Хирургия кисты желчного пузыря

Киста желчного пузыря – его образование, которое возникает из-за скопления внутри пузыря порции слизи, давящей на пузырную стенку и выпячивающей ее в виде отдельной структуры с полостью. Это образование невоспалительного происхождения. В случае присоединения патогенной инфекции стенка кисты может воспаляться и провоцировать картину острого живота.

Патологию еще называют водянкой желчного пузыря.

Оглавление:
1. Причины
2. Развитие болезни
3. Симптомы кисты желчного пузыря
4. Диагностика
5. Дифференциальная диагностика
6. Осложнения
7. Лечение кисты желчного пузыря
8. Профилактика
9. Прогноз

Причины

Самая главная непосредственная причина возникновения кисты желчного пузыря – нарушение оттока его содержимого. Также имеет значение ранее перенесенное воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей, из-за которого нарушается нормальная структура слизистой оболочки пузыря и протоков.

В свою очередь нарушение оттока из желчного пузыря могут вызвать любые причины, из-за которых его содержимое не может выйти в просвет 12-перстной кишки. Все факторы можно разделить на две большие группы:

• обструктивные (внутренние);
• рестриктивные (внешние).

Обструктивные факторы – все те, которые становятся на пути тока желчи в пузырном протоке. К ним относятся:

• сгустки слизи (при аномально узком протоке);
• камни желчного пузыря, застрявшие в его протоке;
• мелкодисперсные конкременты – их еще называют песком;
• новообразования. Это могут быть опухоли устья желчного пузыря (места его перехода в пузырный проток), пузырного протока и просвета желчного пузыря, которые сместились и закрыли выход из него;
• реже – скопления паразитов.

Рестриктивные факторы – все те, которые оказывают давление на пузырный проток, из-за чего его просвет сужается, и содержимое желчного пузыря не способно излиться в 12-перстную кишку. К таким факторам относятся следующие патологии и состояния:

• опухоли, образующиеся в брюшной полости и давящие на желчевыводящие протоки;
• рубцовые изменения (в частности, после операций на желчевыводящих путях);
• перегибы пузырного протока, являющиеся по своему происхождению врожденными аномалиями;
• спайки – соединительнотканные перемычки, которые могут образоваться в брюшной полости по многим причинам.

Особенно часто к сдавливанию желчного протока приводят спайки, образовавшиеся при заболеваниях со стороны органов брюшной полости, которые сопровождаются гнойными осложнениями. Организм пытается оградиться от гнойного процесса и продуцирует в излишке фибрин, который «склеивает» внутренние органы, а в дальнейшем лежит в основе образования спаек. Пространство вокруг желчного пузыря само по себе узкое, поэтому даже небольшого количества спаек достаточно, чтобы заполнить его и стать преградой для оттока содержимого желчного пузыря по пузырному протоку. Также образование кист желчного пузыря из-за спаечного процесса часто наблюдается после оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

В ряде случаев встречается комбинация внутренних и внешних факторов, нарушающих отток содержимого желчного пузыря и провоцирующих возникновение его водянки.

Развитие болезни

Сперва в желчном пузыре накапливается желчь. Если какое-то время ее порция не способна излиться вне пузыря, она постепенно всасывается эпителиальными клетками, выстилающими желчный пузырь изнутри. Но для эпителия этот процесс не является типичным – в его структурах начинается сбой, клетки начинают вырабатывать тягучую слизь, которая не способна к обратному всасыванию. Именно по причине образования и накопления слизистого содержимого в просвете желчного пузыря и образуется киста – скопление одной только желчи не способно привести к ее формированию.

При дальнейшем накоплении слизи пузырь начинает удлиняться и расширяться в области дна.  Процесс формирования кисты запускается не сразу – при образовании слизистого содержимого под его давлением стенка желчного пузыря способна растягиваться с увеличением объема пузыря до определенной величины.

Образованию кисты желчного пузыря способствует и то, что пассаж (отток) по пузырному протоку нарушается довольно быстро. Этому способствуют особенности пузырного протока:

• локализация – он находится в толще соединительнотканных формирований, довольно тесно граничащих с ним;
• небольшой диаметр просвета – до трех миллиметров.

Процесс формирования кисты может затянуться на довольно длительное время, потому как образующаяся слизь частично вытекает через пузырный проток в 12-перстную кишку. С другой стороны, медленное постепенное растягивание стенки желчного пузыря часто не проявляется никакими клиническими симптомами. В этом заключается опасность развития кисты – зачастую она может проявиться только при возникновении осложнений, которые будут описаны ниже.

Если киста существует длительно, то стенки желчного пузыря постепенно утолщаются, а слизистая оболочка становится рыхлой, в ней образуются плотные складки.  Это становится предпосылкой для возникновения воспалительного процесса в пузыре.

Симптомы кисты желчного пузыря

Нередко киста желчного пузыря способна долгие годы протекать бессимптомно. Больных иногда могут беспокоить дискомфортные ощущения в правом подреберье и невыраженная диспептическая симптоматика (тошнота), но они списывают такие проявления на нарушение пищевого режима или другие заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта.

Отсутствие симптоматики также характерно, если киста развилась из-за сдавливания пузырного протока извне (чаще всего – рубцовыми тканями. В таких случаях первая симптоматика может появиться только при достижении желчным пузырем существенных размеров.

При значительном увеличении кисты могут беспокоить:

• боли в животе;
• приступы тошноты;
• иногда рвота.

Характеристики болей:

• по локализации – в правом подреберье. Они могут иррадиировать (отдавать) в правую половину туловища и грудной клетки (правую ключицу), спину (чаще – правую лопатку), редко – в правую половину шеи;
• по характеру – ноющие, иногда ноюще-колющие;
• по выраженности – до развития осложнений умеренные или средней интенсивности, выраженные при нарушении пищевого режима и при присоединении осложнений;
• с приступами тошноты и рвоты могут быть не связаны, хотя тошнота и рвота иногда возникают на фоне болевого синдрома;
• усиливаются при изменении положения тела. По этой причине боли могут беспокоить в ночное время, когда больной меняет положение во время сна;
• купируются спазмолитиками и анальгетиками.

Часто болевой синдром начинает проявляться в случае обострения хронического калькулезного холецистита.

Из-за того, что киста желчного пузыря так или иначе влияет на пассаж желчи в 12-перстную кишку, могут проявляться диспептические нарушения:

• отрыжка с привкусом горького (желчи);
• расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (нечастый понос).

Описаны случаи большой кисты желчного пузыря, при внезапном опорожнении которой (например, в результате спонтанного смещения конкремента) слизь выходила в 12-перстную кишку, вызывая ее раздражение и, как следствие, выраженный понос.

Если присоединяется инфекция, то киста желчного пузыря может проявляться клиническими симптомами острого холецистита (каменного или бескаменного). При этом наблюдаются:

• нарастание болей в правом подреберье;
• повышение температуры тела (вплоть до 38,7-39,2 градусов по Цельсию);
• выраженная тошнота;
• рвота – имеет скорее рефлекторный характер и облегчения не приносит.

Диагностика

Из-за того, что киста желчного пузыря длительное время может не провоцировать клинической симптоматики, диагностика затруднена. Часто кисту обнаруживают случайно, во время обследования по поводу каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (и не только).

В ряде случаев киста желчного пузыря выявляется как случайная находка во время операций на органах желудочно-кишечного тракта. Если в поле заинтересованности хирургов находятся не желчевыводящие пути, иногда такую кисту, если она небольшого размера, не диагностируют даже во время операции – через некоторое время она проявляется выраженными признаками.

Для исключения или подтверждения диагноза кисты желчного пузыря необходимо привлечь дополнительные методы диагностики – физикальные, инструментальные и лабораторные.

При тщательном осмотре может быть выявлен слегка желтоватый оттенок кожных покровов.

При пальпации передней брюшной стенки наблюдаются:

• болезненность в правом подреберье, которая может усилиться при изменении положения тела больного (из-за того, что киста размещается более поверхностно и становится более доступной для пальпации);
• при глубокой пальпации у худых или больных с астеническим типом телосложения может прощупываться подвижное упругое образование овальной или вытянутой формы, умеренно болезненное.

При аномальном (поверхностном) расположении желчного пузыря его киста может прощупываться без особых усилий. Пальпацию живота при подозрении на кисту желчного пузыря следует проводить предельно аккуратно во избежание нарушения целостности ее стенки и прободения.

Перкуссия (простукивание) живота зачастую неинформативна, так как киста является расширением дна желчного пузыря, который лежит глубоко под печенью. При нечастом поверхностном расположении звук при постукивании по передней брюшной стенке будет над кистой глухим (как по сосуду с жидкостью). Аускультация живота (прослушивание фонендоскопом) неинформативна.

Основная роль в диагностике принадлежит инструментальным методам диагностики. Применяют такие методы, как:

• обзорная рентгеноскопия и –графия органов брюшной полости – она поможет выявить кисту при ее больших размерах. Необходимо обследование со сменой положения больного, так как контуры кисты могут сливаться с контурами желчного пузыря и долей печени;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря и желчевыводящих путей – более информативный метод, так как поможет выявить кисту любых размеров. Возможности УЗИ позволяют оценить размеры кисты, толщину ее стенки (и, как результат, склонность к прободению), степень прилегания к соседним органам, состояние желчного пузыря, а также при наличии конкрементов проанализировать риск их перемещения в пузырный проток с риском его закупорки и увеличения кисты;
• ретроградная холангиопанкреатография – при ней с помощью тонкого зонда через фатеров сосок (место впадения пузырного протока в 12-перстную кишку) водят контрастное вещество и делают рентген-снимок. Если имеется киста, то желчный пузырь будет нетипичной формы, с мешотчатым образованием в области дна. Если в пузырном протоке есть камень, пузырь и киста контрастным веществом не заполняются;
• компьютерная томография желчевыводящих путей (КТ) позволит оценить на компьютерных срезах состояние желчного пузыря и не только уже сформировавшуюся кисту практически любого размера, но и истончение стенки пузыря, косвенно свидетельствующие о грядущем выпирании этого фрагмента и образовании полости кисты. Также во время проведения КТ четко визуализируются рубцы и опухоли, которые сдавливают пузырный проток. Перед предстоящей операцией это облегчает хирургам понимание локальной анатомии;
• магнито-резонансная томография (МРТ) – имеет те же диагностические возможности, что и КТ;
• диагностическая лапароскопия – самый информативный метод для выявления кисты желчного пузыря. Благодаря оптической системе, встроенной в лапароскоп, эндоскопист видит желчный пузырь, характер изменения его стенок, а также характерное белесоватое содержимое, которое просвечивает сквозь истонченные стенки желчного пузыря (это и будет слизь). Недочет лапароскопии – невозможность выяснить причину закупорки пузырного протока изнутри, но это исправляется проведением других методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ).

Результаты лабораторных методов исследования будут информативными при кисте желчного пузыря только в случае осложнений:

• общий анализ крови – при присоединении инфекции определяется увеличение количества лейкоцитов и СОЭ;
• бактериологическое исследование кисты – его проводят постфактум, после удаления желчного пузыря.

Если слизистое содержимое выходит через пузырный проток в 12-перстную кишку во время гастродуоденоскопии, выполняемой по поводу другой патологии ЖКТ, и забора кишечного содержимого для анализа, то оно также будет обнаружено при микроскопическом исследовании дуоденального содержимого.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику кисты желчного пузыря следует проводить в первую очередь с такими заболеваниями, как:

• опухоли желудка и толстого кишечника;
• эхинококкоз;
• калькулезный холецистит;
• глистная инвазия;
• инородное тело брюшной полости;
• опухоли печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков (как доброкачественные, так злокачественные).

Осложнения

Осложнения кисты желчного пузыря в 80-90% клинических случаев встречаются при длительном существовании кисты (в среднем это 2-3 года, хотя в некоторых случаях наблюдается молниеносное развитие осложнений – в первые полгода «жизни» кисты желчного пузыря). К самым частым относятся такие осложнения, как:

• разрыв кисты и выход ее слизистого содержимого в брюшную полость;
• присоединение инфекционного агента, нагноение содержимого кисты с последующим возможным прорывом в брюшную полость и возникновением перитонита;
• образование инфильтрата вокруг желчного пузыря и его кисты. Он образуется в том случае, если стенка кисты истончена до образования микропор, но не разрывается. Через микропоры содержимое микропорциями выходит из желчного пузыря в брюшную полость и провоцирует вялотекущий воспалительный процесс с выпадением хлопьев фибрина, слипанием близлежащих структур и отграничением инфицированного участка от остальной части брюшной полости;
• кровотечение.

Инфицирование кисты чаще всего провоцируется бактериальной инфекцией, реже вирусной и простейшими – например, кишечной палочкой, способной проникнуть в просвет желчного пузыря и его кисты из 12-перстной кишки. Инфекционный агент может быть занесен из 12-перстной кишки в просвет кисты во время ретроградной панкреатохоланиографии, когда кончик зонда, который содержит частицы зараженного кишечного содержимого, вводится врачом в просвет пузырного протока. Нагноение содержимого кисты и самого желчного пузыря проходит практически единовременно – развивается эмпиема желчного пузыря.

Если содержимое разорванной кисты асептическое – развивается асептическая форма перитонита, которая при присоединении инфекции переходит в гнойный перитонит (сперва местный, затем разлитой).

Перитонит, возникший из-за нарушения целостности стенки кисты, вначале имеет довольно скудную симптоматику, так как желчный пузырь и его киста находятся глубоко в подпеченочном пространстве. Полноценные симптомы развития перитонита в таких случаях могут развиться через 4-6-8 часов с момента разрыва стенки кисты.

Лечение кисты желчного пузыря

Из-за длительного отсутствия клинической симптоматики лечение часто начинают с опозданием. Нередко врачи вынуждены приступать сразу к лечению возникшего осложнения – только благодаря ему в ряде случаев и диагностируется киста.

Лечение кисты желчного пузыря зависит от ее:

• размеров;
• причины возникновения;
• осложнений.

Если кисту удалось выявить на начальных стадиях, а повторное обследование не фиксирует ее увеличения, то возможна консервативная тактика ведения такого пациента:

• соблюдение диеты;
• динамическое наблюдение;
• избегание чрезмерных физических нагрузок.

Единственный радикальный метод избавления от кисты желчного пузыря – хирургический. Незамедлительная операция показана при:

• больших размерах кисты;
• ее прогрессирующем увеличении;
• прогрессирующем истончении стенки кисты.

Методом выбора является удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Рядом хирургов предприняты попытки высекания кисты (чтобы сохранить желчный пузырь), но результаты не соответствуют ожиданиям, так как пузырь, «несущий» кисту, уже скомпрометирован изначально. Также проводят внутреннее дренирование кисты – образование сообщения с ее просветом, чтобы из него вытекала слизь. Такая операция проводится довольно редко.

Холецистэктомию при наличии кисты желчного пузыря проводят:

• открытым методом (традиционная лапаротомия с разрезом передней брюшной стенки);
• через мини-доступ (версия открытой холецистэктомии, но без широкого разреза живота);
• с помощью лапароскопической холецистэктомии – с привлечением лапароскопа (аппарата со встроенной оптикой). Принцип такого метода: лапароскоп вводят в брюшную полость через небольшое отверстие и выполняют удаление желчного пузыря.

Наименее травматичный метод – лапароскопическая холецистэктомия. Но в случае атипичного расположения пузыря, больших размеров кисты или наличия осложнений удаление скомпрометированного желчного пузыря проводят посредством традиционного открытого метода.

Холецистэктомию в неосложненных случаях могут провести по время диагностической лапароскопии, которая из метода обследования по факту превращается в лечебную манипуляцию.

Профилактика

Специфической профилактики кисты желчного пузыря нет. С превентивной (предупредительной) целью необходимо соблюдать общие рекомендации для поддержания анатомо-физиологического благополучия желчного пузыря. Это:

• здоровый способ жизни;
• посильные физические нагрузки;
• рациональное питание с грамотной нагрузкой желудочно-кишечного тракта в целом и желчного пузыря в частности;
• ограничение острой, соленой, жареной пищи, отказ от вредных продуктов (чипсы, поп-корн, уличные хот-доги, газированная вода от известных брендов и так далее);
• своевременное выявление патологии желчного пузыря (особенно желчнокаменной болезни), наблюдение у гастроэнтеролога и своевременное лечение (не исключается и хирургический метод).

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В целом киста желчного пузыря не является опасным заболеванием.

Прогноз может ухудшиться при длительном бессимптомном течении и при довольно позднем выявлении кисты, когда осложнения могут наступить в любую минуту, а также при уже возникших осложнениях. Такое развитие клинической ситуации можно предупредить, если не игнорировать прохождение ежегодных профилактических осмотров на своем предприятии, а при их отсутствии самостоятельно инициировать посещение гастроэнтеролога даже при отсутствии каких-либо жалоб со стороны ЖКТ и, в частности, желчевыводящих путей.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

9,155 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Загрузка…