Эмпиема желчного пузыря гистология
Строение желчных путей. Суточная базальная секреция желчи составляет приблизительно 500 мл. Желчь, вырабатываемая гепатоцитами, оттекает по системе, которую образуют желчные капилляры, желчные проточки и желчные протоки.
Эти структуры постепенно сливаются друг с другом, образуя сеть, которая формирует правый и левый печеночные протоки, объединяющиеся в общий печеночный проток. От желчного пузыря отходит пузырный проток. Соединяясь с ним, общий печеночный проток направляется к двенадцатиперстной кишке как общий желчный проток (лат. ductus choledochus).
Печеночный, пузырный и общий желчный протоки выстланы слизистой оболочкой, содержащей однослойный столбчатый эпителий. Собственная пластинка — тонкая, окружена слабо выраженным слоем гладких мышц. Этот мышечный слой утолщается около двенадцатиперстной кишки и, наконец, в интрамуральной части образует сфинктер, который регулирует ток желчи (сфинктер Одди).
Строение желчного пузыря
Желчный пузырь — это полый, грушевидный орган, прикрепленный к нижней поверхности печени. Он может накапливать 30—50 мл желчи. Стенка желчного пузыря состоит из слизистой оболочки, образованной однослойным столбчатым эпителием и собственной пластинкой, слоя гладкой мышечной ткани, слоя околомышечной соединительной ткани и серозной оболочки.
Слизистая оболочка образует многочисленные складки, которые особенно заметны в пустом желчном пузыре. Эпителиальные клетки богаты митохондриями. Все эти клетки способны секретировать небольшое количество слизи. Трубчато-ацинарные слизистые железы около пузырного протока обеспечивают выработку большей части слизи, присутствующей в желчи.
Главные функции желчного пузыря состоят в накоплении желчи, ее концентрации путем всасывания воды и ее выделении в пищеварительный тракт при возникающей потребности. Этот процесс зависит от активности механизма транспорта натрия в эпителии желчного пузыря. Всасывание воды является осмотическим последствием деятельности натриевого насоса.
Сокращение гладких мышц желчного пузыря вызывает холецистокинин — гормон, который вырабатывается энтероэндокринными клетками, расположенными в эпителиальной выстилке тонкой кишки. Выделение холецистокинина, в свою очередь, стимулируется присутствием жиров пищи в тонкой кишке.
Желчный пузырь. Обратите внимание на выстилку, образованную столбчатым эпителием, и слой гладкой мышечной ткани (М). Окраска: парарозанилин—толуидиновый синий. Малое увеличение.
Эпителий желчного пузыря морской свинки. Обратите внимание на микроворсинки (МВ) на поверхности клеток и секреторные гранулы (Г), содержащие слизь. Стрелки указывают на межклеточные пространства. Эти эпителиальные клетки транспортируют хлорид натрия из просвета в подлежащую соединительную ткань. Вода следует пассивно, обусловливая концентрирование желчи. Электронная микрофотография, х5600.
Желчнокаменная болезнь. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) обусловливается осаждением нормальных и патологических компонентов желчи в виде конкрементов. 80% желчных камней — холестероловые и смешанные, их образование часто вызвано избытком холестерола по отношению к фосфо-липидам и желчным кислотам или сниженной подвижностью желчного пузыря.
Желчные камни могут заблокировать ток желчи и вызвать желтуху вследствие разрушения плотных соединений вокруг желчных капилляров.
Опухоли пищеварительных желез. Большая часть злокачественных опухолей печени развиваются из паренхимы печени или эпителиальных клеток желчного протока. Патогенез гепатоцеллюлярного рака выяснен не полностью, но он может быть связан с разнообразными приобретенными расстройствами, такими как хронический вирусный гепатит (В или С) и цирроз.
В экзокринной части поджелудочной железы источником большей части опухолей являются эпителиальные клетки протоков; смертность от опухолей поджелудочной железы остается высокой.
— Читать «Строение дыхательных путей. Гистология респираторного эпителия»
Желчный пузырь – один из важнейших элементов билиарной и пищеварительной системы человеческого организма. Он накапливает и выделяет желчь в момент поступления пищи для расщепления в ней жиров, способствует усваиванию полезных веществ из продуктов в пищеварительном тракте. Выделение желчи происходит в двенадцатиперстную кишку через желчевыводящие протоки. Рассмотрим подробнее, чем отличается гистология желчного пузыря.
Гистология желчного пузыря
Гистологические особенности строения
Форма жёлчного пузыря – груша или конус. Расположен он внизу печени, под правой её долей. По длине составляет от 5 до 14 см, а ширина всего 3-4 см. Вмещает в себя орган около 30-70 мл желчи, но в момент застоя его объём доходит до 300 мл. При развитии патологии в билиарной системе форма и размер желчного пузыря меняется.
В структуре есть шейка, дно и тело органа. Переход в проход осуществляется через проток. Стенки состоят из мышц, слизистых оболочек и соединительной ткани. Низ покрыт серозной поверхностью. Все слизистые образуют эластичные складки, клапан Гейстера и сфинктер Люткенса. Место органа и его размер зависит от возраста пациента.
Снабжение нервами осуществляется сплетениями нервных волокон из чревного сплетения, диафрагмальных и желудочных нервов. Снабжение кровью осуществляется желчно-пузырной артерией. Вены множественные и впадают в печень по воротной вене. Отток лимфы проходит в лимфоузлы в шейке пузырного органа, вдоль протока. При сокращениях давление достигает до 300 мл, накопленная желчь проходит в холедох.
Выброс желчи самый интенсивный в момент приема животных жиров и яичных желтков. После сокращений стенки расслабляются, происходит поступление свежей порции желчи, обычно в ночные часы.
Как проводят диагностику?
При проведении диагностики билиарного органа изучается анамнез и симптомы у пациента, отмечается локализация болевого синдрома и места, куда направлена иррадиация. Врачами используются инструментальные, рентгенологические и лабораторные методы анализа.
Дуоденальное заондирование дает оценку тонус и моторики желчного пузыря, выявляет характер микрофлоры в полости, находит опухоли и очаги паразитов (глисты), определяет химический состав и вязкость желчи.
Рентгенологические методики выполняются с контрастными веществами – рентгенография обзорного типа, холеграфия и холангиография, исследование с контрастом органов ЖКТ. Такие способы обследования выявляют пороки в развитии желчного пузыря, перегибы и перетяжки.
Холецистография
Проведение холецистографии определяет размеры конкрементов в полости билиарного органа, форму и расположение, количество и состав. При большом количестве кальция их замечают на рентгене. Специалисты исследуют изменение размеров желчного пузыря, деформацию формы, блокаду, при которой орган отключен из-за обтурации или обструкции протока.
Холецистограммы
Если холецистит без камнеобразования осложнен дискинезией, то серия снимков при холецистографии выявит функции накопления и моторику. Если обнаруживает газ в протоках и в желчном пузыре, то диагностируется свищ. По этой причине желчь двигается неправильно, вытекая в брюшину мимо протоков. Фистулография позволяет определить источник свищевого хода, состояние протоков и направление движения желчи.
Холестероз при тени в желчном пузыре может определить дефекты наполнения неперемещаемого типа. Они прикреплены к стенкам органа. Специалист знают ряд признаков, по которым определяют опухоли в сосудах и артериях.
Радиоизотопное обследование
Радиохолецистография делается сцинтографией динамического типа при помощи сканирования. Как только введено радиовещество, оно вместе с желчью выделяется в пузырь и начинает накапливаться в его полости. Специалисты регистрируют излучение вещества, делая отметки о топографии и величине органа, его форме. Непроходимость в протоке не дает поступить веществу в пузырь, при этом он отключен. Сцинтография динамического типа отслеживает процесс поступления желчи, её выделение из пузыря.
Эхография
Важно знать! У 78% людей имеющих заболевания желчного пузыря страдают от проблем с печенью! Врачи настоятельно рекомендуют пациентам с заболеваниями желчного пузыря проходить чистку печени хотя бы раз в полгода… Читать далее…
Исследование ультразвуком на эхографии – самый информативный способ диагностики патологий в билиарной системе. Используется этот способ в случаях, когда невозможно провести другие методы или они по каким-то причинам противопоказаны (аллергия на йод в контрасте, отключение желчного пузыря, механическая желтуха).
Самые достоверные сведения эхографии отмечаются при желчнокаменной патологии. Выявляют в ходе процедуры рост размеров органа при желтухе механического типа, обтурацию протока, опухоли или камни в панкреатодуоденальной зоне, сужение полости при желтухе, дефекты в строении при воспалительных процессах.
Лапароскопия
Методы лапароскопии являются в том числе диагностическими. В ходе операции хирурги устанавливают симптомы воспалений в виде гиперемии, широких сосудов, спаек. Также отмечают повреждение паренхимы печени около пузыря – белесые образования, фиброз или втяжения. Специалисты дифференцируют множество раковых состояний органа, механическую желтуху, рак поджелудочной железы.
Лапароскопия позволяет проводить холангиографию через печень или пузырный орган, делать биопсию или ставить дренажную систему.
Какие патологии могут быть?
Патологии желчного пузыря проявляются в виде болей с правой половины живота под ребрами. Иногда иррадиация направлена при этом в ключицу, лопатку справа, плечо или грудину, сердце. Болевой синдром усиливается при приеме жирной пищи, жареных или копченых жирных продуктов, газировки или алкоголя, яиц. Также при перенагрузках в физической активности, тряске при поездках, психическом перенапряжении. Если присутствует желчнокаменная болезнь, то боли появляются в ночное время.
Тупые боли справа в подреберье бывают при раковом поражении. Приступы с ознобом и температурой выше 37 градусов отмечаются при калькулёзном холецистите. Перитональные симптомы говорят о воспалении в желчном пузыре. Вегетативный криз возникает при дискинезии желчных путей, при этом проявляется диспепсия.
Результаты клинической практики отмечают, что у больных с ожирением чаще бывает калькулезный холецистит, при недостатке веса – злокачественные опухоли. Особое внимание обращают на выпячивания брюшины, желтуху, участие брюшины в процессе дыхание, отставание правой половины от левой.
Пальпация правой половины живота при остром холецистите выявляет сильную болезненность, при вдохе интенсивность нарастает, отмечают симптомы Кера, Ортнера, Боаса, Мюссе. Симптоматика воспаления брюшины отмечается при перитоните, напряжение и рост размеров возникает при водянке. Хронический холецистит не прощупывается, пальпация безболезненна, симптомы латентны, бывает кожная гиперестезия. Рост размеров при болях в пальпаторном обследовании и желтуха – свидетельство рака головки поджелудочной и дуоденального соска.
Пороки развития
При агенезии желчный пузырь отсутствует, гипоплазии – размер слишком маленький, атрезии – у органа нет полости. Удвоение, дивертикулы, дистопия – эти врожденные дефекты меняют работу билиарной системы. Все аномалии в строении могут протекать без симптоматики, но чаще проявляются характерные для хронического холецистита или каменной болезни. Диагноз выносят по результатам рентгена или радиоизотопного обследования, назначая хирургическое вмешательство для устранения острых клинических проявлений.
Травмы
Травмирование этого органа происходит редко. Бывают огнестрельные или ножевые проникающие ранения (открытый тип) или закрытый в виде отрыва или разрыва органа при тупых травмах. В последнем случае боли затихают и могут вернуться вовремя, это указывает на перитонит.
Для диагностики непонятных случаев проводится лапароскопия или лапароцентрез. Открытые травмы подозреваются при вытекании желчи в полость желчного пузыря. Все повреждения стенок билиарного органа лечат только оперативно, если повреждение небольшое, то допускается ушивание. Если раны большие, то проводится холецистэктомия.
Как проявляются болезни в билиарной системе?
Острой симптоматикой отличается холестероз, дискинезия, желчнокаменная болезнь, поражение паразитами (глисты). Дискинезия путей бывает при сбое моторики и функции выброса желчи в тракт, нарушения работы сфинктера Одди. В таком случае боли связываются с психическими факторами.
Симптомы гипокинезия и гипотонии
При гипокинезии и гипотонии болевые синдромы отличаются продолжительностью, боль тупая и схваткообразная. Пальпация на осмотре показывает среднюю болезненность справа под ребрами и в подложечной зоне.
Диагноз выносится врачом по итогам данных обследований на рентгене и радиоизотопном оборудовании. При выявлении моторики и эвакуационной функциональности желчного пузыря назначается консервативное лечение.
Симптомы поражения паразитами
При проникновении в организм инфекции начинается описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, фасциолез, клонорхоз, глисты и другие виды болезней. Очаги их размножения нарушают функцию желчного органа, приводят к воспалениям его стенок, поражают протоки, провоцируют холангит, билиарный цирроз в печени. Симптоматика умеренная, диспепсия и нарушение работы кишечного тракта, лихорадочные состояния и озноб, зуд и дерматиты, аллергия и прочее. Лечение, как правило, консервативное, если слизистые сильно воспалены, то делают холецистэктомию.
Опухоли могут быть доброкачественными (фибромы и папилломы, аденомы и миомы) и злокачественными – карцинома, саркома и рак. Доброкачественная этиология встречается редко, на дне органа и почти не проявляется. Лечение всегда оперативное, с удалением желчного пузыря.
Симптомы рака
Рак желчного пузыря выявляют часто у пациентов после 50 лет, чаще у женского пола при калькулезном холецистите. Гистология отмечают аденокарциному, скирр, рак различного вида. В билиарной системе начинается раннее метастазирование, развивается желтуха, асцит. В самом начале патология бессимптомна. При развитии появляется рост показателей СОЭ, боли, бугристость поверхности органа, желтуха, анемия, асцит.
Диагноз ставят по эхографии и холецистографии, КТ и при выявленных опухолях на дуоденальном зондировании. Любые деформации органов, соседних с желчным пузырем, указывают на рак только косвенно.
Лечение назначается всегда хирургическое, радикальное вмешательство возможно только на первой стадии. Прогноз неблагоприятен, выживаемость в пятилетнем периоде – всего 1%. Профилактикой рака желчного пузыря является холецистэктомия при холециститах и каменных болезнях.
Хирургические операции
Оперативное вмешательство в билиарной системе различается своей техникой и показаниями. Это могут быть следующие виды:
- холецистогастростомия – создание соустья с желудком;
- холецистодуоденостомия – создание соустья с двенадцатиперстной кишкой;
- холецистоэнтеростомия – создание соустья с тонкой кишкой;
- холецистотомия – открытие просвета пузыря;
- холецистолитотомия – вскрытие билиарного органа, изъятие желчных конкрементов и ушивание стенок наглухо;
- холецистэктомия – удаление органа;
- холецистостомия – обустройство свища наружу.
Чаще всего проводится холецистэктомия, которой может сопутствовать операция на протоках и органах брюшины. Больной выписывает из стационара на 10 день. Без осложнений пациенты могут покинуть стены больницы уже через 5 дней при условии обязательного наблюдения лечащего врача.
Из осложнений отмечают чаще всего появление воспалительного инфильтрата в ране и скопление гноя. Пациент ощущает боль и слабость, растет температура. Лечение проводится только в стационаре в реанимационной хирургии, поскольку может вытекать желчь из раны или начаться желтуха.
YouTube responded with an error: Daily Limit Exceeded. The quota will be reset at midnight Pacific Time (PT). You may monitor your quota usage and adjust limits in the API Console: https://console.developers.google.com/apis/api/youtube.googleapis.com/quotas?project=726317716695
Эмпиема желчного пузыря – это накопление в полости желчного пузыря большого количества гнойного содержимого, происходящее при участии бактериальной инфекции на фоне обтурации пузырного протока. Проявляется сильными болями, повышением температуры до высоких цифр, симптомами интоксикации. Диагноз устанавливают на основе физикальных данных, УЗИ печени и желчного пузыря, показателей лабораторных исследований (общего и биохимического анализа крови, посевов крови и содержимого желчного пузыря). Лечение эмпиемы желчного пузыря хирургическое с обязательным назначением антибактериальных препаратов до и после оперативного вмешательства.
Общие сведения
Эмпиема желчного пузыря – одно из осложнений острого холецистита, характеризующееся накоплением в полости желчного пузыря большого количества гнойного экссудата; часто сопровождается непроходимостью желчевыводящих путей. В отличие от гнойного холецистита, при котором гнойно-воспалительный процесс развивается на фоне ишемии стенки желчного пузыря без обтурации протока, эмпиема формируется при нарушенном оттоке желчи.
Приблизительно 5-15% случаев острого холецистита могут заканчиваться таким грозным осложнением. Чаще всего данное состояние возникает у пациентов с желчнокаменной болезнью, опухолями желчного пузыря и холедоха. Болеют преимущественно женщины среднего возраста с избытком массы тела, сопутствующими заболеваниями. Поскольку калькулезный холецистит достаточно широко распространен, то и эмпиема желчного пузыря, как его осложнение, является актуальной проблемой, тем более что без немедленной хирургической помощи возможен летальный исход.
Эмпиема желчного пузыря
Причины
Главной причиной эмпиемы желчного пузыря является калькулезный или некалькулезный холецистит. Иногда патология возникает при злокачественных опухолях, которые полностью или частично перекрывают холедох, а также при раке желчного пузыря. Важным фактором развития эмпиемы является бактериальная инфекция. Чаще всего ее вызывают такие возбудители, как кишечная палочка, клостридии, стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла.
Существует несколько групп пациентов, которые больше предрасположены к развитию эмпиемы желчного пузыря, чем другие. Это пациенты:
- с сахарным диабетом,
- люди со значительным избытком массы тела,
- с врожденными гемоглобинопатиями
- с разного рода иммунодефицитами.
Патогенез
Механизм развития эмпиемы желчного пузыря состоит из нескольких этапов. В норме продуцируемая печенью желчь попадает в желчный пузырь, затем часть ее выводится в двенадцатиперстную кишку и принимает участие в процессе пищеварения. Остальная часть резорбируется стенками желчного пузыря. При формировании воспаления в полости желчного пузыря появляется экссудат, а поглощающие способности его стенок резко снижаются. Кроме того, камни либо опухоли могут перекрывать выход в холедох или его просвет.
В результате в желчном пузыре накапливается жидкость, стенки его растягиваются, из просвета кишечника в пузырь попадают бактерии. Воспалительный процесс из серозной стадии переходит в гнойную, а обтурация холедоха препятствует выведению накопившейся желчи и экссудата. Дальнейшее растяжение желчного пузыря может привести к атрофии его стенок, разрывам, развитию гангрены.
Симптомы
Основными клиническими проявлениями эмпиемы желчного пузыря являются интенсивная резкая боль в области правого подреберья, значительное повышение температуры, интоксикация. Они могут развиваться на фоне менее выраженных симптомов острого холецистита. О том, что холецистит осложнился эмпиемой, может свидетельствовать значительное усиление боли, повышение температуры до 39-40 градусов, иногда появление или увеличение желтушности склер и слизистых, резкая общая слабость, тошнота, рвота.
Следует заметить, что у пациентов с сахарным диабетом симптомы заболевания могут быть стертыми. Поэтому при малейших признаках острого или обострениях хронического холецистита таких больных следует направить в хирургическое отделение для наблюдения, детального обследования и определения тактики лечения.
Осложнения
Эмпиема желчного пузыря опасна из-за многих осложнений. Значительное растяжение и атрофия стенок ведут к прободению желчного пузыря. Перфорация может быть прикрытой или полной. При полной перфорации быстро формируется перитонит. При попадании инфекции в кровяное русло развивается генерализированный сепсис с очень неблагоприятным исходом. К послеоперационным осложнениям эмпиемы желчного пузыря относятся раневая инфекция, разного рода кровотечения, повреждение холедоха, подпеченочный абсцесс.
Диагностика
При пальпации живота в правом подреберье можно легко определить увеличенный в размерах и напряженный желчный пузырь, не имеющий склонности к уменьшению. Сама пальпация очень болезненная. Дифференцировать эмпиему желчного пузыря нужно с холангитом и другими формами острого холецистита (гангренозной, гнойной и т. д.). Для подтверждения диагноза осуществляют:
- УЗИ желчного пузыря. Эхогенная картина не слишком специфична и достаточно изменчива. На мониторе можно увидеть изменение структуры, толщины стенок, значительное увеличение объема пузыря. Внутри органа визуализируется скопление желчи, возможно с газовыми пузырьками, неоднородным осадком, хлопьями. В перипузырном пространстве обнаруживается выпот и скопление жидкости.
- Клинические и биохимические анализы. В общем анализе крови можно обнаружить значительное увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Биохимические пробы печени при эмпиеме желчного пузыря часто остаются в пределах нормы, за исключением тех случаев, когда заболевание сопровождается значительной обструкцией. Тогда в крови повышается уровень билирубина, иногда щелочной фосфатазы.
- Бакпосев. Для того чтобы скорректировать антибактериальную терапию, после проведенной операции выполняют бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря. Часто в крови больных выявляется бактериемия, которая может быть признаком сепсиса или угрозы его возникновения.
Лечение эмпиемы желчного пузыря
Основная цель лечения эмпиемы желчного пузыря – предотвращение возможных осложнений и удаление пораженного органа. При этой патологии показана холецистэктомия. Перед операцией желательно стабилизировать гемодинамические показатели больного, провести дезинтоксикационную терапию. Обязательно внутривенно назначают антибиотики. Если состояние пациента тяжелое, и операцию в ближайшие часы провести не удается, осуществляют декомпрессию желчного пузыря путем постановки чреспеченочного дренажа под четким рентгенологическим контролем.
В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию с учетом чувствительности патогенной флоры до полной нормализации уровня лейкоцитов в крови. Сначала препараты вводят внутривенно, затем можно перевести больного на пероральный прием. При необходимости антибактериальную терапию продолжают и после выписки пациента из стационара.
Прогноз и профилактика
Данная патология имеет серьезный прогноз и без своевременной хирургической помощи может закончиться летально. Исход во многом зависит от стадии процесса и наличия осложнений. Если эмпиема желчного пузыря диагностирована вовремя, нет перфорации и признаков сепсиса, лечение может быть довольно успешным. В случае возникновения перитонита, генерализированного сепсиса прогноз не слишком благоприятный, так как процент смертности при таких осложнениях довольно высокий. Многое зависит от возраста пациента, наличия сопутствующей патологии.
Основа профилактики эмпиемы желчного пузыря – своевременное выявление и лечение желчнокаменной болезни, хронического холецистита. Пациентам с сахарным диабетом, гемоглобинопатиями, иммунодефицитами нужно периодически проходить плановые медицинские осмотры, которые включают УЗИ органов брюшной полости, УЗИ печени и желчного пузыря.