;
- ослабление защитных функций организма;
- гормональный сбой.
Симптоматика заболевания
Гастрит язвенного характера, сопровождающийся эрозийными изменениями, подразделяется на следующие виды:
- Острая форма — возникает в результате механических повреждений, ожогов. Отличительными симптомами эрозивной патологии являются кровяные включения в каловых и рвотных массах.
- Хронический — развивается в виде осложнения хронических болезней соматического характера. Основные симптомы представляют собой цикличное изменение фаз ремиссии и обострения.
- Антральное язвенное нарушение — данный вид является самым распространенным. Болезненные симптомы возникают в результате повреждения нижней части желудка (антрум).
- Эрозийный рефлюкс-гастрит — наиболее тяжелый вид желудочного заболевания. В этом случае симптомы характеризуются формированием эрозии и язвы значительных размеров на слизистой оболочке.
Симптомы при язвенном гастрите могут быть абсолютно разными. Это зависит от фактора, спровоцировавшего развитие эрозивных изменений слизистой оболочки желудка. В случае острого вида патологии появление первых симптомов сопровождается острой или ноющей болью приступообразного характера. Кроме того, наблюдаются тошнота и изжога, возникающие после приема пищи, рвота и понос с кровяными примесями. При гастрите хронической формы признаки патологии довольно расплывчаты и проявляются периодически в виде тошноты, рвоты и неприятных ощущений в желудке.
Очень часто человек не испытывает беспокойства при таких симптомах, как изжога, вздутие и тошнота. Однако в большинстве случаев данные признаки свидетельствуют о гастрите, поэтому следует обязательно обратиться к врачу.
Диагностика и лечение
Современные диагностические мероприятия позволяют наиболее точно определить форму патологии и степень выраженности повреждения слизистой оболочки. Для того чтобы выявить болезнь на начальном этапе развития, необходимо осуществить обследование, состоящее из нескольких этапов.
В первую очередь проводится лабораторный анализ кала и мочи. В обязательном порядке осуществляются общий и биохимический анализы крови. Это позволяет выявить наличие инфекционного возбудителя в организме и определить кислотность.
Гастроскопическое исследование помогает осуществить визуальный осмотр внутренней оболочки желудка. Для этого применяется специальный зонд, который с помощью длинного шланга вводится через ротовую полость. В некоторых случаях может потребоваться забор клеток ткани внутренней поверхности желудка. Такой способ обследования применяется для выявления патогенных микроорганизмов.
Ультразвуковое исследование осуществляется с целью выяснения состояния других внутренних органов. Это позволяет подтвердить или исключить развитие сопутствующих патологий.
Для того чтобы уменьшить выделение желудочного сока, применяются препараты протонной помпы (Омез, Омепразол, Контролок, Лансопразол) или лекарственные средства, действие которых основано на блокировке гистаминовых рецепторов (Квамателом, Фамотидин, Ранитидин). Для того чтобы уменьшить негативное влияние соляной кислоты на стенки желудка, назначаются такие препараты, как Маалокс, Фосфалюгель, Алмагель. Данные лекарственные препараты образуют защитную пленку на воспаленной области.
Если во время обследования было выявлено наличие хеликобактерных микроорганизмов, необходимо использование антибиотиков, например Амоксициллина, Метронидазола, Кларитромицина. Для восстановления функционирования двенадцатиперстной кишки и желудка врач назначает Мотилиум, Церукал или Метоклопрамид. Данные препараты помогают устранить тошноту и вздутие. При эрозийном изменении тканей желудка, сопровождающимся язвенными поражениями, часто наблюдаются кровотечения, остановить которые можно с помощью Викасола или Дицинона. Большая часть перечисленных препаратов отпускается из аптек без рецепта врача.
Для того чтобы устранить гастрит, лечение которого должно быть максимально эффективным, в первую очередь необходимо избавиться от причин, которые вызвали патологию. При эрозивном гастрите, спровоцированном бактериями Хеликобактер пилори, в обязательном порядке назначаются антибиотики. Курс лечения такими медикаментозными средствами довольно длительный. Ни в коем случае нельзя прерывать прием препаратов до полного выздоровления, поскольку это спровоцирует повторное размножение бактерий, что сильно ухудшит состояние человека.
Следующим очень важным этапом при лечении гастрита, сопровождающегося эрозиями, является нормализация уровня кислотности. Слизистую оболочку при гастрите необходимо усиленно оберегать от негативного влияния желудочного сока. Врач назначает лекарственные средства, обладающие антацидным эффектом, такие как Маалокс и Ренни. Следует помнить, что принимать те или иные препараты можно только после консультации с врачом.
Диета во время терапии
Осуществляя лечение любых заболеваний желудочно-кишечного тракта, необходимо придерживаться диетического питания. Диета при эрозивно-язвенных нарушениях является необходимым фактором, способствующим эффективному лечению болезни. При развитии воспалительного процесса врачи назначают диетическое питание №1. После того как обострение патологии будет устранено, больной должен придерживаться диеты №5.
Диета при эрозивно-язвенной болезни предусматривает регулярное питание (через каждые 5–6 часов). Необходимо следить за тем, чтобы еда была нормальной температуры, не слишком горячая, но и не холодная.
Во время терапии необходимо полностью исключить из рациона вредную пищу. К ней относятся газированные напитки, консервированные продукты, жареные, копченые и острые блюда. Необходимо максимально снизить количество потребляемой соли. Не рекомендуется при таком заболевании пить кофе и крепкий черный чай. Кроме того, следует отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.
Рекомендуется употреблять в пищу такие блюда, как различные бульоны и супы, каши, овощные и фруктовые пюре. Овощи и фрукты в сыром виде противопоказаны, поскольку они могут увеличить кислотность в желудке. В качестве напитков желательно употреблять компоты, морсы, чистую воду без газов, зеленый чай.
Во время лечебных мероприятий необходимо придерживаться следующих правил питания:
- Употреблять продукты в вареном виде или еду, приготовленную на пару.
- Исключить из рациона продукты, которые способны увеличить количество вырабатываемого желудочного сока (жареная и жирная, копченая пища, консервы и солености).
- Есть часто, маленькими порциями.
- Употребляемые блюда должны быть средней температуры. Лучше есть пищу в теплом виде.
Прогноз и профилактические мероприятия
Если после выявления гастрита лечение было начато своевременно, прогноз довольно благоприятный. Следует помнить о том, что отсутствие терапии может спровоцировать приобретение болезнью хронической формы.
В случае если желудочное кровотечение имеет первичный характер, а выяснить его причину не удается, больного в обязательном порядке госпитализируют в хирургическое отделение. В случае стабильного состояния пациента, при отсутствии кровотечений и риска рецидива полностью вылечить заболевание можно даже в амбулаторных условиях.
Профилактика гастрита эрозивного типа заключается в осуществлении противоэпидемических мероприятий, ведении здорового образа жизни и правильном питании. Если у человека имеется большой риск возникновения вторичной формы эрозивного гастрита, осуществляется специфическая профилактика, которая предусматривает введение в желудок Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов и лекарственных средств, обладающих антацидным эффектом.
Следует помнить, что чем раньше будет произведена диагностика, тем быстрее и эффективнее будет лечение. Поэтому при первых же признаках заболевания желудка необходимо обратиться к специалисту.
