Комбинированное лечение рака желудка
Рак желудка по частоте занимает второе место среди всех онкологических заболеваний. Ему чаще подвержены представители мужского пола, наиболее часто заболевают лица в возрасте от 45 до 60 лет. Современные методы диагностики позволяют выявить заболевание на ранних стадиях, а значит — перевести его в категорию излечимых.
Поэтому именно раннее обращение за медицинской помощью является определяющим фактором своевременной диагностики и успешного лечения рака желудка в Израиле. Необходимую информацию о лечении в Израиле и диагностике рака желудка можно получить, проконсультировавшись с одним из врачей, работающих в израильском медицинском центре Юнимед. Для этого достаточно заполнить форму «Консультация врача» или позвонить по одному из указанных на сайте телефонов горячей линии.
Причины возникновения рака желудка. Профилактика рака желудка
Провоцирующими факторами для развития рака желудка являются частое употребление алкоголя, горячих напитков, слишком острой пиши, а также систематическое употребление пищи, содержащей экстрактивные вещества, консерванты.
Курение также является провоцирующим фактором, так как влияет на секреторную функцию желудка. Наличие таких хронических заболеваний, как гастриты с пониженной кислотностью, полипы желудка, язвенная болезнь также может создать благоприятную почву для развития рака.
Поэтому очень важно при наличии хронических заболеваний желудка проходить систематическое лечение и специиальное обследование не менее 2 раз в год. Как же проявляет себя рак желудка и как можно распознать его на ранних стадиях? К сожалению, начальные симптомы заболевания не имеют яркой выраженности и специфичности. Они многолики и могут симулировать такие заболевания, как гастрит, пищевое отравление, панкреатит, кишечная колика и т.д. Поэтому очень важно при появлении любых симптомов со стороны органов пищеварения обратиться к врачу и пройти обследование.
Диагностика рака желудка. Симптомы
Ранними симптомами рака желудка могут быть боли в подложечной области после еды, тошнота, отрыжка, иногда рвота, чувство дискомфорта в области желудка, снижение аппетита, расстройство стула, появление отвращения к мясной пище. Но все они не являются специфичными и на ранних стадиях заболевания могут проявляться лишь изредка, а иногда вообще не проявляться в зависимости от того, в каком отделе желудка расположена опухоль.
В более поздних стадиях заболевания появляется выраженный болевой синдром, наблюдается потеря веса, частая рвота, иногда с примесью крови, частый жидкий стул, который может быть черного цвета при кровотечении из опухоли желудка.
Иногда диагностика рака желудка бывает затруднительной, особенно в медицинских учреждениях, не располагающих достаточным арсеналом методов обследования. В этой связи пациенты не случайно выбирают для обследования и лечения именно клиники Израиля, ведь израильская медицина занимает одно из ведущих мест в мире.
Оперативное лечение рака желудка
Высокая квалификация специалистов, самая совершенная медицинская техника с большой точностью позволит установить диагноз и провести эффективное лечение. К тому же стоимость лечения в Израиле гораздо ниже, чем в западных странах. Основным методом лечения рака желудка в Израиле является операция.
По данным онкологических отделений израильских медицинских центров процент излечения оперированных по поводу рака желудка на ранних стадиях составляет 75-90%. Выполняются радикальные операции по удалению пораженной части желудка или полное его удаление вместе с прилежащими лимфоузлами, в которых могут быть метастазы — группы раковых клеток.
Выбор операции зависит от места расположения опухоли в желудке, ее размеров и степени поражения органов. Как правило, после резекции желудка организм постепенно адаптируется к малому его объему. Разумеется, только при соблюдении всех рекомендаций врача и режима питания. В более поздних стадиях заболевания применяется комбинированный метод лечения — сочетание операции с лучевой или химиотерапией.
Часто в запущенных стадиях рака не удается провести радикальную операцию. В этом случае выполняются так называемые паллиативные операции, направленные на улучшени прохождения пищи, остановку кровотечения. В сочетании с рентгенотерапией или химиотерапией это позволяет замедлить развитие опухолевого процесса и продлить жизнь больному.
В любом случае многое зависит от качества проводимого лечения. А израильские онкологические клиники имеют очень высокий рейтинг в мире. Здоровье — самая большая ценность и доверять его нужно только профессионалам. Вряд ли кто-нибудь станет отрицать, что диагноз рак желудка на сегодняшний день начинает утрачивать свой фатальный смысл. А современные методы лечения в специализированных клиниках Израиля позволяют значительно продлить жизнь больному, а в ряде случаев и полностью избавить его от недуга.
Книга “Комбинированные операции при раке желудка”
Рак желудка является одним из самых распространенных онкологических заболеваний. В России рак желудка занимает второе место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями.
За последнее десятилетие двадцатого века заболеваемость раком желудка снизилась в России с 44,5 до 33,6 среди мужчин и с 19,6 до 14,8 на 100 ООО населения среди женщин. Однако, несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, эта патология остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ее важность ярко иллюстрируют те же статистические показатели. Например, в 1999 году в России заболело раком желудка 48,8 тысяч человек, умерло от рака желудка – 45,1 тысяч человек, летальность на первом году после установления диагноза составила 56,9 % (Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.Н., 2001).
Неоспоримый факт снижения заболеваемости раком желудка является малым утешением для российских онкохирургов и потому, что все крупные онкологические центры отмечают увеличение как удельного веса, так и общего количества обращений больных в запущенных, распространенных стадиях болезни. В том же 1999 году в России распределение вновь выявленных больных по стадиям было следующим: I—II стадии болезни – 18,1%, III – 31,3%, IV – 42,6%; стадия не установлена у 8,0% больных (Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И., 2001). Кроме того, наблюдается интенсивный рост числа низкодифференцированных форм рака, которые встречаются чуть ли не у половины заболевших.
Вместе с повсеместным уменьшением показателей заболеваемости раком желудка, в течение двух последних десятилетий отмечается увеличение частоты аденокарциномы кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода в странах Западной Европы и в США. Частота этого заболевания увеличивается так интенсивно, как ни одна другая форма опухоли.
На сегодняшний день поиск новых подходов, позволяющих надеяться на улучшение отдаленных результатов лечения, сохраняет свою актуальность. Выбор оптимального варианта лечения больных раком желудка до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем у представителей различных онкологических и хирургических школ и направлений.
Наиболее ярким образцом различий подходов в лечении рака желудка традиционно принято считать западную и японскую школы (хотя в последнее время отмечается стойкое схождение позиций этих школ). Примечательны часто противоречивые результаты исследований, проводимых с применением, казалось, одинаковых схем диагностики и лечения.
Неоспорим, впрочем, только тот факт, что до настоящего времени основным и наиболее эффективным компонентом лечения рака желудка остается хирургический.
Хирургическое лечение рака желудка имеет более чем вековую историю. Общепризнано, что приоритет в выполнении дистальной резекции желудка принадлежит Реап (Франция, 1879), Rydygier (Польша, 1880), Billroth (Австрия, 1881). Именно Теодору Бильроту удалось выполнить первую успешную, в плане непосредственных результатов (больная умерла через четыре месяца от рецидива заболевания), резекцию желудка. Первую попытку гастрэктомии сделал Connor (США, 1884); операция закончилась смертельным исходом. Первую успешную гастрэктомию выполнил Schlater (Австрия, 1897).
Особый вклад в развитие хирургии рака желудка сделан отечественными хирургическими школами. Значительную лепту в разработку хирургических подходов и методик внесли почти все видные хирурги прошлого века. Примечательно, что первую резекцию желудка в России выполнил Китаевский (С.-Петербург) в 1881 году, то есть спустя лишь 5 месяцев после Бильрота.
Хирургическое лечение рака желудка не может осуществляться без планомерного использования по соответствующим показаниям различных видов комбинированных гастрэктомий и резекций, что доказано опытом многих отечественных и зарубежных хирургов. При комбинированных операциях очень важно уделять особое внимание сбалансированному подходу в решении вопросов радикализма, безопасности и восстановления функции организма. Даже если резекция при раке желудка является паллиативной, она в любом случае ликвидирует симптомы заболевания и увеличивает срок жизни больного.
Быстрое распространение раковой опухоли желудка в глубину приводит к тому, что не менее чем у одной трети больных, госпитализированных для хирургического лечения, отмечено прорастание опухоли в соседние органы (Мартынюк В.В., Кузнецов А.И., 1985; Mabogunje О.A., Lawrie Y.H., 1985; Denecke Н., 1989). Частота комбинированных операций среди радикальных вмешательств при раке желудка в среднем составляет 12,8-31,0% (Ванцян Э.Н., 1978; Давыдов М.И., Саакян А.М., 1992; Кочегарова А.А. и соавт., 1989; Кухаренко З.М., Баймухамедов А.А., 1994; Аманов С.А. и соавт., 1996).
Первые попытки выполнения комбинированных операций при раке желудка относятся к концу XIX века. В 1890 году Schede впервые успешно осуществил комбинированную операцию с одномоментной резекцией поперечно-ободочной кишки. В отечественной хирургии рака желудка первые комбинированные гастрэктомии выполнил С.Ф. Дерюжинский.
Первыми принципиальными сторонниками выполнения комбинированных операций являлись R.R. Graham (1943), Н. Lefevre (1946), P. Allison и S. Borrie (1949). Учитывая пути лимфооттока от проксимального отдела желудка, они указывали на необходимость спленэктомии и резекции хвоста и тела поджелудочной железы во всех случаях рака кардиального отдела желудка. Таким образом, в середине прошлого века наметилась тенденция к выполнению комбинированных операций по принципиальным соображениям онкологического радикализма, когда вмешательство на желудке при далеко зашедшем раке дополняется удалением зоны вероятного наличия метастазов, включая резекцию смежных органов.
По мнению ряда авторов (Мельников А.В., 1957; Саакян А.М., Давыдов М.И., 1992; Karaesonyi S. et al., 1990; Korenaga D. et al., 1990), комбинированные операции в сочетании с расширенной лимфодиссекцией увеличивают показатели пятилетней выживаемости у больных раком желудка. При этом прогноз заболевания в большей степени определяет полноценно выполненная расширенная лимфодиссекция (Харитонов Л.Г., 1983; Сукач С.Е., 1992; Takahashi Т., 1985; Jirkova A. et al., 1989).
Одним из вариантов комбинированной резекции при раке желудка является левая верхняя абдоминальная эвисцерация, предложенная и внедренная в клиническую практику японскими хирургами в 1980 году (Nishi М., 1993). По мнению этих авторов, обычное хирургическое лечение распространенного диффузного рака желудка, как правило, сопровождается неблагоприятным прогнозом. Это связано с повышенной метастатической активностью опухоли и ее частым имплантационным распространением. При этом иногда, по обстоятельствам, резекции или удалению подвергаются диафрагма, левая доля печени, левый надпочечник и левая почка.
Главным образом левосторонняя верхняя абдоминальная эвисцерация показана больным раком проксимального отдела или средней трети желудка в тех случаях, когда имеется: 1) опухолевая инфильтрация серозного покрова желудка на достаточно большом участке, особенно по большой кривизне или по задней стенке желудка; 2) распространение опухоли по лимфатическим путям на окружающие желудок ткани; 3) прямое врастание рака желудка или опухолевого конгломерата из лимфатических узлов в окружающие желудок ткани и органы, начальная, ограниченная по распространенности диссеминация по брюшине, в том числе малого и/или большого сальников, мезоколон, особенно когда диссеминация ограничена сальниковой сумкой. М. Nishi и его коллеги (1985, 1993) применили данную операцию у 103 из 6 236 больных раком желудка, оперированных с 1960 по 1989 год. Частота послеоперационных осложнений составила 57%. Послеоперационная летальность на протяжении 1 месяца после операции была равна 6,3%, которая не представляется столь высокой при сравнении с показателями летальности после стандартных операций. Однако пятилетняя выживаемость оказалась не так высока, как ожидалось, и составила всего лишь 8%.
Несмотря на это, операция даже тем больным, которые умерли, значительно продлила жизнь и многих пациентов освободила от болевых ощущений.
В зависимости от того, по каким причинам были произведены комбинированные операции, Б.Е. Петерсон (1976) разделял их на следующие группы:
1) вынужденные, по онкологическим показаниям;
2) по «принудительно-онкологическим соображениям», когда макро-морфологических данных для такого расширения операции нет;
3) по «техническим причинам».
Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении являются наблюдения, когда опухоль желудка прорастает в соседние органы. Прогноз значительно лучше у тех больных, у которых имеется воспалительное спаяние желудка с соседними органами и которым одновременно выполнялась комбинированная операция с расширенной лимфодиссекцией.
К.В. Даниельбек (1974) сообщил, что среди больных раком желудка, которым были выполнены комбинированные операции вследствие ошибочной оценки границ опухолевого поражения или по техническим причинам, пять лет прожили 23,6%.
Результаты комбинированных операций при истинном прорастании опухоли в окружающие органы по их данным были малоудовлетворительными. Из 27 больных, у которых имелось истинное прорастание опухоли в соседние органы, 5-летний срок прожил только один.
Большинство хирургов выполняет комбинированные операции по онкологическим показаниям, то есть либо при прорастании опухоли желудка в соседние органы и ткани, либо вследствие обширного метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Однако возможность интраоперационного подтверждения истинного врастания опухоли желудка в соседний орган при срочном гистологическом исследовании весьма сомнительна, и это подразумевает необходимость его удаления для исследования. Достоверное определение истинного врастания рака желудка в соседний орган возможно лишь при гистологическом исследовании методом серийных срезов.
По данным МНИОИ им. Герцена, из 302 комбинированных операций при раке желудка в 73,2% наблюдений вмешательства выполнены при местно-распространенном процессе. При этом плановое гистологическое исследование операционных препаратов дало заключение об истинном прорастании рака желудка в окружающие органы и ткани только в 47,2% случаев. Требует внимания тот факт, что у 19,9% больных после комбинированных вмешательств была выявлена I—II стадии процесса. Таким образом, более чем в 50% наблюдений не представляется возможность дифференцировать истинное опухолевое прорастание от паратуморального воспаления с последующим спаянием с окружающими тканями. Отказ от выполнения комбинированного хирургического вмешательства в подобных ситуациях мог бы лишить пациентов шанса на выздоровление.
При выполнении комбинированных резекций течение раннего послеоперационного периода складывается из особенностей, присущих вмешательствам на каждом из органов. Более того, послеоперационные осложнения, присущие манипуляциям на каждом из органов, могут закономерно вызвать развитие различных осложнений со стороны других составляющих комбинированных вмешательств (вторичная несостоятельность пищеводных анастомозов при развитии острого послеоперационного панкреатита и т.д.).
В современной литературе четко прослеживаются определенные тенденции, характеризующие новые направления в подходах к диагностике и хирургическому лечению рака желудка. Отмечается рост числа больных, которым операции выполняются с расширенной лимфодиссекцией. Увеличивается удельный вес больных, которым производят комбинированные гастрэктомии. Можно говорить о более агрессивном подходе к хирургическому лечению больных раком желудка. Большая группа авторов свидетельствует в пользу расширенных комбинированных операций по поводу рака желудка, не отмечая при этом сколь-либо существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Мы полагаем, что решение проблем расширенных и комбинированных оперативных вмешательств при раке желудка связано с накоплением достаточного хирургического опыта, индивидуализацией в связи с этим тактических и патогенетических подходов к их выполнению. Актуальными остаются вопросы разработки технически простых и надежных способов профилактики ранних послеоперационных осложнений при хирургических операциях по поводу рака желудка и широкого их внедрения в клиническую практику. Широкое внедрение комбинированных вмешательств при раке желудка невозможно без разработки технических аспектов повышения надежности таких соустий, а также формирования принципов патогенетического подхода к выбору конкретных методик их наложения.
Для лечения рака желудка используют 3 основных метода: хирургический, лучевой и химиотерапевтический — как отдельно, так и в виде различных комбинаций. Метод лечения выбирают на основании распространённости процесса и состояния пациента. Хирургический способ остаётся «золотым стандартом» радикального лечении рака желудка, позволяющим надеяться на полное выздоровление.
Именно поэтому, если в процессе обследования у пациента выявляют локализованную опухоль, ему показано радикальное хирургическое лечение.
Однако даже локализованный характер патологии, но с признаками местного распространения опухолевого процесса в виде вовлечения окружающих структур либо обширного лимфогенного метастазирования может служить показанием к проведению комбинированного лечения, которое можно проводить в следующих вариантах:
• хирургическое лечение с неоадъювантной химиотерапией;
• хирургическое лечение с адъювантной химиотерапией;
• хирургическое лечение с периоперационной химиотерапией;
• хирургическое лечение с адъювантной химиолучевой терапией;
• хирургическое лечение с проведением гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии или ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапии;
• комбинированное химиолучевое лечение без операции.
При диссеминированных формах рака желудка тактика лечения тоже зависит от характера и распространённости заболевания. На сегодняшний день этой категории больных большинство онкологов назначают консервативное лечение, а хирургический метод используют лишь как средство экстренной помощи при развитии осложнений: перфорации опухоли с разлитым перитонитом, дисфагии с полной непроходимостью пищевода, декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка и профузного желудочного кровотечения.
Отдалённые результаты лечения диссеминированных форм свидетельствуют о том, что активная тактика с проведением хирургического лечения может улучшить результаты у некоторых подгрупп этой категории больных. Более удовлетворительные результаты при комбинированном лечении диссеминированных форм могут быть получены:
• при выполнении расширенных (с D3-лимфодиссекцией) вмешательств у пациентов с метастазами в забрюшинные парааортальные лимфатические узлы;
• солитарных или единичных метастазах в одну долю печени, выполнением комбинированных резекций органа;
• метастазах в яичники, выполнением комбинированной надвлагалищной ампутации матки с придатками и проведением дополнительной гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Объём выполняемого вмешательства обусловлен как самой первичной опухолью, так и распространённостью лимфогенного метастазирования.
Оперативные вмешательства подразделяют:
• на радикальные операции (тип А), в результате которых удаляют резидуальную опухолевую ткань с высокой вероятностью полного излечения;
• условно-радикальные операции (тип В), которые обеспечивают отсутствие микроскопической и макроскопической резидуальной опухоли, но существует вероятность субклинических опухолевых очагов;
• паллиативные операции (тип С), направленные на ликвидацию осложнений опухолеваго процесса, но предполагающие оставление опухоли.
ПОКАЗАНИЯ К РАДИКАЛЬНОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
Основная цель радикального вмешательства при раке желудка — полное удаление опухоли с учётом возможных местных (интрамуральных) и лимфогенных путей распространения опухолевых клеток. Это основа выбора объёма хирургического вмешательства как с учётом интрамуральной распространённости, так и строения экстраорганной лимфатической системы.
Радикальную операцию проводят если есть возможность полного удаления первичной опухоли, нет отдалённых метастазов и диссеминации процесса по брюшине, включая свободно расположенные в брюшной полости опухолевые клетки, а также если состояние пациента позволяет её провести. Окончательная оценка возможности выполнения радикального вмешательства возможна лишь после выполнения интраоперационной (острой) ревизии, то есть после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка и вовлечённых в процесс органов, визуализацией сосудистых структур желудка и оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции. «Острая» ревизия — начальный этап моноблочной мобилизации комплекса и её необходимо выполнять с учётом основных принципов онкологической хирургии.
При выборе объёма планируемого вмешательства необходимо чётко ответить на основные вопросы, отражающие тактику лечения у каждого конкретного пациента:
• Будет ли хирургическое лечение у данного пациента радикальным?
• Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными особенностями данного пациента?
• Возможна ли послеоперационная реабилитация с удовлетворительным сохранением функций (приём пищи естественным путём, кратность и количество пищи, динамика массы тела)?
На сегодняшний день наиболее онкологически оправдано выполнение расширенного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта наиболее функциональным способом.
При экзофитных локализованных формах роста опухоли желудка (Боррманн-1; II) в целях достижения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном направлении.
При инфильтративных формах роста опухоли (Боррманн-III-IV) обычно отступают от определяемой границы минимум на 5 см в проксимальном направлении. При раке дистальной трети желудка в большинстве лечебных учреждений чаще выполняют дистальную субтотальную резекцию желудка.
Радикальной субтотальной резекцией желудка в онкохирургии можно считать только удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводно-желудочного перехода.
Конечно, такой объём оперативного вмешательства более функционален, чем гастрэктомия, но к этим операциям имеются строгие показания, и подобные вмешательства нельзя применять в ущерб онкологической радикальности.
В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка считают локальную неинфильтративную опухоль (Боррманн-I; II), локализованную в антральном отделе, без перехода на угол желудка. Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательно выполняют гастрэктомию de principle.
Частота выполнения гастрэктомии косвенным образом свидетельствует о том, следуют хирурги этим положениям или нет. С учётом того что новообразования тела и проксимального отдела желудка составляют около 60%, а среди опухолей дистальной трети — более половины эндофитные и около 10% переходят на угол желудка, то при хирургическом лечении рака желудка более 80% должны составлять гастрэктомии.
Не менее важным фактором наряду с интрамуральной распространённостью опухолевого процесса считают лимфогенную распространённость, то есть вовлечение регионарных лимфатических узлов. При пальпаторно определяемых метастатических узлах в связочном аппарате желудка (особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела даже с учётом небольшого размера экзофитной неинфильтративной опухоли) целесообразно выполнение гастрэктомии.
Другим определяющим фактором считают наличие явных метастазов по ходу селезёночной артерии, а также в воротах селезёнки. Если при радикальной гастрэктомии всегда выполняют комбинированную спленэктомию, то при массивном поражении цепочки лимфоузлов по ходу селезёночной артерии показана комбинированная резекция поджелудочной железы различного объёма, вплоть до субтотальной резекции 95% паренхимы (по Фрею-Чайльду).
Проксимальную субтотальную резекцию желудка можно выполнить лишь у пациентов с небольшими размерами опухоли (до 4 см в наибольшем измерении), локализующейся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка. Причём необходимо резецировать и неизменённую визуально и пальпаторно стенку желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверхностном (стелющемся) характере роста, на 3 см — при экзофитном и на 5 см и более — при эндофитном и смешанном типе роста. Эти границы допустимы и при выполнении радикальной операции.
Для определения возможности выполнения проксимальной субтотальной резекции желудка с высокой степенью надёжности можно использовать топографо-анатомическую классификацию рака проксимального отдела желудка по J.R. Siewert и соавт. (1998).
В основу классификации положены 2 принципа, объединённые вместе, — гистологическая структура опухоли (аденокарцинома) и её точная локализация. Основной определяющий фактор — расположение эпицентра опухоли относительно пищеводно-желудочного перехода и зоны анатомической кардии.
Авторы выделяют 3 типа опухоли с учётом локализации центра новообразования (рис. 61-4):
• I тип — аденокарцинома дистального отдела пищевода, эпицентр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше зоны пищеводно-желудочного перехода (Z-линии) с возможным распространением через неё в сторону желудка;
• II тип — истинная аденокарцинома зоны пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардии) с эпицентром в пределах 1 см проксимально и 2 см дистально от Z-линии;
• III тип — рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см проксимально от Z-линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.
Рис. 61-4. Классификация аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода по Зиверту (1998).
При II типе аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода можно выполнить проксимальную субтотальную резекцию желудка, а при III типе во всех случаях требуется комбинированная гастрэктомия со спленэктомией и обязательным выполнением лимфодиссекции D2. Факторы, определяющие противопоказания к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка — метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супрапилорические и субпилорические. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения гастрэктомии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.
ОБЪЁМ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ВО ВРЕМЯ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ
Традиционные радикальные операции по поводу рака включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Холстед при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику хирургического лечения рака органов желудочно-кишечного тракта в частности. Детально отработаны технические аспекты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.
Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка с удалением поражённого органа и зон регионарного метастазирования. На сегодняшний день широко применяют 2 термина, отражающие характер выполняемых вмешательств с учётом лимфатической системы желудка: «лимфодиссекция» и «лимфаденэктомия».
Лимфодиссекция включает удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров и отражает принцип моноблочности удаления. Именно это положение, обоснованное временем и опытом, считают теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путём удаления первичного очага с зонами возможного регионарного лимфогенного метастазирования.
Различные варианты лимфодиссекции нашли своё отражение в классификации объёма вмешательств (табл. 61-4).
Таблица 61-4. Варианты лимфодиссекции (D1-3) при гастрэктомии
| Тип вмешательства, D — объём лимфодиссекции | Объём лимфодиссекции | ||
| Регионарное метастазирование | n1 | n2 | n3 |
| Стандартная гастрэктомия, D1 | + | — | — |
| Стандартная радикальная гастрэктомия, D2 | + | + | — |
| Расширенная радикальная гастрэктомия, D3 | + | + | + |
На сегодняшний день данная классификация степени радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для Японских и некоторых специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций D2-лимфодиссекцию уже рассматривают как расширенную. Ведущие мировые клиники для улучшения отдалённых результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах рекомендуют стандартный объём лимфодиссекции D2. Она представляется достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
В настоящее время в хирургии рака желудка актуальна разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишечной трубки. От этого этапа операции зависят качество жизни пациентов, социальная и функциональная реабилитация.
В клинической практике широко используют 3 основные методики реконструкции после гастрэктомии (рис. 61-6):
• петлевую пластику с формированием кишечного резервуара;
• эзофагоэнтероанастомоз на отключённой петле по методу Ру;
• включение в пищеварительный тракт сегментов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественного пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке или с созданием тонкокишечного резервуара.
Рис. 61-6. Варианты реконструкции после гастрэктомии: а — по Ру; б — по Ханту-Лимо-Басто с формированием резервуара J-Pouch; в — с формированием резервуара на непересечённой петле по Ру; г — с включением в пассаж двенадцатиперстной кишки с резервуаром на сегменте петли.
Выбор метода пластической реконструкции зависит от нескольких факторов, и, в первую очередь, от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки каждого пациента. Алгоритм выбора метода реконструкции приведён на рис. 61-7.
Рис. 61-7. Методы реконструкции после гастрэктомии.
Основные положения, которым необходимо следовать, — наиболее полное физиологическое восстановление кишечного тракта и минимизация возможного рефлюкс-эзофагита.
Наиболее оптимальными считают следующие варианты постгастрэктомической пластики:
• при полной радикальности, то есть резекции адекватного характеру опухоли объёма тканей (с учётом опухолевого роста) и отсутствии признаков диссеминации, возможно выполнение реконструкции с интерпозицией сегментов кишки на ножке с включением двенадцатиперстной кишки либо формирование тонкокишечных резервуаров;
• если операция представляется условно-радикальной, с учётом распространённости заболевания возможно выполнение реконструкции по Ру или петлевой пластики;
• при паллиативном вмешательстве единственно оправданным вариантом с точки зрения безопасности и прогнозируемого периода жизни считается выполнение петлевой впередиободочной пластики.
М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов
