Язвенная болезнь желудка лечение рекомендации
Комментарии
Государственный медицинский центр Минздрава РФ Главный гастроэнтеролог МЗ России, Профессор П.Я. Григорьев Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) этиологически и патогенетически всегда связана с инфицированием гастродуоденальной слизистой оболочки (СО) бактериями Helicobacter pylori (Н.р.). В результате этого развивается хронический активный антральный гастрит и проксимальный активный дуоденит, то есть хронический активный ограниченный гастродуоденит. Эту патогенную инфекцию и хронический активный геликобактерный гастрит при ЯБ обнаруживают в 100% случаев, а при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) в 80% случаев.
Для первичной диагностики язвенной болезни (ЯБ) более достоверным методом является эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта.
Одновременно проводят исследования с целью выявления в СО желудка Н.р. Наиболее информативным методом обнаружения Н.р. является гистологический («золотой стандарт»), а дополнительным методом обнаружения инфицированности СО желудка признан уреазный тканевой (по биотпату) диагностический тест (кло-тест, кампи-тест, де-нол-тест и др). При ЯБЖ эндоскопию желудка с цитологическим и гистологическим исследованием рекомендуется проводить при каждом обострении и в процессе лечения, а при ЯБДПК при отсутствии осложнений контролировать результат курсового лечения не рекомендуется, целесообразно оценивать результат эрадикационной терапии (не раньше 4-х недель и на позже 6 мес. после окончания лечения) с помощью комбинации гистологического и тканевого уреазного теста или с помощью только уреазного дыхательного теста, или копрологического теста на антиген Н.р.
Цель лечения при наличии Н. pylori в слизистой оболочке:
- в кратчайший срок купировать симптомы болезни (курс интенсивной специализированной терапии);
- уничтожить в гастродуоденальной слизистой оболочке бактерии Н.р.;
- купировать активное воспаление в СО желудка и двенадцатиперстной кишки;
- обеспечить заживление язв и эрозий;
- предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка
Обследование и лечение больных при отсутствии осложнений обычно проводят в амбулаторно-поликлинических условиях
Обязанности лечащего врача:
- обеспечить точную диагностику по клиническим данным и результатам дообследования;
- назначить оптимальное медикаментозное лечение с учетом диагностированного заболевания и наличия Н.р.;
- обеспечить наблюдение за больным после окончания лечения в течение не менее 2-х лет
Варианты медикаментозной терапии при ЯБДПК и ЯБЖ:
Первый вариант 7-дневной эрадикациоиной терапии
| Омепразол (лосек, ромесек1) или париет, или | 20 мг 2 раза в день (утро, вечер) | Не менее 7 дней | |||||||||||||||
| Лансопразол (ланзап, лансофед), или | 30 мг 2 раза в день (утро, вечер) | Не менее 7 дней | |||||||||||||||
| Рабепразол (париет), или | 20 мг 2 раза в день (утро, вечер) | Не менее 7 дней | |||||||||||||||
| Ранитидин (зантак, гистак), или | 300 мг 2 раза в день (утро, вечер) | Не менее 7 дней | |||||||||||||||
| Ранитидин висмут цитрат, или | 400 мг 2 раза в день (утро, вечер) | 28 дней | |||||||||||||||
| Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) | 40 мг 2 раза в день (утро, вечер) | Не менее 7 дней | |||||||||||||||
+Кларитромицин (клацид, | клабакс1) 500 мг 2 раза в день (утро, вечер) | Не менее 7 дней | +Тинидазол1, метронидазол, | или 500 мг 2 раза в день | Не менее 7 дней | Амоксициллин (хиконцил, | флемоксин солютаб), или 500 мг 4 раза в день | Не менее 7 дней | Фуразолидон | 100 мг 4 раза в день | или 200 мг 2 раза в день Не менее 7 дней | | |||||
1входят в состав комбинированного препарата «ПИЛОБАКТ» (омепразол, кларитромицин, тинидизол)
Второй (резервный) 10-дневный вариант эрадикационной терапии
| Омепразол (лосек, ромесек2), или | 20 мг 2 раза в день (утро, вечер) | 10 дней | ||||||||||||||||||
| Лансопразол (ланзап, лансофед), или | 30 мг 2 раза в день (утро, вечер) | 10 дней | ||||||||||||||||||
| Рабепразол (париет), или | 20 мг 2 раза в день (утро, вечер) | 10 дней | ||||||||||||||||||
| Ранитидин (зантак, гистак), или | 300 мг 2 раза в день (утро, вечер) | 10 дней | ||||||||||||||||||
| Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) | 40 мг 2 раза в день (утро, вечер) | 10 дней | ||||||||||||||||||
+Калиевая соль | двухзамещенного итрата висмута2 или 108 мг (табл., капс) 5 раз в день с едой | 10 дней | Де-нол, | или вентрисол 120 мг (табл.) 4 раза в день с едой | 10 дней | +Тетрациклина гидрохлорид2 | 250 мг (табл.) 5 раз в день, | или 500 мг 4 раза в день 10 дней | +Метронидазол2 | 500 мг 3 раза в день | или 200 мг 5 раза в день 10 дней | | ||||||||
2входят в состав комбинированного препарата «Гастростат» (коллоидный висмут, тетрациклин, метронидазол)
Оправдано применение комбинированного препарата «ПИЛОБАКТ» (омепразол, кларитромицин, тинидизол) с коллоидным висмутом субцитратом (де-нолом) 7 дней или антисекреторного препарата с гастростатом в течение 10 дней.
Обязанности больного ЯБЖ И ЯБДПК:
- прекратить курить;
- не употреблять крепкие алкогольные напитки;
- принимать пищу 4-5 раз в день в небольших количествах;
- исключить из рациона копчености и консервированные продукты;
- пунктуально выполнять рекомендации по режиму, образу жизни и медикаментозному лечению
В подавляющем большинстве случаев (90-95%) такое лечение при ЯБДПК и ЯБЖ обеспечивает стойкую ремиссию, а если лечение начать в ранней стадии заболеваний, то у многих больных наступает выздоровление. В повторном курсе медикаментозной терапии обычно нуждаются больные язвенной болезнью, у которых сохранилась инфицированность гастродуоденальной слизистой оболочки указанными бактериями, возникли осложнения (язвенные кровотечение и перфорация, пенетрация, стенозирование) или имеются сопутствующие заболевания, по поводу которых больной принимает лекарства, повреждающие СО желудка и двенадцатиперстной кишки (чаще НПВС).
Нередко успех в лечении зависит непосредственно от больного, от его образа жизни и четкости выполнения предписаний лечащего врача по режиму и приему лекарственных препаратов.
После окончания 7-10-дневного курса эрадикационной терапии продолжить прием антисекреторного препарата в течении 5 недель при ЯБДПК, а при ЯБЖ — 7 недель, то есть принимать омепразол (лосек, ромесек) или рабепразол (париет) по 20 мг в сутки или ланзопразол по 30 мг в сутки в 15 часов или ранитидин (зантак, гистак) по 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки в 20 часов. В течении указанного срока принимается только один антисекреторный препарат.
При язвенной болезни, не ассоциированной с Н.р. инфекцией, проводить эрадикационную терапию не следует, но при этом надо иметь в виду, что антисекреторные препараты без комбинации с антигеликобактерными средствами, могут способствовать диссиминации H.pylori из антрума в тело желудка, то есть на этом фоне развивается хронический активный пангастрит с очагами атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии с возникновением рецидивирующих эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка, то есть ЯБДПК как бы трансформируется в ЯБЖ, со всеми вытекающими отсюда последствиями, в том числе развитием лимфомы и рака желудка.
ЯБ нередко осложняется кровотечением, иногда оно возникает в результате применения нестероидных протавооспалительных средств (НПВС), в том числе аспирина в «малых» количествах и тогда больным следует проводить в порядке неотложных мероприятий:
1. остановку кровотечения с помощью диатермокоагуляции и других манипуляций через эндоскоп;
2. восстановление нарушений гемодинамики (введение реополиглюкина, эритроцитарной массы и др.);
3. в/венное введение лосека по 40 мг через каждые 8 часов в течении 3-х суток;
4. с 4-го дня в течении 7-ми суток назначать «ПИЛОБАКТ» (омепразол, кларитромицин, тинидизол) + де-нол (120 мг 4 раза в день).
Далее терапия проводится в зависимости от ситуации. Лечение чаще проводится в условиях хирургического и реанимационного стационара с участием врача-гастроэнтеролога. Только такая тактика может спасти жизнь больного и обеспечить благоприятный прогноз на будущее.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Язвенная болезнь отличается хроническим течением и частыми рецидивами, возникающими даже после периода длительной ремиссии. Ее главная черта – формирование дефектных поражений в области желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Клинические рекомендации при язвенной болезни желудка дает врач исходя из особенностей течения заболевания.
Язва желудка часто рецидивирует
Клиническая картина
Развитие заболевания происходит из-за наличия гастрита, причиной которого является инфекция (микроб Helicobacter Pylori). Возникающие язвы делятся на единичные и множественные, размером 5-30 мм. Изъявления локализуются в глубоких слоях желудочной стенки, что отличает их от поверхностных дефектов. В случаях неосложненного течения болезни обострение недуга длится от 3 до 8 недель. При этом периоды ремиссии продолжаются как несколько месяцев, так и долгие годы.
На начальном этапе клинику легко спутать с симптомами других заболеваний ЖКТ. Неотъемлемая черта язвы – болевой синдром в области живота, возникающий до и после употребления пищи. Помимо этого, отмечается следующая симптоматика:
- тошнота;
- рвота;
- изжога;
- запоры;
- усиленный аппетит.
Один из главных симптомов язвы — изжога
При возникновении неблагоприятных факторов возможно появление осложнений. В их число входит внутреннее кровотечение, малигнизация (процесс ракового образования) язвы.
Диагностика
Постановка диагноза проводится в несколько этапов. Первичные методы, рекомендуемые современной медициной, включают в себя общий анализ крови, мочи и кала. ОАК позволяет обнаружить низкий уровень эритроцитов, что свидетельствует о воспалении, а копрограмма может выявить скрытую кровь.
Помимо этого, диагностика включает в себя:
- ЭГДС;
- УЗИ;
- pH-метрию;
- морфологический анализ.
Диагностика заболевания проводится методом ЭГДС
Эндоскопическое обследование противопоказано беременным, однако при подозрении на развитие осложнений врачи советуют проводить процедуру. Это возможно сделать в состоянии седации.
Значимость профилактического информирования
Согласно статистическим данным, в 2017 году язвенная болезнь желудка встречается примерно у 7% населения. Информации на 2018 год еще нет, однако тенденция свидетельствует об увеличении числа больных. Часто заболевание встречается в детском возрасте: 40% детей переносят язву до достижения 18-лет. Поэтому большая нагрузка по лечению ЯЗЖ ложится на педиатрию. Среди взрослого населения показатель заболевших составляет 20%.
Уменьшение количества больных, снижение частоты рецидивов – приоритетная задача клинической медицины. В рамках ее реализации информирование населения становится одним из способов снижения показателя заболевших.
Склонность к развитию язвы желудка передается по наследству
Особенно важно проводить профилактические мероприятия среди тех категорий населения, что больше других подвержены ЯЗЖ. Среди факторов риска, определяющих развитие заболевания, выделяют:
- наследственность;
- режим питания;
- возраст;
- вид трудовой деятельности;
- местность проживания;
- подверженность стрессам.
Информирование населения о путях возникновения язвы и методах ее предотвращения необходимо осуществлять комплексно и регулярно.
Регулярные стрессы увеличивают вероятность появления язвы
Способы информирования
Профилактические мероприятия проводятся в нескольких формах, задействуя разные по масштабу уровни распространения информации. В рамках осуществления задачи рекомендуется использовать следующие формы:
- Текстовые. Листовки, журналы, объявления, буклеты необходимо помещать не только в медицинских учреждениях, но и в местах массового скопления людей. Эффективно распространение текстовых сообщений в учебных учреждениях среди школьников и студентов.
- Аудиосообщения. Они включают в себя не только устное информирование пациента врачом в рамках приема. Аудиосообщения передаются по радио или другим системам оповещения, напоминая о необходимости обследований и регулярном посещении врача.
- Визуальные формы. Графические изображения воспринимаются лучше, чем прочие типы подачи. Это могут быть рисунки или видеоролики, транслирующиеся по телевидению.
Медицинский персонал проводит профилактическую работу с пациентами
Необходимо пользоваться не только локальными способами информирования. Медицинскому персоналу важно сотрудничать с руководством муниципалитета, чтобы профилактическая работа охватывала больше слоев населения. Благодаря такому взаимодействию появилась брошюра рекомендация пациентам при лечении ЯБЖ, распространяющаяся в лечебно-профилактических учреждениях.
Лечебные мероприятия
Стандарт оказания медицинской помощи при язвенной болезни желудка подразумевает назначение комплексной терапии. Для этого используются консервативные методы, включающие в себя диету, фармакотерапию, гимнастику, физиотерапию. В случае необходимости язву желудка лечат в больнице. Для этого применяется хирургическое вмешательство, в рамках которого проводятся как малоинвазивные процедуры, так и радикальные операции, требующие пребывания в стационаре.
После проведенной терапии больному даются клинические рекомендации при ЯБЖ, которые необходимо соблюдать для предотвращения рецидивов заболевания. Общие правила для пациентов:
- Отказаться от вредных привычек в виде употребления алкоголя и курения.
- Уменьшить массу тела, если больной страдает ожирением.
Больному потребуется отказаться от вредных привычек
- Нормализовать рабочий график, отказавшись от посменной вахты.
- Не есть за 3-4 часа до сна.
- Не лежать после употребления пищи.
- Не поднимать тяжести весом более 8 кг.
- Не принимать лекарства, способствующие снижению тонуса сфинктера пищевода.
- Избегать ношения тесной одежды.
- Осуществлять регулярную санацию полости рта.
Важно регулярно проводить санацию полости рта
Профилактические рекомендации при язве желудка:
- Перейти на дробное питание (не менее 5 раз в день).
- Время между приемами пищи должно составлять 2-3 часа.
- Уменьшить число потребляемого жира (сливочное масло, баранина, свинина, кондитерские изделия и т. д.).
- Исключить из рациона острую пищу, газированные напитки, жгучие приправы и специи.
- Минимизировать употребление продуктов, раздражающих стенки желудка (цитрусы, кофе, шоколад, фруктовые соки, чеснок и др.).
Для ребенка частота употребления пищи должна достигать 6-8 раз в день. Еда допускается исключительно в полужидком виде. Продукты готовятся на пару или отвариваются.
Кофе и цитрусовые нужно исключить из рациона
Профилактические мероприятия
После постановки диагноза врачом предпринимается ряд мер, направленных на профилактику прогрессирования болезни:
- стационарное лечение, проводимое до момента рубцевания язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
- осуществление последующего терапевтического курса, направленного на закрепление результатов лечения;
- проведение плановой диспансеризации пациентов.
Больные должны проходить осмотр 3-4 раза в год при рецидивирующем заболевании. В стадии устойчивой ремиссии обследование осуществляется дважды в год. Во время посещения врача проводится ЭГДС, анализ кала, исследование желудочной секреции. Из-за связи заболевания с анемией больным также назначается ОАК от 1 до 3 раз в год.
Язву желудка лечат в стационаре
Важно понимать, что лечиться можно только под наблюдением врача. Самостоятельные попытки вылечить язву на основе общих рекомендаций могут привести к осложнениям. Такой способ не подразумевает личного подхода и исследования реакций организма. Язвенная болезнь желудка требует исполнения протокола и участия гастроэнтеролога.
Как проводится лечение язвы желудка, смотрите далее:
Рекомендации по лечению язвенной болезни желудка.
Когда была доказана роль хеликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни, основным направлением лечения стало назначение комбинации антибиотиков для уничтожения бактерий. Итак, основные рекомендации по лечению язвенной болезни желудка.
Схемы лечения язвы могут отличаться у разных пациентов. Примерно в 30% случаев язва вылечивается в течение одного месяца.
Двадцать лет назад зачастую единственной рекомендацией пациентам с язвой было соблюдение умеренной или молочной диеты. Но после обнаружения, что бактерия Н. pylori присутствует в желудке почти каждого язвенного больного, взгляды на лечение изменились.
Однако остается очевидным тот факт, что правильное питание также играет важную роль. Пациентам рекомендуется ограничивать употребление таких продуктов, как лук, помидоры и цитрусовые, которые часто усугубляют симптомы болезни.
Язвы всегда требуют назначения терапии, так как они не склонны к самоизлечиванию.
Если не лечить язву – возникают осложнения.
Возможны следующие осложнения язвенной болезни:
■ Прободение
Проявляется резкой болью в животе, сопровождающейся потоотделением, рвотой и чувством жара. Живот становится напряженным и болезненным при пальпации. Прободение может привести к острому перитониту и пневмоперитонеуму.
■ Кровотечение
Интенсивность кровотечения из язвы может быть различной. Хроническое малоинтенсивное кровотечение может приводить к анемии и быстрой утомляемости.
Периодически возникает рвота с темной кровью, а кал окрашивается в темный цвет.
В случае острого кровотечения возможно развитие шока. При этом отмечается быстрый пульс, обморочное состояние, рвота с примесью ярко-красной крови, иногда в больших количествах. Вероятны испражнения темного цвета.
■ Стеноз привратника желудка
Развивается в результате рубцовой деформации на месте хронических язв. При этом сужается выходное отверстие желудка, нарушается прохождение пищи и возникает рвота.
Как лечат язву желудка и каковы клинические рекомендации.
После обнаружения язвы пациенту рекомендуется выполнять следующие клинические рекомендации:
■ Отказ от курения.
■ Замена аспирина парацетамолом, за исключением случаев, если имеются медицинские показания, требующие приема аспирина.
■ По возможности рекомендуется избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применяющихся для лечения артрита или устранения боли.
■ Снизить употребление алкоголя.
■ Избегать стрессов.
В настоящее время хирургическое вмешательство при язвенной болезни применяется в редких случаях.
При осложнениях, таких как кровотечение или прободение, может понадобиться экстренная операция. Пациентам с застарелыми язвами, которые осложнились рубцовой деформацией желудка, также может требоваться хирургическое вмешательство.
►Хирургическое лечение применяется при язвах, осложнившихся кровотечением или прободением стенки желудка. В прошлом проводились операции с целью уменьшения выделения желудочной кислоты.
► В некоторых случаях язвенная болезнь может осложняться кровотечением. При этом возникает тошнота и рвота «кофейной гущей».
► Молочная диета и антацидные препараты помогают уменьшить симптомы язвы. Однако эти меры не излечат саму болезнь.
Лечение хеликобактерной инфекции.
▲ H. pylori является спиралевидной грамотрицательной бактерией. Этот микроорганизм присутствует у 30-75% населения, но не у всех инфицированных развивается язвенная болезнь.
Бактерия Н. pylori продуцирует фермент уреазу, расщепляющий мочевину на аммиак и углекислоту. Эта реакция стимулирует выработку в стенке желудка гормона гастрина, который приводит к чрезмерному выделению желудочной кислоты. Гиперкислотность, в свою очередь, приводит к развитию гастрита и образованию язвы. Кроме того, у таких пациентов имеется повышенный риск заболевания раком желудка.
Результаты недавних исследований позволили заподозрить связь хеликобактерной инфекции с сердечными приступами, так как хроническое раздражение, вызываемое бактерией, повышает уровень фибриногена в крови, что, в свою очередь, приводит к тромбообразованию.
В настоящее время основным направлением лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является уничтожение Н. pylori. Как правило, применяется комбинация препаратов, действие которых направлено на подавление бактерий, уменьшение кислотности желудка и защиту слизистой оболочки.
По отдельности эти лекарства оказывают лишь небольшой эффект. Их эффективность доказана именно в их комбинации.
До сих пор ведутся дискуссии на тему, какая комбинация лекарственных средств наиболее эффективна. Однако традиционной схемой лечения является трехкомпонентная терапия, включающая два антибиотика и препарат, подавляющий повышенную кислотность желудка.
В качестве антибиотиков обычно рекомендуют использовать амоксициллин, метронидазол или кларитромицин. Необходимо учитывать, что метронидазол обладает рядом побочных эффектов, таких как тошнота, диарея и покраснение лица при одновременном приеме с алкоголем.
Препараты, подавляющие избыточную продукцию кислоты, относятся к группе ингибиторов протоновой помпы. Они принимаются один раз в день.
Курс лечения обычно составляет одну неделю с показателем ликвидации более 90%. После успешного уничтожения бактерий частота рецидивов составляет 0,3-6,5%.
После курса лечения антибиотиками необходимо удостовериться, полностью ли уничтожена бактерия Н. pylori. Через 6-12 месяцев после лечения проводится повторная фиброгастроскопия или дыхательный тест. Ну и, конечно, клинические рекомендации, о которых мы говорили выше, также нужно обязательно выполнять.
Рецидивирующие язвы.
Повторное тестирование также проводится у пациентов с рецидивирующими симптомами. Больным с позитивным результатом анализа на бактерию назначается другая схема антибиотикотерапии. Альтернативой является четырехкомпонентная терапия с добавлением карбоната висмута. Эффективное уничтожение бактерий после такого курса лечения отмечается у 95% пациентов.
Некоторым пациентам приходится принимать кислотоснижающие препараты пожизненно, но, как правило, это легкие и хорошо переносимые лекарства.
Заражение Н. pylori трудно предотвратить, так как до сих пор окончательно не выяснен путь передачи бактерии. Считается, что она распространяется от человека к человеку при поцелуях, через зараженную пищу и воду, поэтому важно мыть руки перед едой и после посещения туалета.
В настоящее время ведутся разработки вакцины против этой инфекции.
Вконтакте
Google+
Одноклассники
