Лечение язвы желудка вторая линия

Терапия второй линии

Базисный антисекреторный препарат – блокатор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день.

Препарат висмута – висмута субсалицилат или висмута субцитрат (де-нол) в дозе 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день.

Метронидазол 0,5 г 3 раза в день (1,5 г в сутки).

Тетрациклин 0,5 г 4 раза в день (2 г в сутки).

В схеме второй линии используются 4 препарата одновременно, поэтому она называется квадротерапия. Минимальный ее курс также составляет 7 дней. При наличии противопоказаний к препаратам висмута или непереносимости их исключают из схемы, и вторая линия тоже становится тройной терапией – блокатор протонной помпы, метронидазол и тетрациклин. При отсутствии эффекта от второго курса эрадикации подбор дальнейшего лечения определяется индивидуально для каждого пациента.

Эрадикация геликобактер пилори должна быть подтверждена каким-либо методом лабораторной диагностики, как уже отмечалось, «золотым» стандартом в данном случае является дыхательный тест, однако, если этот способ недоступен, можно воспользоваться и морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка. Контроль следует осуществлять не ранее чем через 4–6 недель после окончания эрадикации, причем на протяжении этого времени пациент не должен принимать каких-либо антибактериальных препаратов. Если слизистая оболочка желудка продолжает оставаться обсемененной геликобактер пилори, нужно вторично провести эрадикацию и вновь через 4–6 недель выполнить контрольное исследование.

В идеале цель эрадикационной терапии представляет собой показатель 90 %-ной элиминации инфекции, рассчитанный по отношению к числу больных, правильно выполнивших все рекомендации по приему препаратов (в Маастрихтском соглашении 2—2000 используется термин «выполнившие протокол» – per protocol). На практике врачи получают более низкий процент эрадикации геликобактер пилори. Как правило, указываются две объективные причины подобной ситуации: несоблюдение пациентом всех медицинских предписаний, в том числе пропуски в приеме препаратов, а также появление штаммов геликобактер пилори, устойчивых к применяемым антибиотикам.

Несоблюдение пациентом «протокола» терапии может быть вызвано не только низкой готовностью к сотрудничеству с врачом, но и развитием отрицательных побочных эффектов при приеме лекарственных средств. Тройная терапия с использованием блокаторов протонного насоса, рекомендованная Маастрихтским соглашением 2—2000, относительно легко переносится пациентами, а выраженные побочные эффекты, из-за которых больные вынуждены прерывать прием препарата, встречаются достаточно редко. Большим плюсом тройной терапии, который существенно облегчает ее «выполняемость», является двукратный режим приема медикаментозных средств в течение дня, как правило, утром и вечером. В таких условиях даже пациенты, которые продолжают работать, способны соблюдать режим и не пропускать прием.

Очень остро стоит проблема устойчивости геликобактер пилори к антимикробным препаратам. В нашей стране на первом месте находится количество штаммов бактерий, устойчивых к метронидазолу, число которых продолжает расти. Устойчивость к кларитромицину и нескольким препаратам сразу встречается значительно реже по сравнению со странами Европы, однако тоже обнаруживает тенденцию к увеличению. Поэтому основной вопрос заключается в выборе препаратов второй линии после неудачного первого курса эрадикации, который назначают в соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения.

Как правило, после неудачного первого курса у геликобактер пилори формируется вторичная устойчивость либо к кларитромицину, либо к метронидазолу, в зависимости от того, какой антибиотик применялся. К амоксициллину устойчивость развивается чрезвычайно редко, так же как и к тетрациклину. Квадротерапия предусматривает использование препаратов с минимальной устойчивостью к ним геликобактер пилори – блокатора протонного насоса, препарата висмута, к которым не развивается привыкание, и тетрациклина. Метронидазол во второй линии рекомендуется использовать в повышенной дозе – 1,5 г в сутки, что, по мнению некоторых специалистов, снижает устойчивость бактерий к данному средству. Однако параллельно усиливаются его побочные эффекты, что субъективно тяжело переносится больными.

Для того чтобы оставить в резерве метронидазол и использовать его в схеме квадротерапии при неэффективности первого курса эрадикации, предпочтительнее применять следующую схему первой линии: блокатор протонной помпы + амоксициллин + кларитромицин.

В таком случае вторая линия терапии с учетом рекомендаций Маастрихтского соглашения выглядит так: блокатор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + метронидазол.

В целях повышения показателей эрадикации продолжают обсуждаться возможные замены антибиотиков, рекомендованных Маастрихтским соглашением 2—2000.

Вместо метронидазола предлагается использовать фуразолидон, к которому нет устойчивости, да и субъективно он переносится значительно лучше. Кроме того, кларитромицин в некоторых исследованиях заменяется азитромицином (другим препаратом из группы макролидов), дискутируется возможность применения таких препаратов, как рифабутин (антибиотик с противотуберкулезной активностью) и левофлоксацин.

В Маастрихтском соглашении 2—2000 особо подчеркивается, что после удачного проведения эрадикации геликобактер пилори и при неосложненном течении язвенной болезни дальнейшее назначение антисекреторных препаратов не требуется. С экономической точки зрения такой подход очень выгоден, так как затраты пациентов на лекарства резко сокращаются. Однако в ряде случаев поддерживающее лечение остается необходимым или желательным, например если больной отказывается прекратить табакокурение, либо вынужден принимать препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), либо если заболевание вообще не ассоциировано с геликобактерной инфекцией.

В последнем случае необходима особо тщательная диагностика с исследованием не 1–2, а 4–6 биоптатов слизистой оболочки желудка. При исключении геликобактерной природы заболевания (что, как уже отмечалось, случается достаточно редко) основными средствами терапии являются препараты, снижающие кислотность желудочного сока, то есть антациды современных генераций (маалокс), блокаторы Н2-рецепторов гистамина и блокаторы протонной помпы.

Противорецидивная терапия показана и пациентам с осложненным течением язвенной болезни, например с перфорацией язвы в прошлом, а также в случаях, когда, как минимум, 2 попытки эрадикации геликобактер пилори потерпели неудачу. В качестве профилактики обострений применяются уменьшенные (половинные) дозы антисекреторных препаратов, то есть 10 мг омепразола или рабепразола 1 раз в сутки, как правило, на ночь либо 150 мг ранитидина также однократно на ночь. В результате частота обострений в течение первого года снижается до 15 %.

Схемы приема препаратов с целью профилактики развития обострений язвенной болезни могут быть различными. Более эффективен ежедневный прием указанных доз, однако с целью уменьшения возможных побочных эффектов широко применяются прерывистые схемы – «поддерживающее самолечение» или терапия «по требованию», когда пациент по своему самочувствию сам определяет потребность в лечении. Существует и методика «терапии выходного дня», когда прием поддерживающих доз препаратов осуществляется с пятницы по воскресенье включительно, а с понедельника по четверг пациент «отдыхает». Схемы прерывистого противорецидивного лечения несколько менее эффективны, частота обострений при такой терапии составляет 30–35 %.

Несмотря на успехи и достижения в профилактике обострений язвенной болезни, остаются пациенты с частым развитием рецидивов заболевания. Как известно, при частых обострениях – 2 раза в год – консервативная терапия считается неэффективной (так же как и при отсутствии рубцевания язвы в течение 12 недель непрерывного лечения), и больному предлагается оперативное вмешательство. При язвах желудка выполняют вмешательство в объеме субтотальной резекции желудка. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке можно применять ваготомию в сочетании с антрэктомией (низкий процент рецидивов, но частые послеоперационные осложнения) или пилоропластикой, а также изолированную ваготомию (проксимальную или селективную), при которой практически не бывает осложнений, но возможны рецидивы.

Многочисленные исследования, проведенные у больных с часто рецидивирующими язвами, показали, что причин такого течения заболевания несколько. На первом месте находится обсемененность слизистой оболочки желудка геликобактер пилори, затем прием препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), наличие в прошлом осложнений язвенной болезни (обычно кровотечений и перфораций), отказ пациента прекратить употребление крепких спиртных напитков, бросить курить, а также нерегулярный прием рекомендованных препаратов.

Таким образом, в целях снижения частоты рецидивов следует провести эрадикацию геликобактерной инфекции (в результате процент обострений в течение года снижается с 70 до 4–5, кроме того, как уже отмечалось, уменьшается и количество осложнений). При язвенной болезни с доказанным отсутствием геликобактер пилори следует рекомендовать длительную (ежедневную) поддерживающую терапию одним из антисекреторных препаратов. Если обострения связаны с регулярным приемом нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, индометацина, ибупрофена, диклофенака и пр.), можно также рекомендовать прикрытие из антисекреторных препаратов (блокаторов протонной помпы) или мизопростола (гастропротекторного простагландина) либо, что лучше всего, заменить НПВС парацетамолом или одним из новых противовоспалительных и обезболивающих средств – блокаторов циклооксигеназы (ЦОГ-1 или ЦОГ-2), например кетанолом или целекоксибом.

Важная роль принадлежит и четкому выполнению пациентом всех врачебных рекомендаций, включающих не только режим и дозы приема препаратов, но и прекращение употребления алкоголя (особенно крепких спиртных напитков), а также отказ от курения, так как оно негативно влияет на течение язвенной болезни, препятствует излечению заболевания и усиливает его рецидивы. Очень большое значение имеет и лечебное питание, роль которого в последнее время незаслуженно преуменьшена. Как известно, желудочно-кишечный тракт контактирует с внешней средой посредством поступающей в него пищи. Чтобы облегчить состояние поврежденного органа (желудка или двенадцатиперстной кишки), пища должна быть адаптирована к его потребностям, что и достигается за счет назначения соответствующей диеты.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Схемы лечения язвенной болезни

Выбор схемы лечения сугубо индивидуальная процедура, на которую влияют множество факторов: переносимость лекарственных препаратов, сопутствующие патологии, устойчивость бактерии к антибиотикам.

Для начала проводится наиболее простое лечение (терапия первой линии). Если оно не приносит успеха, тогда применяется более сложная терапия второй линии.

Терапия первой линии при лечении язвенной болезни

Терапия первой линии включает ингибитор протонной помпы и несколько вариантов применения различных антибактериальных препаратов. Например, в качестве ингибитора протонной помпы используется один из следующих препаратов:

омепразол 2·20 мг (2 раза в день по 20 мг);
ланзопразол 2·30 мг;
пантопразоп 2·40 мг;
рабепразоп 2·20 мг;
эзомепразол 2·20 мг;

В качестве антибактериальных препаратов могут применяться такие комбинации:

кларитромицин (2·500 мг) и амоксициллин (2·1000 мг);
кларитромицин (2·500 мг) и метродиназол (2·500 мг);

При использовании таких схем достигается 88-95% эффективность уничтожения бактерии.

Терапия второй линии при лечении язвенной болезни

В тех случаях, когда терапия первой линии неэффективна, либо известно, что хеликобактер пилори существенно устойчива к амоксициллину или кларитромицину, а также есть непереносимость этих препаратов — назначается терапия второй линии, которая включает 4 лекарственных компонента:

препараты висмута: висмута субцитрат 4·100 мг или висмута субсалицилат 4·600 мг;
один из ингибиторов протонной помпы (см. выше);
тетрациклин 4·500 мг;
метронидазол 2·500 мг.

Курс лечения в большинстве случаев составляет от 1 до 2 недель. Чем длиннее курс, тем выше его эффективность. Но, с другой стороны, удлинение сроков лечения может привести к увеличению количества осложнений, связанных с лекарственной терапией.

Эффективность терапии второй линии составляет 98%. Это достаточно хорошие показатели, но, увы, не абсолютные — остается 2% неизлечившихся больных. Что же им делать? Рекомендации Маастрихтской конференции 2005 года следующие:

ингибитор протонной помпы + амоксициллин в высоких дозах (3 г/сутки) в течение 10-14 дней;
ингибитор протонной помпы + амоксициллин + рифабутин в течение 7-10 дней;
ингибитор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + фуразолидон в течение 7 дней.

Микробиологическое исследование штаммов бактерии на предмет ее чувствительности к антибиотикам решает проблему, но эта методика недоступна для широкого применения в практическом здравоохранении из-за ее дороговизны. Преодоление устойчивости бактерии к антибактериальной терапии обычно решается путем продления курса лечения более 7 дней и использования схем с резервными антибактериальными препаратами.

Лечение язвенной болезни по причине приема нестероидных противовоспалительных средств

Последние исследования показывают, что хеликобактер пилори и применение нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПЛП) являются независимыми факторами развития язвенной болезни. Однако, прием НПЛП в случае инфицирования бактерией может усугубить заболевание. Поэтому рекомендуется всем пациентам, которым назначаются НПЛП, провести тестирование на наличие хеликобактер пилори. Если результат оказался положительным, то необходимо проведение курса эрадикационной терапии по схеме, аналогичной лечению язвенной болезни. Если результат оказался отрицательным, то в профилактических целях рекомендовано однократный ежедневный прием ингибиторов протонной помпы.

Если возникает язвенная болезнь, вызванная приемом НПЛП, а бактерии нет, то лечение такой язвы проводят ингибиторами протонной помпы в течение 4 недель в терапевтических дозировках.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная на данном сайте, носит справочный характер. Мы не несем ответственности за возможные негативные последствия самолечения!

Источник

Откуда вдруг?

Язвенная болезнь — не случайное «приобретение». По данным исследований, в 75 % случаев дефект в слизистой оболочке желудка формируется в результате инфицирования Helicobacter pylori. Эта спиралевидная бактерия прекрасно себя чувствует в кислой среде желудка и провоцирует воспалительные процессы. Ею заражена почти половина человечества, но подавляющему большинству инфекция не причиняет неприятностей. Лишь 20 % из них прочувствуют на своем организме все коварство хеликобактерии.

Еще одна распространенная причина язвенной болезни — прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Они нарушают проницаемость барьера слизистой оболочки желудка, которая становится беззащитна перед повреждающим действием соляной кислоты. По статистике, почти 30 % людей, вынужденных длительно принимать аспирин, ибупрофен, нимесулид, диклофенак и другие НПВП, становятся жертвами язвенной болезни желудка.

Определенную роль в развитии болезни играют курение, стресс или депрессия, анемия и некоторые другие, менее значительные факторы.

Эрадикация от слова «искоренение»

Гораздо проще спросить в ближайшей аптеке лекарство от боли в желудке, но оно вряд ли вам поможет, если у вас язва. Поэтому первым делом надо идти к врачу. Тем более, что схема лечения язвенной болезни непосредственно зависит от ее первопричин. Сразу после установки диагноза или во время гастроскопии, живописующей картину язвенного поражения желудка, проводится тест на Helicobacter pylori. Если результаты подтверждают инфицирование — а скорее всего, таки подтверждают, — пациенту показана эрадикационная терапия. В противном случае лечение язвы заключается лишь в блокировании выработки соляной кислоты.

Само название «эрадикация» дает исчерпывающую характеристику метода: с английского языка eradication переводится как «искоренение». Первую, самую простую схему эрадикационной терапии предложили еще первооткрыватели Helicobacter pylori австралийцы Джон Уоррен и Барри Маршалл в 80-х годах прошлого века. Она включала всего два лекарства: соль висмута и метронидазол. Чуть позже появилась тройная, а потом и четверная терапия язвенной болезни. Они-то и стали «золотым стандартом» в ее лечении.

Лекарства при лечении язвы желудка: что и зачем?

Как лечить язву желудка

Схема эрадикационной терапии содержит препараты двух или трех фармакологических групп.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они быстро и очень эффективно подавляют секрецию соляной кислоты. В течение 12 часов после приема лекарства pH в желудке гарантированно не упадет ниже 4. Этого вполне достаточно для создания благоприятных условий, позволяющих слизистой начать восстановительные работы.

К ингибиторам протонной помпы относятся омепразол (Омез), лансопрозол (Эпикур), пантопрозол (Контролок), рабепразол (Париет) и эзомепразол (Нексиум). Несмотря на ощутимую разницу в цене между некоторыми представителями группы, считается, что все они одинаково эффективны.
Антибиотики. Антибактериальные препараты — основа эрадикационной терапии. На хитроумную бактерию, способную выживать в активно-кислотных условиях, действуют всего несколько лекарств. Среди них амоксициллин (Флемоксин Солютаб), тетрациклин и клатритромицин (Клацид).

В связи с широким применением эрадикационной терапии врачи в последние годы начали отмечать рост штаммов хеликобактерной инфекции, устойчивых к кларитромицину. Если инфекция относится к разряду особо «злостных» и не поддается стандартной терапии, в схему лечения могут вводить левофлоксацин.
Противомикробные препараты. Лекарства с противомикробными свойствами, в отличие от антибиотиков, активны в отношении не только бактерий, но и некоторых других микроорганизмов, в частности простейших. В качестве противомикробных средств используются два препарата: метронидазол и орнидазол. Они разрушают спиралевидную структуру ДНК бактерии, и та погибает.
Препараты висмута. Висмут оказывает бактерицидное действие, нарушая целостность клеточной стенки Helicobacter pylori. Традиционный препарат висмута, которому уже на протяжении нескольких десятилетий нет альтернативы, — висмута трикалия дицитрат (Де-Нол).

Сила — в комбинации

Несмотря на эффективность каждого препарата в борьбе с хеликобактерией, поодиночке положительного результата не добиться. Чтобы побороть микроб, нужно нанести точный целенаправленный удар сразу с нескольких сторон. В современной гастроэнтерологии применяются несколько схем эрадикационной терапии.

Терапия первой линии (т.е. назначаемая в первую очередь) включает ингибитор протонной помпы, кларитромицин и амоксициллин и рассчитана на 7–10 дней лечения. Эффективность этой комбинации не превышает 75 %.
Терапия второй линии назначается, если первый курс не увенчался успехом. В таком случае кларитромицин меняют на тетрациклин. Четверная терапия состоит из ИПП, метронидазола или амоксициллина, тетрациклина и препарата висмута, которые нужно принимать 2 недели. После таких лекарственных нагрузок хеликобактерия погибает уже у 93 % больных.

Тем немногим пациентам, у которых микробы выживают и на этот раз, придется подвергнуться действию «терапии спасения», чаще всего содержащей левофлоксацин. Когда хеликобактерии погибают, язвенное поражение в слизистой желудка быстро заживает, часто не оставляя и следа.

Распространенная ошибка, которая часто приводит к неудачам в лечении язвенной болезни, — замена одного препарата из схемы другим, пусть даже из той же группы. Единственное исключение составляют ингибиторы протонной помпы.

Жизнь после язвы

Спустя несколько недель после окончания курса лечения проводится повторная гастроскопия и анализ на хеликобактерную инфекцию. Если выматывающее душу, а заодно и желудочно-кишечный тракт исследование подтверждает исцеление, можно почти забыть о своей язвенной болезни. Почему почти?

Потому что людям, которые победили язву желудка, на протяжении всей жизни нужно с осторожностью принимать нестероидные противовоспалительные препараты. В идеале их применяют только «под прикрытием» ингибиторов протонной помпы — они дополнительно защищают желудок. К счастью, это все ограничения, которые могут напомнить о болезни, еще каких-то тридцать лет назад считавшейся трудноизлечимой.

Марина Поздеева

Фото thinkstockphotos.com

Товары по теме: омепразол (Омез), лансопрозол (Эпикур), пантопрозол (Контролок), рабепразол (Париет), эзомепразол (Нексиум), амоксициллин (Флемоксин Солютаб), тетрациклин и клатритромицин (Клацид), висмута трикалия дицитрат (Де-Нол), метронидазол, орнидазол, левофлоксацин

Источник