Хирургическое лечение рака желудка современные аспекты
29. Описание первичной опухоли
Локализация первичной опухоли описывается в зависимости
от расположения в различных отделах (третях) стенки желудка U (upper third) – проксимальная треть, М (middle third) – тело и L
(lower third) – антральный отдел, а также в зависимости от
расположения по окружностям стенки – на передней (ant) или
задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне.
При циркулярном поражении стенки органа указывается индекс
Circ (circumferencial invioIvement).
Глубина инвазии стенки желудка определяется индексом Т. В
связи со значительным возрастанием частоты выявления
раннего РЖ и, следовательно, возможностей эндоскопического
лечения, а также расширением показаний к выполнению
лапароскопических вмешательств обязательным является
дополнение индекса Т данными о глубине прорастания – в
пределах слизистой оболочки – m (mucosa), в пределах
подслизистого слоя – sm (submucosa), до мышечной оболочки mp (muscularis propria), субсерозно -ss (subserosa), с выходом на
серозную оболочку – se (serosa exposed) и врастанием в
окружающие структуры – si (serosa infiltrating).
3. Эпидемиология рака желудка
Один из факторов, с которым были связаны надежды на
увеличение выявляемости ранних стадий РЖ и, следовательно,
улучшение результатов лечения, – широкие скрининговые
программы, оказался недостаточно эффективным. Япония единственная страна, в которой скрининг продемонстрировал
эффективность в выявлении ранних стадий.
Уровень летальности от РЖ колеблется в различных регионах.
Вот почему проведение сравнительного анализа различных
этиопатогенетических факторов в регионах с высоким и низким
уровнем заболеваемости позволяет с некоторым приближением
выделить возможные причины РЖ. Другим методом,
позволяющим исследовать факторы возникновения РЖ,
является сравнение эпидемиологических данных о снижении
уровня заболеваемости с медицинскими данными об изменении
характера патологии желудочно-кишечного тракта.
высокое содержание соли в продуктах (соленая и
вяленая рыба, различные консерванты);
высокое потребление нерафинированных жиров;
низкое содержание в рационе молока и молочных
продуктов;
курение (в основном для жителей восточных регионов) в
сочетании с употреблением алкоголя;
употребление горячей пищи;
нерегулярное питание.
высокое содержание молока и молочных продуктов,
большое количество овощей, фруктов и бобовых
культур в пищевом рационе
В настоящее время до конца не определено значение
наследственных факторов в развитии РЖ С одной стороны,
некоторые исследователи показали отсутствие достоверной
связи заболевания с генетическими факторами (Neugut АЛ. et al,
1995). В то же время в литературе встречаются исследования,
свидетельствующие об обратном. Так, согласно данным Ogawa
H. et al. (1985), при анализе заболеваемости в одной из
префектур Японии, основанным на данных локального канцеррегистра, частота семейного РЖ была наибольшей и
составляла 12,2%. Однако сами исследователи отмечают
достаточную приблизительность такого анализа.
В другом исследовании (Aoki К. et al, 1992), основанном на
методе случай — контроль, также было прослежено влияние
эндогенных (генетическая предрасположенность) и экзогенных
(курение, употребление алкоголя, профессиональная занятость)
факторов. В исследовании было показано, что фактор
генетической предрасположенности увеличивает риск развития
РЖ в 2 раза по сравнению с общепопуляционной. В то же время
окончательного заключения о влиянии генетических факторов
на риск развития этого заболевания в настоящее время нет.
Более сильным фактором, влияющим на
частоту заболеваемости, является воздействие
окружающей среды. Анализ показал, что при
миграции из зоны с высоким уровнем
заболеваемости в зону с низкой заболеваемостью
частота развития РЖ снижается. Причем во втором
поколении снижение более выражено, чем в первом,
что может быть обусловлено остаточным действием
канцерогенов при их длительной экспозиции в более
ранний период времени. При анализе частоты
выявления РЖ среди мигрантов из Японии в США
было показано снижение заболеваемости уже в
первом поколении в 3 раза, что с достаточной
очевидностью свидетельствует о влиянии экзогенных
факторов (Aoki К., 1995; Shimizu H. et al, 1987).
Наиболее сильным экзогенным
фактором риска является диета.
Высококалорийная пища с включением
животного мяса, копченостей, большим
содержанием соли ассоциирована с высоким
риском развития РЖ. В противоположность
этому употребление свежих фруктов,
клетчатки и витаминов (особенно бетакаротинов) является защитным фактором
(особенно для развития РЖ интестинального
типа). Профилактикой развития диффузного
типа РЖ является высокое содержание
витамина С.
Характерным примером влияния диеты на возникновение РЖ
является Япония – страна с наиболее высокой частотой этого
злокачественного образования. Однако и в Японии в последние
десятилетия также отмечается снижение уровня заболеваемости.
Впервые это было отмечено в середине 60-х годов. Во многом этот
факт определялся изменением пищевого рациона японцев после
окончания войны. В нем появились большое количество европейских и
американских блюд, молочные и кисломолочные продукты, овощи,
широко распространились блюда из бобовых (в первую очередь из сои,
которую японские медики рассматривают как средство профилактики
РЖ). Вместе с тем возможно, наиболее значимым фактором было
снижение количества соли в рационе. Если до войны оно доходило до
28 г/сут, то к началу 80-х годов составляло 12-12,5 г/сут JMC, 1985).
Именно после 80-х годов отмечено наибольшее снижение уровня
заболеваемости РЖ. С 84-х по 85-е годы оно составляет 40% для
мужчин и 46% для женщин. Таким образом, если эта тенденция
сохранится и дальше, то наименьшие показатели (на уровне 25
человек на 100 тыс. населения) будут отмечены в 2010 г., а показатель
9 на 100 тыс. лишь к 2060 г. Значит потребуется около 100 лет, чтобы
заболеваемость РЖ в Японии достигла показателей США 60-х годов. В
таких экономически развитых странах, как Великобритания, Канада и
США (белое население), снижение частоты возникновения РЖ вдвое
отмечается соответственно каждые 30, 25 и 16 лет.
Одной из достоверных причин развития РЖ являются Nнитрозоамины, часто эндогенные. Пусковым моментом служит
снижение кислотности желудочного сока, встречающееся при
хроническом гастрите и способствующее развитию патогенной флоры.
Следствием этого является увеличение синтеза нитросоединений в
просвете органа (Leach SA et al., 1987).
В последнее десятилетие как достоверная рассматривается связь
Helicobacter Pylori с развитием РЖ. Особенно сильно эта
корреляционная связь проявляется при длительном периоде
инфицирования в зонах повышенного риска. Следует отметить, что
наиболее выраженной эта зависимость является в старшей возрастной
группе. Механизм H,pylori-ассициированного канцерогенеза связан со
способностью микроорганизма вызывать выраженный
инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток.
Длительный период воспаления вызывает процессы атрофии и
кишечной метаплазии, которые следует рассматривать как
предраковые изменения с последующим развитием РЖ кишечного
типа. Несмотря на то что диффузный тип РЖ не сочетается с кишечной
1. Хирургическое лечение рака желудка
Чухланцев А.В.
Мартыненко М.М.
хирургического лечения при раке
желудка включает несколько
выбор оперативного доступа
выбор объёма операции на органе, вмешательство
на лимфатических путях (лимфодиссекция),
выбор способа реконструкции.
Чухланцев А.В.
Мартыненко М.М.
2. Выбор метода лечения с учетом стадии заболевания. Прогностические группы
Основным методом радикального лечения больных
раком желудка является хирургическое
вмешательство, дополняемое в ряде случаев
консервативной противоопухолевой терапией .
Выбор лечебной тактики определяется
распространённостью опухолевого процесса
(стадией). Условно все больные могут быть
Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной
группы – благоприятный прогноз (5-летняя
выживаемость более 90%) и возможность применения
органосохранных и функционально-щадящих способов
лечения (эндоскопическая резекция слизистой,
экономные резекции желудка) .
2. Резектабельный местнораспространенный рак
желудка IB–III стадий. Все больные данной группы
подлежат радикальному хирургическому или
комбинированному лечению. Прогноз существенно
различается в зависимости от стадии заболевания.
рак желудка IV стадии (M1)нерезектабельный
местнораспространённый рак желудка; рак желудка на
фоне тяжёлой сопутствующей патологии
(функционально неоперабельный). Больные данной
группы подлежат паллиативному лекарственному
лечению либо симптоматической терапии
Выбор лечебной тактики осуществляется на
мультидисциплинарном консилиуме с участием
хирурга, химиотерапевта, эндоскописта,
анестезиолога на основании результатов
дооперационного обследования с определением
клинической стадии заболевания и
функцонального состояния больного.
Все больные резектабельным
местнораспространенным раком желудка подлежат
выполнению диагностической лапароскопии для
исключения канцероматоза брюшины . При
отсутствии видимых метастазов производится
забор смывов с брюшины с последующим
цитологическим исследованием полученного
материала.
материала.
инвазия в пределах слизистой оболочки (включая
рак in situ; T1a);
аденокарцинома высокой или умеренной степени
дифференцировки;
I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без
изъязвления;
отсутствие клинически определяемых метастазов
в регионарные лимфоузлы;
отсутствие лимфоваскулярной инвазии
Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)
Эндоскопическая резекция слизистой с
диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет
выполнять резекцию при опухолях большей
протяженности и более радикально иссекать
подслизистый слой.
дифференцировки;
изъязвления;
9. Выбор оперативного доступа
При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального
перехода и пищевода операцию выполняют из срединного
лапаротомного доступа.
При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии
и переходящих на дистальный отдел пищевода, может
использоваться тораколапаротомный доступ слева либо
широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.
При раке с тотальным поражением желудка и переходом на
пищевод или раке тела, распространившимся на
проксимальный отдел желудка и пищевод, рекомендуется
абдомино-медиастинальный доступ (в ряде случаев, при
высоком пересечении пищевода, с целью безопасного
формирования пищеводно- кишечного соустья, возможно
применение торакотомии слева по VI межреберью).
10. Выбор объёма операции на желудке.
Основные радикальные операции при раке желудка —
гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная
проксимальная резекции желудка.
Объём радикальной операции по поводу рака желудка
Удаление единым блоком поражённого желудка (или
соответствующей его части) с обоими сальниками,
клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон
Пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от
макроскопически определяемого края опухоли с
отграниченным типом роста и не менее 6-7 см при раке
язвенно-инфильтративного и диффузного типов. Для
подтверждения радикальности операции выполняют
срочное морфологическое исследование краёв резекции по
линии пересечения органов
11. Дистальная субтотальная резекция желудка
Показана при раке антрального отдела желудка при
отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в
остающейся части желудка . Допустимо выполнение
дистальной субтотальной резекции у больных с
низкими функциональными резервами при
распространением опухоли на нижнюю треть тела
желудка, если она имеет экзофитную или смешанную
формы роста ; Лимфатические узлы, не удаляемые при
данной операции (левые паракардиальные, узлы в
воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка
поражаются крайне редко .
17. Лимфодиссекция
Поражение регионарных лимфатических узлов при
раке желудка – один из ведущих прогностических
факторов. Общая частота лимфогенного
метастазирования при раке желудка достигает 47,7% и
напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях
T1 частота поражения лимфатических узлов не
превышает 10–15%, а при опухолях категории T4b
достигает 90%. Наиболее часто при раке желудка
поражаются лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11)
– 15,7 и 20,3% соответственно (IB). Стандартным
объёмом вмешательства на лимфатической системе
при раке желудка в настоящее время считают удаление
лимфатических узлов 1 и 2 порядка
15. Гастрэктомия
Полное удаление желудка с регионарными
лимфатическими 12 узлами – показана во всех
остальных случаях. При резектабельном раке
желудка, недифференцированных формах рака,
синдроме наследственного рака желудка
диффузного типа выполняют только гастрэктомию
а – горизонтальный
пищеводно-кишечный
анастомоз
б – анастомоз по
М.И.Давыдову
в – анастомоз по
Сапожкову-Юдину
г – анастомоз по
Гиляровичу
д – анастомоз по
Орру,Ханту,Накаяме
а – горизонтальный
анастомоз
б – анастомоз по
М.И.Давыдову
в – анастомоз по
Сапожкову-Юдину
г – анастомоз по
Гиляровичу
д – анастомоз по
18. Выбор способа реконструкции
Оптимальный вариант реконструкции после
гастрэктомии и дистальной субтотальной резекции
желудка –Y-образная реконструкция по Ру . Тощую
кишку пересекают на расстоянии 25–30 см от связки
Трейтца, а межкишечный анастомоз формируют на
расстоянии не менее 40 см от пищеводно-кишечного.
Отводящую кишку располагают впередиободочно.
Формирование тонкокишечного резервуара снижает
частоту демпинг-синдрома, улучшает качество жизни
(больший объем принимаемой пищи) и может
использоваться у больных с благоприятным прогнозом.
При операциях у пациентов с III-IV стадиями
заболевания и паллиативных вмешательствах показан
наиболее простой и надежный способ реконструкции –
пищеводно-кишечный анастомоз на непересеченной
петле тощей кишки
петле тощей кишки
Чухланцев А.В.
Мартыненко М.М.
материала.
Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)
Эндоскопическая резекция слизистой с
диссекцией подслизистого слоя (ESD) – позволяет
выполнять резекцию при опухолях большей
протяженности и более радикально иссекать
подслизистый слой.
хирургического лечения при раке
желудка включает несколько
выбор оперативного доступа
выбор объёма операции на органе, вмешательство
на лимфатических путях (лимфодиссекция),
выбор способа реконструкции.
Чухланцев А.В.
Мартыненко М.М.
материала.
9. Выбор оперативного доступа
При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального
перехода и пищевода операцию выполняют из срединного
лапаротомного доступа.
При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии
и переходящих на дистальный отдел пищевода, может
использоваться тораколапаротомный доступ слева либо
широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа.
При раке с тотальным поражением желудка и переходом на
пищевод или раке тела, распространившимся на
проксимальный отдел желудка и пищевод, рекомендуется
абдомино-медиастинальный доступ (в ряде случаев, при
высоком пересечении пищевода, с целью безопасного
формирования пищеводно- кишечного соустья, возможно
применение торакотомии слева по VI межреберью).
Основные радикальные операции при раке желудка —
гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная
проксимальная резекции желудка.
Объём радикальной операции по поводу рака желудка
Удаление единым блоком поражённого желудка (или
соответствующей его части) с обоими сальниками,
клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон
Пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от
макроскопически определяемого края опухоли с
отграниченным типом роста и не менее 6-7 см при раке
язвенно-инфильтративного и диффузного типов. Для
подтверждения радикальности операции выполняют
срочное морфологическое исследование краёв резекции по
линии пересечения органов
II степень (массивное кровотечение)
Основным методом радикального лечения больных
раком желудка является хирургическое
вмешательство, дополняемое в ряде случаев
консервативной противоопухолевой терапией .
Выбор лечебной тактики определяется
распространённостью опухолевого процесса
(стадией). Условно все больные могут быть
Ранний рак желудка 0-IA стадии. Особенность данной
группы – благоприятный прогноз (5-летняя
выживаемость более 90%) и возможность применения
органосохранных и функционально-щадящих способов
лечения (эндоскопическая резекция слизистой,
экономные резекции желудка) .
2. Резектабельный местнораспространенный рак
желудка IB–III стадий. Все больные данной группы
подлежат радикальному хирургическому или
комбинированному лечению. Прогноз существенно
различается в зависимости от стадии заболевания.
рак желудка IV стадии (M1)нерезектабельный
местнораспространённый рак желудка; рак желудка на
фоне тяжёлой сопутствующей патологии
(функционально неоперабельный). Больные данной
группы подлежат паллиативному лекарственному
лечению либо симптоматической терапии
Выбор лечебной тактики осуществляется на
мультидисциплинарном консилиуме с участием
хирурга, химиотерапевта, эндоскописта,
анестезиолога на основании результатов
дооперационного обследования с определением
клинической стадии заболевания и
функцонального состояния больного.
Все больные резектабельным
местнораспространенным раком желудка подлежат
выполнению диагностической лапароскопии для
исключения канцероматоза брюшины . При
отсутствии видимых метастазов производится
забор смывов с брюшины с последующим
цитологическим исследованием полученного
материала.
материала.
На
— от
30 до
200 мл
в
час;
Пб
— от
200 до
500 мл
в
час
Ша
— 100 мл и более одномоментно. Сопровождается
выраженными нарушениями вентиляции
легких
Шб
— острая обструкция трахеобронхиального
дерева
и асфиксия независимо от объема
кровопо-тери.
В
зависимости от интенсивности ЛК
придерживаемся следующего
лечебно-диагностического алгоритма
(рис.1б).
В
качестве основных мероприятий в алгоритм
включены
эндоскопическая окклюзия бронха и
эн-доваскулярная
окклюзия бронхиальных артерий.
При
I
степени
легочного кровотечения в лабора-
Рис.
19. Ригиднаятрахеобронхоскопияпри
профузномлегочномкровотечения
с
окклюзией
главного
бронха
а
— схема,
1 — микроконикостома;
1 — окклюдер
в
экстракционных
щипцах;
2 — окклюдер
установлен
в
правый
главный
бронх;
б
— бронхиальная
арте-риография
больной
Ч.
..::■’«•Ц.’,,
торию
эндоваскулярной хирургии направляются
больные
подгруппы В, а также пациенты подгрупп
А
и Б, в случае рецидива геморрагии. При
1в и Па степени
легочного кровотечения после успешной
эндоваскулярной
окклюзии (рис.17) больные могут
быть направлены в отделение пульмонологии
или торакальной хирургии.
В
качестве эндоскопического пособия при
первой
степени легочного кровотечения отдавали
селективной окклюзии сегментарных
и субсегментарных
бронхов с помощью фибробронхоскопа
(рис.
18).
При
легочном кровотечении Иб, III
степеней
целесообразно
транспортировать больного в лабораторию
эндоваскулярной хирургии (минуя прочие
подразделения),
где синхронно выполняются эндоскопические
и внутрисосудистые вмешательства.
При профузных кровотечениях реанимация
начинается
немедленно у постели больного, а главной
составляющей является интубация трахеи
с постоянной
аспирацией крови до выполнения ригидной
трахеобронхоскопии с окклюзией главного
или долевого бронха (рис.19).
Организация
работы в специализированном учреждении
должна предполагать возможность
выполнения
реанимационной трахеобронхоскопии на
всех этапах оказания помощи больным с
массивными
и профузными кровотечениями.
На
основании многолетнего опыта лечения
больных
с ОБДЛ считаем целесообразным проводить
профилактическую ЭОБ, если предполагается
абсцесс-
или плевроскопия с эндоскопической
некрсеквестрэктомией,
при которых реально возникновение
массивного легочного кровотечения.
Практическую
значимость приведенного положения
иллюстрирует одно из наших наблюдений.
Больной
К, 47 лет, поступил в областной центр
хирургической инфекции 27.08.95 через
3 нед от начала
заболевания. Состояние тяжелое,
обусловлено эн-
Рис.
20. Обзорная
рентгенограмма
больного
К.догенной
интоксикацией, гнойно-резорбтивной
лихорадкой,
дыхательной недостаточностью. Пациент
выделяет большое количество зловонной
мокроты с примесью
крови.
Частота дыхательных движений
28-30
в минуту в покое. Грудная клетка
асимметрична,
правая половина отстает при дыхании.
При перкуссии: над передней поверхностью
справа — тимпанит,
сзади в нижних отделах — укорочение
звука.
Аус-культативно:
ослабление дыхания справа. Тахикардия.
В периферической крови гиперлейкоцитоз,
сдвиг
формулы влево, анемия. На обзорных
рентгенограммах
грудной клетки: распространенный
гидропневмоторакс, легкое коллабировано
на 1/3 объема
(рис. 20).
Диагноз:
распространенная гангрена правого
легкого, субтотальная острая
парапневмоническая эмпиема
плевры, множественные бронхоплевральные
свищи.
Плевральная полость дренирована, удален
зловонный экссудат, мелкие легочные
секвестры.
Больному
проводилось стандартное бронхологичес-кое
исследование и медикаментозная терапия.
В плане
предоперационной подготовки решено
провести торакоскопию
с санацией плевральной полости под
визуальным
контролем и, возможно, некрсеквестрэк-томией.
Процедура
проводилась в операционной, развернутой
для экстренной торакотомии. Плевра
покрыта гнойно-фибринозными
массами. Легочные сосуды и бронхи
нижней и средней долей скелетированы.
Множественные
легочные секвестры.
При удалении
секвестров
началось профузное кровотечение из
нижней
легочной вены. Сделана торакотомия,
эвакуирован
гемоторакс объемом 1200 мл. Выполнена
пневмонэктомия.
Выписан на 115-е сутки после госпитализации.
Ретроспективный
анализ рассмотренной ситуации
показал, что профилактическая ОБ
обеспечила
нормальную вентиляцию легкого во время
пуль-монэктомии
и предотвратила развитие асфиксии.
Заключение
Анализ
этиологии легочных деструкции позволяет
утверждать, что это проблема не столько
медицинская,
а скорее социально-медицинская,
отражающая
неблагополучие современного российского
общества.
Опыт
госпитальной хирургической клиники
позволил
нам осветить некоторые аспекты лечения
ОБДЛ, но мы не претендуем на их
бесспорность.
Мы попытались акцентировать внимание
на тех
аспектах проблемы, которые, на наш
взгляд, недостаточно
освещены в литературе.
Несмотря
на успехи легочной хирургии, летальность
среди больных с острыми абсцессами и
особенно, гангреной легкого остается
высокой. Внед-
рение
в клиническую практику антибиотикотера-пии,
прогресс в реаниматологии, совершенствование
техники оперативных вмешательств
позволили
снизить летальность при абсцессах до
2-8%. При
распространенной гангрене легкого она
остается
на уровне 15-25%.
Наиболее
частыми причинами смерти являются
пневмогенный
сепсис и полиорганная недостаточность
(около 30-45%), легочное кровотечение (до
10%).
Анализ
причин летальных исходов позволяет
прийти
к выводу, что прогресс в этом сложном
разделе
хирургии должен быть связан прежде
всего со своевременным
предупреждением легочных нагноений,
совершенствованием реаниматологического
и анестезиологического пособия,
внедрением в
клиническую практику достижений
последнего десятилетия в лечении
хирургического сепсиса. Литература
Астафьев
В.И., Григорьев Е.Г. Эндоваскулярная
терапия и хирур
гия
заболеваний легких. — Иркутск: Изд-во
Иркут. ун-та, 1983- —
132
с.Бир
А., Браун Г., Кюммель Г. Оперативная
хирургия: [Многотом
ное
издание]. — Л.,1930.
—
Т. II.
—
С. 818—22,
830-834.Вагнер
Е А, Кабанов А.Н, Козлов К.К., Павлов В.В.
Лечение брон
хиальных
свищей. — Пермь: Из-во Пермского ун-та.
— 1993. — 224
с.Гостищев
В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых
абсцессов лег
ких
// Русс. Мед. Журнал. — 2001. — Т. 9, № 3-4. — С.
103-105.Григорьев
Е.Г, Коган АС. Очерки парахирургического
лечения
острых гнойных процессов
легких и плевры.-Иркутск: РИО ГИУ-
Ва,
1998.-283 с.Лукомский
Г.И., Шулутко МЛ., Виннер М.Г., Овчинников
А.А.
Бронхопульмонология.
— М.: Медицина, 1982. — 400 с.Хирургия
легких и плевры: Руководство для врачей
/ Под ред.
И.С.Колесникова,
М.ИЛыткина. — Л: Медицина, 1988. — 384 с.Erasmus
J., McAdams H.P., Rossi S., Kelley MJ. Percutaneous manage
ment
of intrapulmonary air and fluid collections //
Radiol.
Clinics
North
Amer. —
2000. — Vol.
38,
N 2. — P.
553-556.
9. Hirshberg
B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R. et al. Factors Predicting
Mortality
of Patients With Lung Abscess //
Chest.
—
1999. — Vol.
115,
N
3.
— P.
746-750.
10. Yang
P.-C. Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest //
Radiol.
Clinics North Amer. —
Vol.
38,
N 2. — P.
571-578.
Рис.
18. Схемапроведенияокклюзиисегментарногобронхаспомощьюфибробронхоскопа
приЛКпервойстепени.
