Лабораторные инструментальные исследования при заболеваниях желчного пузыря

Рентгенологическое
исследование. Для
диагностики проводят исследование с
использованием контрастного вещества.

Существует
несколько различных методик в зависимости
от цели исследования. Контрастное
вещество вводится внутривенно (при
внутривенной холегра-фии). Метод позволяет
визуализировать желчный пузырь и желчные
протоки. Из этого понятно, что при
патологических изменениях в этих
анатомических образованиях метод
диагностически очень важен. Определяются
камни, их размер, количество, локализация,
полипы, стриктуры.

Другой
способ поступления контрастного вещества
– пероральный. Принцип основан на
концентрационной возможности желчного
пузыря. Если эта функция осуществляется,
то в желчном пузыре накапливается
контраст, что позволяет определить
наличие камней в желчном пузыре.

Ретроградная
холангиопанкреатография. Еще
один вариант исследования осуществляется
во время операционного вмешательства.
Во время оперативного вмешательства
для оценки качества проведенной операции
в общий желчный проток под контролем
эндоскопической техники вводят контраст.
Это позволяет выявить в нем наличие
камней, стриктур.

Биопсия
печени. Для
исследования морфологических изменений
в печени и верификации диагноза проводят
пункционную биопсию печени. Этот метод
позволяет диагностировать гепатиты,
цирроз, первичную опухоль печени и
метастатические очаги. Место пункции
находится в области IX межреберья по
передней подмышечной линии.

Ультразвуковое
исследование широко используется для
диагностики. Оно позволяет исследовать
печень и желчные пути. Принцип основан
на разности отражения эхосигнала от
образований различной плотности.

При
проведении УЗИ желчный пузырь определяется
как грушевидное образование.

Толщина
его стенок, наличие камней, их размер,
наличие замазкообразной желчи в желчном
протоке, расширение желчного пузыря
при его водянке, толщина стенок желчного
пузыря свидетельствуют о его вос-палении.
Расширение общего желчного протока в
сочетании с вязкой желчью в нем – признак
воспаления общего желчного протока. На
фоне однородной печеночной ткани
определяются опухолевые образования,
абсцессы, паразитарные (эхинококковые)
кисты. Изменения структуры печени
отмечаются при циррозе печени, жировом
гепатозе, воспалении печеночной ткани.

Лапароскопия. Это
метод исследования органов брюшной
полости, основанный на прямом осмотре
с помощью эндоскопической техники.

Он
позволяет осмотреть поверхность печени
и желчного пузыря, определить наличие
кист, опухолей, абсцессов, провести
прицельную биопсию печени при подозрении
на онкологический процесс.

53. Лабораторные методы исследования функций печени

Печень
участвует во всех видах обмена: белковом,
углеводном, жировом, пигментном. С этим
связаны столь многообразные изменения
в организме, возникающие при развитии
печеночной недостаточности.

Основные
лабораторно-биохимические синдромы –
воспаления, цитолиза, недостаточности
гепатоцитов, холестаза.

Синдром
воспаления регистрируется при
воспалительных изменениях в гепатоцитах,
что в большей степени характерно для
гепатитов.

При
воспалении клетки печени начинают
вырабатывать некоторые белки в большем,
отличном от нормы количестве. Это
фибриноген, белки глобулиновой фракции.

Как
правило, такие состояния сопровождаются
диспротеинемией, а такое изменение
регистрируется с помощью белковых
(тимоловой, сулемовой) осадочных проб.

При
системных заболеваниях соединительной
ткани и некоторых других воспалительных
заболеваниях гепатоциты начинают
синтезировать белок острого воспаления
(С-реактивный белок).

Синдром
холестаза. То
есть застой желчи (внутрипе-ченочный и
внепеченочный). Это вызывает поступление
в кровь компонентов желчи: билирубина,
желчных кислот, щелочной фосфататазы.

Повышение
уровня этих показателей в биохимическом
анализе крови и позволяет регистрировать
синдром холестаза. Поступление желчных
кислот в кровь приводит к появлению
сильного кожного зуда, гипотонии и
брадикардии, поскольку желчные кислоты
стимулируют блуждающий нерв.

Клинико-лабораторный
синдром. При повреждении печеночных
клеток они становятся неспособными
осуществлять свои основные функции.

Это
проявляется как накоплением в крови
различных веществ в результате нарушения
всех видов обмена, так и разнообразными
клиническими проявлениями.
Клинико-лабораторный синдром, возникающий
в этом случае, называется синдромом
недостаточности гепатоцитов.

Он
проявляется снижением содержания в
крови общего белка (гипопротеинемией).
Это связано со снижением уровня альбуминов
и глобулинов b и a, дис-протеинемией за
счет увеличения g-глобулинов, уменьшением
содержания протромбина, холестерина.

Нарушение
способности гепатоцитов перерабатывать
аммиак приводит к повышению содержания
в крови остаточного азота, аммиака,
креатинина, аминокислот.

Синдром
цитолиза –
повреждение мембраны печеночных клеток
– приводит к накоплению в крови ферментов,
содержащихся в гепатоцитах. К ним
относятся печеночные трансаминазы –
аланиновая и аспарагиновая, причем АЛТ
преобладает над АСТ при вирусных
гепатитах, а уровень АСТ превышает АЛТ
при алкогольном поражении печени. Эти
ферменты не являются специфическими,
и повышение их уровня может встречаться
при других заболеваниях.

Другие
ферменты являются более специфичными
для заболеваний печени: в крови появляются
альдо-лаза, лактатдегидрогеназа (5 и 6
фракции), щелочная фосфатаза (умеренно).

3. Методы исследования дуоденального содержимого (нормы).

Лабораторные
методы исследования

Дуоденальное
зондирование

В основе метода
лежит рефлекторная и гормональная
стимуляция желчевыделения при введении
в 12-перстную кишку холецистокинетических
средств (раствор сернокислой магнезии
25%-50мл, или растительное масло 30мл, или
раствор глюкозы 10-20%-40мл ). При этом ЖП
сокращается и синхронно расслабляется
сфинктер Одди, что обеспечивает переход
желчи из желчеводящих путей в
двенадцатиперстную кишку. Дуоденальное
зондирование проводят как с диагностической,
так и с лечебной целью.

Выделяют три
порции. Порция А — содержимое
двенадцатиперстной кишки. Объем ее
20-30 мл, имеет золотисто-желтую окраску.
Обнаружение в содержимом порции А слизи,
хлопьев в известной мере свидетельствует
о воспалительном процессе в
двенадцатиперстной кишке. Порция В-
пузырная желчь, объем ее в среднем
составляет около 25-60 мл и зависит от
объема желчного пузыря. В застойном ЖП
содержится значительно больше желчи,
при спастических дискинезиях объем
пузыря уменьшается, а при атонических
дискинезиях увеличивается. Отсутствие
порции В заставляет предполагать
закупорку пузырного протока камнем,
сдавлением его опухолью. О воспалительном
поражении ЖП судят по обнаружению в
желчи В воспалительных элементов (
хлопья, обилие лейкоцитов и слизи и
др.). Порция С — печеночная желчь, прозрачная
золотисто-желтого цвета. Наличие
воспалительных элементов в этой порции
характеризует воспалительный процесс
в желчных ходах. Отсутствие желчи порций
С свидетельствует о нарушении проходимости
желчных ходов, отсутствие порций В и С
— о закупорке общего желчного протока.

Многофракционное
дуоденальное зондирование (мфдз)

Проводится с целью
изучения состава желчи и оценки состояния
двигательной функции ЖП и тонуса
сфинкторного аппарата ( Одди, Люткенса,
Мирицци).

Желчь собирается
отдельными5-минутными порциями. При
фракционном дуоденальном зондировании
можно выделить несколько фаз.

Клиническая
оценка результатов
МФДЗ.

Количество
желчи, выделившейся в I фазу, дает
представление о динамике ее базальной
секреции (вне пищеварения) и частично
— о функциональном состоянии сфинктера
Одди.

В норме
выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15
мин.

После окончания
выделения желчи в 12-перстную кишку через
дуоденальный зонд медленно, в течение
5-7 минут вводят холецистокинетическое
средство. В ответ на введение раздражителя
сфинктер Одди рефлекторно закрывается
и находится закрытым в течение всей
второй фазы зондировая.

II фаза- закрытого
сфинктера Одди отражает время от
введения холецистокинетического
раствора до появления окрашенного
желчью секрета. В это время желчь не
выделяется. Эта фаза характеризует
холестатическое давление в билиарном
тракте, готовность желчного пузыря к
опрожнению и его тонус. В
норме фаза закрытого сфинктера Одди
продолжается 3-6 минут.
Увеличение времени закрытого сфинктера
Одди больше 6 мин свидетельствует о
повышении его тонуса и, возможно, о
понижении холестатического давления
в билиарном тракте.

III
фаза -фаза пузырного протока (А желчи)-
начинается с раскрытия сфинктера Одди
и появления светлой желчи А до начала
выделения темной концентрированной
желчи желчного пузыря.

В норме этот
период продолжается 3-6 минут, в течение
которого выделяется 3-5 светлой желчи
из пузырного и общего желчного протоков.
Данная фаза отражает состояние этих
протоков. Увеличение времени III
фазы более 7 минут указывает на повышение
тонуса сфинктера Люткенса или на
гипотонию ЖП.

Желчь I
, II,
III
фаз составляет классическую порцию А
обычного (нефракционного) дуоденального
зондирования.

IVфаза
— желчного пузыря (В желчи) — характеризует
расслабление сфинктера Люткинса и
опорожнение желчного пузыря. Выделение
пузырной желчи вначале идет весьма
интенсивно. В
норме время опорожнения желчного пузыря
составляет 20-30 минут, в течение этого
времени выделяется в среднем 30-60мл
темно-оливковой пузырной желчи.

Удлинение времени
выделения пузырной желчи более 27-30 мин
в сочетании с уменьшением количества
выделяемой желчи за 5-минутные интервалы
менее 8 мл/5 мин указывает на гипотонию
ЖП. Напротив, укорочение времени
сокращения ЖП менее 13-15 мин при
одновременном увеличении объема
выделяемой пузырной желчи за 5-минутные
интервалы более 20мл/5мин говорит о
гипертонической дискинезии ЖП.

V
фаза — фаза печеночной желчи -С — наступает
после окончания выделения В желчи. Эта
фаза характеризует внешнесекреторную
функцию печени.

В V
фазе значительное выделение печеночной
желчи особенно в первые 5-10 мин более
7,5 мл/5мин, cвидетельствует об активности
сфинктера Мирицци, расположенного в
дистальной части печеночного протока,
назначение которого — воспрепятствовать
ретроградному (восходящему) движению
желчи при сокращении ЖП (в это время
печеночная желчь накапливается в
печеночном протоке выше сфинктера
Мирицци). У больных хроническим
холециститом активность сфинктера
Мирицци регистрируется в 3,5 раза реже,
чем у здоровых людей

Инструментальные
методы диагностики

Используется
для выявления камней ЖП, а также для
оценки его двигательных функций. Этим
методом диагностируют аномалии развития
ЖП и протоков, приводящие к нарушению
пассажа желчи в кишечник.

• Ультразвуковое
  исследование желчного пузыря (УЗИ)

УЗИ является
в настоящее время ведущим методом
диагностики заболеваний желчевыделительной
системы, являясь наиболее экономичным,
легко выполнимым методом. В 80% дает
информацию об анатомо-топографическом
состоянии ЖП, в 45% — о состоянии желчных
протоков.

• Рентгенологические
  исследование желчного пузыря

Рентгенологические
методы исследования ЖП (обзорная
ренгенография, пероральная холецистография,
внутривенная холецистохолангиография)
применяются преимущественно для
диагностики камней в желчевыводящих
путях и нарушений моторной функции ЖП.
Роль

в диагностике
хронического некалькулезного холецистита
невилика.

• Трансдуоденальная
  эндоскопическая ретроградна
  холецистография

(холангиопанкреатография)
позволяет провести осмотр большого
дуоденального (фатерова) сосочка.

• Компьютерная
  томография
  используется в основном при подозрении

на рак ЖП, ожирении
3-4 степени, непереносимости йодсодержащих
контрастных веществ, высокой
гипербилирубинемии.

1. Общий анализ
   крови.

Изменения выявляются
достаточно редко, обычно в случае
выраженного обострения холецистита.
Могут быть обнаружены:

• умеренный
  нейтрофильный дейкоцитоз;

• сдвиг ядерной
  формулы нейтрофилов влево;

• увеличение СОЭ.

При дисфункциях
желчевыводящих путей изменений нет.

2. Биохимический
   анализ крови.

В период обострения
хронического холецистита может быть
повышена концентрация «белков острой
фазы воспаления».

При явлениях
холестаза выявляют:

• повышение уровня
  билирубина за счет прямой фракции;

• повышение уровня
  желчных кислот;

• повышение уровня
  холестерина; повышение активности
  щелочной фосфатазы;

• повышение активности
  AлАТ, амилазы, трипсина.

3. Общий анализ мочи.

При синдроме
холестаза – выявляют билирубин, цвет
мочи – коричневый, моча пенистая.

4. Дуоденальное
   зондирование.

В настоящее время
применяется метод многофракционного
дуоденального зондирования. Этот метод
позволяет не только получить желчь
классических порций для ее исследования,
но и выявить дисфункции желчевыводящих
путей, определить их вид.

Признаки моторных
дисфункций желчевыводящих путей
определяют, анализируя временные и
объемные показатели фаз желчеотделения,
а признаки хронического холецистита –
на основе данных макро- и микроскопического,
химического и бактериологического
исследования желчи.

Признаки моторных
дисфункций желчевыводящих путей.

Для гиперфункции
желчевыводящих путей характерно:

• удлинение более
  6 мин., II
  этапа (времени сфинктера Одди),
  коликообразные боли во время этого
  этапа;

• удлинение III
  этапа – этапа сфинктера Люткенса;

• укорочение менее
  20 мин., IV
  этапа (этап желчного пузыря), коликообразные
  боли во время отделения пузырной желчи;

• уменьшение объема
  порции «В» менее 30 мл.

Для гипофункции
желчевыводящих путей характерно:

• время II
  этапа желчеотделения 2 мин. и менее;

• время IV
  этапа более 40 мин;

• объем порции «В»
  более 80 мл;

• объем остаточной
  желчи более 20мл.

Признаки хронического
холецистита по результатам лабораторного
исследования желчи порции «В»:

• визуальное
  выявление выраженного помутнения
  желчи, хлопьев, слизи;

• большое содержание
  нейтрофильных лейкоцитов;

• скопления лейкоцитов
  на хлопьях слизи;

• пласты и скопления
  на слизи клеток цилиндрического или
  призматического эпителия желчного
  пузыря;

• снижение рН желчи
  (в норме 6,5 – 7,8);

• снижение
  относительной плотности желчи вследствие
  разведения ее воспалительным экссудатом
  (в норме 0,016 –0,035 кг/л);

• снижение содержания
  в желчи количества желчных кислот;

• снижение
  холато-холестеринового коэффициента
  ниже 10.

5. Ультразвуковое
исследование желчного пузыря.

Признаки хронического
холецистита:

• утолщение стенок
  желчного пузыря более 2 мм;

• уплотнение стенок
  желчного пузыря;

• неравномерность
  и деформация контура желчного пузыря;

• ограничение
  подвижности желчного пузыря при дыхании
  и уменьшение его смещаемости (признаки
  перихолецистита);

• увеличение или
  уменьшение объема желчного пузыря и
  его опорожняемости (признаки моторных
  дисфункций);

• расширение общего
  желчного протока более 12 мм.

6. Рентгенологическое
исследование желчного пузыря.

Производится
рентгенконтрастное исследование –
пероральная холецистография или
внутривенная холецистохолангиография
с назначением желчегонного завтрака.

Признаки хронического
холецистита:

• снижение
  интенсивности заполнения контрастом
  желчного пузыря (нарушение концентрационной
  функции);

• деформация контура
  желчного пузыря (перихолецистит).

Признаки дисфункции
желчного пузыря:

• снижение сократимости
  желчного пузыря (объем желчного пузыря
  после желчегонного завтрака больше,
  чем 1/2 его исходного объема).

7. Эндоскопическая
ретроградная холецисто-панкреатография.

Позволяет выявить
органические стенозы сфинктера Одди,
оценить функциональное состояние
желчевыводящих путей, диагностировать
камни в протоках.

8. Радиоизотопное
исследование — гепатобилисцинтиграфия
с технецием –95 (Тс95).

Признаки хронического
холецистита и дисфункций желчевыводящих
путей:

• нарушение скорости
  заполнения и опорожнения желчного
  пузыря;

• увеличение или
  уменьшение размеров желчного пузыря.