Клинические проявления полипа желчного пузыря
Полипы желчного пузыря (ЖП) являются частой находкой при ультразвуковой диагностике брюшной полости. Их также обнаруживают уже после холецистэктомии, при гистологическом исследовании. Самый распространенный вопрос при постановлении такого диагноза: «Опасно ли это?», на этот и другие важные вопросы ищите ответ ↓
Виды полипов желчного пузыря
Псевдополипы
Псевдополипы случаются — до 70% всех выявленных изменений, они не имеют злокачественного потенциала и чаще развиваются у мужчин. Холестериновые псевдополипы бывают множественными и мелкими (до 10 мм). Сочетаются с холестерозом желчного пузыря, что образуется в результате ненормального накопления эфиров холестерина и триглицеридов в макрофагах эпителия.
Очаговый аденомиоматоз — невоспалительные образование, что возникают преимущественно у женщин среднего возраста, они составляют до 25% всех полипов желчного пузыря и оказываются в 8% удаленных во время холецистэктомии. Это поражение может быть диффузным по всей слизистой или очаговым, чаще всего в форме солитарных полипов. Такая форма связана с повышенным риском рака ЖП у лиц пожилого возраста.
Воспалительные полипы составляют до 10%, преимущественно меньше 10 мм, в их основе лежит грануляционная воспалительная ткань, что развивается в ответ на хроническое воспаление.
Настоящие полипы
Настоящие полипы желчного пузыря могут быть доброкачественными (аденомы) и злокачественными (аденокарциномы). Аденомы обнаруживают сравнительно редко — до 0,5% всех холецистэктомий. Они связаны с желчнокаменной болезнью, семейным аденоматозным полипозом и синдромом Пейтца-Егерса. Как и в кишечнике, аденомы могут быть:
- «сидячими» (на широком основании) и на ножке,
- тубулярными,
- папиллярными,
- тубуло-папиллярными.
Чаще бывают тубулярные аденомы из желез кишечного или пилорического типа, последние имеют особое значение в развитии рака ЖП. Однако молекулярно-генетические исследования показали, что не все случаи рака желчного пузыря развиваются из аденом.
К злокачественным полипам относят карциномы различных типов. Наиболее частой из них является аденокарцинома. Рак желчного пузыря сравнительно редкое заболевание (среди белых жителей США частота 1,5 на 100 тыс.). Сопровождается плохим прогнозом: считают, что 5-летняя выживаемость не превышает 5%, а средняя ожидаемая продолжительность жизни — 6 мес. В то же время, если рак на ранних стадиях (не прорастает l. Muscularis mucosa — I стадия) — 5-летняя выживаемость улучшается до 100%.
Важную роль, кроме женского пола, возраста, аномалий развития желчных путей и генетической предрасположенности, играют такие факторы, как желчнокаменная болезнь, хроническое воспаление и паразитарные поражения. Изредка возникает цистаденокарцинома желчного пузыря и плоскоклеточный рак.
Редкими поражениями является мезенхимальные опухоли (липомы, миомы, гемангиомы), нейроэндокринные опухоли, лимфомы и метастазы.
Клинические проявления
Большинство полипов желчного пузыря являются бессимптомными, поэтому их обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу или при гистологических исследованиях удаленных ЖП. В основном клиника обусловлена наличием конкрементов. Проявление изолированных полипов желчного пузыря неспецифическое и заключается в абдоминальном дискомфорте и диспепсии.
Однако фрагменты полипов могут отрываться и приводить к:
- эпизодам билиарной боли,
- тошноты,
- рвоты,
- таких осложнений, как острый холецистит, холангит или механическая желтуха (при миграции в общий проток).
Диагностика полипов желчного пузыря
Оценка важна с точки зрения, есть ли место раку или не имеют ли потенциала малигнизации, одновременно с учетом факта, что полипы желчного пузыря являются частой находкой, а рак — редкость. Необходимо определить, нуждается ли пациент в холецистэктомии, а если нет, то необходимо наблюдать за динамикой протекания заболевания.
Ультразвуковое исследование
Из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, наличие многочисленных искажающих факторов и неоднородность групп, рекомендации по тактике противоречивы. Новейшими есть междисциплинарные Европейские установки 2017 года.В его основе лежит ультразвуковое исследование, хотя многие авторы указывает на его недостаточную чувствительность (36-90%) в отношении мелких образований. При множественных полипах тактика определяется наибольшим из них.
Во время УЗИ полипы ЖП выглядят как фиксированные гипоэхогенные выпячивание стенки в его просвет. Они должны быть не мобильными и не давать акустической тени (которая наводит на мысль о камнях), могут быть «сидячими» или на ножке. Большие образования или изменения с инфильтрацией стенки должны расцениваться сразу как опухоли. Четкая реверберация или артефакт типа «хвоста кометы» дает основание идентифицировать изменение как псевдополипы (холестериновый или очаговый аденомиоматоз) и исключить ее из дальнейшего дифференциально-диагностического алгоритма (согласно Европейским установками). Однако не все псевдополипы имеют этот признак.
Полип желчного пузыря на УЗИ
Пороговый размер основывается главным образом на частоте рака ЖП в больших образованиях и преимущественно малых размерах псевдополипов. Поэтому большие образования если и не являются раком, то с высокой вероятностью являются аденомой и имеют потенциал малигнизации. Если пациенту не противопоказана холецистэктомия, но он от нее отказывается, проводят надзор с повторными УЗИ. Впрочем, некоторые авторы указывают на частоту рака от 6 до 13%.
| Если пациент имеет факторы риска рака желчного пузыря и полипы до 5 мм или не имеет факторов риска и полипы 6-9 мм, то контрольное УЗИ выполняют через 6 месяцев, год и в дальнейшем ежегодно до 5 лет. |
| Если пациент имеет полипы до 5 мм без факторов риска, то контрольное УЗИ выполняют через год, 3 и 5 лет. |
Если мелкий полип желчного пузыря является раком, то контрольное исследование через 6 месяцев обнаружит его увеличения. Если за время наблюдения он вырос на 2 мм и более, предлагается холецистэктомия. Более 90% образований ЖП за время наблюдения не увеличивается в размерах; ряд исследований показал, что среди полипов, которые растут, большая часть злокачественных. Порог 2 мм выбран потому, что меньшие изменения могут быть обусловлены различиями техники сканирования. Темп роста> 0,6 мм / месяц указывает на возможность злокачественного процесса.
Если за время наблюдения полипы исчезают, надзор прекращают. В таком случае это, вероятно, псевдополипы
Первичным методом исследования является УЗИ, рутинное применение других техник визуализации не рекомендуется. В некоторых центрах с соответствующим оснащением и опытом альтернативные методики (например, эндоскопический ультразвук) могут помочь выбрать тактику в сложных случаях.
Показания к холецистэктомии
При обоснованном подозрении на малигнизацию многие авторы рекомендуют открытый доступ для холецистэктомии. Если в удаленном желчном пузыре при гистологическом исследовании обнаружен рак T1a (в пределах слизистой оболочки), то лапароскопическая холецистэктомия считается радикальной, при T1b (инвазия в мышечный слой) рекомендуется повторная открытая операция с лимфодиссекциею гепатодуоденальной связки. Непреднамеренное раскрытие желчного пузыря в случае рака во время лапароскопической холецистэктомии увеличивает риск рецидива и метастазов в области лапароскопических портов.
При полиповидных образованиях размером ≥10 мм присутствует симптоматика, которую можно связать с ЖМ и не удается связать с другими причинами
Это утверждение касается малых полипов; маловероятно, что они сами по себе являются причиной жалоб. Однако есть данные, что эти образования могут быть индикаторами воспаления или желчнокаменной болезни, которую обнаружили во время УЗИ. Есть противоречивые данные, наличие симптоматики может указывать на малигнизацию образований, также сообщают об облегчении после холецистэктомии даже в случае, когда при полипах камней обнаружено не было. Поэтому общее мнение экспертов в пользу холецистэктомии, если она не противопоказана и нет другой явной причины клиники.
Если холецистэктомия не показана из вышеуказанных причин, принимают во внимание другие факторы риска развития рака, побуждающие к интенсивному надзору, это:
- возраст более 50 лет.,
- первичный склерозирующий холангит в анамнезе,
- происхождение из Индии (этническое),
- «сидячие» полипы (на широкой основе), с локальным утолщением стенки более 4 мм.
Доказана высокая частота рака у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, однако следует учитывать повышенный риск осложнений холецистэктомии, обусловленный, например, циррозом. Большое исследование (более 2000 пациентов) показало, что индийское происхождение является независимым фактором риска рака (5,5% против 0,08%). Несколько исследований показали, что форма полипов — образования на широком основании («сидячие»), увеличивают риск наличия рака более чем в 7 раз. Локальное утолщение (более 4 мм) и неравенство стенки желчного пузыря являются независимыми факторами риска злокачественного процесса.
Гармоническая эндоскопическая ультрасонография
Ультразвуковая система Hitachi Aloka многоцелевая система, которая решает широкий спектр задач при ультразвуковом исследовании пациентов, в особенности гармоническую эндоскопическую ультрасонографию
Гармоничное изображение является новой методикой получения двумерного изображения (черно-белое или изображение серой шкалы), которое создано на принципе анализа отраженных от тканей гармонических ультразвуковых волн. Гармонические ультразвуковые волны имеют частоту, которая является кратной частоте фундаментальных переданных ультразвуковых волн. При обычном ультразвуковом изображении тот сам спектр частот, который излучает УЗ датчик, после отражения от тканей пациента снова воспринимается датчиком и на основе этого аппарат создает изображение.
При гармоничном изображении для создания сонографического изображения аппарат использует высшие гармонические частоты, возникающие при распространении ультразвуковых волн через ткани. Изображение имеет высокое качество, что является следствием нескольких потенциальных преимуществ, а именно лучшего латерального разрешения, меньшей частоты артефактов боковой доли, уменьшение шума на изображении, меньшей толщины ультразвуковых срезов, а также высшей контрастности изображения вследствие улучшения соотношения сигнал / шум.
При этой методике можно использовать контрастный средник для дополнительного усиления изображения. При этом количественный анализ перфузии позволяет объективно оценивать изображения и улучшается дооперационная диагностическая точность. Общая чувствительность, специфичность и точность для диагностики злокачественных полипов желчного пузыря гармоничной эндоскопической ультрасонографией на порядок выше стандартной УЗИ.
Несколько небольших исследований показали, что эндоскопическое УЗИ существенно точнее от традиционного по дифференциальной диагностике настоящих и псевдополипов желчного пузыря. Благодаря тому, что ЖМ прилегает к стенке антрального отдела желудка и в двенадцатиперстную кишку, датчик можно установить непосредственно у ЖМ и сканировать в высокочастотном режиме с высоким разрешением.
Считают также, что усиленная контрастом ультрасонография может быть полезной при дифференциальной диагностике полипов желчного пузыря: в исследовании в США применение контраста на основе галактозы позволило достичь чувствительности 100% и специфичности 77% при дифференциации доброкачественных изменений от злокачественных.
Компьютерная томография
Компьютерная томография брюшной полости часто непригодна для выявления полипов <10 мм. Большего размера полипы выглядят как мягкотканные выпячивание в просвет желчного пузыря с усилением. Более интенсивное усиление образования дает основания подозревать злокачественные изменения. Традиционная КТ показала чувствительность и специфичность в отношении злокачественных полипов желчного пузыря 72 и 44,4% соответственно. Лучшие результаты обеспечивает двухфазная спиральная КТ.
Магнитно-резонансная томография
Магнитный резонанс не нашел широкого применения для диагностики заболеваний желчного пузыря из-за недостаточной разрешающей способностью. Однако динамическая МРТ с последовательностью SPGR (spoiled gradient pulse sequence) может быть полезной для выявления злокачественных изменений, которые отличаются ранним и продолжительным усилением, тогда как из доброкачественных поражений после раннего усиления наступает быстрое вымывание. Указывают также на эффективность последовательности DWI (diffusion-weighted MR imaging).
Полипы — патологические разрастания слизистых оболочек желчного пузыря, преимущественно, доброкачественного характера. Доброкачественность характеризуется малым объёмом и небольшой численностью полипозных очагов. Так, по мере роста полипа изменяется его морфоструктура, трансформируются клеточные единицы. Таким образом, любой полип — состояние предрака и риски эти увеличиваются при регулярном воздействии определённых негативных факторов.
Клинические проявления
Клиническая картина полипозного поражения желчного пузыря на ранних этапах не проявляется особенными изменениями в самочувствии. Клиницисты утверждают, что полипы не образуются на фоне абсолютного здоровья тканей и органов, являются следствием или осложнением какого-либо заболевания.
Часто даже на фоне роста полипа и нарушения функциональности желчного пузыря, берут во внимание привычные симптомы хронических патологий органов ЖКТ и гепатобилиарной системы в целом.
Общими симптомами полипозного поражения являются следующие:
- Дискомфорт в правом подреберье. Симптоматические проявления, отличаются тянущими ощущениями в области печени, сдавливанием.
- Диспепсические явления. Стойкая диспепсия с нарушением стула, кислой отрыжкой, регулярное вздутие живота, нестабильный стул, резкое снижение аппетита — всё это может указывать на нарушение функции желчного пузыря из-за растущего полипа.
- Болезненность. Боли при полипозных очагах обусловлены их ростом, нарушением оттока желчного секрета. Даже мелкий полип желчного пузыря с локализацией в протоках может способствовать застою секрета. Ещё одно негативное последствие — ущемление полипа и его повреждение. По интенсивности боли могут напоминать печеночные колики, отражаться в других органах, иррадиировать в соседние ткани и анатомические зоны.
Дополнительно ощущается горечь и неприятный привкус во рту, признаки внутреннего кровотечения.
Резкие застойные явления провоцируют появление желтухи различной выраженности и интенсивности. Пожелтение охватывает кожные покровы, склеры, включая стопы и ладони.
При осмотре зева отмечается обложенность языка белесоватым налётом.
В анализах крови резко превышена норма:
- билирубина,
- креатинина,
- мочевой кислоты.
Всё это свидетельствует об интоксикации и развитии патологий гепатобилиарной системы.
Симптомы у мужчин
Интересно, что у мужчин больше отмечается появление ложных полипозных очагов, вызванных отложениями солей, кальцинатов или холестерина. Обычно патология возникает на фоне нарушения метаболических процессов, расстройств жирового обмена.
Отягчающими факторами является:
- гиподинамия;
- избыточная масса тела;
- злоупотребление алкоголем, табачной продукцией;
- частое употребление в пищу фастфуда и агрессивных продуктов.
Почему появляются полипы в желчном пузыре подробнее тут.
Основными симптомами патологии у мужчин являются:
- Горечь во рту;
- Пожелтение покровов (при холестазе);
- Увеличение печени в объёме;
- Нарушение стула;
- Появление аллергических реакций;
- Угревые высыпания на коже.
Внимание! Присоединение воспаления наряду с метаболическими расстройствами может способствовать развитию бактериального простатита, мочекаменной болезни. Патогенная микрофлора попадает в мочеполовую систему и к репродуктивным органам по нисходящему направлению. Транспортом является кровь в кровеносном русле.
Полипы желчного пузыря и служба в армии
Говоря о молодых мужчинах, следует рассмотреть полипоз желчевырабатывающего органа и службу в армии.
Отсрочка положена призывнику в следующих случаях:
- Множественный полипоз с постоянными осложнениями (кровоточивость, перекручивание, боли);
- Хронические болезни с регулярными обострениями, ухудшающие состояние разрастаний;
- Риски озлокачествления новообразования;
- Динамический рост опухоли и негативное влияние на функцию органа.
Отсрочка даётся мужчинам, перенёсшим операцию по удалению патологического нароста или резекции желчевырабатывающих структур. Если желчный пузырь был полностью удалён, то мужчинам выдаётся военный билет.
Особенности болезни у женщин
По клинической статистике именно у женщин старше 35 лет развиваются истинные полипы, плотно связанные со слизистой желчного пузыря. Такая тенденция объясняется и психосоматикой: женщины более подвержены стрессу, завистливости, злобе, психическим расстройствам.
Патологические наросты на слизистой встречаются у женщин после беременности и родов в качестве ответа организма на серьёзные и продолжительные гормональные перестройки, нестабильность веса.
Основными симптомами являются:
- Изжога и метеоризм;
- Нарушение стула, появление запоров;
- Тошнота и рвота;
- Снижение веса;
- Обострение других, сочетанных с полипами патологий.
Симптомы разрастания слизистой в желчном пузыре у женщин схожи с полипами по мужскому типу. Появление сильных настойчивых болей — тревожный сигнал для немедленного обращения к врачу.
Полип и беременность
Большинство медиков при желчнопузырных полипах на фоне беременности склоняются к выжидательной тактике. Новообразование постоянно контролируют, проводят УЗИ каждые 2 месяца.
Такая частота в обследовании обусловлена следующими факторами:
- Беременность является стрессом организма и способствует спонтанному росту опухоли;
- При обнаружении крупных полипов на любом сроке гестации возможна малигнизация клеток;
- Гормональные нарушения и сниженный иммунитет провоцирует развитие осложнений, связанный с функцией желчного пузыря.
Во время беременности даже маленький полип может повести себя непредсказуемо: быстрый динамический рост, изменение морфоструктуры. Растущий плод сдавливает органы брюшины и ЖКТ, что способствует повышенному сдавлению органов гепатобилиарной системы.
Ухудшается общее состояние женщины, что усиливает интенсивность следующих симптомов:
- Изжога становится постоянной;
- Отрыжка носит кислый неприятный характер;
- Нарушается стул (чередование диареи с запором);
- Развитие застоя желчи в желчевыводящих путях.
Последний симптом усиливается на фоне роста полипа с локализацией в протоках. Здесь возможно развитие холецистита, холестаза. Сами по себе полипы не несут прямой угрозы, но могут способствовать нарушению функции всей пищеварительной системы. Действительно опасны ли полипы в желчном пузыре узнайте здесь.
Если отмечается патологический рост опухоли, появляется тенденция к малигнизации клеток нароста, а также имеют место застойные явления и острые воспалительные процессы, то назначается хирургическое удаление полипозного очага. Радикальное решение проблемы обусловлено клиническими приоритетами, обусловленными сохранению жизни женщины.
При нарушении функции любых органов во время беременности нарушается и внутриутробное развитие плода. Решение о проведении хирургического лечения в период гестации определяется только жизненными или экстренными показаниями.
Обратите внимание! Важно учесть и наследственный фактор. Обнаружение полипа у женщины повышает риски появление новообразований в желчном пузыре у новорождённого ребёнка.
Особенности лечения
Тактика лечения определяется тяжестью течения патологического процесса, сопутствующих осложнений. При отсутствии симптомов и при сохранной функции всех пищеварительных органов назначается выжидательная тактика. При появлении редких признаков полипозного поражения желчного пузыря — медикаментозное лечение.
Лекарственная терапия применима и если диагностирован:
- кальцинированный полип желчного пузыря;
- холестериновый (что делать с холестериновыми полипами в желчном пузыре читайте прямо тут);
- аваскулярный полип.
Если же появляются стойкие характерные признаки нарушения функции органа и гепатобилиарной системы в целом, то определяются с хирургическим лечением.
Выделяют следующие методики оперативного вмешательства:
- лапароскопическая холецистэктомия;
- традиционная полостная холецистэктомия;
- эндоскопическая полипэктомия (органосохраняющий метод).
Основными показаниями для оперативного вмешательства являются:
- увеличение размера нароста,
- динамический рост опухоли до 2-3 мм в год,
- появление клинических признаков и жизненные показания.
Оперативное лечение избирается, исходя из клинического анамнеза пациента, состояния больного на текущий момент. После удаления проводится целый спектр восстановительных мероприятий, среди которых коррекция питания, физиотерапия, лекарственное лечение.
Предлагаем вашему вниманию беседу о желчном пузыре с профессором Неумывакиным:
Полипозное поражение желчного пузыря сопровождается клиническими проявлениями по мере роста. Однако, локализация даже маленьких полипов в желчных протоках может привести к необходимости экстренного хирургического вмешательства.
Как избавиться от жировиков на губах читайте в этой нашей статье.
Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.
Будьте здоровы и счастливы!
