Клиническая симптоматика рака желудка

Симптоматика рака желудка отличается своей сложностью, большим многообразием и редко бывает простой. Особенно бывает плохо выражена симптоматика рака в начальных стадиях его развития. В этом периоде рак желудка может протекать часто совершенно бессимптомно или лишь с такими явлениями, на основании которых трудно его даже заподозрить. Следует помнить, что во многих случаях развитию рака желудка могут предшествовать длительные симптомы хронического атрофического гастрита, язвенной или полипозной болезни, которые встречаются и при раке. Нередко встречается рак желудка с совершенно атипичным клиническим течением.

Проявление симптомов рака желудка и характер их зависят от многих причин: от локализации опухоли, морфологических особенностей и характера ее роста, вовлечения в опухолевые изменения смежных органов, от сопутствующих заболеваний и осложнений и от степени нарушений жизнедеятельности всего организма, т. е. от тех обстоятельств, которые приведены отчасти в классификационной схеме.

Наиболее характерными клиническими признаками рака желудка являются:
1.       Боль в эпигастральной области. Она иногда носит характер «криза» и заставляет пациентов прибегать к грелкам.
2.       Похудание. Часто сначала как бы не мотивированное.
3.       Потеря аппетита. Как одиночный признак она бывает лишь короткое время.
4.       Рвота (иногда с примесью крови). Редко бывает в начале заболевания, часто повторяется.
5.       Кровотечение проявляется рвотой с более или менее обильной примесью крови и дегтеобразным стулом. Повторные кровотечения сопровождаются нарастающей слабостью, повторением «черного стула». Иногда может иметь место потеря сознания. От принятых срочных мер (переливания крови, применение холода и др.) остановка кровотечения происходит легче, чем остановка кровотечения из язвы желудка.
6.       Повышение температуры тела. Оно наблюдается примерно в 33% случаев, но не как ранний признак.
7.       «Беспричинная» диарея. Позже она сопровождается неясными проявлениями со стороны желудка.
8.       Боли в спине. Они в основном наблюдаются при прорастании опухоли и часто в поджелудочную железу (подозревается радикулит, назначаются физиотерапевтические процедуры, в большинстве своем приводящие к ускорению роста).
9.       Боли в области сердца. Они могут встречаться в начале заболевания и носят рефлекторный характер.

Локализация раковой опухоли желудка обычно отчетливо сказывается на ее симптомах.

При раке пилорического отдела страдает моторная деятельность желудка, затем клиническая картина начинает напоминать послеязвенный стеноз выходного отдела желудка.

При поражении раком малой кривизны желудка также имеют место рефлекторные рвоты и отрыжки, которые появляются вскоре после приема пищи и не сопровождаются задержкой желудочного содержимого на длительный период.

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка прямых ее симптомов может долгое время и не быть. Если опухоль распространяется по кардии, занимает ее на всем протяжении и проявляет тенденцию переходить на пищевод, то начинают выступать симптомы затруднения прохождения пищи (дисфагия). До этого может наблюдаться усиленная саливация, рефлекторное срыгивание пищей, а затем икота, связанная с сокращением диафрагмы, из-за раздражения диафрагмального нерва. Затем, уже позже, появляются тупые боли в эпигастральной области, связанные с переходом опухоли на соседние органы или развившимся воспалительным процессом. Появляется анорексия, общее похудание с падением веса, исчезновением жировой клетчатки, обезвоживанием, потерей эластичности и сухостью кожи, т. е. выступают все признаки алиментарной дистрофии, а затем и раковой кахексии. Никакой врач не должен забывать о том, что рак кардиальной зоны желудка очень часто протекает под видом стенокардитических приступов и нередки случаи позднего выявления такого рака, когда изменений в сердце и сосудах так и не будет найдено. Это особенно относится к тем больным, у которых, несмотря на кажущуюся стенокардию, не удается выявить других убедительных признаков сердечно-сосудистого заболевания.

Когда кардиально-пищеводный рак развивается из плоского эпителия (как бы из эпителия пищевода), ясных признаков, характерных для рака пищевода (дисфагия), может и не быть. Дисфагия в подобных случаях становится ведущим симптомом поздно, когда наступает выворот краев рака с развитием в этом месте рубцов. Общее состояние пациента долго как бы не страдает, и аппетит может быть также долго сохранен.

В случаях, когда рак кардии развивается из дистопии желудочного эпителия по краю пищевода, опухоль длительно не проявляется; дисфагия появляется поздно или ее не бывает. Длительное бессимптомное развитие такого рака внезапно может смениться картиной запущенной болезни.

Раки тела желудка, локализующиеся на передней и задней его стенках и на большой кривизне, часто могут протекать как «немая форма», т. е. длительно существовать без отдельных желудочных симптомов. При этом на передний план могут выступать общие нарушения: как бы беспричинная анемия, общая слабость, вялость, отеки, психическая депрессия, зависящие от кровопотерь, кислородного голодания и нарушения обмена веществ. Этот период совпадает с распадом опухоли; может повышаться температура и нарастать интоксикация. Местные симптомы при такой локализации появляются тогда, когда опухоль достигает выходного или входного отделов желудка или если она переходит на соседние органы. Тогда появляются болевые ощущения (в области спины, зоне мечевидного отростка, левом подреберье, надплечье и т. д.).

Рак дна желудка может длительное время протекать бессимптомно и начинать проявляться при переходе на диафрагму, плевру и т. п. Появившиеся боли иногда принимают за невралгию, и если врач не подвергнет исследованию пациента с целью не просмотреть рак желудка, то часто устанавливается уже запущенный период рака.

Симптомы рака желудка зависят и от особенностей его роста. При экзофитном росте, часто несмотря на обширную бугристую опухоль из передней или задней стенки, а не из малой кривизны, бывает мало местных признаков. Кровопотеря, анемия, слабость появляются поздно. При таком типе роста опухоли нередко имеют место лихорадка и интоксикация вследствие склонности ее к изъязвлению, инфицированию, тромбозу и обширному распаду. В клиническом течении рака кардии опухоли с экзофитным ростом вызывают дисфагию несколько раньше.

Опухоли эндофитного, язвенно-инфильтративного роста, возникающие на фоне хронического гастрита, язвенной болезни или полипоза, рано проявляются местными симптомами, характерными для картины гастрита или язвенной болезни. Появившиеся тупые боли вне зависимости от еды затем усиливаются с приемом пищи и могут иррадиировать, но вскоре присоединяется рефлекторная рвота, срыгивание, так как эти опухоли чаще всего развиваются в выходном отделе желудка.

Опухоли с диффузно-инфильтративным ростом, к которым относятся скиррозные раки (linitis plastica), протекают скрытно, длительное время без местных желудочных симптомов. Рост их идет
в толще желудочной стенки с массивным развитием фиброзной ткани. У больных имеет место повышенный аппетит («булемическая» форма), насыщение отсутствует, так как привратник зияет, пища свободно «проваливается». Прогрессирует похудание больных, появляются частые «беспричинные» поносы.

Также бессимптомно могут протекать и некоторые диффузно-инфильтративные формы коллоидного рака желудка.

Помимо этого, В. X. Василенко и М. Ю. Меликова (1964) выделяют еще и первичноязвенный рак желудка. При нем имеет место язвенный синдром различной продолжительности с характерными ремиссиями. «Ниша» в этих случаях ни рентгенологически, ни гастроскопически часто неотличима от «ниши» обычной язвы. Диагноз уточняется лишь гистологически, а клинически подозрение о такой форме рака возникает на основании особого соотношения между субъективными и функциональными симптомами, с одной стороны, и динамикой рентгеновской картины в процессе терапевтического лечения — с другой. Это лишний раз подтверждает необходимость расценивать каждую хроническую язву желудка как процесс, потенциально могущий превратиться в рак.

Применительно к особенностям структуры и роста опухоли выделяются отдельные формы с типичными признаками. К ним относятся: стенозирующий рак, блюдцеобразный рак, рак в виде песочных часов, обтурирующая форма, linitis plastica и др.

Стенозирующий рак по своему клиническому течению напоминает рубцовый стеноз, выявляемый рентгенологически. Локализуется он в выходном отделе желудка, в привратнике, реже у кардии. Клинически при расположении рака у выхода из желудка появляется стеноз его с расширением желудка. При этом доброкачественное сужение в связи с бывшей язвой трудно отличить от рака желудка. Раки эти рано метастазируют в лимфатические узлы около желудка и в печень.

Стенозирующая форма рака в области кардии встречается реже. При этой форме на первый план выступают дисфагия и супрастенотическое расширение пищевода. Чаще это фиброзный рак (скирр), быстро метастазирующий в ближайшие лимфатические узлы и печень.

Рак типа «песочных часов» характеризуется мощным развитием рубцовой ткани. Он локализуется в среднем отделе желудка, часто возникает из язвы, которая сама уже вызвала подобную деформацию по малой кривизне. К таким же изменениям может привести и рак желудка на большой кривизне, когда развитие его сопровождается обилием рубцов. Клиническая картина характеризуется быстрым насыщением, задержкой пищи, рвотой. Опухоли эти метастазируют сравнительно редко.

Обтурирующая форма рака встречается редко. Рак растет из слизистой оболочки экзофитно и быстро, заполняя полость желудка, нарушая эвакуацию из него. Диагностируется легко, стенку желудка не прорастает.

Форма «стелющегося» рака развивается в подслизистом слое. Клиническая симптоматика его соответствует атрофическому и ригидному гастриту, поэтому в подобных случаях показаны лапаротомия, гастротомия и биопсия. Клинически и рентгенологически установить диагноз очень трудно.

По своему течению этот рак кажется более доброкачественным, но на самом деле он ведет себя как инфильтрирующая опухоль, как скирр, дает отдаленные метастазы, а после операции или быстро начинается раковое обсеменение, или возникает рецидив на месте резекции или анастомоза.

Linitis plastica протекает по-разному, как злокачественно, так и доброкачественно. Процесс распространяется кверху, к пищеводу, и книзу, на двенадцатиперстную кишку. Как правило, этот скирр часто распознается по наличию метастазов (легкое, кости). При данной разновидности опухоли желудок превращается в несокращающуюся трубку с. зиянием привратника, и пища в желудке не задерживается. Симптоматика заболевания скудная, и поэтому диагноз нередко запоздалый.

Блюдцеобразная форма рака желудка локализуется по малой кривизне с частым переходом на стенки органа. Характерно наличие большой язвы с поднятыми и вывороченными краями. Хотя размеры такой опухоли бывают и большими, она метастазирует поздно. Клинически эта форма рака желудка выявляется поздно, так как симптоматика ее скудная.

Среди разновидностей рака желудка встречается плоский рак. Он отличается своей злокачественностью, рано прорастает серозу желудка и, распространяясь по брюшине, вызывает карциноматоз с развитием асцита.

Рак желудка типа узла относится к его экзофитным формам. В опухолевом узле быстро развивается гнилостный распад, часто происходят скрытые кровотечения. Опухоль быстро прорастает в соседние органы и ткани и очень склонна к ранним и множественным метастазам.

Весьма удачно сопоставлены особенности рака желудка в таблице Stevenson (1963) (таблица 3).

Сопоставление патологических изменений при раке желудка (по Stevenson)

Распространенный (23%) полипоидный или фунгозный рак	Пенетрирующий (27%) язвенный рак	Инфильтрирующий (13%) на широком основании или распространенный рак	Не вошедшие в классификацию (37%), так как недостаточно уточнены
Локализация
В 70% в кардии или в дне желудка	В 60% по малой кривизне или в препилорическом отделе	В 90% в препилорическом отделе или теле желудка	В 50% среди всех раков желудка в препилорическом отделе
Степень дифференцировки
В 70% хорошо дифференцированная аденокарцинома	В 50% умеренно недифференцированная аденокарцинома	В 60% полностью недифференцированная аденокарцинома
Поражение регионарных лимфатических узлов в сочетании с макроскопическими особенностями
В 65% имеются пораженные лимфатические узлы в момент операции (Коллер — 60%, Экер — 70%)	В 75% имеются пораженные лимфатические узлы в момент операции (Коллер — 66%, Экер — 90%)	В 85% имеются пораженные лимфатические узлы в момент операции (Коллер —95%, Экер —62%)	В 75% среди всех случаев рака желудка уже имеются метастазы в лимфатические узлы к моменту операции (Коллер)
Пораженные зоны лимфатических узлов
I-23,8%; II -47,6%; III-19,1%; IV -9,5%. В 25% поражена только одна группа узлов. В 41% поражены две группы узлов	I — 22,2%; II — 33,3%; III — 44,5%; IV — 0	I — 3,6%; II —35,7%; III — 21,4%; IV — 39,3%. В 60% поражены три или четыре группы лимфатических узлов

Примечание. При поражении лимфатических узлов только 8% больных, оперированных радикально, живут 5—10 лет. При отсутствии поражения лимфатических узлов 35% больных живут 5—10 лет.

Скрыто протекающие раки желудка иногда проявляют себя внезапно появлением отдаленных метастазов, например в надключичных лимфатических узлах (Virchow) или в пупок, или в яичники в виде так называемой опухоли Крукенберга. Желудочные жалобы могут при этом отсутствовать или быть очень незначительными.

Перечисленные выше симптомы рака желудка нельзя считать ранними. Более раннее выявление рака желудка удается, если учитывать так называемый «синдром малых признаков». К ним относятся:
1)       появившиеся у пожилого человека за последнее время как бы без причины слабость, утомляемость, снижение трудоспособности;
2)       снижение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи (мясу, рыбе);
3)       явления «желудочного дискомфорта» — потеря чувства удовлетворения от принятия пищи и насыщения в сочетании с одновременным ощущением переполнения, чувством тяжести и давления в подложечной области (хотя съедено не так уж много), тупыми болями в зоне желудка с одновременной отрыжкой, а иногда и рвотой. Уменьшая количество поглощаемой пищи, пациенты становятся «капризными» в ее выборе, начинают страдать от избыточного слюноотделения, спастических сокращений под ложечкой. В ряде случаев у них возникают дисфагия и боли, в частности при распространении опухоли в кардию;
4)       прогрессивное похудание без видимых сопутствующих желудочных расстройств;
5)       стойкая и нарастающая анемия, побледнение кожи, иногда с желтушным оттенком;
6)       психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

Такие «малые» симптомы могут развиваться или среди полного здоровья, или появляются у лиц, страдающих долгое время хроническим гастритом, язвенной болезнью и давно уже адаптировавшихся к нарушениям функций желудка. Вследствие этого они мало обращают внимания на некоторые как бы незначительные новые симптомы, появление которых указывает на изменение самой сущности патологического процесса, на то, что уже имеется рак.

Диагностика рака желудка практически полезна тогда, когда она оказывается ранней. Однако и в данное время не менее 30% больных, страдающих раком желудка, поступают для операции в запущенной стадии болезни.

Своевременная диагностика рака желудка обеспечивается прежде всего широкими профилактическими осмотрами населения и диспансерным наблюдением за больными, страдающими так называемыми «предраковыми заболеваниями».

Клинические наблюдения за больными с предраковыми заболеваниями желудка позволяют, как писал Н. Н. Еланский (1963), разделить их на 2 группы: первую группу составляет 1/3 больных раком желудка; у них нет в анамнезе желудочного заболевания, оно проявляется с момента появления раковой опухоли; другую группу составляют 2/3 больных раком желудка; у них имеется желудочный анамнез (язва желудка, полипоз, ахилический гастрит), на фоне которого и развивается опухоль желудка.

Тщательно собранный анамнез часто имеет очень важное значение в постановке диагноза рака желудка. Это важно если не для установления диагноза, то по крайней мере для подозрения о раке желудка. Внимание врача должна привлечь группа сравнительно ранних симптомов, известных под общим названием «желудочного дискомфорта».

Пальпация живота в четырех положениях, ощупывание печени, надключичных областей, пальцевое ректальное исследование являются неотъемлемым составным элементом клинического исследования больного. Для диагностики рака желудка, несомненно, важно выявление наличия «раковой триады» — «желудочного дискомфорта», потери аппетита и похудания. Все это должно быть подкреплено дополнительными методами исследования.