Классификация японской ассоциации рака желудка

За последние годы во всем мире отмечается рост количества заболевших раком желудка. Сегодня это вид онкологии c высоким процентом смертности после рака легких. Болезнь характеризуется разрастанием эпителия слизистой оболочки с активным прогрессированием и распространением метастаз. Во время диагностики расположение опухоли чаще определяют в антральном отделе, иногда в пилорическом или кардиальном отделах.

Виды онкологии желудка

Классифицируют типы рака желудка по трем критериям:

• по росту раковых образований;
• по форме;
• по гистологическому типу.

Две формы раковых опухолей определяют ее рост:

• кишечная форма — располагается в полости желудка, клетки опухоли связаны между собой, характеризуется меньшей агрессивностью;
• диффузная форма — образование не прорастает в полость, а растет через толщину стенки желудка; нет связей между клетками.

Гистологический тип клеток опухоли имеет несколько подвидов:

• железистое образование — возникает в результате трансформации железистых клеток;
• плоскоклеточное – клетки эпителия начинают перерождаться под действие негативных факторов;
• перстневидноклеточная форма — развивается из бокаловидных клеток;
• аденокарцинома — возникновение опухоли связано с перерождением в раковые секреторных клеток слизистой желудка;
• недифференцированная форма — быстро прогрессирует; характеризуется сильной злокачественностью; образуется из незрелых клеток слизистой оболочки.

Разделение по форме имеет следующие виды:

• инфильтративная – к ней относятся язвенно-инфильтративные и диффузные формы заболевания;
• переходная — в этой группе различают фиброзный и коллоидный рак;
• ограниченная — делится на плоский, полипообразный, грибовидный.

Вернуться к оглавлению

Метастазирование по типам при раке желудка

При диагнозе рак желудка скорость образования метастазов зависит от нескольких факторов. Один из основных — иммунитет человека, то есть его способность сопротивляться заболеванию. Следующим фактором является локализация опухоли. Именно от ее расположения зависит, в какие органы и системы проникнут метастазы. Существенно влияет на размер опухоли и ее гистологическое строение. Распространение метастаз в организме происходит по одному из трех типов:

• гематогенное метастазирование;
• лимфогенный тип метастазирования;
• имплантационный тип.

Поражение метастазами гематогенным типом характеризуется проникновением раковых клеток в органы при помощи воротной вены. Этот вид метастаз чаще поражает печень. Вторичные новообразования, кроме печени, могут появиться в легких, костях, и поджелудочной железе. При лимфогенном типе раковые клетки наблюдаются в лимфоузлах (по ходу желудочных артерий), селезеночной артерии, в узлах второго лимфотока. Лимфогенный тип распространения метастазов подразделяется на такие подвиды:

• поражение лимфоузлов слева в области ключицы (метастазы Вирхова или вирховские узлы);
• обнаружение раковых новообразований в параректальных лимфоузлах — метастазы Шницлера;
• проникновение злокачественных клеток в подмышечные лимфатические узлы называют метастазами Айриша;
• крукенберговский рак яичников — это пример лимфогенных метастаз;
• по ходу круглой связи печени и в пупке могут быть обнаружены метастазы Джозеф.

Имплантационный тип рака желудка еще носит название контактный. Метастазы прорастают в соседние с желудком органы: поджелудочную, печень, пищевод, селезенку, желчный пузырь. К нему относится и концероматоз. Этот термин означает нахождение клеток злокачественной опухоли в плевре, диафрагме и брюшине.

Вернуться к оглавлению

Классификация r bormann

Типы рака желудка по Р. Боррманну.

Следующие типы опухолей по r bormann используют при уточнении формы рака желудка. Они делятся на четыре вида:

• образование в форме гриба (полипы) четко отграничена от здоровых тканей желудка; крепится к слизистой на широком основании или на тонкой ножке; прогрессирует медленно и редко появляются метастазы; хорошо поддается лечению и дает положительный прогноз;
• для изъявленной карциномы (язвенная форма) характерным является вид блюдца с углублением посередине и приподнятыми краями, с четко ограниченными краями; визуальных различий с обычной язвой желудка нет, поэтому необходимо гистологическое исследование; язвенная форма имеет высокий процент благоприятного течения болезни;
• карционома частично изъявленная — не имеет четких границ со здоровыми тканями; характерно инфильтративное прорастание в глубокие слои слизистой;
• диффузно-инфильтративная карцинома относится к смешанному типу; прорастает инфильтративно в подслизистый слой и поражает значительную часть желудка; при гастроскопии распознается плохо; инфильтративная форма имеет самый неблагоприятный прогноз, характеризуется быстрым метастазированием в другие органы.

Вернуться к оглавлению

Классификация японской ассоциации изучения рака желудка

Формы рака желудка.

Согласно этому разграничению, при постановке диагноза выбирается одно из трех определений:

• выбухающий тип — над поверхностью слизистой имеются новообразования в виде полипов; верхняя часть плоская, может быть с углублением, ножка короткая;
• поверхностный тип, согласно этой классификации, дополнительно разделяют на три вида: приподнятый, плоский, вдавленный;
• язвенная форма – по внешним признакам напоминают язву, вдавленную посередине и с приподнятыми краями.

Вернуться к оглавлению

Классификация р. lauren

В 1965 году Р. Lauren предложил собственное описание видов рака желудка. Состоит это описание только из двух пунктов:

• кишечный тип — имеет схожесть со строением опухоли кишки; к основным характеристикам относятся железистая структура и цилиндрический эпителий; основная причина кишечного типа рака в атрофии слизистой и хроническом гастрите;
• для диффузного типа (инфильтративная группа рака) характерны слабые связи между клетками, что провоцирует появление метастаз в соседних и других органах; опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина.

Вернуться к оглавлению

Международное морфологическое описание форм рака желудка

Морфологическая классификация.

Среди всех видов злокачественных опухолей желудка, на первом месте аденокарцинома. Следующими в классификации являются такие формы рака желудка:

• интестинальный тип (кишечный);
• диффузный;
• табулярный;
• паппилярный;
• перстнево-клеточный;
• муцинозный;
• плоскоклеточный;
• мелкоклеточный;
• недифференцированный.

Вернуться к оглавлению

Международная классификация по системе tnm

• Т – принятое обозначение для первичной опухоли.
• Тх – невозможно оценить или определить опухоль.
• Т0 – нет данных, то есть злокачественное образование не обнаружено.
• Тis – преинвазивная карцинома, характеризуется наличием тяжелой дисплазии.
• Т1 – начальная стадия развития злокачественного образования; при выявлении видно, что соседние здоровые ткани не задеты.
• Т1а – клетки рака находятся в слизистой.
• Т1b – прорастание в следующий, подслизистой слой желудка.
• Т2 – в мышце желудка обнаружены метастазы.
• Т3 – раковые клетки обнаружены в подсерозной зоне.
• Т4 – опухоль распространилась на соседние органы и серозную оболочку.
• N- стадии поражения регионарных лимфатических узлов.
• Nх – состояние лимфоузлов сложно оценить из-за недостатка данных.
• N0 – отсутствует поражение лимфоузлов метастазами раковой опухоли.
• N1 – присутствуют метастазы в 1-6 лимфоузлах.
• N2 – обнаружены метастазы в 7-15 лимфоузлах.
• N3 – более чем 16 лимфоузлов имеют раковые клетки.
• М – обозначение для отдаленных метастазов.
• М0 – нет поражения других органов.
• М1 – выявлены метастазы.

Вернуться к оглавлению

Локализация рака в желудке

Располагаться опухоль желудка может в любом из отделов. Выделяют несколько основных, где может локализоваться новообразование:

• нижняя треть (дистальный отдел) — опухоль в этом отделе характеризуется появлением рвоты и отрыжки;
• верхняя треть (проксимальный отдел) — характерны общие симптомы и дисфагия;
• тело желудка — слабость, анемия, общая интоксикация организма;
• задняя стенка — симптомы панкреатита и метастазирование в поджелудочную железу;
• если желудок поражен полностью, то наблюдается сильный дискомфорт и проявления всех симптомов, характерных для этого вида рака и его язвенной формы;
• наличие опухоли в средней трети длительное время может не вызывать никаких симптомов;
• для рака отдела малой кривизны основными симптомами будут сильные отрыжка, рвота и дисфагия;
• рак дна желудка — тяжело диагностировать, проявляется сильными болями при прорастании в диафрагму.

Классификация рака желудка. Ранний рак желудка.

В 1926 году Borrmann предложил макроскопическую классификацию рака желудка. Она очень удобна, поэтому до сих пор используется не только патологоанатомами, но и рентгенологами, гастроэнтерологами и хирургами. Классификация Borrmann следующая:

I. Полиповидный рак. II. Язвенный рак с приподнятыми краями. III. Язвенный рак с частичной или полной инфильтрацией его краев. IV. Частичный или полный инфильтративный рак (linitis plastica).

Японские ученые рассматривают классификацию рака желудка Borrmann как передовую. В последние годы к данной классификации добавлено 5 новых групп, отражающих ранние стадии рака.

Можно сделать заключение, что I и II группы классификации Borrmann соответствуют микроскопическому кишечному типу, согласно классификации Lauren, и экспансивному типу — согласно классификации Ming. Вместе с тем, группы III и IV отражают диффузный тип по классификации Lauren и инфильтративный тип — по классификации Ming.

Как будет показано далее, хотя гистологическая характеристика рака желудка важна для установления прогноза заболевания, она не входит в классификацию по TNM. В 1965 г. Lauren предложил гистологическую классификацию, выделив даа типа рака желудка — (а) кишечный и (b) диффузный. Кишечный тип формируется железистыми структурами, имеет сходство с раком толстой кишки и обычно сосуществует с метаплазией слизистой оболочки желудка по кишечному типу. Опухоли кишечного типа имеют лучший прогноз, чем опухоли диффузного типа. Они чаще встречаются в странах с повышенной заболеваемостью раком желудка — Японии, Чили, Коста-Рике и Колумбии.

В странах, где заболеваемость раком желудка в последние годы снизилась, например, в США и некоторых европейских странах, наблюдается уменьшение количества опухолей кишечного типа. Диффузный тип по классификации Lauren образуется отдельными клетками или группами клеток с незначительной воспалительной реакцией без формирования железистых структур. Рак диффузного типа является более злокачественным, может распространяться на весь желудок, как при linitis plastica (скирр).

При этом типе рака, отличие от кишечного типа, значительно чаще поражаются лимфатические узлы желудка.

В 1977 г. Ming также предложил гистологическую классификацию рака желудка, несколько похожую на классификацию Lauren. Ming разделил раковые опухоли на даа типа: (а) экспансивный и (b) инфильтративный. Экспансивный рак образуется связанными между собой группами клеток, вызывающими образование узлов, которые смещают нормальные структуры. Рак инфильтративного типа характеризуется наличием очагов клеточной инфильтрации, плохо связанных между собой. Кишечный тип по классификации Lauren похож на экспансивный классификации Ming, и оба типа имеют лучший прогноз, чем диффузный или инфильтративный типы.

Кишечный и экспансивный типы в основном образуют полиповидную опухоль с изъязвлением или без такового (группы I и II по макроскопической классификации Borrmann). Диффузный и инфильтративный типы пенетрпруют стенку желудка, образуя ограниченные или распространенные инфильтраты, которые соответствуют группам III и IV макроскопической классификации Borrmann.

В 1962 г. Японское обшество эндоскопистов и гастроэнтерологов разработало и предложило макроскопическую классификацию раннего рака желудка. Возникновение этой классификации обусловлено необходимостью диагностики рака желудка на ранних стадиях для более эффективного использования хирургического лечения.

Общество эндоскопистов определило ранний рак как поражение, ограниченное слизистой оболочкой и подслизистым слоем, без его дальнейшего распространения и без вовлечения в процесс лимфатических узлов. В Японии ранний рак желудка диагностируется в 30—40% случаев. В странах Запада ранний рак желудка выявляется в 10% случаев, а то и реже. В недавней публикации Wanebo и соавт., в которой представлен анализ 19000 случаев рака желудка по данным различных медипинских учреждений. ранний рак был диагностирован в 17% случаев, что является необычайно высоким показателем для Европы и США.

В Японии у больных, оперированных по поводу ранних форм рака, 5-летняя выживаемость составляет 80-90%. В Европе и США 5-летняя выживаемость составляет 50—60%. В Японии частота выявления пораженных лимфатических узлов при раннем раке желудка составляет от 5 до 20%. Чаще вовлекаются лимфатические узлы группы N, хотя встречается и поражение лимфатических узлов группы N2.

Ранний рак желудка обычно бывает бессимптомным. Когда появляются симптомы, они легкие и неспецифичные, за исключением язвенного рака, при котором возможны периодические боли или кровотечения. Некоторые авторы считают, что термин «ранний рак желудка» не является правильным, и что более правильно называть эту опухоль «поверхностным раком». В 1939 году Rene Gutmann, Bertrand и Peristiany в своей книге «Le Cancer de L’estomac au Debut» постоянно использовали термин «поверхностный рак», хотя вто время единственным доступным методом диагностики было рентгенологическое исследование. Stout из США при описании этого типа рака также использовал термин «поверхностный рак».

— Также рекомендуем «Международная классификация рака желудка. Лимфатическая система желудка.»

Оглавление темы «Лечение рака желудка. Операции при раке желудка.»:

1. Классификация рака желудка. Ранний рак желудка.

2. Международная классификация рака желудка. Лимфатическая система желудка.

3. Объем резекции желудка. Стадия опухоли желудка и объем резекции.

4. Распространенность рака желудка. Определение объема поражения при раке желудка.

5. Радикальная субтотальная резекция желудка. Техника субтотальной резекции желудка.

6. Создание анастомоза при субтотальной резекции желудка. Методика анастомозирования культи желудка.

7. Тотальная радикальная гастрэктомия. Ключевые моменты тотальной гастрэктомии.

8. Восстановление пищеварительного тракта после гастрэктомии. Эзофагоеюностомия.

9. Эзофагоеюностомия по Roux-en-Yc использованием ручных швов. Техника эзофагоеюностомии после резекции желудка.

10. Терминолатеральный эзофагоеюноанастомоз. Техника наложения терминального эзофагоеюноанастомоза.