Лечение хронического каменной болезни желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь – это заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена. Болезнь может сопровождаться болями в правом подреберье, желчной коликой, желтухой. Требуется оперативное вмешательство. Патология может осложниться холециститом, образованием свищей, перитонитом.

Общие сведения

Желчнокаменная болезнь – заболевание, характеризующееся расстройством синтеза и циркуляции желчи в гепатобилиарной системе в результате нарушения холестеринового или билирубинового обменов, следствии чего формируются камни (конкременты) в желчных протоках и желчном пузыре. Патология опасна развитием тяжелых осложнений, имеющих высокую вероятность летального исхода. Заболевание намного чаще развивается у женщин. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Причины

В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:

При ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов.
При снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов).
При снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать.
При застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).

Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются пожилой и старческий возраст, прием медикаментов, вмешивающихся в обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид), генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери), нарушения питания (ожирение, резкое похудание, голодание, повышенный уровень холестерина и высокоплотных липопротеидов крови, гипертриглицеринемия).

Вероятность развития патологии повышают множественные беременности, обменные заболевания (сахарный диабет, ферментопатии, метаболический синдром), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желчного протока, инфекция желчевыводящих путей), постоперационные состояния (после резекции желудка, стволовой вагоэктомии).

Патанатомия

Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%). Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.

Классификация

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

Начальная (докаменная). Характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.
Формирования камней. Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
Клинических проявлений. Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.

Симптомы желчнокаменной болезни

Симптоматик проявляется в зависимости от локализации камней и их размеров, выраженности воспалительных процессов и наличия функциональных расстройств. Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию.

Боль чаще возникает после употребления острых, пряных, жареных, жирных продуктов, алкоголя, стресса, тяжелой физической нагрузки, продолжительной работы в наклонном положении. Причины болевого синдрома – спазм мускулатуры желчного пузыря и протоков как рефлекторный ответ на раздражение стенки конкрементами и в результате перерастяжения пузыря избытком желчи при наличии обтурации в желчевыводящих путях. Глобальный холестаз при закупорке желчного протока: расширяются желчные протоки печени, увеличивая орган в объеме, что отзывается болевой реакцией перерастянутой капсулы. Такая боль имеет постоянный тупой характер, часто сопровождается ощущением тяжести в правом подреберье.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой. В зависимости от выраженности интоксикации отмечается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

Осложнения

Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит. Также частым осложнением желчнокаменной болезни считается воспаление желчевыводящих протоков – холангит.

Диагностика

При выявлении симптоматики печеночной колики пациента направляют на консультацию гастроэнтеролога. Физикальное обследование больного выявляет характерные для присутствия конкрементов в желчном пузыре симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают ксантемы, при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.

Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы. При холецистографии желчный пузырь увеличен, имеет известковые включения в стенках, хорошо видны наличествующие внутри камни с известью.

Максимально информативным и самым широко применяемым методом исследования желчного пузыря является УЗИ брюшной полости. Оно точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики. На УЗИ хорошо видно наличие признаков холецистита. Также визуализировать желчный пузырь и протоки позволяет и МРТ и КТ желчевыводящих путей. Информативны в плане выявления нарушений циркулирования желчи сцинтиграфия билиарной системы и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

КТ органов брюшной полости. Большой слоистый конкремент в желчном пузыре, симптом «мишени»

Лечение желчнокаменной болезни

Выявление присутствия камней в желчном пузыре без наличия осложнений, как правило, не требует специфического лечения – прибегают к так называемой выжидательной тактике. Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство (холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости.

Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.

Прогноз и профилактика

Прогноз напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.

Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.

При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости. Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении.

Источник

Желчнокаменная болезнь – заболевание гепатобилиарной системы, при котором образуются камни. Происходит это на фоне изменения биохимии желчи, заражении ее патогенными микроорганизмами и нарушении циркуляции секрета. Если ЖКБ прогрессирует в желчном пузыре, болезнь называют холелитиаз. Она сопровождается желчной коликой, диспепсией и требует оперативного лечения.

Основные причины и факторы риска

В последние годы проблема ЖКБ особенно актуальна. Камни в желчном пузыре обнаруживают у 40% взрослого населения. Причин развития желчнокаменной болезни множество, процесс камнеобразования до конца не изучен. По многолетним наблюдениям в медицине определены факторы, которые предшествуют развитию желчекаменной болезни:

Половая принадлежность – среди больных до 50 лет женщины встречаются в 2 раза чаще мужчин. Это обусловлено неполным опорожнением желчного пузыря на поздних сроках беременности.
Наличие лишнего веса – ожирение сопровождается повышенным образованием холестерина. Исключением являются вегетарианцы, у которых камни диагностируют редко, даже при повышенной массе тела.
Наследственный фактор – у родственников больных ЖКБ камнеобразование не зависит от питания, образа жизни или телосложения.

Первопричиной желчнокаменной болезни является нарушение правильного соотношения компонентов желчи. На изменение химического состава влияет употребление лекарственных средств (женщинами оральных контрацептивов), инфекционные возбудители, которые попадают в желчный пузырь с током крови, гельминтами, одноклеточными паразитами.

Катализатором развития желчекаменной болезни является застой желчи. Препятствием для оттока секрета могут стать:

опухолевые образования;
формирование рубцов после операций;
перегиб желчного пузыря (врожденный или приобретенный);
стриктуры (сужение) желчевыводящих протоков;
увеличение лимфатических узлов, расположенных вблизи пузыря и желчных протоков;
отечность, вызванная воспалением;
дисфункция сфинктера Одди и желчных путей при дискинезии.

Причиной повышения концентрации холестерина является употребление пищи, перенасыщенной животными жирами. Со временем он всасывается слизистой желчного пузыря. Холестериновые отложения в стенках снижают сократительную способность гладкой мускулатуры. В результате появляется атония желчного пузыря и застой желчи.

Медицинскими причинами являются:

сахарный диабет;
гормональные сбои у женщин в период менопаузы;
аутоиммунные нарушения;
болезнь Крона;
метаболические нарушения;
аллергические реакции;
инфекции билиарного тракта;
дивертикулы желчного пузыря и протоков.

Работа билиарной цепочки находится под гормональным и рефлекторным контролем. В тонком кишечнике образуется холецистокинин, который отвечает за активизацию желчного пузыря в момент переваривания пищи. Заболевания, поражающие тонкую кишку, приводят к нарушению синтеза холецистокинина и регуляции процесса выведения желчи.

ЖКБ часто болеют люди, которые ведут малоподвижный образ жизни ввиду собственной лени или, благодаря сидячей работе. В группе риска находятся резко похудевшие или быстро набирающие вес, а также больные, которые вынуждены были перейти на парентеральное питание.

Виды камней

Доказано, что условием для образования конкрементов при желчнокаменной болезни является неспособность желчи удерживать холестерин в растворенном состоянии. Этому способствует поступление большого количества холестерина в организм или снижение концентрации желчных кислот.

Дисбаланс активных веществ, отвечающих за подавление и образование холестерина, становится причиной его кристаллизации и формировании холестериновых камней в желчном. Именно этот вид чаще всего встречается, и хорошо поддается консервативным методам лечения.

Согласно классификации конкрементов, различают еще 2 вида камней в желчном – пигментные и известковые. В пигментных образованиях холестерин составляет только 3-ю часть, остальное занимают различные соединения кальция. Они коричневого цвета и чаще обнаруживаются в холедохе при сочетании инфекционного фактора и застоя желчи, в желчном пузыре этот вид встречается редко.

Известковые (черные пигментные) содержат полимер черного пигмента, карбонат и фосфат кальция, холестерин в их состав не входит. Такие конкременты чаще встречаются у пациентов пожилого возраста. Их появление связывают с изменениями состава крови, наличием искусственных клапанов сердца и сосудистых протезов, а также цирроза печени (преимущественно алкогольного).

Помимо состава, камни могут иметь разную форму и размер, от мелкой песчинки до твердого образования, который занимается всю полость желчного пузыря. Количество их может варьироваться от 1 до сотни, все зависит от длительности и тяжести течения заболевания.

Диагностика холелитиаза

На ранних стадиях обнаружение ЖКБ затруднительно. Но чаще всего больные обращаются к врачу с болями в правом подреберье. Выраженная клиническая картина говорит о длительном течении желчекаменной болезни, которая диагностируется медицинским специалистом. Для этого после сбора анамнеза назначается лабораторная и инструментальная диагностика:

Общий анализ крови – повышение количества нейтрофилов и увеличение значения СОЭ сигнализирует о воспалительном процессе на фоне заболевания.
Биохимия крови – важны показатели АЛТ, АСТ, белка, билирубина, щелочной фосфатазы, по которым можно оценить состояние печени.
Общий анализ мочи – смотрят наличие билирубина.
УЗИ органов брюшной полости – позволяет рассмотреть камни в желчном пузыре и протоках, их локализацию, количество и форму.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – используется, как дополнительный способ при недостаточной информативности ультразвуковой диагностики.
МРТ-холангиография – позволяет получить трехмерное изображение камней.

Окончательный диагноз и выбор тактики лечения зависит от комплексной оценки результатов всех обследований.

Симптомы болезни

Клиническая картина желчнокаменной болезни не отличается разнообразием. В первые 5–10 лет заболевание может протекать бессимптомно. Появление первых признаков связано с увеличением количества и размера камней в желчном, продвижением по билиарному тракту. Их острые края раздражают слизистую желчного пузыря, а иногда перекрывают просвет желчного протока.

Основными симптомами ЖКБ являются:

горечь во рту;
тошнота, рвота;
повышение температуры тела при интоксикации;
желтуха;
болевой синдром.

При обтурации желчного протока камнем или опухолью, у больного желтеет кожа, белки глаз, кал становится почти белым, а моча темной. Это типичные признаки механической желтухи, которая значится характерным симптомом ЖКБ.

Тошнота может сопровождаться рвотой. В большинстве случаях она появляется при рефлекторном раздражении околососочковой области. Если симптом часто повторяется, длится долго, а рвотные массы содержат много желчи, это означает, что в патологический процесс вовлечены ткани поджелудочной железы.

Болевой синдром при желчнокаменной болезни встречается 2 видов:

Тупой хронический – обусловлен расширением капсулы печени при перерастяжении пузыря желчью и закупорки желчного протока конкрементами.
Острый приступообразный – называется желчной (печеночной) коликой, возникает при обострении болезни, купируется спазмолитиками и обезболивающими средствами.

При любом характере боли, она локализуется в области печени. При употреблении жирной жареной пищи, алкогольных напитков, интенсивных физических нагрузках, длительном нахождении в наклонном положении, сильном стрессе, желчекаменная болезнь может обостриться. В результате появляется резкая боль, которая из правого подреберья распространяется в правую часть спины, под лопатку, переходит на ключицу, правую часть шеи. Приступ может длиться от 15 минут до нескольких часов.

При появлении желчной колики, неукротимой рвоты, вызов «скорой помощи» обязателен. Такое состояние может быть жизнеугрожающим. Иногда боль при ЖКБ симулирует приступ стенокардии, что может стать причиной неправильного лечения, поэтому проведение своевременной и квалифицированной диагностики очень важно.

Стадии развития

В медицине желчнокаменную болезнь принято классифицировать в зависимости от проявления патологии:

Стадия	Описание
Начальная	Период до появления камней, характеризуется повышением литогенности желчи, образованием билиарного сладжа, желчной замазки.
Камнеобразование	Камни в желчном образуются, но их наличие не проявляется симптоматически. Обнаружить камни можно только на УЗИ или МРТ.
Стадия клинических проявлений	Больной жалуется на боль и чувство тяжести в правом подреберье, симптомы диспепсического расстройства.
Развитие осложнений	При затяжном течении ЖКБ или отсутствии лечения, заболевание становится причиной развития серьезных осложнений – острого и хронического холецистита, холангита, билиарного панкреатита.

Как лечить желчнокаменную болезнь

Оценкой симптомов и лечением ЖКБ занимается гастроэнтеролог. Выбор терапевтической методики зависит от состава и размера камней. При небольшом количестве холестериновых желчных камней, их пробуют растворить, раздробить и вывести естественным образом через кишечник. Но самым надежным способом избавления от холецистолитиаза является холецистэктомия – удаление желчного пузыря.

Лекарственный метод удаления камней

Если камень (один или несколько) в желчном пузыре состоит из холестерина и не превышает 2 см в диаметре, его можно растворить с помощью препаратов, в составе которых есть кислоты: урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая. Они применяются длительно, от 6 месяцев до 2 лет. Лекарство назначает врач. Чаще всего применяют Урсосан, Урдоксу, Хенохол.

Растворение камней осуществляется только под контролем специалиста. Ни в коем случае это нельзя делать самостоятельно, у данного метода есть противопоказания:

острое воспаление билиарного тракта;
хронические заболевания ЖКТ;
энтероколит;
отключенный желчный пузырь;
онкологическое новообразование;
заполнение желчного пузыря камнями более чем наполовину.

Нельзя применять лекарства для растворения камней во время вынашивания ребенка, они могут привести к ухудшению состояния при беременности.

Ультразвуковой способ удаления камней

Этот метод лечения заболевания основан на воздействии на камень ультразвуковыми волнами в условиях стационара. Ультразвук разбивает конкремент на несколько фрагментов, что делает возможным его выведения с желчью.

Большим недостатком этого способа имеется риск травмирования стенок желчного пузыря острыми осколками камней, а в некоторых случаях фрагмент может вклиниться в проток, что может привести к тяжелым последствиям.

Лазерный метод

Для измельчения конкрементов хирургическим лазером используется специальная аппаратура. Манипуляция выполняется врачом через проколы методом прицельного воздействия. Камень разбивается на мелкие осколки, которые при выведении могут поцарапать слизистую.

В дальнейшем повреждение стенок может стать причиной воспаления. Еще одним минусом лазерной процедуры имеется риск ожога слизистой с последующим эрозированием обожженного участка.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ДУВЛ – распространенный способ дробления камней при желчнокаменной болезни. Он заключается в уменьшении размера конкремента ударной волной без нарушения кожного покрова. Этот метод один из самых безопасных. Процедура повторяется до тех пор, пока короткими импульсами камень не превращается в пыль.

При ударно-волновой литотрипсии существует незначительный риск осложнений, если перед манипуляцией были исключены противопоказания:

острые воспалительные процессы органов ЖКТ;
аневризма аорты;
нарушение свертываемости крови;
сужение или непроходимость протоковой системы.

Процедуру откладывают при менструации, а также, если больной длительно принимает антикоагулянты.

Хирургическое лечение

Удаление желчного пузыря является радикальной, но необходимой мерой при наличии желчнокаменной болезни. При запущенном патологическом процессе рецидивы случаются после применения любого метода удаления камней. Показаниями к плановой операции является большое количество образований и желчных камней большого размера.

Холецистэктомия проводится лапаротомическим и лапароскопическим способом. Лапаротомия – это полостная операция, в ходе которой пузырь удаляют через большой разрез (15–20 см). Лапароскопией называют резекцию пораженного органа с помощью эндоскопического оборудования. Такой вид операции относится к малоинвазивным. Для удаления достаточно сделать 3–4 мини-прокола по 1–2 см.

Лечение желчнокаменной болезни без операции

Консервативные методики эффективны на начальной стадии желчекаменной болезни, когда наблюдаются физико-химические изменения. На этом этапе камни еще не сформировались и их образования можно избежать. Для этого первоначально корректируют рацион и режим питания.

За основу берется диета № 5, основным принципом которой является уменьшение потребления жира, а также исключение продуктов, провоцирующих спазм желчного пузыря. Дополнительно рекомендуют избавиться от вредных привычек и заниматься лечебной гимнастикой. Комплекс упражнений назначает врач, учитывая возраст и функциональное состояние здоровья.

Прогноз и профилактика

Характер исхода заболевания зависит от скорости камнеобразования, размера камней и состояния, в котором они находятся. При небольших неподвижных образованиях выбирают выжидательную тактику, если имеет место миграция камней по билиарному тракту и их высокая численность, удаления органа не избежать.

При удачной холецистэктомии качество жизни больного после операции улучшается. При соблюдении рекомендаций врача нежелательные последствия удаления желчного не наблюдаются. В целях профилактики рекомендуется:

регулярно проходить обследование у врача для предупреждения болезни;
особенно нужно быть внимательным к своему здоровью людям, в роду у которых были случаи желчнокаменной болезни;
следить за массой тела, не поправляться;
своевременно лечить другие патологии билиарного тракта.

Это касается дискинезии желчевыводящих протоков, воспалительных процессов печени, желчного пузыря.

Образ жизни и питание

Ведущую роль в профилактике занимает соблюдение диеты. Питание должно быть сбалансированным и полноценным. Пищу нужно принимать небольшими порциями, но часто. Из меню следует исключить острую, жирную, жареную еду, кислые фрукты, свежие овощи (их отваривают, запекают). Под ограничение попадают соль и сахар, запрет распространяется на алкоголь, сдобу, кондитерские изделия.

Чтобы желчекаменная болезнь не появилась, важно изменить образ жизни. Следует избегать работы в наклонном положении, интенсивного бега, прыжков. Для предотвращения холелитиаза нужно заниматься посильными упражнениями, не допускать длительной гиподинамии, делать перерывы при сидячей работе. При появлении первых признаков нарушения работы гепатобилиарной системы нужно обратиться к врачу. Это поможет начать правильное лечение и не допустить ухудшения здоровья.

Источник