Кровь при зондировании желчного пузыря

           

Содержимое двенадцатиперстной кишки, как известно, состоит из кишечного сока, желчи, сока поджелудочной железы, желудочного сока, попадающего в кишку через привратник, и незначительного количества слизи. В патологических условиях к содержимому двенадцатиперстной кишки примешиваются различные продукты, накапливающиеся в желчных путях, двенадцатиперстной кишке или в поджелудочной железе (кровь, гной, слизь, измененного состава желчь или пищеварительные соки и т. п.). Поэтому физическое, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование дуоденального содержимого может представить ценные данные об органических поражениях и функциональных нарушениях в системе желчных путей, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке.

Для дуоденального зондирования применяется описанный выше тонкий дуоденальный зонд с той лишь разницей, что он должен иметь длину не меньше 1,5 м. На внутреннем конце зонда имеется металлическая (из нержавеющей стали) олива с несколькими отверстиями по бокам, через которые содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в зонд. На зонде имеются три метки: одна — на расстоянии 40, вторая — 70, а третья — 80 см от оливы. Первая метка соответствует расстоянию от резцов до кардии желудка, вторая — от резцов до привратника, третья — от резцов до papilla Vateri.

Зондирование производится натощак. Перед введением зонд следует прокипятить и вводить его влажным. Техника введения такая же, как и при введении тонкого зонда для фракционного исследования желудочной секреции. После того как зонд прошел в желудок, что определяется по первой метке, исследуемого укладывают на правый бок на краю кровати. Свернутая в виде валика подушка подкладывается под поясницу, чтобы живот оказался выше, чем голова и ноги. Такое положение облегчает дальнейшее прохождение зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку, которое совершается под влиянием перистальтических сокращений желудка. Рядом с койкой на невысокой подставке (ниже кровати) помещается штатив с пробирками для собирания дуоденального содержимого.

Прохождение оливы в двенадцатиперстную кишку происходит обычно через 45-60 мин после введения зонда, а иногда и позже. Если третья метка на зонде находится у самых резцов, то это указывает на то, что олива уже прошла двенадцатиперстную кишку. Этот признак, однако, не надежен, так как зонд может свернуться в желудке. Но пока олива находится в желудке, из наружного конца зонда вытекает бесцветная, слегка мутноватая жидкость. Погруженная в нее синяя лакмусовая бумажка краснеет, что говорит о кислой реакции жидкости. Когда же олива проходит в двенадцатиперстную кишку, из зонда начинает вытекать кишечное содержимое, представляющее собой светло-желтую жидкость щелочной реакции. Однако и этот признак не является вполне достоверным, так как добытое натощак желудочное содержимое может также обладать щелочной реакцией. Оно может, кроме того, быть окрашено в желтоватый цвет, благодаря забрасыванию дуоденального содержимого в желудок через привратник. Некоторым отличием может служить то, что желудочное содержимое менее прозрачно, чем кишечное, и желтое окрашивание его имеет зеленоватый оттенок вследствие перехода билирубина под влиянием HCL желудочного сока в биливердин.

Если через шприц, надетый на свободный конец зонда, вдувать воздух, то при нахождении оливы в желудке вдувание совершается беспрепятственно, при нахождении ее в двенадцатиперстной кишке — с некоторым затруднением. Исследуемый ощущает вхождение воздуха в желудок, если же воздух попадает в кишку, это не дает никакого ощущения. Точно так же отсасывание шприцом содержимого из зонда происходит легко, если олива находится в желудке, и с некоторым сопротивлением, когда она находится в двенадцатиперстной кишке.

Наиболее точно определяется местонахождение оливы при помощи рентгеноскопии. Однако этим способом можно пользоваться лишь тогда, когда имеется передвижной рентгеновский аппарат или он находится недалеко от помещения, в котором производится зондирование. В противном случае во время передвижения больного на большое расстояние олива может выскользнуть из двенадцатиперстной кишки и вновь очутиться в желудке.

Если в течение 2-3 ч после введения зонда олива все еще остается в желудке, то это обусловлено рефлекторным спазмом привратника. Этот спазм может быть психогенного происхождения (волнение, страх); часто он вызывается самим пребыванием зонда в желудке. В таких случаях следует испробовать подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, которое нередко устраняет спазм. Так как спазм привратника может быть также обусловлен повышенной кислотностью желудочного сока, можно дать исследуемому выпить 1/4 стакана 2% раствора соды (чайная ложечка на стакан воды), которая нейтрализует HCL желудочного сока и тем устраняет спазм.

Нередко при введении зонда больному в первый раз олива не проходит в двенадцатиперстную кишку, несмотря на все вышеуказанные меры. В таком случае следует извлечь зонд и вновь ввести его через 1-2 дня. Обычно на этот раз олива беспрепятственно проходит в двенадцатиперстную кишку.

После того как олива прошла в двенадцатиперстную кишку, из свободного конца зонда начинает вытекать кишечное содержимое. Как уже было сказано, оно представляет собой прозрачную жидкость светло-желтого цвета и щелочной реакции. Эта первая порция вытекающего через зонд дуоденального содержимого, состоящая из кишечного, желудочного и поджелудочного соков и из желчи, называется порцией Л, или (не совсем правильно) желчью А.

Если дуоденальное содержимое должно быть использовано для бактериологического исследования, оно должно быть собрано стерильно. Для этого больной должен перед введением зонда тщательно прополоскать рот и глотку дезинфицирующим раствором, зонд нужно простерилизовать кипячением и наружный конец его вставить в стерильную пробирку с проведенными через пламя краями. После того как в пробирке набралось необходимое количество кишечного содержимого (нужно следить, чтобы конец зонда не касался при этом стенок пробирки), ее закрывают обожженной марлевой пробкой. Само собой разумеется, что и руки исследующего должны быть стерильны.

Собрав 2-3 пробирки порции А, вызывают так называемый пузырный рефлекс, т. е. рефлекторное сокращение мышцы желчного пузыря. Для этого, подняв свободный конец зонда с надетым на него шприцом без поршня выше уровня двенадцатиперстной кишки, наливают через него в duodenum 50 мл 25% раствора магния сульфата, нагретого до 37-38° С, ибо соприкосновение холодной жидкости со слизистой двенадцатиперстной кишки может вызвать воспалительное раздражение ее. После введения магния сульфата выжидают 2 мин и затем отсасывают шприцем около половины введенного раствора во избежание слабительного действия соли. Обычно через 3-5 мин после этого из свободного конца зонда начинает вытекать темно-коричневая густая жидкость. Эта жидкость считается желчью, вытекающей из желчного пузыря, и поэтому называется пузырной желчью, или порцией В (желчью В).

Появление желчи В объясняется тем, что магния сульфат, соприкасаясь со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, вызывает рефлекторное сокращение желчного пузыря и одновременно расслабление сфинктера Одди, в результате чего содержимое желчного пузыря изгоняется через d. cysticus и d. choledochus в двенадцатиперстную кишку. В некоторых случаях пузырный рефлекс и вытекание желчи В через зонд получаются также после введения под кожу 1 мл экстракта задней доли гипофиза (питуитрин или питуикрин Р). Густая консистенция и темная окраска желчи В обусловлены сгущением желчи вследствие всасывания жидких частей ее слизистой желчного пузыря. Разумеется, желчь В не представляет собой чистой пузырной желчи, так как смешивается в двенадцатиперстной кишке с ее содержимым.

В редких случаях желчь В выделяется самостоятельно без предварительного введения магния сульфата. В очень редких случаях желчь В может получаться и у лиц с удаленным желчным пузырем. Это объясняется тем, что после холецистэктомии d. choledochus может значительно расшириться и слизистая его претерпевает такие изменения, при которых она становится, подобно слизистой желчного пузыря, способной к всасыванию жидких частей желчи.

Через 15-20 мин, а иногда и раньше, выделение желчи В прекращается и из свободного конца зонда начинает вытекать прозрачная золотисто-желтая жидкость, менее вязкая, чем желчь А. Это так называемая порция С (желчь С), происходящая из внутрипеченочных желчных ходов. И эта желчь, разумеется, также не представляет собой чистой внутрипеченочной желчи, а вытекает в смеси с содержимым двенадцатиперстной кишки.

После получения желчи С, которую подобно желчи А и В собирают в отдельные пробирки, зондирование заканчивается и зонд извлекается.

Диагностическое значение дуоденального зондирования. Если при повторном зондировании олива, несмотря на длительное пребывание в желудке и все указанные меры, не проходит в duodenum, это может быть обусловлено спазмом либо органическим сужением привратника. Когда и подкожная инъекция атропина при повторном введении зонда не способствует прохождению оливы в duodenum, можно заподозрить наличие органического сужения привратника.

Если у больного желтухой, несмотря на несомненное нахождение оливы зонда в двенадцатиперстной кишке, порция А оказывается бесцветной, т. е. не содержащей желчи, это указывает на механический характер желтухи. Как уже было сказано, при этом у больного имеются и ахолические (неокрашенные) испражнения.

Если при повторном зондировании никак не удается вызвать пузырный рефлекс и получить желчь В, это может указывать либо на закупорку d. cysticus камнем, либо на атрофию и сморщивание желчного пузыря с исчезновением его просвета в результате хронического холецистита. То же самое может наблюдаться, когда желчный пузырь целиком набит камнями. Предположение о закупорке желчного протока или о сморщивании желчного пузыря приобретает характер достоверности, если при холецистографии на рентгенограмме не определяется тень пузыря.

Появление болей в области желчного пузыря после вливания в двенадцатиперстную кишку магния сульфата может наблюдаться при сращениях желчного пузыря с окружающими органами (при перихолецистите) в результате растяжения этих сращений и раздражения находящихся в них нервных волокон, при рефлекторном сращении пузыря. При остром холецистите сокращение воспаленной стенки пузыря может также дать болевые ощущения. Поэтому дуоденальное зондирование не рекомендуется при острых холециститах, особенно при гнойных, когда рефлекторное сокращение желчного пузыря может даже стать опасным.

В некоторых случаях после введения в двенадцатиперстную кишку магния сульфата начинает выделяться желчь В, которая, хотя и несколько темнее желчи А, однако не имеет нормальной темно-коричневой оливковой окраски. Это указывает на понижение всасывательной способности слизистой желчного пузыря (при хроническом холецистите).

Количество собираемой желчи А и В зависит от продолжительности пребывания зонда в двенадцатиперстной кишке. Количество желчи В, получаемой при однократном вызывании пузырного рефлекса, равно в норме 50- 60 мл. Очень большие количества желчи В (свыше 150-200 мл) заставляют заподозрить длительный застой желчи в пузыре и растяжение его (застойный пузырь, атония желчного пузыря).

Наличие крови в желчи А, если только можно исключить попадание ее в двенадцатиперстную кишку из желудка (при язве желудка), обычно указывает на язвенный процесс в двенадцатиперстной кишке, так как попадание в нее крови из желчных ходов или из поджелудочной железы является чрезвычайной редкостью. В редких случаях, особенно при воспалительной гиперемии слизистой двенадцатиперстной кишки, кровь может появиться в результате травмирования слизистой зондом. Об этом следует подумать в тех случаях, когда вытекающее через зонд дуоденальное содержимое сначала было бесцветно, а затем в нем вдруг появилась примесь свежей крови. Во всех случаях появления крови зонд следует немедленно извлечь.

В норме все три порции желчи (А, В, С) совершенно прозрачны. Незначительное помутнение их может явиться результатом попадания в двенадцатиперстную кишку очень кислого желудочного сока, вызывающего выпадение из раствора желчных кислот. Как правило, однако, муть обусловлена примесью либо слизи, либо большого количества лейкоцитов и слущенного эпителия. Слизь определяется по серовато-белесоватым хлопьям различной величины, плавающим в дуоденальном содержимом. Характер форменных элементов определяется при микроскопическом исследовании осадка.

Слизь и форменные элементы, содержащиеся в желчи Л, могут происходить либо из двенадцатиперстной кишки, либо из желчного пузыря, либо из вне- и внутрипеченочных желчных ходов, указывая на воспаление их слизистой оболочки. Точная локализация воспалительного процесса может быть установлена только при микроскопическом исследовании осадков всех порций желчи. Для микроскопического исследования следует брать осадок, образующийся после центрифугирования полученного содержимого. Исследование должно производиться как можно скорее после получения дуоденального содержимого во избежание переваривания форменных элементов панкреатическим соком.

В норме микроскопическая картина осадка почти одинакова для всех трех порций желчи. Осадок состоит из единичных лейкоцитов, и то не в каждом поле зрения, из скудного количества клеток эпителия, отдельных кристаллов холестерина и кристаллов кальция оксалата.

Если количество лейкоцитов и слизи в желчи А больше, чем в желчи В, это является указанием на происхождение слизи и лейкоцитов из двенадцатиперстной кишки. Если, наоборот, в желчи В содержится гораздо больше лейкоцитов и слизи, чем в желчи Л, а в желчи С их опять меньше, следует предположить, что лейкоциты и слизь исходят из желчного пузыря (например, при холецистите). Наличие большего количества лейкоцитов и слизи в желчи С может служить указанием на воспаление слизистой оболочки внутрипеченочных желчных ходов (холангит). Большое количество кристаллов холестерина в желчи В может явиться указанием на наличие в желчном пузыре камней.

Иногда при микроскопическом исследовании осадка удается обнаружить относящиеся к простейшим животные паразиты — Lamblia intestinalis. По величине ламблии несколько больше лейкоцитов и легко распознаются по их чрезвычайно оживленным движениям. Однако для обнаружения этих движений необходимо исследовать осадок тотчас же после получения дуоденального содержимого и предварительно нагреть пробирку с содержимым в теплой воде, так как при низкой и даже при комнатной температуре движения лямблий прекращаются. Наличие этих паразитов имеет важное диагностическое значение, так как они могут быть причиной хронических воспалительных процессов в толстом кишечнике и желчном пузыре.

Бактериологическое исследование дуоденального содержимого производится с целью обнаружения различных микроорганизмов во всех порциях желчи. Оно заключается либо в микроскопическом исследовании окрашенного препарата из осадка дуоденального содержимого, либо в посеве последнего на среды.

В норме все порции желчи стерильны. Повторное определение одних и тех же патогенных микроорганизмов в дуоденальном содержимом может явиться указанием на их этиологическую роль при данном заболевании. Особо важное значение имеет посев дуоденального содержимого для обнаружения тифозных палочек как у больных с предполагаемым тифозным заболеванием, так и у переболевших брюшным тифом или паратифами (бациллоносительство) .

В научных целях производится также химическое исследование отдельных порций желчи с целью количественного определения в них билирубина, холестерина, ферментов и других составных частей. Однако в обычной диагностической практике ограничиваются внешним осмотром дуоденального содержимого и микроскопическим исследованием осадка.

Функциональное исследование печени:

• Изучение пигментной функции печени
• Изучение углеводной функции печени
• Изучение белковой функции печени