Культя шейки желчного пузыря

№493958 Резидуальный конкремент культи желчного пузыря после холецистэктомии

Новиков Сергей Валентинович Муж., 43 лет. Россия Москва

Зарегистрированный пользователь

16.08.2011 14:36

Не соц.опрос и не «теоретический» вопрос для практикующих хирургов от коллеги коллегам:

Пациентка, россиянка, с хроническим калькулезным холециститом, по настоятельному увещеванию родственников, открывших клинику в земле обетованной, согласилась оперироваться в Израильской клинике. В плановом порядке была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, контрольных обследований не выполнялось, пациентка в положенные сроки выписалась и убыла на родину.
Через несколько дней у пациентки возникла температура. Пациентка лечилась в домашних условиях. Но состояние ухудшалось, присоединилось пожелтение кожных покровов и она обратилась за помощью в отечественное лечебное учреждение. При УЗИ выявлено расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, множественные конкременты во внепеченочных желчных протоках, абсцесс печени. Пациентке дренировали под УЗИ абсцесс печени, а конкременты из протоков были удалены эндоскопически (РХПГ+МЛЭ). Абсцесс благополучно был излечен.
Но! При рентгеноскопии желчных протоков (РХПГ) была выявлено следующая проблема. Во время лапароскопической холецистэктомии был удален не весь желчный пузырь, а оставлен весь пузырный проток с шейкой и фрагментом Гартмановского кармана желчного пузыря. Во фрагменте желчного пузыря остался камень 10 мм. Пациентка чувствует себя удовлетворительно, после полной ликвидации абсцесса, холангита, желтухи и удаления всех камней из протоков.
В данный момент стоит вопрос об удалении резидуального камня при помощи ретроградной эндоскопии (РХПГ+МЛЭ) через пузырный проток (если это удастся, то остается большая культя фрагмента желчного пузыря) или выполнять повторную лапароскопию с полным удалением остатков желчного пузыря с камнем и шейки пузыря с пузырным протоком (пациентка не в восторге от повторной операции)?
Вопросы:
1. При УЗИ до холецистэктомии не было выявлено наличие холедохолитиаза из-за неквалифицированного УЗИ или конкременты мигрировали из пузыря в протоки в процессе манипуляций с пузырем во время операции?
2. Контрольное УЗИ после любой плановой неосложненной операции не выполняется за рубежом? А как принято в Вашей клинике?
3. Насколько нежелательно оставление большой культи желчного пузыря в случае удаления резидуального конкремента при РХПГ+МЛЭ?
4. Как Вы поступали в Вашей практике в подобных случаях?

Ваше мнение?
Заранее благодарен!
Ответит можно в личном сообщении.

Максимов Алексей Васильевич. Врач-хирург, Москва

Врач-хирург, Москва

1) Скорее всего произошла миграция мелких конкрементов через пузырный проток во время мунипуляций с пузырем. Однако, это бывает довольно редко и встречается только при нарушении технологии проведения операции, что косвенно подтверждается оставленными фрагментами пузыря и неклипированным пузырным протоком. Даже если по тем или иным причинам весь пузырь целиком удалить не получается, то нужно переходить на открытую холецистэктомию. Однако, если это невозможно по жизненным показаниям, то обязательно остается дренаж в ложе пузыря на довольно длительный период и пациентке об этом должно быть сообщено.
Что касается способа удаления, то лично я предпочитаю повторную лапароскопическую операцию, потому что после манипуляций с общим желчным протоком и культей желчного пузыря с конкрементами очень часто развиваются очень тяжелые панкреатиты вплоть до панкреонекроза. При этом операцию следует планировать не ранее 6-8 месяцев от момента полного выздоровления, которое подтверждено субъективными ощущениями и лабораторными показателями.
Весь этот период времени необходимо соблюдать строжайшую диету и проводить обязательный УЗИ-контроль каждые 2-3 месяца.
2) Контрольное УЗИ перед выпиской делается по показаниям, если человек оперирован по полису ОМС. И практически в 100% случаев, если пациент оперируется по полису ДМС или за наличный расчет.
3) Оставление длинной культи пузырного протока безусловно гарантирует развитие постхолецистэктомического синдрома, а также не исключает возможности повторного развития холедохолитиаза.
4) Лично у меня таких ситуаций не было, а если бы она случилась, я бы сгорел от стыда и не смог спокойно смотреть в глаза своим коллегам и пациентам.
Глубоко убежден, что в подобных ситуациях необходима повторная лапароскопическая операция. Повторюсь, но статистика говорит сама за себя: РХПГ и манипуляции в общем желчном протоке довольно часто осложняются тяжелейшими панкреатитами, а при ПСТ — и забрюшинными флегмонами.

Время создания: 16 Августа 2011 20:56

Реклама от консультанта:

Запись на прием +7 (495) 103-46-23, ул. Мясницкая, 19

Консультации в личных сообщениях и по телефону НЕ ведутся.О лечении заочно
В соответствии с Российским законодательством (ст. 70 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») назначать лечение имеет право только лечащий врач.

«Постановка диагноза без очного осмотра пациента является не только незаконной, но и несет прямую угрозу причинения вреда жизни и здоровью граждан. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема.»
Росздравнадзор.

Егиев Валерий Николаевич, д.м.н., проф.,. руководитель центра хирургии и онкологии

руководитель центра хирургии и онкологии

1 Камни находилиь в протоках до операции, это ошибка дооперационного УЗИ2 После операции УЗИ производится всем больным3 В этом случае показано лапароскопическое удаление оставшейся части желчного пузыря.

Время создания: 16 Августа 2011 22:35

Реклама от консультанта:

Клиника хирургии и онкологии www.endomed.ru Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития www.med-rf.ru. Запись на консультацию 8-495-502-60-16

Леонид Григорьевич Лагодич. Врач-хирург, общая хирургия, детская хирургия, травматология и ортопедия, урология, проктология, флебология

Врач-хирург, общая хирургия, детская хирургия, травматология и ортопедия, урология, проктология, флебология

Конкременты могли мигрировали в результате манипуляций с желчным пузырем. Но, вероятнее всего, не диагносцирован камень холедоха, обструкция которого могла наступить после мигрпации мелких камней из желчного пузыря;Контрольное обследование перед выпиской обязательно;Нежелательно. Оставленная культя — источник всяких неожиданностей. Требуется повторная операция с которой по срокам спешить не следует. Желательно, выждать 2-3 месяца после первой операции, причем, чем больше, тем лучше.Со мной таких ситуаций не было, но во время моей практики и лапароскопических операций не было.

Время создания: 17 Августа 2011 20:45

Реклама от консультанта:

Обращайтесь в «личку», отвечу подробно! Обеспечу консультативное сопровождение всего процесса лечения. лИЧНЫЕ ОБРАЩЕНИЯ ПЛАТНЫЕ (250 — 500 руб Поблагодарить консультанта, осуществить материальную поддержку сайта можно посредством кнопки «сказать спасибо!»

Мнение зала, форум (0)

Похожие вопросы, темы (10)

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы — неавторизованный пользователь.

Если Вы регистрировались ранее, то «залогиньтесь» (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с
другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Зарегистрироваться Создать сообщение без регистрации

Источник

Рецидив
болей после так называемых органосохраняющих
операций, например холецистостомии,
связан с тем, что причина заболевания
не устранена. В равной мере это относится
и к тем случаям, когда оставлена часть
желчного пузыря или избыточная культя
пузырного протока, особенно если
последние содержат патологические
включения в виде камней или замазки.
Избыточной культей, по мнению одних
авторов является культя, длина которой
превышает 0,5 см., по мнению других – от
1 до 2 см.

Клинической
картины, характерной для “болезни
культи” пузырного протока нет. Обычно
она смазана и не имеет строгой очерченности:
чаще всего возникают приступы болей в
правом подреберье, иногда с лихорадкой,
желтухой. Рентгенологически при
внутривенной холангиографии удается
обнаружить избыточную культю пузырного
протока, а также получить представление
о ширине гепатикохоледоха. Болевой
синдром и признаки желчной гипертензии
при обнаружении избыточной культи
пузырного протока являются показанием
к проведению повторной операции, цель
которой не только в удалении избыточной
культи, но и в полной ревизии гепатикохоледоха
с устранением препятствия свободному
току желчи в ДПК. Удаление оставленного
ранее желчного пузыря или его остатков,
а также избыточно длинной культи
пузырного протока является обязательным,
так как последние представляют не только
субстрат для поддержания воспалительной
реакции, но и могут содержать камни иди
замазкообразные массы, гранулемы или
другие источники воспалительного
процесса.

Стриктуры желчных протоков.

Сужение
желчевыводящих путей после ранее
произведенных операций составляет от
6,5 до 20%. Причины сужения протоков более
чем в 95% случаев связаны с травмой протока
во время операции на желчных путях,
желудке и ДПК, а также последствиями
манипуляций на протоке. Второй по частоте
причиной сужения протоков являются
воспалительные изменения стенок.
Воспаление может быть вызвано конкрементом
или дренажной трубкой, а также пролежнем
от камня или трубки. После удаления
трубки, если произошел надрыв стенки
протока, также начинается процесс
рубцевания. Причиной сужения может
явиться вторичное вовлечение протоков
в процесс в связи с язвенной болезнью,
перихоледохеальным лимфаденитом или
другими воспалительными явлениями в
гепатопанкреатодуоденальной зоне.
Причиной стриктуры желчных протоков
может быть первичный склерозирующий
холангит (болезнь Дельбе). Заболевание
чаще встречается у мужчин. Первые
клинические признаки в виде желтухи,
кожного зуда и лихорадки в возрасте
20-40 лет, у 25-75% больных болезнь сочетается
с язвенным колитом. Морфологическая
картина сводится к перипортальной
реакции тканей с лимфоидной инфильтрацией
плазмотическими клетками и макрофагами,
перидуктальному фиброзу с утолщением
стенок протока и сужением просвета.

В
постановке диагноза ведущая роль
принадлежит непосредственному
контрастированию желчных протоков либо
путем ретроградной панкреатохолангиографии,
либо путем чрескожной чреспеченочной
холангиографии. При неполной стриктуре
контрастное вещество узкой полоской
поступает в дистальный отдел протока
с последующей эвакуацией в ДПК.

Профилактикой
этого тяжелого последствия операций
на желчных путях является прежде всего
плановая санация больных с ЖКБ, выполнение
основных правил техники при проведении
операции на желчных путях, щадящие
манипуляции на органах
гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Длинная культя пузырного протока – это осложнение после проведенной холецистэктомии (удаления желчного пузыря), которое чаще всего возникает из-за ошибки неопытного или уставшего хирурга, делавшего операцию в вечернее или ночное время. В результате у пациента развивается целый комплекс симптомов, сходный с проявлениями дискинезии желчевыводящих путей.

В увеличенной культе пузырного протока развиваются воспалительные процессы, зачастую снова образуются камни. Пациента начинают беспокоить боли в правом подреберье или в области пупка, иррадиирующие в лопатку или плечо (на правой стороне тела). Боли могут быть острого, тянущего или ноющего характера. Наряду с этими симптомами появляются диспепсические расстройства: тошнота, рвота, диарея, изжога и отрыжка.

Диагностика

Для постановки точного диагноза необходимо собрать полный анамнез: выслушать жалобы пациента, провести осмотр, выяснить объем проводимого хирургического вмешательства и его характер (плановый или экстренный). Важно знать, какие заболевания ЖКТ имеются у пациента, так как воспаления и язвы желудка, панкреатит в хронической стадии, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие болезни могут также, как и длинная культя пузырного протока, быть главными факторами развития постхолецистэктомического симптомокомплекса.

Инструментальные методы диагностики синдрома культи пузырного протока включают в себя следующие обследования:

УЗИ;
чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧС);
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ);
МРТ-холангиография;
анализы крови (клинический и биохимический);
анализ кала (на яйца глист и копрограмма);
общий анализ мочи.

Лечение

Органические изменения в желчевыводящих протоках могут быть удалены с помощью мало травматических эндоскопических методов под ультразвуковым контролем. Более тяжелые патологии лечатся повторным хирургическим вмешательством. Чаща всего применяется лапароскопия.

Дальнейшее лечение проводится с использованием консервативных методов:

Для снятия спазмов и болей принимаются спазмолитические и обезболивающие препараты, прописанные лечащим врачом.
Для контроля за оттоком желчи, а именно за работой сфинктера Одди, используются препараты нитроглицерина.
Для улучшения пищеварения — ферменты.
Для нейтрализации желудочного сока — антацидные средства.
Для лечения воспалительных процессов прописываются антибиотики.
Строгая диета с полным исключением из рациона соленой, жирной и острой пищи, бобовых культур, полуфабрикатов, шпината и др. (диета №5).

Все медикаментозные препараты должны приниматься строго по инструкции при четком соблюдении дозировки. Так как большинство лекарственных средств оказывают раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт (вплоть до возникновения язв или рецидивов язвенной болезни), к их выбору надо подходить с особой ответственностью.

Лекарственные препараты, назначаемые для лечения постхолецистэктомического синдрома, должны улучшать защитные функции слизистых оболочек ЖКТ, повышая их защитный барьер и препятствуя развитию язвенной болезни. К таким препаратам относятся гастро- и энтеропротекторы. Они создают механическую защиту повреждений слизистых оболочек, повышают устойчивость клеток и тканей ЖКТ к агрессивным факторам (в т.ч. кислотно-пептическим), улучшают микроциркуляцию и обмен веществ, а также способствуют регенерации клеток.

Источник

Этапыоперации:

пункция
и опорожнение желчного
пузыря;
рассечение переднего листка печеночно-
двенадцатиперстной связки, выделение
места впадения пу- зырного протока в
общий желчный проток, перевязка
двой-

ной лигатурой пузырного протока,
на расстоянии0,5
см от места впадения в общий(перевязка
пузырного протока бо-
лее проксимально может привести к
сужению просвета общего жёлчного
протока, а
оставление более длинной культи может
привести к образованию ампулообразного
расширения с
камнеобразованием);

перевязка
пузырной артерии двойной лигатурой
(для ее точного определения и исключения
ошибочной
перевязки
правой печеночной ветви необходимо
найти треугольник Кало, который
образован пузырным протоком, общим
пе- ченочным
протоком
и пузырной
артерией);
рассечение
брюшины над желчным пузырем по его
краю;
отслоение
стенки пузыря от его
ложа;
перитонизация
ложа пузыря кетгутовыми швами, захваты-
вающими паренхиму печени и остатки
брюшинного покрова пузыря;
подведение
дренажа к месту культи пузырного
протока.

Операция считается более выгодной,
потому что хирург с самогоначала
приступает к наиболее ответственному
этапу операции–
выделениюпузырного
протока и артерии,
а также обследованию состояния
общего желчного протока на предмет
выявлениявозможной
закупорки
камнями.

Холецистэктомия
от дна – производится в случаях
боль- ших спаек
в области шейки, при
этом меняется последователь-
ность выполняемых этапов операции:
сначала желчный пузырь вылущивают
из его ложа, а
затем перевязывают и пересекают проток
и артерию пузыря.

Осложненияхолецистэктомии:

кровотечение
при соскальзывании лигатуры с культи
пу- зырной
артерии;
перевязка
правой ветви печеночной артерии и
некроз пра- вой доли
печени;
повреждение
воротной вены, печеночного и общего
желч- ного
протоков;
соскальзывание
лигатуры с культи пузырного
протока
и развитие желчного
перитонита.

Рассечение общего желчного протока

Показания:
механическая желтуха,
холангит, сопутст-
вующий панкреатит,
камни в печеночном и общем
желчном

протоках, патологические
изменения большого сосочкадвена-
дцатиперстной
кишки.

Основные технические моменты
операции:

продольный
разрез
стенки
общего желчного протока длиной
около
1
см;
исследование
протоков зондом, введенным
внутрь,
а также визуально (размеры, цвет, толщина
стенки), пальпаторно и инструментально
(интраоперационная сонография, холедо-
хоскопия,
холангиография);
удаление
имеющихся камней и сгустков желчного
детрита.

Варианты завершения
операции:

Наружное
дренирование холедоха (в
проток вставля- ется трубка для отведения
желчи) – при явлениях гнойного
холангита.
Внутреннее
дренирование холедоха (наложение
холе- доходуоденоанастомоза) – при
непроходимости тер- минального отдела
холедоха.
Глухой
шов холедоха (ушивание
раны
в
стенке холе- доха) – при удалении
одиночных конкрементов и от- сутствии
явлений
холангита.

Операции на поджелудочной железе
Оперативные доступы к поджелудочной железе (два

этапа):

Лапаротомия:

срединная
лапаротомия;
угловой
разрез
–
к срединной лапаротомии добавляют
косой разрез
по
направлению к левой реберной
дуге;
комбинированный
доступ – срединная лапаротомия с
добавлением левого косого разреза с
переходом на грудную стенку по восьмому
межреберью.

Непосредственный
подход к поджелудочнойжелезе:

через
малый сальник (путем рассечения
печеночно-
желудочной
связки);
через
желудочно-ободочную связку (применяется
наи- более
часто);
через
брыжейку поперечной ободочной кишки
(имеет- ся опасность
инфицирования
нижнего этажа брюшной полости).

Возможен внебрюшинный
поясничный доступ,
который применяется в случаеобразования обширных
гнойников в ре-
тропанкреатической
клетчатке.

Виды оперативных вмешательств на
поджелудочной железе:

Паллиативные:
обходные
билиодигестивные анастомозы при
неоперабельных опухолях железы;
наложение
внут-
реннего дренажа; рассечение капсулы и
дренирование
сальниковой
сумки при острых
панкреатитах.
Радикальные:
панкреатодуоденальная
резекция;
резекция
тела и хвоста железы по поводу опухолей
и травматиче- ских разрывов; удаление
кист и аденом островков Лангер- ганса.

Панкреатодуоденальная
резекция

Показания:
операбельные опухоли головки
поджелудоч- ной
железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Этапыоперации:

мобилизация
двенадцатиперстной кишки и головки
под- желудочной железы по Кохеру,
привратниковой части же- лудка и тела
железы до границ
резекции;
удаление
в одном блоке головки и части тела
поджелудоч- ной железы, двенадцатиперстной
кишки, ретродуоденаль- ной части общего
желчного протока, привратниковой час-
ти
желудка;
наложение
анастомозов
между общим желчным протоком и тощей
кишкой, культей железы и тощей кишкой,
остав- шейся частью
желудка
и тощей
кишкой;
наложение
межкишечного
анастомоза.

Источник