Катетер в желудок при раке желудка

Катетер в желудок при раке желудка thumbnail

Паллиативные операции при раке желудка включают в себя симптоматические операции, временно облегчающие состояние пациентов, и направленные на устранение тех или иных тяжелых или опасных для жизни симптомов онкологического заболевания, а также циторедуктивные операции, которые существенно уменьшают размер первичной опухоли и метастазов, уменьшая степень опухолевой интоксикации.

— В каких ситуациях проводятся паллиативные операции при раке желудка?

В лечении рака желудка главная роль до сих пор принадлежит хирургическому методу, однако, на поздних стадиях рака желудка при распространенных поражениях окружающих тканей с вовлечением регионарных лимфатических узлов и наличием отдалённых метастазов, тяжелом состоянии пациента, проведение радикальных операций невозможно. Радикальные операции при раке желудка (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная резекция) – это всегда обширные операции, которые помимо вмешательства собственно на желудке сопровождаются удалением  большого и малого сальника, а во время комбинированных операций одновременно удаляют полностью или частично пораженные раковым процессом соседние органы (поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку, селезенку).

Радикальная операция при раке желудка является серьезным хирургическим вмешательством, которое требует существенной компенсации функций организма. Многим больным отказывают в операции из-за высокой степени операционного риска.  Между тем при раке желудка на 4-й стадии  на фоне специфической терапии 5-летняя выживаемость достигает 15-20%, а с развитием высокотехнологичных методов лечения можно рассчитывать и на большее продление жизни пациентов. Поэтому сейчас активно разрабатываются хирургические методики, позволяющие облегчить состояние и значительно улучшить качество жизни пациентов с раком желудка, радикальная операция у которых невозможна.

Выполнение паллиативных операций у пациентов с раком желудка делают возможным проведение лучевой и химиотерапии, введение индивидуальных противоопухолевых вакцин и моноклональных антител (SU11248), что позволяет добиться стойкой стабилизации течения заболевания и увеличить ожидаемую продолжительность жизни.

Катетер в желудок при раке желудка

— Какие симптомы при раке желудка 4 стадии  сигнализируют о действительной необходимости паллиативного хирургического вмешательства?

Диагноз 4 стадии рака желудка устанавливается при инвазивном поражении опухолью соседних органов, близлежащих лимфатических узлов, или при наличии метастазов в отдаленные органы и ткани. Хирургическое лечение в таких ситуациях применяется преимущественно для лечения  жизнеугрожающих состояний – кровотечения из опухоли, прободения (перфорации) стенки желудка, стенозе желудка с развитием тяжелых водно-электролитных расстройств и невозможностью питания, желтухе при поражении опухолью печени и желчевыводящих путей.

Кровотечение из опухоли при ее распаде или в результате воздействия на нее желудочного сока проявляется нарастающей слабостью, головокружением, вплоть до потери сознания из-за снижения артериального давления, рвотой чистой кровью (со сгустками или без), или так называемой «кофейной гущей» из-за воздействия желудочного сока на компоненты крови. При длительно существующей кровопотере слабость нарастает постепенно в течение нескольких дней или недель, одновременно бледнеют видимые слизистые рта, глаз, снижается или полностью исчезает аппетит. При относительно длительном (в течение нескольких дней) кровотечении может возникать позыв к дефекации с отхождением черного полужидкого или жидкого дегтеобразного (так называемая «мелена») стула.

Кровотечение из опухоли может развиться внезапно, или нарастать постепенно, что определяется степенью распространенности опухолевого процесса и вовлечения в него крупных артериальных сосудов, проходящих вдоль малой и большой кривизны желудка. Во многих случаях пациенты с раком желудка находятся в это время дома после окончания очередного курса лучевой или химиотерапии.  В ожидании «скорой помощи» необходимо уложить больного в постель и приложить к животу грелку со льдом.

В хирургическом стационаре лечение начинают с попытки остановки кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств и установке зонда Блэкмора для прекращения желудочного кровотечения. Одновременно начинается инфузия препаратов плазмы крови с целью профилактики ДВС-синдрома, а при массивной кровопотере также проводится переливание эритроцитарной массы. Малоинвазивные вмешательства выполняются с целью поиска источника кровотечения и точечной ликвидации кровотечения, для чего проводится эндоскопическое вмешательство, позволяющее выполнить клипирование и прошивание кровоточащего сосуда, провести электро- или плазменную коагуляцию. Все эти методики остановки желудных кровотечений при раке желудка и других осложнениях онкологических заболеваний используются в  Европейской онкологической клинике.  

При неэффективности предпринятых мер по устранению желудочного кровотечения проводится экстренная хирургическая операция.

Перфорация (прободение) стенки желудка является одним из наиболее грозных состояний, связанных с раком желудка 4 стадии, требующей неотложного хирургического лечения. Перфорация желудка проявляется очень сильной, так называемой «кинжальной болью»  в верхней трети живота с тошнотой, рвотой, сухостью во рту может свидетельствовать о появлении сквозного отверстия  в стенке желудка, через которое содержимое желудка попадает в брюшную полость и вызывает сильное воспаление — перитонит.

Серьезными осложнениями рака желудка на 4 стадии заболевания, возникающими  при сдавлении крупных сосудов метастатическими очагами, являются сдавление нижней полой вены, воротной вены печени, а также «механическая желтуха», обусловленная сдавлением желчных протоков.

Основным признаком «механической желтухи» является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер глаз и слизистых оболочек из-за повышения в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия). Высокий уровень билирубина опасен для жизни,  поскольку приводит к развитию так называемой печеночной энцефалопатии и угнетению всех регуляторных центров головного мозга.  

Желтуха — прямое противопоказание для проведения плановых химио- и лучевой терапии. Единственным радиальным методом снижения высокого уровня билирубина является восстановления оттока желчи из печени путем проведения рентгенохирургического вмешательства. Дренирование позволяет наладить временный отток наружу на поверхность кожи (наружный дренаж) или как наружу, так и в естественном направлении в кишечник (наружно-внутренний дренаж). В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, например, как левую, так и правую доли печени, может потребоваться установка нескольких дренажей.

После снижения уровня билирубина до нормальных величин и уменьшения явлений холангита дренаж заменяется на стент или стенты – специальные эндопротезы, которые поддерживают желчный проток в открытом состоянии. Выполнение одномоментного дренирования и стентирования проводится только по строгим медицинским показаниям, чаще всего эти операции разделены по времени. В целом, дренирование и стентирование желчных протоков существенно улучшает качество жизни больных.

У 10-15% пациентов раком желудка развивается требующий хирургического вмешательства стеноз (сужение просвета) кардиального или пилорического отдела желудка. Симптомами этого состояния служат затруднение при проглатывании пищи при поражении верхних (кардиальных) отделов, тяжесть, чувство переполнения и рвота давно съеденной пищей при вовлечении перехода из желудка в 12-перстную кишку(пилоростеноз).

Стеноз при раке желудка чреват развитием опасных для жизни водно-электролитных расстройств и усугублением кахексии (истощения). Для восстановления прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, коррекции и профилактики водно-электролитных нарушений при иноперабельном раке желудка со стенозом пилорического отдела проводят операцию  гастроэнтеростомии, т.е. наложение соустья между желудком и тощей кишкой.

C целью коррекции стеноза при неоперабельном раке проксимального (кардиального) отдела желудка c  переходом на пищевод при нарушении прохождения пищи может использоваться стентирование желудка – установка специальных стентов, которые восстанавливают нормальное прохождение пищи через желудок в кишечник. Альтернативным способом хирургического лечения является наложение гастростомы – гастростомия — формирование отверстия в желудке и передней брюшной стенке, для обеспечения питания больного через зонд. В результате уменьшаются симптомы интоксикации и обеспечение питание больного.

Читайте также:  Можно ли гранатовый сок при раке желудка

— Какие еще операции выполняются при 4 стадии рака желудка?

Рак желудка в большинстве случаев довольно рано дает метастазы. Из числа наиболее часто поражаемых метастазами органов следует указать печень, поджелудочную железу, легкие, яичники (метастаз Крукенберга), а также брюшину, которая покрывается множественными раковыми узелками, что сопровождается выпотом жидкости в брюшную полость (асцитом). Помимо того, что метастазы могут приводить к развитию острых осложнений, требующие экстренной хирургической помощи (сдавление нижней полой вены), они существенно нарушают функционирование пораженных органов, значительно ухудшают общее состояние, нередко сопровождаясь нестерпимыми болями, требующими постоянного обезболивания.  

Катетер в желудок при раке желудка

Как в  ведущих, в т.ч. зарубежных клиниках, так и в Европейской онкологической клинике для лечения метастазов рака желудка, в частности в печень, используется чрескожная чреспеченочная радиочастотная абляция (РЧА) – методика, вызывающая контролируемый асептический некроз метастатического очага, без повреждения окружающих тканей. Результатом такого некроза становится полная гибель опухолевых клеток метастаза. При ее выполнении, которое проводится под общим обезболиванием, под ультразвуковым контролем сквозь кожу вводится монополярный радиоволновой электрод, разогревающий именно нужный участок печени и вызывающий локальный некроз метастаза. РЧА может также проводится во время открытой операции на желудке и органах брюшной полости. РЧА метастазов печени дает возможность надолго продлить жизнь пациента без возникновения рецидивов.  У нас накоплен опыт неодократного проведения РЧА для полного устранения множества мелких метастазов печени, а также в случае появления новых метастатических очагов.

В отделении интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии Европейской онкологической клиники выполняется химиоэмболизация артерий, питающих крупные метастазы, преимущественно в печени, с целью уменьшения негативного влияния метастазов рака на организм пациента. Прекращение кровотока в опухоли уже само по себе оказывает лечебное воздействие. Одновременная доставка в ткань опухоли химиопрепаратов разрушает ее изнутри, избавляя пациента от токсического действия лекарства на весь организм в целом.

В мире используется также такая методика лечения метастазов печени, как радиоэмболизация метастазов рака желудка в печень. Она проводится  под контролем ангиографа с помощью внутрисосудистой селективной катеризации сосудов печени. В сосуд, питающий опухоль, вводятся  эмболизирующие частицы с радиоактивным изотопом иттрий-90, которые в последующие после операции 64 часа продолжают изнутри воздействовать на опухоль. К сожалению, в нашей стране данная методика не доступна. Для этих целей мы направляем пациентов в клиники Израиля и Германии.

Малотравматичные резекции печени, включая радиочастотную аблацию метастазов рака в печень, в нашей клинике проводятся учеником профессора, д.м.н.  Юрия Ивановича Патютко, заместителем главного врача клиники, к.м.н. Андреем Львовичем Пылёвым. Кроме того, наиболее сложные операции выполняются самим Юрием Ивановичем Патютко, руководителем хирургического отделения опухолей печени РОНЦ им. Н. Н. Блохина.

При распространении опухолевого процесса – диссеминации метастазов опухоли желудка по брюшине (т.н. канцероматоз брюшины) может происходить накопление жидкости в брюшной полости. Это состояние называется асцит, оно довольно мучительно для пациента. В основном, оно обусловлено  механическим препятствием обратному всасыванию жидкости из брюшной полости, в норме происходящему очень интенсивно (до 1,5 л в сутки) и закупоркой лимфатических сосудов. При метастатическом поражении паренхимы печени, в основе развития асцита лежит, кроме того, препятствие венозному оттоку крови.

Нарушения регуляции водно-солевого обмена способствуют возникновению и нарастанию асцита. В зависимости от объема жидкости в брюшинной полости появляются те или иные расстройства и жалобы. До 1 л асцитической жидкости обычно можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании. Большее количество проявляется увеличением и деформацией живота, который при вертикальном положении больного выглядит отвисшим, а в горизонтальном распластанным, «лягушачим». С увеличением количества жидкости нарастают чувство тяжести и тупые ноющие боли в животе. Затем развивается затруднение дыхания, появляются тошнота, отрыжка, нарушения стула, нарушение мочеиспускания, уменьшение количества отделяемой мочи, может сформироваться пупочная грыжа.

Когда жидкости становится больше 5 л и больше сдавление внутренних органов, нарушение экскурсии диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления приводят к смещению органов вверх, в грудную полость, вызывают дыхательную недостаточность и нарушение нормального крово- и лимфотока. При этом создаются благоприятные условия для быстрого и обширного метастазирования опухоли. Однако одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости может привести к возникновению тяжелых осложнений, поэтому в Европейской онкологической клинике для дренирования асцитов применяются современные методики лапароцентеза с использованием специальных помп для постепенного и дозированного удаления серозной жидкости.

Параллельно проводится инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений, инфузии альбумина, коллоидов и объёмо-замещающих растворов. Для предотвращения возникновения асцита, после первичной эвакуации асцитической жидкости, мы активно используем цитостатические препараты, т.е. лекарственные вещества, способствующие уменьшению объема  выпота и более медленному накоплению жидкости, в том числе внутриполостное введение лекарственных препаратов. Внутриполостная химиотерапия эффективна в 40-60% случаев и позволяет сохранить положительный эффект брюшинной пункции на срок более 2 месяцев. Лапароцентез производится под ультразвуковой навигацией и при необходимости завершается установкой дренажа для длительной эвакуации жидкости.

Применяемые в нашей клинике катетеры не ограничивают естественную двигательную активность и обеспечивают возможность возвращения пациента к привычной деятельности. При рефрактерных и массивных асцитах возможно проведение паллиативных операций (установка перитонеовенозного шунта, частичная деперитонизация стенок брюшной полости, оментогепатофренопексия и другие). При таком комплексном подходе процедуру лапароцентеза требуется делать в 2-3 раза реже, чем при классическом проведении пункции брюшинной полости.

— Насколько оправданы вмешательства в 4 стадии рака желудка, ведь они не приводят к излечению?

Философия оказания медицинской помощи в Европейской онкологической клинике заключается в том, что пациенту надо стараться помочь всегда. Человеческая жизнь бесценна, и ее нужно продлить на максимально больший срок при поддержании максимально возможного качества жизни. Вмешательства на поздней стадии онкологического заболевания, включая 4-ю стадию рака желудка, должны предприниматься, поскольку они позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов, уменьшить интоксикацию и выраженность болевого синдрома, продлить жизнь и возможность общения с родными и близкими на существенный срок. Например, проведение перитонэктомии в сочетании с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией у больных с канцероматозом брюшины при раке желудка позволяет увеличить продолжительность жизни до 18 месяцев. При единичных изолированных метастазах рака желудка в печень ее резекция позволяет достичь 5-летней выживемости у 18–34% больных. 

Для лечения 4 стадии рака желудка в отделении паллиативной и симптоматической терапии используются все возможные варианты лечения онкологических больных: все виды химиотерапии, лучевая терапия, которая позволяет уменьшать болевой синдром, а также выполняются паллиативные операции. С целью облегчения введения препаратов возможна имплантация венозных и артериальных  инфузионных порт-систем для химиотерапии, проводится регионарная интраартериальная инфузия химиопрепаратов, местная терапия.

 — Необходима ли какая-либо особая подготовка для проведения паллиативных операций?

Безусловно, из-за тяжести болезни наши пациенты требуют особенно тщательной подготовки и ведения послеоперационного периода. Обычно предоперационная подготовка заключается в общеукрепляющем лечении, инфузионной терапии белковыми препаратами, солевыми и коллоидными растворами, витаминами, в применении тонизирующих средств. Существуют методики предоперационной инфузионной подготовки, позволяющие уменьшить кровопотерю в процессе операции, они активно используются в нашей клинике. Как правило больные нуждаются в гипералиментации – введении питательных веществ высокой энергетической ценности. 

Читайте также:  Что дает химиотерапия при раке желудка

В послеоперационном периоде на несколько дней исключают прием пищи и воды через рот. Необходимые количества жидкости и питательных веществ восполняют путём внутривенных вливаний питательных растворов с инсулином, витаминами, а также крови и белковых препаратов. Пациенту назначают антибиотики, сердечные средства, наркотики и кислород. Важным компонентом является тщательный уход, дыхательная гимнастика, внимательное наблюдение за течением послеоперационного периода. В дальнейшем огромное значение имеет правильное сбалансированное дробное питание, приём необходимых препаратов и уход за больным. 

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

5698795867958698989

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Гастростомия – это операция по созданию искуственного входа в желудок. Гастростома – это отверстие в стенке желудка, сообщающееся с внешней средой, накладываемое для кормления пациента в случаях, когда кормление естественным путем невозможно. Гастростома может быть временной и постоянной.

В каких случаях накладывается гастростома?

Наложение гастростомы показано при следующих состояниях:

1. Постоянная гастростома:

  • Неоперабельная опухоль глотки или пищевода.
  • Опухоль средостения, сдавливающая пищевод.
  • Опухоль входного отдела желудка.
  • Рубцовые сужения пищевода, не поддающиеся бужированию.
  • Пациенты с поражением нервной системы, у которых нарушен глотательный рефлекс (пациенты с инсультом, миастенией, боковым амиотрофическим склерозом, опухолями головного мозга).

Постоянная гастростома может обеспечить пациенту почти полноценное энтеральное питание, причем на долгое время. Ее можно отнести к паллиативным операциям – она продлевает человеку жизнь, при этом не устраняя основную проблему. Качество жизни, конечно, ухудшается, но в основном не из-за наличия гастростомы, а из-за основного заболевания.

2. Временная гастростома:

  • Ранения грудной клетки с повреждением пищевода.
  • Тяжелые челюстно-лицевые травмы.
  • Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.
  • Ожоги пищевода на время заживления и восстановления проходимости.
  • В некоторых случаях после обширных операций на брюшной полости (резекция желудка, ликвидация острой кишечной непроходимости) для декомпрессии и аспирации желудочного содержимого.
  • На период подготовки к операциям на пищеводе или желудке у сильно истощенных пациентов, если очевидно, что этот период будет достаточно долгим.

Временная гастростомия позволяет обеспечить полноценное питание на период временной невозможности естественного приема пищи. Временная гастростома формируется таким образом, чтобы ее можно было удалить в дальнейшем без повторной обширной операции.

Виды гастростомии

На сегодняшний день существует около 100 различных методов наложения гастростомы. Основная суть операции – это формирование свища, соединяющего полость желудка с окружающей средой.

4578347536475637671Операции, когда отверстие в желудке просто подшивали к коже, как при колостоме, ушли в прошлое. Основной их недостаток: содержимое желудка постоянно выливалось наружу.

Необходимо сформировать тоннель, который и будет служить свищем. Желательно также создать некоторое подобие клапанов по ходу свища. В этот тоннель вставляется трубка диаметром около 8 мм из ПВХ или резины. Трубка вводится в отверстие свища для каждого кормления, или же она закладывается сразу во время формирования гастростомы и находится там постоянно.

Гастростомический свищ в различных методиках может быть сформирован из стенок желудка, выкроен из лоскутов стенки желудка, из кожного лоскута, или же для этих целей может быть использован участок тонкой кишки.

Наиболее распространены на настоящее время виды гастростомии – это гастростомия по Витцелю, по Штамму-Кадеру, а также по Топроверу.

Подготовка к операции гастростомии

Гастростомия – это паллиативная операция, проводимая по жизненным показаниям. Основной контингент пациентов – это ослабленные истощенные онкологические больные. Можно сказать, что единственное противопоказание для нее – это агональное состояние.

76875687878888366758

В остальных случаях при недостаточно компенсированном состоянии проводится предоперационная подготовка:

  1. Восполняются потери жидкости при гиповолемии. Для этого внутривенно вливаются физиологический раствор и 5% раствор глюкозы. Контроль проводится по уровню центрального венозного давления, диуреза, уровню гематокрита.
  2. Коррекция электролитных нарушений под контролем анализа основных электролитов плазмы.
  3. Восполнение дефицита белка путем парентерального питания (переливание белковых гидролизатов, растворов аминокислот, плазмы) или энтеральное питание через назогастральный зонд.
  4. При анемии возможно переливание крови или эритроцитарной массы.
  5. Максимально возможная компенсация функции сердца и дыхательной функции.
  6. Лапароцентез при асците.
  7. Психологическая подготовка пациента: он должен ясно представлять себе дальнейшую жизнь с гастростомой и не бояться этого. В некоторых случаях пациенты отказываются от такой операции из-за недостаточной информации об этом.
  8. Если пищевод проходим для назогастрального зонда, непосредственно перед операцией проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка.

Гастростомия может быть самостоятельной операцией или же частью другой обширной операции.

Гастростомия по Витцелю

На сегодняшний день наиболее часто применяемой является гастростомия по Витцелю:

  • Обычно проводится под общей анестезией. У очень ослабленных пациентов допускается проведение под местной инфильтрационной анестезией.
  • Положение – на спине, с несколько опущенным ножным концом. Это нужно для того, чтобы обычно поджатый у таких пациентов желудок опустился ниже реберной дуги.
  • 7648576847568745878

    гастростомия по Витцелю

    Разрез – слева по середине прямой мышцы живота вниз длиной 4-5 см.

  • Послойно рассекаются кожа, мышца, апоневроз, брюшина.
  • Стенка желудка выводится в рану.
  • По средней оси ее в косовосходящем направлении укладывается трубка. Конец трубки должен проецироваться на воздушный пузырь в кардиальном отделе.
  • Трубка обшивается сверху серозно-мышечными швами на длину 5-7 см. Для этих целей может быть применен и сшивающий аппарат. Складки серозной оболочки над трубкой должны быть сомкнуты до полного соприкосновения краев. Таким образом, формируется тоннель.
  • Вокруг конца трубки накладывается кисетный шов (круговой). Внутри него производится прокол стенки желудка, трубка через этот прокол погружается внутрь. Кисетный шов затягивается. Поверх него накладывается еще несколько швов для закрепления.
  • Париетальную брюшину в области погруженной трубки подшивают по кругу к желудку. Остальную часть сшивают непрерывным швом. Создается герметичность брюшной полости.
  • Гастропексия – желудок без всякого натяжения подшивается к брюшной стенке несколькими швами.
  • Наружный конец трубки выводится или через основной разрез или (чаще) чуть в стороне от него, для этого делают отдельный прокол.
  • Рана послойно ушивается.
  • Выведенная наружу трубка пережимается зажимом или закрывается специальной пробкой.

Видео: пример проведения гастростомии по Витцелю (на кролике)

Гастростомия по Штамму-Кадеру

Принцип операции – также создание тоннеля для трубки из стенок желудка, но в данном случае он получается не косовосходящим, а перпендикулярным стенке желудка.

Читайте также:  Чем лечат рак желудка в домашних условиях

  1. Разрез аналогичен первому методу.
  2. Передняя стенка желудка вытягивается держалками по типу конуса. На вытянутой части накладывается три кисетных шва, на расстоянии 2 см друг от друга, нити при этом не затягиваются.
  3. На верхушке конуса производится небольшой разрез, вставляется трубка. Затягивается сначала первый шов, трубка инвагинируется внутрь, затем поочередно затягивается второй и третий швы. Получается прямой канал, образованный внутри серозной оболочкой желудка с находящейся в нем резиновой трубкой.
  4. Желудок подшивают к брюшной стенке.
  5. Рану слой за слоем ушивают, оставляя конец трубки снаружи.

458969485698459898

Оба этих метода больше подходят для наложения временной гастростомы. Гастростомический канал выстлан изнутри серозной оболочкой, которая способна спаиваться, если трубку извлечь.

Если необходимость в гастростоме отпадает, трубка извлекается без повторной операции, свищевое отверстие постепенно заживает самостоятельно. Однако это преимущество становится недостатком в другой ситуации: если трубка случайно выпадает из канала, вставить ее на место будет затруднительно.

Гастростомия по Топроверу

Это уже метод наложения постоянной гастростомы:

  • Левосторонний трансректальный доступ.
  • В операционную рану вытягивается конус из передней стенки желудка.
  • Так же, как и при методике по Кадеру, на него накладывается три этажа кисетных швов.
  • На верхушке конуса делается отверстие, внутрь вставляется резиновая трубка. Кисетные швы затягиваются. После послойного ушивания раны трубка извлекается, края отверстия желудка подшивают к коже.
  • В результате такой операции получается губовидный свищ с гофрированными стенками, сформированными не из серозной, а из слизистой оболочки желудка. Эти складки препятствуют вытеканию содержимого желудка наружу. В получившееся отверстие при каждом кормлении вставляется трубка, после кормления она извлекается.

8978596879586989

гастростомия по Топроверу

Такая гастростома самостоятельно не заживет. Если возникнет необходимость ее ликвидировать, придется делать повторную операцию.

Видео: пример установки постоянной гастростомы

Эндоскопическая гастростомия

Существует методика чрезкожной эндоскопической гастростомии. Основное условие для этого – проходимость пищевода, чтобы можно было ввести эндоскопическую трубку. Это вмешательство не требует общей анестезии и с первого взгляда достаточно простое: гастростомическая трубка вводится через маленький прокол брюшной стенки.

Однако эта операция достаточно сложна для хирургов, требует отточенных навыков. Проводится двумя хирургами.

  1. 48576845768745878Через пищевод в желудок вводится эндоскоп. Под визуальным контролем врач выбирает участок на передней стенке желудка, наиболее подходящий для прокола и упирается в него концом эндоскопа.
  2. Другой хирург с наружной стороны находит это место, прощупывая брюшную стенку. Для лучшей визуализации в операционной выключают освещение, чтобы освещенный конец эндоскопа просвечивался.
  3. Проводится местная анестезия раствором новокаина или лидокаина.
  4. С наружной стороны брюшная стенка и стенка желудка прокалывается троакаром, в его просвет вводится проводник (нить). С помощью эндоскопа нить захватывается и выводится через рот.
  5. К концу нити прикрепляется гастростомическая трубка.
  6. По ходу проводника трубка вводится в желудок.
  7. С помощью эндоскопа проверяется правильность ее установки.
  8. Трубка фиксируется.

Видео: описание установки гастростомы под эндоскопическим контролем

Сразу после операции

Сразу после установки гастростомы в течение суток продолжается еще парентеральное питание. На следующие сутки вводится небольшое количество физраствора шприцем для промывания и проверки проходимости трубки.

58697859687958

В первые-вторые сутки пациенту вводятся небольшими порциями (по 50-100 мл) раствор глюкозы, физраствор, несладкие отвары из сухофруктов. Объем жидкости не должен превышать 1 л в сутки.

При нормальной проходимости, отсутствии регургитации на третий день можно ввести разбавленный мясной бульон (300 – 500 мл).

В течение первой недели желательно введение пищи с помощью шприца, очень медленно.

Если никаких жалоб нет, можно добавлять в рацион жидкие протертые каши на воде. Кашу вводить порциями не более 70 мл за один раз. Общий объем за сутки – 400-500 мл. При этом продолжается введение компота, светлого чая без сахара и бульона.

Постепенно объем пищи доводится до 1500 мл к концу недели, количество разовой порции также постепенно возрастает (до 180 мл).

В течение недели после гастростомии не нужно принимать душ или ванну.

Гастростомическая трубка при постоянной гастростоме не извлекается до полного заживления раны.

Питание через гастростому

К периоду выписки (10-14 дней после операции) объем питания доводится до 2 л в сутки, количество кормлений сокращается, пища вводится с помощью воронки, присоединяемой к наружному концу трубки. Пациент обучается это делать самостоятельно или с помощью родственников.

5679859678598

питание через гастростому

Продукты, которые могут быть введены через гастростому: протертые супы, каши, мясные и рыбные бульоны, молоко, кефир, йогурт, фруктовые и овощные пюре, сырое яйцо, чай, компот, кисели.

Пища должна быть теплой, не горячей и не холодной.

Выпускаются также специальные смеси для энтерального питания, сбалансированные по составу питательных веществ и обогащенные витаминами и микроэлементами.

После адаптации обычно требуется 5-6 кормлений в сутки, объем одной порции 300 – 400 мл. Это так называемое болюсное питание.

Иногда болюсное питание переносится плохо, особенно тяжелыми лежачими пациентами. Тогда назначается непрерывное питание: пищевая смесь вводится медленно непрерывно с помощью специального дозатора или помпы.

Перед и после каждого кормления трубку необходимо промывать физраствором или обычной негазированной водой с помощью шприца.

Если установлена постоянная трубка, после кормления она пережимается или закрывается специальной пробкой. Конец трубки обычно прикрепляется к коже лейкопластырем или используется другой метод фиксации (поясом).

Если пациент может жевать, ему можно дать пережевать небольшую порцию пищи для получения вкусовых ощущений и усиления секреции желудка. После пережевывания пища выплевывается.

При появлении мацерации (мокнутия) кожи вокруг свища, она обрабатывается антисептиками, наносится цинковая или другая мазь, накладывается стерильная салфетка.

Строение современной гастростомической трубки

Существует множество разновидностей гастростомических трубок. Основные компоненты, из которых должна состоять трубка для удобства ее применения:

  • 568457687458748Сама трубка.
  • Внутренний фиксирующий блок (обычно это небольшой баллончик, наполняемый жидкостью через отдельный портал на наружном конце трубки).
  • Наружное фиксирующее устройство.
  • Антирефлюксный клапан.
  • Зажим.
  • Пробка.

Существуют виды гастростом для активных пациентов – они практически незаметны на теле и никак не ограничивают нормальную физическую активность.

Гастростомические трубки достаточно дорогие (минимальная цена начинается от 50 евро). Поэтому при отсутствии специального устройства в качестве гастростомы возможно установление обычного катетера Фолея, который устроен по тому же принципу.

Плюсы и минусы установления гастростомы

Гастростома позволяет продлить жизнь пациенту. Альтернативой гастростоме является питание через назогастральный зонд. Он может быть установлен у тяжелых больных с той же целью – обеспечение питания. Однако этот метод имеет свои недостатки:

  1. Не может быть установлен при полной непроходимости пищевода.
  2. При длительном нахождении зонда возможны осложнения: аспирационная пневмония, пролежни пищевода, инфекционные осложнения в области носоглотки.
  3. Причиняет намного больше неудобств.

Гастростомия также не лишена недостатков, при длительном существовании гастростомы возможны осложнения:

  • Инфицирование брюшной полости.
  • Инфицирование кожи вокруг стомы.
  • Прорезывание кисетных швов.
  • Кровотечения.