Камненосительство в желчном пузыре
Желчнокаменная болезнь – это заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена. Болезнь может сопровождаться болями в правом подреберье, желчной коликой, желтухой. Требуется оперативное вмешательство. Патология может осложниться холециститом, образованием свищей, перитонитом.
Общие сведения
Желчнокаменная болезнь – заболевание, характеризующееся расстройством синтеза и циркуляции желчи в гепатобилиарной системе в результате нарушения холестеринового или билирубинового обменов, следствии чего формируются камни (конкременты) в желчных протоках и желчном пузыре. Патология опасна развитием тяжелых осложнений, имеющих высокую вероятность летального исхода. Заболевание намного чаще развивается у женщин. Лечение осуществляют специалисты в сфере клинической гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
Причины
В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:
- При ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов.
- При снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов).
- При снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать.
- При застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).
Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.
Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются пожилой и старческий возраст, прием медикаментов, вмешивающихся в обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид), генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери), нарушения питания (ожирение, резкое похудание, голодание, повышенный уровень холестерина и высокоплотных липопротеидов крови, гипертриглицеринемия).
Вероятность развития патологии повышают множественные беременности, обменные заболевания (сахарный диабет, ферментопатии, метаболический синдром), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желчного протока, инфекция желчевыводящих путей), постоперационные состояния (после резекции желудка, стволовой вагоэктомии).
Патанатомия
Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).
Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%). Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.
Классификация
Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:
- Начальная (докаменная). Характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.
- Формирования камней. Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
- Клинических проявлений. Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.
Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.
Симптомы желчнокаменной болезни
Симптоматик проявляется в зависимости от локализации камней и их размеров, выраженности воспалительных процессов и наличия функциональных расстройств. Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию.
Боль чаще возникает после употребления острых, пряных, жареных, жирных продуктов, алкоголя, стресса, тяжелой физической нагрузки, продолжительной работы в наклонном положении. Причины болевого синдрома – спазм мускулатуры желчного пузыря и протоков как рефлекторный ответ на раздражение стенки конкрементами и в результате перерастяжения пузыря избытком желчи при наличии обтурации в желчевыводящих путях. Глобальный холестаз при закупорке желчного протока: расширяются желчные протоки печени, увеличивая орган в объеме, что отзывается болевой реакцией перерастянутой капсулы. Такая боль имеет постоянный тупой характер, часто сопровождается ощущением тяжести в правом подреберье.
Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой. В зависимости от выраженности интоксикации отмечается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.
Осложнения
Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит. Также частым осложнением желчнокаменной болезни считается воспаление желчевыводящих протоков – холангит.
Диагностика
При выявлении симптоматики печеночной колики пациента направляют на консультацию гастроэнтеролога. Физикальное обследование больного выявляет характерные для присутствия конкрементов в желчном пузыре симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают ксантемы, при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.
Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы. При холецистографии желчный пузырь увеличен, имеет известковые включения в стенках, хорошо видны наличествующие внутри камни с известью.
Максимально информативным и самым широко применяемым методом исследования желчного пузыря является УЗИ брюшной полости. Оно точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики. На УЗИ хорошо видно наличие признаков холецистита. Также визуализировать желчный пузырь и протоки позволяет и МРТ и КТ желчевыводящих путей. Информативны в плане выявления нарушений циркулирования желчи сцинтиграфия билиарной системы и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
КТ органов брюшной полости. Большой слоистый конкремент в желчном пузыре, симптом «мишени»
Лечение желчнокаменной болезни
Выявление присутствия камней в желчном пузыре без наличия осложнений, как правило, не требует специфического лечения – прибегают к так называемой выжидательной тактике. Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство (холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости.
Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.
Прогноз и профилактика
Прогноз напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.
Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.
При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости. Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении.
Желчнокаменная болезнь — патология, суть которой заключается в образовании камней в полости желчного пузыря или желчных протоках. В наши дни это заболевание встречается достаточно часто. В некоторых случаях камни в желчном пузыре никак себя не проявляют и становятся находкой при плановом медицинском осмотре или обследовании по другим причинам.
Относиться к наличию камней в желчном пузыре легкомысленно нельзя. Помимо того, что острый приступ желчнокаменной болезни (ЖКБ) может сломать все планы, патология опасна своими осложнениями. Некоторые из них опасны для жизни и требуют проведения экстренного хирургического вмешательства, восстановление после которого зачастую становится длительным и непростым. Лечение и диагностика ЖКБ будут описаны ниже.
Желчнокаменная болезнь — что это такое?
Желчнокаменная болезнь развивается в результате нарушения процессов выработки желчи и ее циркуляции в системе гепатобилиарных протоков (желчных протоках внутри печени). Возникают такие нарушения вследствие сбоев обмена билирубина и/или холестерина, результатом чего становится формирование сгустков, а затем и камней в желчном пузыре, выполняющем функции резервуара желчи, или же в желчных протоках. В литературе и Интернете можно встретить устаревшее название желчекаменная болезнь, термин холелитиаз (образован от греческих слов «желчь» и «камень»), а также аббревиатуру ЖКБ. Нередко можно услышать вопрос: «чем отличается холелитиаз от холецистита?». Ответ прост: холелитиаз — это болезнь желчного пузыря, связанная с образованием в нем камней, а холецистит — это воспаление его стенок. Холецистит может сопутствовать холелитиазу, но может развиваться и самостоятельно, равно как и холелитиаз может не сопровождаться воспалением.
Что способствует развитию желчнокаменной болезни?
Существует целый ряд факторов, которые способны стать провокаторами формирования конкрементов в желчных путях. Основные причины образования камней в желчном пузыре следующие:
- возраст — склонность к сгущению желчи и образованию в ней камней, возникновению заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей повышается в пожилом возрасте;
- прием некоторых медикаментов, способных оказывать влияние на холестериновый и билирубиновый обмены (например, препараты эстрогенов с заместительной целью во время менопаузы, некоторые антибиотики и т. п.), способствует образованию конкрементов (камней);
- наследственные факторы — при наличии ЖКБ у родителей высока вероятность развития заболевания и у ребенка (разумеется, во взрослом возрасте);
- неправильное питание с чрезмерным количеством холестерина в рационе и наличие избыточной массы тела также способствуют образованию конкрементов;
- некоторые заболевания обмена веществ (метаболический синдром, сахарный диабет, нарушения ферментного обмена);
- некоторые патологии пищеварительной системы: дивертикулез, болезнь Крона, инфекционно-воспалительные заболевания желчного пузыря, дискинезия (нарушение моторики) желчевыводящих путей, опухоли печени и желчного пузыря, препятствующие оттоку желчи;
- анатомические особенности строения гепатобилиарной системы, в особенности — желчного пузыря (например, загиб его шейки, затрудняющий опорожнение и способствующий застою желчи);
- последствия некоторых операций (ваготомии — пересечения блуждающего нерва, некоторых операций на двенадцатиперстной кишке);
- аллергические и аутоиммунные заболевания;
- состояния, сопровождающиеся интенсивным гемолизом (распадом эритроцитов).
Следует отметить, что в силу ряда особенностей гормонального фона и обменных процессов, к формированию камней в желчном пузыре более склонны женщины.
Узнайте факторы развития желчнокаменной болезни — скачайте пошаговое руководство по лечению желчно-каменной болезни.
Типы желчных камней
Камни при ЖКБ могут быть крупными или мелкими, одиночными или множественными. Ккроме того, в соответствии с основным компонентом конкрементов (камней) их подразделяют на холестериновые и билирубиновые (или пигментные).
Холестериновые камни встречаются в большинстве случаев холелитиаза, они образуются при избытке холестерина в желчи и представляют собой образование из холестерина с некоторой примесью минеральных солей и небольшим количеством билирубина. Цвет таких камней желтый.
Билирубиновые камни отличаются темным цветом -от темно-коричневого, темно-бурого до практически черного. Представляют собой плотное скопление желчного пигмента — билирубина, отсюда и второе название таких конкрементов — пигментные.
Стадии желчнокаменной болезни
В клинической практике принято выделять три стадии ЖКБ:
- Докаменная стадия (физико-химическая) — на этом этапе камней в желчном пузыре ещё нет, но состав желчи уже изменился на физико-химическом уровне.
- Бессимптомная стадия (скрытого, латентного камненосительства) — конкременты в желчном пузыре уже сформировались, но никак себя не проявляют, их можно выявить только в ходе медицинского обследования.
- Клиническая стадия — на данном этапе появляются характерные симптомы желчно-каменной болезни. Симптоматика может развиться как вследствие закупорки камнем желчных протоков, так и в результате того, что к наличию камней присоединяется воспаление желчного пузыря и развивается так называемый калькулезный (то есть осложненный наличием камней) холецистит. Камни (конкременты) в протоке желчного пузыря становятся причиной развития механической желтухи.
Симптомы желчнокаменной болезни
Проявления патологического процесса во многом зависят от того, где именно сформировались камни и какого они размера, а также от наличия сопутствующего воспаления и расстройств в работе печени и желчного пузыря.
Основным признаком желчнокаменной болезни является характерный болевой синдром, который также называется желчная (печеночная) колика. Это острый приступ боли в области правого подреберья. Болевые ощущения характеризуются как колющие, режущие, могут отдавать в правую часть спины (под лопатку), правое плечо или правую половину шеи. Как правило, причиной нестерпимой боли является значительная погрешность в диете (употребление большого количества жирной пищи), физическое или нервное напряжение и даже резкая перемена положения тела (наклон вперед).
Помимо острого болевого синдрома для желчнокаменной болезни могут быть характерны хронические тянущие боли, которые являются следствием застоя желчи во всей гепатобилиарной системе.
Помимо болевого синдрома основными признаками и симптомами ЖКБ являются тошнота и рвота, которая облегчения не приносит. При прогрессировании интоксикации может повышаться температура тела. Закупорка камнем общего желчного протока приводит к возникновению обтурационной желтухи.
Диагностика холелитиаза
Приступ боли при желчнокаменной болезни приводит больного к врачу. Первым этапом диагностики становится визуальный осмотр и пальпация правого подреберья, в ходе которой выявляются локальное напряжение мышц брюшной стенки. Желтушность кожных покровов и склер с характерным коричневатым оттенком указывает на развитие осложнения ЖКБ: нахождения камня в желчевыводящем протоке с закупоркой последнего.
Следующий этап обследования больного — набор лабораторных исследований. Общий анализ крови может выявить признаки воспалительного процесса в организме — сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Информативен биохимический анализ крови, в нем при ЖКБ выявляются признаки повышения уровня холестерина и билирубина. Отмечается повышенная активность щелочной фосфатазы.
Симптомы возникновения и признаки холелитиаза можно увидеть при помощи инструментальных методов обследования. Они могут включать в себя рентгеноконтрастную холецистографию (позволяет выявить увеличение желчного пузыря, наличие в нем конкрементов) и ультразвуковое исследование, в ходе которого, помимо эхонегативных образований в полости желчного пузыря могут быть выявлены признаки сопутствующего холецистита. При необходимости обследование может быть дополнено компьютерной или магнитно-резонансной томографией.
В чем опасность желчнокаменной болезни?
Само по себе бессимптомное носительство камней в желчном пузыре может казаться безопасным. Однако это не так. Конкременты могут нарушать проходимость желчных путей, в результате чего может развиваться желтуха и билиарный панкреатит — воспаление поджелудочной железы вследствие закупорки камнем сфинктера Одди (орган, регулирующий попадание желчи из печени в 12-перстную кишку). Наличие камней в полости желчного пузыря провоцирует хроническое раздражение его стенок, вкупе с изменением биохимических свойств желчи оно может становиться причиной острого или хронического холецистита. Вообще, воспаление желчного пузыря (холецистит) — это недуг, который часто сопровождает холелитиаз. Запущенный холецистит при сопутствующем присоединении инфекции может перейти во флегмону желчного пузыря — тяжелое гнойное воспаление со значительным увеличением его в объемах. Также при ЖКБ достаточно часто развивается холангит — воспаление желчных протоков.
Лечение желчнокаменной болезни
Сразу хотелось бы подчеркнуть: холелитиаз лучше начинать лечить сразу же, как он был выявлен, особенно если речь о бессимптомном камненосительстве. Если наличию конкрементов в желчном пузыре не сопутствуют воспалительные осложнения ЖКБ или желтуха, а сами камни представляют собой холестериновые образования небольшого размера, больному может быть показан прием препаратов с желчными кислотами для их растворения. Впрочем, отдаленные результаты консервативного лечения ЖКБ чаще всего указывают на рецидив и появление новых камней спустя несколько лет. Еще одна достаточно популярная методика консервативного лечения — ударно-волновое камнесечение, которое применяется исключительно при отсутствии сопутствующих воспалительных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Острый приступ и боль при холецистите также могут быть сняты консервативно: путем приема спазмолитиков и анальгетиков. Однако это — паллиативное лечение, на причину боли оно не воздействует.
Однако чаще всего при наличие камней в желчном пузыре лечение сводится к хирургической операции, в ходе которой удаляется желчный пузырь вместе с камнями. При этом в последние годы чаще всего такое вмешательство производится путем лапароскопии из минидоступа, что позволяет существенно уменьшить объем операционной травмы, сократить реабилитационный период, ускорить выздоровление и избежать ряда осложнений. Однако при некоторых осложнениях ЖКБ, в частности, при флегмоне желчного пузыря, приходится проводить классическую полосную операцию. Поэтому все-таки лучше начинать лечение как можно раньше, до того, как разовьются осложнения.
Несколько слов о профилактике ЖКБ
Основной метод профилактики — меры по предотвращению застоя желчи и изменения ее физико-химических свойств. Они просты и известны каждому: рациональное питание, активный образ жизни, отказ от вредных привычек, своевременное лечение нарушений работы желчевыводящих путей. Особенно важно предпринимать такие меры людям, имеющим наследственную предрасположенность к образованию камней в билиарных путях. При своевременно проведенной лапороскопической холецистэктомии наступает полное излечение больного.
