Холецистит желчного пузыря при беременности
Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Острый и хронический холецистит, возникший во время беременности, может стать причиной токсикоза и других осложнений. Как справиться с проявлениями болезни без вреда для ребенка?
Причины
Воспаление желчного пузыря может быть острым и хроническим. Острая патология во время беременности встречается достаточно редко. Чаще всего в ожидании малыша происходит обострение хронического холецистита. По статистике такая проблема возникает у 3% всех будущих мам.
Выяснить точную причину холецистита удается далеко не всегда. Выделяют несколько факторов, способствующих возникновению этой патологии:
- инфекционный процесс;
- нерациональное питание;
- переедание;
- стрессы;
- гиподинамия;
- врожденная деформация желчных путей;
- травмы желчного пузыря;
- опухоли брюшной полости;
- нарушения метаболизма (сахарный диабет и др.).
Беременность сама по себе может стать провоцирующим фактором для развития холецистита. Под влиянием прогестерона гладкие мышцы пищеварительного тракта расслабляются. Нарушается отток желчи, возникает ее застой. Все эти приводит к развитию воспаления в желчном пузыре и появлению всех симптомов заболевания.
На фоне имеющегося воспаления желчного пузыря и протоков нередко присоединяется бактериальная инфекция. При посеве желчи обнаруживаются стафилококки, стрептококки и другие представители условно-патогенной флоры. Возникает вялотекущий воспалительный процесс. Заболевание длится годами с периодическими обострениями и ремиссиями.
Симптомы
Холецистит может дать о себе знать на любом сроке. Провоцирующим фактором является переедание, употребление острой, жареной или жирной пищи. Воспаление желчного пузыря нередко сочетается с другими заболеваниями пищеварительного тракта.
Признаки острого холецистита:
- приступообразные боли в правом подреберье;
- распространение болей в правую лопатку, правое плечо;
- тошнота;
- рвота;
- желтуха;
- зуд кожи;
- лихорадка.
Приступ острого холецистита возникает внезапно и всегда сопровождается сильной болью под правым ребром. Рвота может быть многократной, с примесью желчи. Желтуха и зуд кожи возникают при сопутствующем поражении желчных протоков и перекрытии их просвета. Температура тела может оставаться в пределах нормы или повышаться до 38 градусов.
Признаки хронического холецистита:
- умеренная болезненность в правом подреберье;
- чувство тяжести в эпигастрии после еды;
- тошнота;
- отрыжка горечью или воздухом;
- привкус горечи во рту.
Хронический холецистит протекает с периодическими приступами, во время которых состояние женщины существенно ухудшается. Обострение болезни может проходить на фоне высокой температуры тела или без признаков лихорадки. У части будущих мам хроническое воспаление желчного пузыря протекает бессимптомно.
У 80% всех женщин обострение хронического холецистита возникает в III триместре беременности. После 20 недель многие будущие мамы отмечают появление болей в правом подреберье в ответ на активные шевеления плода. У трети женщин холецистит сочетается с гастритом и другими заболеваниями пищеварительного тракта.
Осложнения беременности и последствия для плода
В первой половине беременности на фоне хронического холецистита развивается токсикоз. Как и при всей патологии пищеварительного тракта, токсикоз протекает тяжело и продолжается до 16-18 недель. Отмечается сильная тошнота, многократная рвота в течение всего дня, потеря аппетита, снижение массы тела. Возможно развитие сильного слюнотечения. Характерно отвращение к определенным видам пищи. Признаки токсикоза усиливаются после употребления жирных и острых блюд.
Затянувшееся обострение хронического холецистита может негативно сказаться на развитии плода. Постоянная рвота приводит к вымыванию полезных элементов из организма женщины. Малыш не получает достаточного количества витаминов и минералов. Нехватка питательных веществ приводит к задержке развития ребенка в утробе матери, что сказывается на его здоровье после появления на свет.
Гиповитаминоз влияет и на состояние беременной женщины. Дефицит важных элементов не способствует нормальному функционированию организма. Нарушается обмен веществ, возникают слабость, апатия, упадок сил. Снижается иммунитет, что приводит к развитию различных инфекционных заболеваний.
Диагностика
Фиброгастродуоденоскопия – лучший метод диагностики патологии желчного пузыря. Во время беременности ФГДС выполняется только на ранних сроках и по строгим показаниям. Во время процедуры берется желчь для исследования. Посев желчи на питательные среды позволяет выявить возбудителя заболевания и его чувствительность к известным антибиотикам. Во многих случаях при посеве желчи не удается добиться роста болезнетворных бактерий.
УЗИ – ведущий метод диагностики холецистита во время беременности. Исследование считается безопасным для женщины и плода и проводится на любом сроке беременности. По результатам УЗИ выставляется диагноз и разрабатывается тактика ведения пациентки.
Методы лечения
Лечение острого холецистита проводится в стационаре. При появлении сильной боли в правом подреберье, отдающей в плечо, руку и лопатку, следует вызвать «скорую помощь». Дальнейшая тактика будет зависеть от тяжести воспалительного процесса и срока беременности.
Терапией хронического холецистита занимается врач-гастроэнтеролог. Цель лечения – снять болезненные ощущения и улучшить состояние будущей мамы. Вся терапия назначается с учетом срока беременности и проводится под постоянным контролем состояния плода.
Немедикаментозная терапия
Немедикаментозным методам воздействия уделяется особое внимание. В первую очередь назначается диета, улучшающая отток желчи из желчного пузыря и препятствующая ее застою. Строгая диета показана в первые дни заболевания до полного стихания симптомов.
Принципы диетотерапии:
- Частое дробное питание (6 раз в день малыми порциями).
- Исключение из рациона жирной, жареной, острой пищи, пряностей.
- Отказ от газированных напитков и алкоголя.
- Приоритет отдается пище, приготовленной на пару.
- Ограничивается употребление соли.
На время лечения исключаются такие продукты:
- маринады;
- копчености;
- свежая выпечка;
- сырые овощи и фрукты;
- крепкий чай и кофе;
- орехи.
Все блюда подаются в теплом виде. Употребление холодных продуктов может спровоцировать дискинезию желчевыводящих путей и привести к новому застою желчи.
В первые дни болезни вся пища должна быть простой и легкоусвояемой. При стихании симптомов холецистита рацион расширяется за счет некрепких бульонов, овощных блюд, каш. Свежие фрукты включаются в меню постепенно небольшими порциями. При сопутствующих запорах рекомендуется употребление кураги, чернослива и изюма.
Медикаментозная терапия
Желчегонные препараты назначаются на любом сроке беременности. Приоритет отдается растительным средствам, не влияющим на развитие плода («Хофитол», «Холебил» и др.). При наличии признаков угрожающего выкидыша в I триместре желчегонные препараты назначаются по строгим показаниям и под присмотром врача.
Выраженный болевой синдром при холецистите снимается спазмолитиками (папаверин, дротаверин). Использование этих препаратов разрешено на любом сроке беременности. Анальгетики назначаются при неэффективности спазмолитиков коротким курсом не более 5 дней.
Для нормализации моторики желчного пузыря применяются противорвотные препараты (метоклопрамид) с ранних сроков беременности. В I триместре подобные средства помогают справиться с проявлениями сильного токсикоза и уменьшить частоту рвоты.
Вне обострения показано физиолечение. Для улучшения оттока желчи назначается УВЧ, микроволновая терапия, иглорефлексотерапия. Физиопроцедуры проводятся только при удовлетворительном состоянии женщины.
Роды при холецистите ведутся через естественные родовые пути при отсутствии других осложнений беременности. Дородовая госпитализация показана на сроке 38-39 недель. При удовлетворительном состоянии женщины и плода можно дожидаться развития схваток дома. При соблюдении всех рекомендаций врача весьма высоки шансы на благополучный исход беременности и предстоящих родов. Послеродовый период при холецистите протекает без особенностей.
Во время беременности в женском организме происходит немало изменений, к которым ему трудно приспособиться, особенно при наличии хронических болезней. В итоге, находившееся в стадии ремиссии хроническое заболевание, обостряется. Одним из таких заболеваний может стать холецистит.
Холецистит — воспаление желчного пузыря — частое осложнение желчнокаменной болезни. По статистике проблема возникает у 3% беременных.
Причины холецистита при беременности
Точную причину воспаления желчного пузыря выяснить не всегда удается. Выделяют факторы, оказывающие влияние на развитие патологии:
- образование камней, повреждающих слизистую пузыря и препятствующие нормальному оттоку желчи;
- неправильное питание (употребление жирной, жареной, острой пищи, бесконтрольное питание);
- психоэмоциональное перенапряжение (стресс, тревожные и депрессивные состояния);
- наследственность;
- расстройство иммунной системы;
- врожденная неправильная форма желчного пузыря или протока, затрудняющая отток желчи;
- гормональный дисбаланс, прием гормональных лекарств;
- пищевая аллергия;
- проникновение и размножение в желчном пузыре паразитов, вирусов, бактерий.
Кроме того, сама беременность может стать причиной развития холецистита. Гормон прогестерон, вырабатывающийся в этот период, оказывает расслабляющее действие на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта, в результате нарушается отток желчи, а это вызывает воспаление в желчном пузыре.
Характерные симптомы
Заболевание может проявиться на любом сроке. Однако чаще обострение происходит в третьем триместре. Провоцирующим фактором становится злоупотребление острыми, жирными, жареными блюдами, а также переедание. Часто болезнь сочетается с болезнями желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит).
Симптомы острого холецистита:
- острая коликообразная боль, отдающая в плечо, лопатку, шею с правой стороны;
- тошнота и рвота с желчью;
- горький привкус во рту;
- повышение температуры тела до 38 °С;
- самопроизвольная задержка вдоха при надавливании на правое подреберье;
- боль на вдохе при прощупывании подреберья справа;
- желтуха (пожелтение слизистых и кожных покровов).
Симптомы хронического холецистита:
- умеренная боль в подреберной зоне справа;
- чувство тяжести после приема пищи в зоне эпигастрии;
- тошнота, рвота;
- отрыжка горечью или постоянный горький привкус во рту.
Диагностика холецистита
Диагноз ставится на основе жалоб и результатов обследования. При прощупывании живота ощущается болезненность в области желчного пузыря, усиливающаяся при вдохе. Ощущение боли при постукивании ребром ладони по реберной дуге справа. Но данные симптомы проявляются не всегда.
В некоторых ситуациях, в анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов (нейтрофильный лейкоцитоз) и повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Однако нейтрофильный лейкоцитоз может быть реакцией на беременность.
УЗИ — основной способ, позволяющий диагностировать воспаление. Ультразвуковое исследование покажет патологические изменения в желчном пузыре и наличие в нем камней.
Метод лечения подбирается врачом-гастроэнтерологом индивидуально, и зависит от тяжести течения заболевания и от срока гестации. Цель терапии — снять боль, улучшить состояние, снять воспалительный процесс и восстановить функции желчного пузыря.
Различают консервативное (препараты, диета) и оперативное лечение холецистита.
Будущей маме назначают желчегонные препараты (Холебил, Хофитол, Аллохол), спазмолитики (Дротаверин, Папаверин, Но-шпа, Спазмалгон) для снятия болевого синдрома. Возможно назначение анальгетиков, если спазмолитики неэффективны, курсом не более 5 дней. Для нормализации работы желчного пузыря показаны противорвотные медикаменты (Метоклопрамид).
Информация о препаратах представлена для ознакомления. Нельзя применять препараты без консультации врача. Самолечение и бесконтрольный их прием во время беременности опасен для плода. При первых подозрениях на холецистит необходимо посетить врача.
Важным этапом в лечении является соблюдение диеты, которая способствует устранению застоя желчи и воспаления. Беременная должна питаться 5-6 раз в день небольшими порциями. Из рациона следует исключить жареные, жирные, соленые, копченые, острые блюда, алкоголь и газированные напитки. Желательно употреблять пищу, приготовленную на пару, рыбные и мясные бульоны, огранить потребление соли, чеснока, лука, шоколада, кофе, грибов, бобовых. Все блюда употребляются в теплом виде. Холодная и горячая пища может спровоцировать новый застой желчи.
Оперативное лечение (холецистэктомия) показано, если:
- неэффективна консервативная терапия (спустя 3-4 дня);
- приступ повторный;
- есть подозрение на разрыв желчного пузыря;
- возникло воспаление брюшины;
- развилось воспаление желчных протоков;
- появились разрушительные изменения в стенке желчного пузыря.
По возможности холецистэктомию проводят во втором триместре, так как в первом — высок рис выкидыша, а в третьем — провести операцию технически сложнее. Удаление желчного пузыря проводится по общим наркозом, путем лапаротомии. Лапароскопия беременным не проводится, ввиду того, что увеличенная матка изменяет анатомию внутренних органов. После удаления органа ставят сквозные дренажи. Во время операции, врачи внимательно следят за состоянием плода. Если появляются признаки дистресса (гипоксия, синдром дыхательных расстройств) плода показано кесарево сечение.
Осложнения
На фоне ослабленного иммунитета, свойственного в период беременности, холецистит опасен распространением инфекции в брюшную полость. В результате этого могут развиться осложнения — перитонит (воспаление брюшины), пилефлебит (гнойное воспаление воротной вены и ее ответвлений).
Также возможны и такие осложнения, как:
- токсикоз до 22-30 недели;
- повышенное слюнотечение;
- нарушение функции почек в третьем триместре, водянка желчного пузыря (частичная или полная непроходимость пузырного протока);
- угроза выкидыша на ранних сроках;
- тяжелая преэклампсия (повышение артериального давления, отеки всего тела, ухудшение самочувствия);
- болевой синдром может стать причиной преждевременных родов;
- задержка внутриутробного развития плода.
Своевременно начатое и квалифицированное лечение холецистита позволяет избежать осложнений.
Холецистит при беременности — патология, требующая своевременной диагностики и проведения лечебной терапии, иначе это чревато неблагоприятным последствиями, как для матери, так и плода. Лечение подбирается индивидуально и зависит от течения болезни, а также от срока гестации. При своевременном обращении к врачу для диагностики и назначения лечения, прогноз болезни благоприятный.
Просмотров: 2407.
Наша пищеварительная система имеет налаженный механизм. Иногда некоторые детали выходят из строя. И это приводит к серьёзным последствиям. Одним из них является холецистит.
Заболевание протекает в виде воспалительного процесса в желчном пузыре, который приводит к изменениям биохимических и физических свойств желчи. А это отрицательно сказывается на здоровье человека, особенно беременной женщины.
Болезнь у будущих мам чаще всего проявляется по причине гормонального сбоя. Но существуют другие варианты. По статистике, недуг чаще возникает на позднем сроке беременности.
Он может привести к тяжёлым осложнениям, которые скажутся как на здоровье матери, так и ребёнка. В группу риска входят женщины, ранее перенесшие это заболевание, или у которых оно перешло в хроническую форму. Такая ситуация может омрачить радостное время ожидания малыша.
Код по МКБ-10
Каждое заболевание имеет свой специальный код по МКБ-10. Это значит Международная классификация болезней десятого пересмотра. Коды МКБ используются и в отечественной медицине. Они указываются в больничных листах. Воспаление желчного пузыря имеет код К81.
К кому обратиться
Самолечение – плохой помощник, который может только навредить. Очень важно вовремя попасть к нужному врачу. Проблемами с желчным пузырём занимается врач-гастроэнтеролог. В запущенных случаях, возможно, понадобится встреча с хирургом. Хотя, для женщины в положении, такой исход крайне нежелателен.
Патогенез
Патогенез – процесс зарождения и развития болезни. Причиной холецистита чаще всего становятся гормональные сбои, способствующие изменению состава желчи, инфекция.
В желчный пузырь вредоносные бактерии способны попадать разными способами:
| Восходящий (энтерогенный) путь | Проникновение происходит из кишечника. |
| Гематогенный путь | Инфекция попадает по печёночной артерии, вследствие поражения носоглотки или ротоглотки. |
| Лимфогенный путь | Болезнь приходит от соседних органов (при пневмонии, аппендиците). |
Также холецистит возникает из-за неправильной работы моторной функции желчного пузыря в совокупности с дисхолией. Это даёт начало асептическому воспалению слизистой оболочки, после чего инфекция набирает обороты.
У беременных это может произойти из-за смещения органов печени и желчного пузыря, в результате сильного увеличения матки. Желчь не может пройти через желчевыводящие пути, образуется застой.
Причины возникновения холецистита у беременных
Причин холецистита во время беременности достаточно много. Среди них можно выделить основные:
- Изменения гормонального фона. Гормоны воздействуют на органы и могут расслаблять тонус гладкомышечных волокон. Это оказывает негативное влияние на желчный пузырь.
- Малоподвижный образ жизни.
- Травмы желчного пузыря.
- Хронический холецистит. Если до беременности женщина перенесла это заболевание, то не исключены рецидивы.
- Неправильный режим питания.
- Желчнокаменная болезнь. Тонус желчного уменьшается, что ведёт к появлению воспалений.
- Врождённый порок желчного пузыря. До зачатия никак себя не проявляет. Даёт о себе знать только во время беременности.
- Аллергические реакции.
Все эти факторы нужно учитывать, особенно в период вынашивания ребёнка.
Признаки и формы холецистита
Во время беременности женщина должна очень бережно относиться к здоровью и внимательно прислушиваться к своему телу. Так на что же стоит обратить внимание?
Заболевание имеет две формы течения: острая (случается один раз и при правильном лечении не повторяется) и хроническая (многократное проявление болезни). Также современная медицина выделяет калькулёзный (при наличии камней в желчном пузыре) и некалькулёзный (бескаменный) холецистит.
Острая форма проявляется внезапно и имеет следующие симптомы:
- сильная боль под правым ребром, имеющая приступообразный характер;
- болевой синдром, который отдаёт с правой стороны в лопатку или плечо;
- повышенная температура и проявления лихорадки;
- рвота и тошнота, с примесью желчи;
- желтуха и ощущение зуда кожи. Эти симптомы возникают при поражении желчевыводящих протоков.
Хроническая форма заболевания характеризуется приступами, которые возникают периодически. В это время самочувствие женщины сильно ухудшается и имеет следующие симптомы:
- умеренная боль с правой стороны под ребром;
- горьковатый привкус во рту;
- отрыжка с горечью;
- возможное повышение температуры тела;
- ощущение тяжести после еды;
- тошнота.
Иногда у беременных женщин хронический холецистит может протекать без видимых признаков. Часто они списывают болевые ощущения под правым ребром на активность малыша.
Диагностика заболевания
Диагноз холецистит вправе поставить только врач гастроэнтеролог. Как правило, этому предшествует ряд необходимых исследований:
- Клинический анализ крови укажет на уровень лейкоцитов и СОЭ. При воспалительном процессе в желчном пузыре их количество значительно увеличивается.
- Биохимический анализ покажет уровень холестерина и билирубина в крови. Как правило, при данном заболевании он повышается. К тому же печёночные ферменты проявляют активность.
- УЗИ брюшной полости помогает выявить деформацию органа, а также наличие конкрементов в его полости.
- Рентгенография и изотопное исследование.
Только грамотно проведённые исследования укажут на заболевание.
Дифференциальная диагностика
Важно дифференцировать холецистит с другими болезнями. К ним относятся панкреатит, пиелонефрит, гастродуоденит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, а также пневмония. Исследования помогают исключить заболевания с симптомами, схожими с холециститом, и поставить точный диагноз.
Пройдите тест на риск развития желчнокаменной болезни!
Обострение болезни
Обострение заболевания сопровождается неприятными и болезненными симптомами. Поэтому, чем быстрее женщина обратится к врачу, тем быстрее он назначит лечение, с минимальным риском для малыша. Во время обострения необходимо не только принимать прописанные лекарства, но и соблюдать постельный режим, придерживаться диеты.
Осложнения и последствия для плода
Любое заболевание, если его не лечить, имеет свои осложнения и последствия. И холецистит не исключение. Он способен вызвать пилефлебит и перитонит.
Сильные боли могут спровоцировать преждевременные роды. В 20% случаев существует реальная угроза выкидыша. Возможна задержка внутриутробного развития плода.
Также у женщины нарушается обмен веществ, проявляется чувство слабости, упадки сил, апатическое настроение. Иммунитет падает, что способствует обострению инфекционных заболеваний.
Медикаментозное лечение
При назначении терапии учитывается срок беременности. Во время всего лечения необходимо постоянно следить за состоянием плода.
В выборе лекарств, приоритет отдаётся желчегонным препаратам. Наиболее эффективные средства – «Хофитол», «Холебил» и др. Если в первом триместре существует угроза выкидыша, то лекарства прописывают по строгим показаниям.
Сильную боль способны снять только спазмолитики. Самыми безопасными считаются дротаверин и папаверин. Применение этих препаратов разрешено на любом сроке. Если боли не утихают, тогда назначаются анальгетики. Их рекомендовано пропивать не более пяти дней.
Безопасное лечение
Терапию необходимо назначать по согласованию с врачом гинекологом, который ведёт беременность. Лечение заключается в следующем:
| Строгая диета | Предпочтение отдаётся пище, приготовленной на пару. |
| Питьевой режим | Необходимо употреблять минеральную воду. Отлично подойдут «Ессентуки 17», «Боржоми» и др. Желательно выпивать стакан минералки за полчаса до еды. |
| Народные средства | Они будут абсолютно безопасны, если заранее проконсультироваться с врачом и согласовать с ним, что можно употреблять, а что нельзя. |
| Физиопроцедуры | Отличное подспорье в лечении холецистита. Только проводить их можно вне обострения. |
Основной упор терапии направлен на соблюдение строжайшей диеты и питьевой режим.
Народные методы
Народная медицина всегда пользовалась популярностью. Но, прежде чем к ней прибегнуть, необходима консультация врача. При холецистите помогают:
| Корни одуванчика | Кипятить в течение пяти минут. Дать отвару немного остыть, заодно он настоится и приобретёт целебные свойства. После этого настой следует процедить. Принимать только тёплым по полстакана до еды. |
| Кукурузные рыльца | Высушите и залейте кипячёной, немного остывшей водой в пропорции 1:1. Настаивать в течение дня. Принимайте теплый настой трижды в день. |
| Свекольный сок | Использовать нужно сок недоваренной свеклы. Выпивать одну столовую ложку за полчаса до еды. |
Данные народные средства обладают желчегонным действием и являются природными спазмолитиками.
Питание и диета
Вопрос питания является основополагающим в терапии холецистита. Соблюдение диеты способствует устранению застоя желчи, а также помогает снять воспалительный процесс. Питание должно быть частым, но дробным (4-5 раз в день).
Ни в коем случае нельзя переедать или голодать. Запрещается жареная, жирная, острая, консервированная, копчёная пища. Не рекомендуется употреблять овощи, в которых содержатся эфирные масла, шоколад, кофе, грибы.
Пойдёт на пользу отварная рыба, нежирное мясо, овощи, фрукты. Кисломолочные продукты тоже будут очень полезны: йогурт, нежирный кефир, ряженка, сметана и др. Утро рекомендовано начинать с каши, а на обед обязательно есть овощные супы и бульоны.
Профилактика
Чтобы избежать неприятной болезни, стоит придерживаться некоторых простых правил, которые помогут сохранить здоровье:
- каждый день выполняйте специальную гимнастику;
- совершайте ежедневные прогулки и дышите свежим воздухом;
- правильно питайтесь, придерживайтесь диеты во время обострения и в период ремиссии.
Выполнение этих правил является гарантом вашего здоровья.
Смотрите видео с гимнастикой для желчного пузыря:
Прогноз
Прогноз весьма благоприятен. Главным условием является своевременное обращение к врачу и выполнение всех его предписаний. И, конечно, никакого самолечения.
Но если игнорировать назначения врача, то осложнения могут быть очень серьёзными.
Заключение
Запомните ключевые моменты:
- Холецистит – воспаление желчного пузыря. У беременных проявляется чаще на поздних сроках беременности из-за увеличения матки и смещения органов брюшной полости. Тем самым, перекрываются желчевыводящие пути, происходит застой желчи.
- За помощью следует обращаться к гастроэнтерологу.
- Лечение обязательно должно согласоваться с гинекологом, который ведёт беременность.
- Болезнь можно победить без медикаментов. Главное – это соблюдение строгой диеты и питьевого режима.
- Народные средства совершенно безопасны и помогут справиться с проблемой, но их можно принимать только после консультации с врачом.
- Не стоит игнорировать профилактические меры.
Холецистит во время беременности – не страшная болезнь, а временная неприятность, которую можно устранить.
Гепатолог, Гастроэнтеролог, Диетолог
Светлана Владимировна принимает пациентов с заболеваниями печени и ЖКТ различной степени тяжести. Благодаря ее знаниями в диетологии, на основании диагностики проводит полный комплекс терапии внутрибрюшных органов.Другие авторы
Комментарии для сайта Cackle
