Кристаллы холестерина в желчном пузыре

Холестероз желчного пузыря (ХЖП) является болезнью обмена веществ. Генезис этого заболевания основан на локальной или распределенной аккумуляции липидов в стенках этого органа. Накопление приводит к модификации функционирования пузыря, однако воспаление не развивается. При ХЖП жиры обычно накапливаются в эндотелии слизистой. Следует отличать холестероз от аденомиоматоза, сопровождающегося гиперплазией слизистой. Также не следует смешивать ХЖП с бляшками на теле, это другое проявление нарушение липидного обмена.

ХЖП зачастую отмечается у пациентов с коронарным атеросклерозом и гипертонией. Это свидетельствует о том, что желчный пузырь является мишенью при развитии атерогенной дислипидемии. При проникновении холестерола сквозь его стенки происходит сбой в функционировании органа. При повышенной концентрации холестерина в желчном секрете начинается отложение камней, содержащих это вещество. По этой причине некоторые специалисты воспринимают холестероз в качестве этапа желчекаменной болезни.

Согласно литературным сведениям частота данного заболевания среди населения меняется в весьма обширном диапазоне: от нескольких процентов до нескольких десятков процентов. Этому возможно несколько объяснений. Среди них присутствуют различия в методах обнаружения заболевания, репрезентативность выборки и другие. Информация о встречаемости различных видов ХЖП также разнится между разными источниками. Причиной этого является то, что в процессе хирургического вмешательства обычно выявляются полипозные разновидности, идентификация которых посредством УЗИ обычно не затруднена.

Согласно данным, собранных при операциях по удалению желчного пузыря, холестероз встречаются в одном-трех десятках процентов случаев от общего количества прооперированных. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить холестероз примерно у одного десятка процентов пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями. Среди больных с заболеваниями печени количество людей, страдающих ХЖП, составляет около половины от всех случаев. К сожалению, у пациентов с ожирением абдоминального типа ультразвуковое обследование зачастую не способно выявить присутствие заболевания.

Согласно информации, полученной в ходе аутопсического исследования, частота встречаемости болезни является одинаковой у мужчин и женщин. С другой стороны, по данным проведенных операций это заболевание доминирует среди женского пола. Тем не менее, это может быть обусловлено повышенной частотой обращения женщин для проведения операции в связи с холецистолитиазом.

Согласно статистике, холестероз может поражать людей всех возрастных групп, но для людей на четвертом и пятом десятке лет отмечается наибольшее количество больных с этим заболеванием. Более чем в 4 случаях из 5 ХЖП сопровождается ожирением, диабетом, заболеваниями печени и поджелудочной железы, атеросклеротическими проявлениями. ХЖП отмечается более чем у половины людей, страдающих метаболическим синдромом.

Причины и механизмы образования

Развитие холестероза более вероятно среди людей, страдающих диабетом, ожирением, заболеваниями печени, дисфункциями щитовидной железы и нарушениями липидного обмена. Повышение веса организма на каждый килограмм влечет усиление выделения холестерина на 1/50 грамма ежедневно. Повышенное выделение в желчный секрет возникает при неправильной организации рациона, излишнем присутствии в нем продуктов животного происхождения на фоне недостатка растительной клетчатки.

Анализ печени у больных показывает, что это заболевание прогрессирует при одновременных сбоях в жировом обмене веществ. Липидные нарушения при этом происходят на клеточном уровне и развиваются одновременно с жировыми заболеваниями печени. Функционирование печени отвечает за синтез и распад подавляющего количества внутренних липидов.

Нарушения жирового обмена веществ приводят к сбоям в регуляторных функциях клеток печени. Повышенное содержание холестерина внутри клеток ингибирует действие гена, отвечающего за синтез рецепторов липопротеинов низкой плотности. В результате развивается сбой в метаболизме холестерина, регулируемого рецепторами. Это приводит к поддержанию увеличенной концентрации липопротеинов низкой плотности, содержащих значительное количество холестерина.

Развитие отложений холестерина в желчном пузыре обусловлено сбоями в комплексном взаимодействии функциональных элементов печени при дислипидемии. Для патогенеза этого заболевания среди прочего свойственны следующие процессы:

• сбой обмена жиров;
• сбой в моторике и эвакуации содержимого;
• увеличение содержания холестерина и некорректная пропорция между кислотами и холестерином в желчи;
• повышенное поглощение желчных частиц, содержащих холестерин.

Специалисты придерживаются мнения, что при холестерозе жиры проникают в стенку пузыря из желчного секрета. При аномально высоком уровне жиров в крови происходит усиление выделения холестерина в желчный секрет. Избыточный уровень холестерина в желчном секрете может быть взаимосвязан с недостаточным увеличением секреции кислот желчи.

Увеличение уровня холестерина в желчном секрете в случаях, когда не наблюдается гиперхолестеринемия, может быть обусловлено снижением пула кислот желчи. При некотором максимальном значении концентрации холестерола в желчи развивается ХЖП или холелитиаз.

Поглощающие характеристики пузыря в значительной степени определяют развитие холестероза. В ходе исследований показано, что даже в нормальных условиях стенка пузыря поглощает некоторый объем желчных частиц, которые содержат холестерин и его производные. Около 33% поглощенного холестерина проникает в серозную оболочку этого органа, тогда как оставшаяся часть переходит обратно в желчный секрет. В результате отложения жиров в стенке органа не наблюдается. Поглощенный холестерин в последующем подвергается метаболизму и переходит по лимфатической системе в печень и кровеносные сосуды.

Абсорбция холестерина слизистыми пузыря зависит от его содержания в желчном секрете и продолжительности взаимодействия со слизистыми. Подводя итог, можно отметить, что триггером инициации холестероза является сбой во всасывании желчных частиц эпителием слизистой и нарушение в выводе этого вещества из стенок органа. Поглощение холестерина происходит не только за счет диффузии, но и посредством эндоцитоза, требующего энергозатрат. Сбой в переходе жиров из клеточных структур в кровеносную систему приводит к тому, что клетки эпителия пузыря характеризуется повышенным содержанием частиц желчи во внутриклеточном пространстве.

Сбой в транспортировке жиров может вызываться сдвигами в лимфатических сосудах, а также гормональным воздействием на стенки сосудов. Жиры, аккумулирующиеся в стенки пузыря, в большинстве своем относятся к липопротеинам низкой плотности, что подтверждено рядом исследований. Трансформация ЛПНП может осуществляться в результате влияния разнообразных факторов.

При визуальном наблюдении видно, как липиды просвечивают сквозь эпителиальный слой слизистой пузыря, имеющей вид желтой сеточки. По причине гетерогенного и не унифицированного распределения жировых отложений в слизистой, она имеет пятнистый вид.

Различные виды холестероза характеризуются разными морфологическими признаками. Например, для диффузной сетчатой разновидности свойственны широкие складки желтоватого цвета, между которыми проходят борозды. Складки расположены на ножках, внутри которых находятся пенистые клетки, проникающие в глубжележащие слои. Полиповидная форма накопления холестерина в желчном пузыре характеризуется отсутствием сетчатой окраски. На поверхности слизистой визуализируются полипы желтоватого окраса. Они характеризуются диаметром в несколько миллиметров и обычно являются множественными. В этих полипах отсутствует соединительная и железистая ткань. Камни, которые наблюдаются при ХЖП, обычно являются холестериновыми или единичными.

Частое одновременное протекание холестероза, гипертонии, атеросклеротической болезни, нарушений жирового обмена говорит об общей этиологии и позволяет утверждать, что развитие этих заболеваний имеет общую природу и вызвано сбоями в липидном метаболизме. Главным регулятором данных процессов служит печень, которая синтезирует холестерин, компоненты желчного секрета, а также создает их транспортные варианты.

Нарушение соотношения кислот желчи и холестерина влечет сбой коллоидного баланса. Это влечет усиление активности макрофагов и развитие воспалительного процесса. Макрофагальная активность приводит к образованию полипов. При интенсивном течении заболевания пенистые клетки проникают в мышечный и подслизистый слой. Попадание пенистых клеток в глубжележащие участки стенки пузыря создает проблемы с их удалением через лимфатические сосуды. Холестероз прогрессирует при одновременном протекании дислипидемии и идет одновременно с цепочкой сбоев в обмене веществ. Эти сбои сходны с таковыми при атеросклерозе. По этой причине ХЖП может являться своего рода маркером заболеваний кровеносных сосудов.

Еще одним фактором становления ХЖП является уменьшение сократительной способности пузыря на фоне сохранившийся поглотительной способности его слизистых. Инструментальная диагностика функциональных характеристик пузыря в большинстве случаев выявляет снижение тонуса замыкающих структур и ослабление моторики. Холестероз имеет существенное значение в качестве маркера сбоев холестеринового обмена, он может рассматриваться в качестве предстадии желчекаменной болезни.

Микроорганизмы, населяющие кишечный тракт, имеют большое значение в холестериновом обмене. В кишечном секрете все время присутствует некоторое количество микроорганизмов. В норме эта микрофлора способствует поддержанию некоторого тонуса иммунной системы благодаря ответу макрофагов и клеток лимфатической системы. Микроорганизмы кишечника характеризуются биохимическими функциями, модифицирующими синтез или распад жировых соединений. Это косвенно влияет на процессы синтеза кислот желчи и холестерина.

Микрофлора кишечника влияет на холестериновый обмен веществ посредством воздействия на энзимные системы клеток печени, продуцирующих липиды. В частности, бифидобактерии подавляют деятельность определенных редуктаз, что снижает выделение холестерина гепатоцитами. Ряд кишечных бактерий усиливает распад холестерина до кислот желчи.

Симптомы

Симптоматика не является специфичной, что создает трудности в дифференциации этого заболевания от других хронических болезней данного органа. Клинические проявления болезни связаны с формой заболевания, протяженностью пораженных участков, степенью нарушенности моторных функций органа. Холестероз в ряде случаев характеризуется бессимптомным течением. Также возможны диспепсические проявления, болевые ощущения, осложнения в виде холецистита, панкреатита или желчекаменной болезни.

Примерно в четверти случаев отмечается бессимптомное протекание заболевания. Увеличение объема холестериновых отложений, их проникновение в глубокие слои органа приводят к нарушениям моторных функций и манифестации клинических симптомов. Для видов холестероза, протекающих без осложнений, свойственны жалобы на болевые ощущения в эпигастральной области или подреберье с правой стороны. Также могут наблюдаться диспепсия, тошнота, низкая толерантность по отношению к жирным продуктам, сбои в перистальтике кишечника. При пальпации возможны болевые ощущения в районе пузыря. Болевые явления, по-видимому, обусловлены инфильтрацией липидов и блокированием протока эпителия и полипами. В случае крупных полипов ХЖП может протекать с болевыми ощущениями.

ХЖП, сопровождающийся блокировкой сфинктера полипами, может приводить к хроническому панкреатиту. В случаях, когда к холестерозу присоединяется воспалительный процесс, наблюдается холецистит. Уменьшение моторных характеристик пузыря приводит к формированию условий, способствующих желчекаменной болезни. Согласно статистическим наблюдениям, желчекаменная болезнь чаще отмечается у больных с сетчатой формой ХЖП. Пациенты характеризуются сниженным уровнем липопротеинов высокой плотности, а также повышенной концентрацией ЛПНП и триглицеридов в крови.

Диагностика

Для диагностики холестероза желчного пузыря наиболее часто применяют следующие виды обследования:

• ультразвуковое исследование,
• эндоскопическое УЗИ,
• дуоденальное зондирование,
• динамическая холесцинтиграфия.

При накоплении холестерина в желчном пузыре главным методом инструментальной диагностики служит ультразвуковое исследование. Данный метод позволяет выявить подавляющее большинство видов ХЖП, характеризующихся присутствием полипов. Сложнее всего поддается диагностике сетчатая форма этого заболевания.

Использование ультразвукового сигнала сниженной интенсивности позволяет оптимизировать нахождение участков с холестерозом. Также на эффективности исследования положительно сказывается желчегонный прием пищи, способствующий сокращению объемов исследуемого органа. Эффективность УЗИ в выявлении ХЖП зависит от ряда переменных:

• характера подкожной жировой клетчатки,
• готовности обследуемого,
• степени проявления,
• состава желчного секрета,
• сопутствующих сдвигов в морфологических и функциональных характеристиках органа.

Эндоскопическое УЗИ является еще более чувствительным способом диагностирование сетчатой разновидности холестероза. Полипозная разновидность ХЖП относится к числу наиболее легко диагностируемых. Для нее характерно присутствие образований, обладающих высокой эхогенностью и нечетким контуром. В ряде случаев полипозная форма сочетается с сетчатой разновидностью ХЖП. При проведении ультразвукового исследования в ходе диагностики главной задачей является исключение злокачественного процесса.

Важным элементом диагностики является дуоденальное зондирование, которое позволяет произвести биохимический анализ желчного секрета. Моторные характеристики желчного пузыря зачастую исследуют посредством УЗИ в сочетании с приемом желчегонной пищи. Динамическая холесцинтиграфия основана на оценке миграции радиофармпрепаратов в протоки пузыря. Это дает понимание функциональных характеристик пузыря и сфинктеров.

 Лечение

Широкое использование высокоточной ультразвуковой диагностики помогло улучшить динамическое наблюдение пациентов с холестерозом. Полученные данные показали, что длительное присутствие холестериновых полипов зачастую не влечет морфологическое перерождение их структуры. Это является предпосылкой для принятия выжидательной тактика при ведении пациентов с ХЖП.

Основными установками при ведении пациентов с холестерозом являются:

• продолжительная терапия липидокорригирующего характера, основанная на урсодезоксихолевой кислоте,
• продолжительное ультразвуковое наблюдение,
• оперативная холецистэктомия при обнаружении быстрого роста, новообразований или появления опасений на присутствие злокачественного процесса.

Обычно контрольные УЗИ для оценки динамики стенки пузыря и характера его содержимого проводится раз в полгода. Обнаружение негативной динамики, заключающейся в увеличении количество полипов, а также их размеров, может привести к необходимости хирургической операции. Если показатели УЗИ не позволяют исключить злокачественный процесс, или консервативное лечение на протяжении полугода или года не дает результатов, то это может быть показанием для осуществления холецистэктомии. Помимо этого рекомендуется мониторинг липидных характеристик пациента:

• общий холестерин,
• липопротеины низкой плотности,
• триглицериды,
• липопротеины высокой плотности.

Консервативное лечение аккумуляции холестерина в желчном пузыре основано на диете, рекомендациях по изменению образа питания и формированию правильного пищевого поведения, чтобы лечить эту болезнь. Рекомендован тщательный контроль за весом тела и нивелирование вредных привычек. Пациентам обычно назначается дробное питание в рамках заданной калорийности. Необходимо введение в рацион продуктов, богатых клетчаткой, растительными жирами, омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами.