Камни желчного пузыря кислота
Новый проект на сайте:
ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов
Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…
Начало: Камни в желчном пузыре и желчекаменная болезнь
Способы растворения жёлчных камней
Лекарственное растворение жёлчных камней
Механизм растворения жёлчных камней
Химическое, или контактное растворение жёлчных камней
Способы растворения (литолиза) жёлчных камней
Современная медицина располагает двумя методами растворения, или литолиза, жёлчных камней:
- Лекарственный — основан на длительном приёме внутрь препаратов жёлчных кислот, преимущественно урсодезоксихолевой кислоты.
- Химический, или контактный — основан на введении в жёлчный пузырь через чрезкожный катетер веществ-растворителей холестерина.
Многочисленные народные средства, которым приписывают способность растворять жёлчные камни (лимонный и морковный сок, оливковое масло, настои и отвары лекарственных трав и др.), в этой статье не рассматриваются ввиду их неэффективности. Тем не менее, некоторые лекарственные растения целесообразно использовать в качестве вспомогательных средств, например, артишок, бессмертник песчаный, расторопша пятнистая.
Лекарственное растворение жёлчных камней препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот
Для лекарственного растворения жёлчных камней используют урсодезоксихолевую (урсофальк, урсосан, урсохол, урсолизин) и хенодезоксихолевую кислоту (хенофальк, хенохол, хеносан, хенодиол). Урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты принадлежат к числу многочисленных жёлчных кислот, естественных компонентов жёлчи человека и животных. Урсодезоксихолевая кислота среди всех жёлчных кислот является наиболее безопасной для применения. Хенодезоксихолевая кислота по своим свойствам близка к урсодезоксихолевой. Конечно же, для лечебных целей урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоты получают синтетическим путем.
Для успешного растворения камней урсодезоксихолевой кислотой необходимы следующие условия:
- камни холестеринового состава (камни холестеринового состава отличаются от остальных тем, что они невидимы на обычных рентгенограммах)
- размер камней не более 1,5-2 см
- камни заполняют не более половины обьема жёлчного пузыря
- полностью сохранённая функция жёлчного пузыря
- полная проходимость жёлчевыводящих путей
- отсутсвие выраженных воспалительных явлений в жёлчном пузыре и жёлчных протоках, хронических декомпенсированных заболеваний печени.
- отсутствие значительной полноты
В итоге, если принять во внимание столь многочисленные ограничения, этим методом могут воспользоваться не более 15% больных.
Длительность приёма УДК — от 6 месяцев до двух лет.
Камни крупнее 2 см поддаются растворению после их дробления (литотрипсии) ультразвуком или иным способом на более мелкие фрагменты.
В качестве вспомогательного средства при лекарственном растворении камней целесообразно использовать лецитин, роль которого в поддержании коллоидной устойчивости жёлчи не менее важна, чем роль жёлчных кислот.
Juxtra-таблетка настроена пессимистично:
Не стоит возлагать больших надежд на урсодезоксихолевую кистоту. Довольно часто камни появляются вновь уже через 1-2 года. Все хирурги так говорят.
Ответ:
Действительно, хирурги относятся к перспективе растворения камней с особым скепсисом. Естественно, ведь они видят только неудачные случаи. А неудача неизбежна, если не сделать никаких выводов и продолжать наполнять свой организм холестерином. Этот препарат способен лишь в определённых пределах исправить наши ошибки в питании.
Механизм растворения жёлчных камней урсодезоксихолевой кислотой
Вся проблема состоит в том, что холестерин, являясь по своей природе жироподобным веществом, совершенно нерастворим в воде. Если в водной среде (а именно такой является жёлчь, на 95% состоящая из воды) холестерин предоставлен самому себе, он немедленно образует микрокристаллы, которые, в свою очередь, стремятся соединиться в кристаллы покрупнее.
В нормальной жёлчи холестерин упакован в мицеллы — надмолекулярные циллиндрические структуры, оболочка которых состоит из жёлчных кислот, а в сердцевине находятся холестерин и лецитин
Но природа умеет находить выход из безвыходных ситуаций. Там, где невозможно растворить вещество, она создает коллоид — устойчивую взвесь не отдельных молекул, а их конгломератов. Так и в отношении холестерина жёлчи природой придуман интереснейший механизм — холестерин в ней находится не в чистом виде, а в комплексе с жёлчными кислотами и лецитином. Лецитин — ещё один естественный компонент жёлчи из группы фосфолипидов, он нерастворим в воде, как и холестерин. Из всей триады только жёлчные кислоты способны сами по себе растворяться в воде, но совместно все три вещества формируют стойкий коллоид, состоящий из т. н. мицелл.
Мицеллы представляют собой надмолекулярные структуры циллиндрической формы, оболочка которых состоит из жёлчных кистот, сердцевина заполнена холестерином, а торцы заделаны лецитином. Мицеллы являются прочными и самодостаточными образованиями, не склонными ни к оседанию, ни к дальнейшей конгломерации. Холестерин, заключённый в мицеллы, полностью лишен возможности образовать кристаллы.
Исследования американских учёных Адмиранда и Смолла показали, что для успешного формирования мицелл важно не абсолютное содержание компонентов, а их соотношение. Так, на 1 молекулу холестерина необходимы по крайней мере 2 молекулы лецитина и не менее 7 молекул желчных кислот. При недостатке жёлчных кислот образуются частично т. н. везикулы (пузырьки, состоящие из холестерина и лецитина, по форме похожие на мыльные пузырьки, и столь же нежизнеспособные), а частично микрокристаллы холестерина.
смотрите также: Методы определения литогенности жёлчи
Таким образом, теоретически мы имеем три пути, чтобы воспрепятствовать кристаллизации холестерина:
- снизить содержание холестерина
- повысить содержание жёлчных кислот
- повысить содержание лецитина
Благоприятная пропорция компонентов жёлчи приводит к блокированию кристаллобразующих свойств холестерина и способствует постепенному растворению холестериновых камней
Практика показала, что из этих трёх путей наиболее действенны первые два. Урсодезоксихолевая кислота в этом отношении является уникальным веществом, способным воздействовать одновременно по двум направлениям:
- подавляет синтез холестерина в печени и снижает его содержание в жёлчи
- стимулирует синтез жёлчных кислот, тем самым улучшая соотношение жёлчных кислот и холестерина
Итак, урсодезоксихолевая кислота, не являясь собственно растворителем холестерина, создаёт необходимые условия для его растворения, воздействуя на содержание двух важнейших компонентов жёлчи — холестерина и жёлчных кислот.
Уместен вопрос: каким же образом растворяются камни, если холестерин нерастворим? Дело в том, что природа не терпит пустоты и всё в ней находится в движении: если жёлчь не содержит микрокристаллов холестерина, их число пополняется за счёт отслоения с достаточно рыхлой поверхности холестериновых камней. Микрокристаллы, в свою очередь, также частично распадаются и своим содержимым пополняют неукомплектованные мицеллы. Вот так, молекула за молекулой, слой за слоем, холестерин камней перемещается в кишечник.
Juxtra-таблетка спрашивает:
Интересно, можно ли расчитывать на растворение камней при помощи низкохолестериновой диеты, например, строгой вегетарианской?
Ответ:
Только теоретически. Да, среди вегетарианцев сложно найти человека, страдающего жёлчекаменной болезнью. Но, во-первых, без медикаментозной стимуляции процесс растворения будет идти непредсказуемо долго. Мы не можем снизить содержание холестерина ниже определённого предела, ибо он является важным метаболитом в организме. При недостатке холестерина печень его синтезирует. А во-вторых, немного найдётся людей, способных настолько радикально изменить свой образ жизни. Тем не менее, следует в меру своих сил придерживаться принципов здорового питания. Правильное питание является важным условием для успешного растворения камней и профилактики их появления в дальнейшем.
Химическое, или контактное растворение жёлчных камней
Методика контактного растворения жёлчных камней разработана недавно и пока является экспериментальной. Как и лекарственное, контактное растворение ограничено в своём применении рядом условий:
- камни только холестеринового состава
- полностью сохранённая функция жёлчного пузыря
- сохранённая проходимость жёлчных путей
- отсутствие воспалительных изменений в жёлчном пузыре.
Химическое растворение камней в жёлчном пузыре производится путем введения через катетер в жёлчный пузырь сильнодействующего растворителя холестерина — метил-терт-бутилового эфира
Химическое растворение осуществляется путём введения через катетер непосредственно в жёлчный пузырь сильнодействующего растворителя холестерина. Катетер вводится пункционным способом, то есть через прокол кожи над жёлчным пузырем под контролем ультразвуковой или рентгенотомографической аппаратуры. Затем при помощи шприца небольшими порциями к камням подводят растворитель, периодически отсасывая его вместе с растворённым холестерином. Продолжительность процедуры — 4-16 часов.
В качестве растворителя используют метил-терт-бутиловый эфир (МТБЭ), который способен полностью растворить холестериновые камни в течение нескольких часов.
Интересно, что метил-терт-бутиловый эфир при попадании на слизистую оболочку кишечника вызывает её химическое повреждение, но совершенно безвреден для слизистой оболочки жёлчного пузыря.
К сожалению, недостаточная изученность отдалённых результатов пока не позволяет внедрить этот перспективный метод в широкую практику. Нередко после процедуры растворения в жёлчном пузыре остаётся «холестериновый мусор» — мелкие нерастворённые остатки камней, которые в дальшейшем могут инициировать повторное формирование камней. В таких случаях лечение дополняют продолжительным приёмом препаратов урсодезоксихолевой кислоты. К недостаткам метода следует отнести и сложность манипуляций, но его с успехом возможно компенсировать хорошей подготовкой специалистов.
Разрабатывается также методика введения растворителя в жёлчный пузырь с помощью эндоскопической аппаратуры.
Развитие малоинвазивных методик в хирургии привело к тому, что основным методом лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) стала холецистэктомия. Однако удаление желчного пузыря в 40% случаев приводит к развитию постхолецистэктомического синдрома. В 2% хирургическая операция сопровождается различными осложнениями. Существует несколько методов, как растворить камни в желчном пузыре без операции. Вопрос актуален для людей молодого и среднего возраста с ЖКБ, которые бы хотели сохранить орган, и для пациентов с противопоказаниями к холецистэктомии.
Виды камней в желчном пузыре
Из-за нарушения обменных процессов, влияния инфекции и ряда других факторов в желчи могут образовываться три вида камней в желчном:
- Холестериновые образования. Образования до 3–4 см желтого цвета со слоистой структурой.
- Билирубиновые или черные конкременты. Не содержат холестерин, встречаются в 20–30% случаев ЖКБ, чаще у пожилых людей. Нередко их появление связано с циррозом печени, особенно его алкогольной формой. Обычно имеют небольшой размер, поэтому встречаются в желчных протоках.
- Смешанные камни. Содержат холестерин. Билирубин, кальций и другие минералы. Могут быть разнообразной формы и размера.
На сегодняшний день медикаментозной терапии поддаются камни желчного пузыря с высоким содержанием холестерина. Остальные образования разрушаются или удаляются контактными методами.
Определить вид конкрементов помогает пероральная холецистография. Пациент принимает контрастное вещество, которое после усвоения концентрируется в желчном пузыре. Затем выполняют рентген. Этот способ уступает по точности УЗИ, однако позволяет выявить холестериновые образования, которые в отличие от остальных, всплывают в растворе пузыря. Это исследование позволяет ответить на вопрос, можно ли растворить камни в желчном пузыре у пациента.
Медикаментозное растворение конкрементов
Желчнокаменную болезнь можно лечить с помощью лекарств, но курс занимает длительное время: от полугода до двух-трех лет. Медикаментозное растворение камней в желчном пузыре возможно при соблюдении следующих требований:
- конкременты должны быть только холестериновыми;
- размер камней не более 1,5–2 см;
- органы билиарной системы должны функционировать;
- желчные протоки не содержат камней;
- полость желчного пузыря заполнена образованиями менее чем наполовину;
- нет необходимости принимать гормональные препараты.
Противопоказаниями к литолитической терапии являются воспалительные процессы желчного пузыря и протоках, цирроз печени, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, сахарный диабет, ожирение. Не рекомендовано такое лечение беременным женщинам и людям, которые не готовы выполнять указания врачей в течение длительного времени.
Для растворения камней в пузыре используют средства, содержащие желчные кислоты: урсодезоксихолевую, хенодезоксихолевую. Средняя доза лекарства составляет 12–15 мг/кг массы тела. Время лечения колеблется от трех месяцев до трех лет. Урсодезоксихолевая кислота снижает уровень усвоения холестерина, способствует его переходу из камней в желчь. Хенодезоксихолевая – уменьшает синтез этого вещества в печени, удаляет камни в желчном пузыре.
Препараты с хенодезоксихолевой кислотой (хенофальк, хенохол) имеют ряд побочных действий. У пациентов отмечается появление диспепсических явлений или нарушения работы кишечника: диарея, вздутие, метеоризм. Боли под правым подреберьем пропадают через 2–3 недели после начала приема средств, замедляется или останавливается процесс появления новых камней.
Урсофальк с урсодезоксихолевой кислотой является препаратом выбора. Он не вызывает побочных явлений, способствует более быстрому растворению камней в желчном пузыре без операции и назначается в меньших дозах чем хенофальк. В последние годы используют литофальк, комбинированное лекарство с содержанием обеих кислот. Средство эффективно снижает уровень холестерина в желчи и разрушает образования.
В течение длительного периода терапии могут возникнуть осложнения, связанные с желчнокаменной болезнью: холецистит, холангит, обтурационная желтуха, панкреатит, печеночные колики. По показаниям проводится хирургическое вмешательство, пероральная литотрипсия не увеличивает риск операции.
Быстрее всего растворяются мелкие множественные камни в желчном пузыре. Крупные единичные конкременты разрушить сложнее из-за большой площади поверхности. В удалении образований важную роль играет функционирование желчного пузыря, регулярный выброс концентрированной желчи. Слизистая органа также должна быть в нормальном состоянии.
Успех литолитической терапии зависит от правильного выбора больных и длительного непрерывного лечения. Камни полностью растворились у 20–30% пациентов. Лучшие результаты (70%) наблюдаются у больных с холестериновыми конкрементами диаметром 0,5 см и менее. Однако у половины людей, проходящих терапию, через 5 лет появились новые камни.
Недостатком медикаментозного лечения ЖКБ является его высокая стоимость. Существует проблема качества средств с желчными кислотами разных производителей.
Медицинский эксперт С.С. Вялов в комментариях к научной статье на сайте журнала «Consilium Medicum» указывал на результаты сравнительного исследования разных лекарств.
Ответом на вопрос, чем растворить конкременты в желчном пузыре, стал препарат Урсосан, произведенный в Чехии. Лекарство эффективно разрушает камни и сладж, обладает доступной стоимостью.
Ударно-волновая литотрипсия
Пациентам с более крупными конкрементами диаметром до 3 см могут предложить разбить камни с помощью специального аппарата, производящего различные виды волн. Ударно-волновая литотрипсия разрушает камни до мелких осколков размером до 8 мм. Лечение сочетают с приемом лекарств-растворителей с желчными кислотами. Пероральную литотрипсию назначают за две недели до процедур на аппарате и после продолжают до полного растворения осколков желчных камней.
Критерии отбора пациентов для комбинированной терапии:
- размер конкрементов не превышает 3 см;
- холестериновые камни;
- сохранен нормальный отток жидкости и моторика билиарной системы;
- в истории болезни нет случаев осложнения ЖКБ: желтухи, холестаза, холецистита.
Часто больному делают несколько процедур ударно-волновой литотрипсии. После лечения могут образовываться отеки, гематомы желчного пузыря и близлежащих органов. Однако эти процессы обратимы, ткани быстро восстанавливаются. Более грозными последствиями ударно—волновой литотрипсии является миграция небольших фрагментов, которые могут вызывать характерные для ЖКБ осложнения. У 30% больных в течение последующих пяти лет наблюдался рецидив заболевания.
Чрескожный литолиз
Удалить камни в желчном пузыре без операции на любой стадии ЖКБ можно путем непосредственного введения растворителя в пузырь. Чрескожный литолиз предполагает внедрения в орган тонкого катетера. Полость заполняют метил-трет-бутиловым эфиром, который растворяет камни. Всего требуется 5–10 мл вещества. Процедуру дополняют приемом урсодезоксихолевой кислоты. В результате комплексной терапии растворяется 90% камней.
Холестериновые камни растворяются полностью за 5–15 часов. У большинства пациентов катетер удаляют на 2–3 сутки. К побочным явлениям относят боль, тошноту и незначительное протекание жидкости. Часть эфира всасывается слизистой органа, у больного наблюдается сонливость и характерный запах изо рта.
Диетотерапия
Питание оказывает существенное влияние на работу билиарной системы. Чрезмерное употребление жирной пищи, хаотичный прием пищи, длительные периоды голодания и строгие диеты являются одними из причин ЖКБ.
Для предотвращения выпадения холестерина в осадок необходимо достаточное количество желчных кислот и лецитина в желчи. Синтез первых повышает употребление достаточного количества белковых продуктов: мяса, рыбы, яиц, творога. Лецитин содержится в растительных маслах, которые обладают выраженным желчегонным действием. Пациентам с клиническими проявлениями желчнокаменной болезни этот продукт исключали из рациона. Однако по последним данным желчегонное воздействие масел у пациентов с желчнокаменной болезнью снижено. Важно пить достаточное количество воды (1,5–2 л), это необходимо для разжижения жидкости.
Улучшить состав желчи, понизить кислотность, избежать возможных проблем с выпадением осадка позволяют молочные продукты, овощи и фрукты. Обильное питье и терапия минеральными водами снижают концентрацию секрета. С помощью определенных продуктов невозможно растворить уже возникшие камни в желчном пузыре. Чистка печени растительными маслами, минеральными водами, лимонным соком при ЖКБ может привести к движению конкрементов и тяжелым последствиям. Нельзя принимать желчегонные средства, использовать народные средства, если есть камни или наблюдаются признаки острого воспаления: боль в правом подреберье, лихорадка, тошнота.
Камни начинают появляться после изменения состава жидкости, нарушения согласованной моторики билиарного тракта. На этапе образования сладжа, густой желчной замазки с твердым осадком, применяют желчегонные средства. Для профилактики появления камней достаточно съедать чайную ложку подсолнечного или оливкового масла перед едой. Есть надо чаще: 5–6 раз в день, без переедания и периодов голодания. Именно дробное питание позволяет желчному пузырю опорожняться.
Н.А. Агафонова, кандидат медицинских наук, в статье «Билиарный сладж- возможности консервативной терапии» отмечает исключительную роль диетотерапии и препаратов с желчными кислотами на начальном этапе желчнокаменной болезни, когда камни еще не образованы.
Употребление отдельных продуктов и некоторые ограничения корректируют состав желчи, уменьшить концентрацию, нормализовать моторику органов билиарной зоны.
В рационе важно ограничить следующие продукты:
- жирные, жареные блюда;
- сладкое, десерты, сдобу;
- крупяные блюда;
- алкоголь.
Важно есть больше овощей и фруктов. Растительная клетчатка ускоряет движение пищи в кишечнике, улучшает вывод холестерина.
В середине прошлого века советский академик Н.И. Лепорский на практике доказал, что употребление соков усиливает желчеобразование и желчеотделение на 49%. В дальнейшем подтвердилось стимулирующее воздействие сочетания овощей и жиров на органы пищеварения. Соки из моркови, капусты, брюквы, огурца увеличивают выработку желчи в 2–3 раза, не раздражают слизистую оболочку желудка. При лечении сладжа диетотерапию сочетают с приемом препаратов с желчными кислотами. В этом случае назначают непродолжительный курс – один-два месяца.
Избежать застойных явлений могут помочь лекарственные травы с желчегонным эффектом: одуванчик, бессмертник, мята, володушка, овес. Можно пользоваться специальными аптечными сборами. Хорошо помогает стимулировать выработку желчи небольшое количество меда, который можно добавить в остывший отвар.
Усилить желчеотделение, увеличить вывод холестерина позволяет магниевая диета, разработанная А.М. Ногаллером в 1969 году. Питание ограничивает употребление мяса, рыбы, соли. Увеличивается доля продуктов с высоким содержанием магния: пшеничные отруби, гречка, пшено, морская капуста, крабы. Диета показана в период ремиссии желчнокаменной болезни.
Заключение
Недостатки липолитического растворения камней в желчном пузыре: строгий отбор пациентов, стоимость и курс лечения от 6 месяцев до 3 лет. Воздействию поддаются только холестериновые камни, необходимым условием является функционирование билиарной системы, отсутствие нарушений моторики билиарного тракта. Пациенту важно выполнять назначения врача в лечение 6–24 месяцев, регулярно проходить обследования, не пропускать прием лекарства, соблюдать назначенную диету.
Прием препаратов с желчными кислотами уже через две недели снимает симптомы проявления ЖКБ. Однако угроза осложнений желчнокаменной болезни сохраняется, по показаниям обязательно проводят холецистэктомию. После полного растворения камней возможен рецидив ЖКБ.
Вопрос, можно ли удалить без операции камни в желчном пузыре с помощью методов народной медицины, имеет отрицательный ответ. Желчегонная пища, травы, лекарства применяются при терапии билиарного сладжа, но при наличии конкрементов такие методы провоцируют тяжелые осложнения ЖКБ. Актуальной проблемой остается поиск веществ, которые растворяют камни билирубинового и смешанного типа.
