Хирургическое лечение ожогов желудка
.
Химические ожоги пищевода и желудка.
Классификация. Первая помощь. Лечение
[+]
Повреждения
пищевода.
Травматические
повреждения (наружные и внутренние)
Ожоги
и их последствия
Химические
ожоги пищевода.
Едкие
вещества (щелочи и кислоты) вызывают
тяжелые ожоги пищевода. Часты суицидальные
попытки среди взрослых и несчастные
случаи у детей, связанные с приемом
уксусной эссенции, щелочей или детергентов
(например, хлорной извести). Наиболее
опасные крепкие щелочи, применяемые в
быту. Меньшим повреждающим действием
обладают аммиакосодержащие моющие,
отбеливающие и дезинфицирующие вещества,
некоторые медикаментозные средства.
Кислоты вызывают больше повреждений в
желудке, чем в пищеводе. Раннее появление
ожогов полости рта (или их отсутствие)
и наличие дисфагии не отражает степени
повреждения пищевода. Оценка степени
повреждения требует срочного проведения
эндоскопии. При лечении ожогов пищевода
рекомендуют немедленно назначать
кортикостероиды и антибиотики широкого
спектра действия. У выживших возможно
развитие стриктур и карциномы пищевода
в отдаленных сроках.
Этиология.
Случайный
или преднамеренный (с суицидальной
целью прием внутрь концентрированных
кислот (уксусная эссенция, аккумуляторные
электролит) или щелочек (нашатырный
спирт, каустическая сода).
Патогенез.
Кислоты
вызывают коагуляционный некроз тканей
с образованием плотного струпа, который
препятствует проникновению вещества
вглубь и уменьшает попадание его в
кровь.Щелочи
вызывают колликвационный некроз,
который способствует переносу и
распространению щелочи на здоровые
участки. Ожоги щелочами характеризуются
более глубоким и распространенным
поражением стенки пищевода.Принятое
внутрь вещество, помимо местного,
оказывает и общетоксическое действие
с развитием полиорганной недостаточности
(прежде всего печеночно-почечной).
Выделяют
4 стадии патологоанатомических изменений:
I | Гиперемия |
II | Некроз |
III | Образование |
IV | Рубцевание |
Степень
морфологических изменений зависит от
концентрации едкого вещества, его
количества, степени наполнения желудка,
сроков оказания первой помощи, характера
принятого вещества.
Клинически
выделяют три степени ожога пищевода:
I | Гиперемия |
II | Поражение |
III | Поражение |
Клиника.
1
стадия Острая стадия (5-10 суток):
Боль
в области рта, глотки, за грудиной, в
эпигастральной области.Гиперсаливация.
Дисфагия.
Шок
в ближайшие часы после травмы.Ожоговая
токсемия через несколько часов начинается
превалировать.ОАК-
лейкоцитоз ,сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличение соэ, повышение
гематокрита, гипо- и диспротеинэмия.
2
стадия Стадия мнимого благополучия
(7-30 сут):Проглатывание пищи становится
несколько свободным, в результате
отторжения некротизированых тканей
пищевода приблизительно с конца 1-й
недели. Может появиться кровотечение.
Осложнения:
пищеводные кровотечения, перфорации
стенки пищевода, при наличии обширных
раневых поверхностей развивается
сепсис.
3
стадия — образование стриктуры (от 2 до
6 мес, иногда годами) При рентген-
отсутствие продольной складчатости
слиз.оболочки, участки сужений пищевода
различной протяженности. Дисфагия
увеличивается. При эзофагоскопии-
раневые поверхности покрыты струпом,
легко кровоточат.
Лечение.
Ожоги:
Промывание
полости рта и желудка растворами
антидотов.Обильное
питье (вода, молоко) с последующим
вызыванием рвоты.Обязательное
раннее (в первые часы) промывание желудка
(объем жидкости по возрасту — от 1 до 5
л).Интенсивная
противошоковая терапия.Седативные
препараты (пипольфен, супрастин).Дезинтоксикационная
терапия.При
развитии острой почечной недостаточности
— методы экстракорпорального очищения
крови (вплоть до гемодиализа).Инфузионная
терапия под контролем диуреза ( по
показаниям — форсированный диурез),
антибиотикотерапия.Кортикостероидная
терапия.Питье
рыбьего жира, растительного масла.При
ожогах 2-3 степени раннее (с 7-8 дня)
бужирование соответствующим возрастному
просвету пищевода бужом.
Лечение
осложнений:
Раннее
бужирование пищевода в течение 1-1.5
месяца в сочетании с кортикостероидами
и лидазой.В
стадии образования стриктуры основной
метод лечения — бужирование.
Показания:
бужирование показано всем больным с
послеожоговыми стриктурами пищевода
(если удается провести через сужение
металлический проводник).Противопоказания:
медиастенит, бронхопищеводный свищ.
Виды
бужирования:
«Слепое»
— через рот.Полыми
рентгеноконтрастными бужами по
металлическому проводнику (наиболее
часто).Под
контролем эзофагоскопа. Показано, когда
возникают затруднения при проведении
проводника.По
принципу «бужирование без конца»
(при наличии гастростомы у больных с
извитыми и множественными стриктурами).Ретроградное
(через гастростому).
Показания
к оперативному лечению:
Полная
облитерация просвета пищевода.Неоднократные
неудачные попытки проведения бужа
через стриктуру.Рецидив
стриктуры после бужирования.Пищеводно-трахеальные,
пищеводно-бронхиальные свищи.Перфорация
пищевода при бужировании.Более
двух лет с момента ожога.
Типы
операций:
При
сегментарных стриктурах — частичная
пластика пищевода.При
обширных стриктурах — тотальная пластика
пищевода с предгрудинными или
внутригрудинным расположением
трансплантата из тонкой или толстой
кишки.
ИЗ
ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:
Повреждения
пищевода едкими веществами
Повреждения
пищевода, вызванные едкими веществами,
возникают в результате несчастных
случаев и отмечены главным образом у
детей. У взрослых и подростков проглатывание
едких жидкостей обычно преднамеренно
и осуществляется во время суицидных
попыток.
ПАТОЛОГИЯ
Едкие
вещества вызывают как острое, так и
хроническое повреждение. Щелочи
растворяют ткань и поэтому пенетрируют
глубоко; кислоты вызывают коагуляционный
некроз, что ограничивает их пенетрацию.
Отмечают корреляцию между глубиной
повреждения и концентрацией раствора
гидроокиси натрия. Сокращения пищевода
бывают самыми слабыми у границы раздела
поперечно-полосатой и гладкой мускулатур.
Клиренс в этой зоне может быть значительно
слабее, поэтому едкие вещества находятся
в контакте со слизистой оболочкой дольше
и действуют на этом уровне больше, чем
в нижних отделах.
Нарушения,
вызванные повреждающим действием
щелочного раствора, наступают в три
фазы. В острую
некротическую фазу, продолжающуюся 1-4
дня после повреждения, отмечают коагуляцию
и интенсивную воспалительную реакцию,
В фазу образования язв и грануляций,
начинающуюся спустя 3-5 дней после
повреждения, поверхностная некротическая
ткань отшелушивается, оставляя изъязвления
на остро воспаленной основе, и
грануляционная ткань заполняет дефект.
Третьей фазой является рубцевание,
которое возникает после 3-й недели,
следующей за повреждением. Предварительно
сформированная соединительная ткань
начинает сокращаться, образуя в результате
этого сужение пищевода. В течение этого
периода усилия хирурга должны быть
направлены на уменьшение формирования
стриктуры.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиническая
картина ожога пищевода определяется
степенью и размером првреждения. Ранние
жалобы включают боль в полости рта и
загрудин-ной^бласти, гиперсаливацию,
боль при глотании и дисфагию. К частым
симптомам относятся лихорадка,
кровотечение и рвота. В период фазы
рубцевания вновь появляются жалобы на
дисфагию, что обусловлено фиброзом и
сужением пищевода. Если дисфагия не
развилась в течение 8 мес, вероятность
развития стриктуры незначительна. Для
установления повреждения пищевода
предлагают раннюю эзофагоскопию. Обзор
не должен проводиться за пределами
проксимальной части пищевода в целях
уменьшения возможности перфорации.
Рентгенографическое исследование
крайне важно для последующего врачебного
контроля с целью идентификации стриктур.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедленное
лечение заключается в ограничении зоны
ожога посредством глотания нейтрализующих
веществ в течение 1-го часа. Щелок или
другие щелочи может быть нейтрализован
приемом уксусной эссенции, разбавленной
в два раза лимонным или апельсиновым
соком. Кислота может быть нейтрализована
с помощью молока, жидкого яичного белка
или антацидов. Рвотные средства
противопоказаны, так как возобновляющаяся
рвота содержит в своей массе едкое
вещество, которое, контактируя с
пищеводом, может вызвать перфврацию
при слишком сильной рвоте. Корректируют
гиповолемию и назначают антибиотики
широкого спектра действия для уменьшения
воспалительной реакции и предотвращения
инфекционных осложнений. Для обеспечения
питания помещают еюностомическую
трубку. Оральное питание можно начинать,
когда уменьшается дисфагия, характерная
для начальной фазы. Проведение дилатаций
можно осуществлять в первый день после
повреждения с целью предохранения
просвета пищевода. Этот подход противоречит
другому мнению, что дилатаций могут
травмировать пищевод. Использование
стероидов для ограничения фиброза
спорно.
Наличие
обширного некроза пищевода часто
приводит к перфорации, которую лучше
всего устранять с помощью резекции.
Когда отмечают значительное вовлечение
в процесс желудка, часть пищевода,
расположенная рядом, всегда подвергается
некрозу или тяжелому ожогу, при этом
полная гастрэктомия и почти тотальная
эзофагэктомия становятся необходимостью.
Некоторые
авторы предлагают использовать
интралюминальный пище-водный стент
больным, у которых выявлен очевидный
некроз пищевода и желудка; биопсия
задней стенки желудка должна быть
выполнена с целью исключить скрытое
повреждение. Необходимо провести
эзофагоскопию, если присутствуют
стриктуры, и начинать дилатацию.
Антеградная и ретроградная дилатаций
с помощью бужа Текера более предпочтительны.
Период времени, в течение которого
хирург выполняет повторные дилатаций
до резекции пищевода, проблематичен.
Если в течение курса лечения хирург не
может восстановить или поддержать
адекватный просвет пищевода, тогда
вопрос о применении оперативного
вмешательства считают решенным.
Общеизвестно,
что желудок, тощая и толстая кишка служат
органами, используемыми для замещения
пищевода либо через заднее средостение,
либо с помощью ретростернального
подхода. Свободные трансплантаты тощей
кишки, получающие кровоснабжение из
верхней щитовидной артерии, обеспечивают
отличные результаты. Минимальные ошибки
в тактике ведения больного или технике
хирургических вмешательств могут
привести к серьезным или даже фатальным
осложнениям.
Место
верхнего анастомоза зависит от выявленного
размера повреждения фарингеального
или цервикального отделов пищевода.
Выздоровление — длительный процесс и
может требовать нескольких эндоскопических
дилатаций и частых повторных операций.
Резекции в виде рукава, которые выполняют
при наличии коротких стриктур, не могут
быть успешными, так как анастомоз выходит
в зону патологии.
Проведение
обходного шунтирования поврежденного
пищевода, возникшего в результате
воздействия едких веществ, проблематично.
Если пищевод помещают влево, следует
принимать во внимание образование язв
в результате желудочно-пищеводного
рефлюкса или развитие карциномы. Однако
обширный хирургический доступ, необходимый
для удаления пищевода, увеличивает риск
осложнений. Оставляя пищевод на месте,
хирург предотвращает нарушение функций
блуждающих нервов и желудка. Более
опытные хирурги рекомендуют удаление
пищевода, если риск операции не слишком
высок.
Хим.ожоги
желудка.
Этиология
так же.
Клиника:
-боль
в глотке, за грудиной, в эпигастральной
обл.
-дисфагия
-рвота
жидкостью цвета «кофейной гущи» со
слизью и примесью алой крови
-явления
шока.
-на
слиз оболочке рта и глотки видны следы
ожога от принятой жтдкости.
-при
пальпации живота-болезненность и
напряжение мышц эпигастрия
Лечение
так же.
Соседние файлы в папке ответы по заболеваниям
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Показания к оперативному лечению: полная ожоговая стриктура пищевода; невозможность провести буж размером больше № 28—30 из-за плотных рубцов; укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита; быстро возникающие после повторных курсов бужирования рецидивы стриктуры (через 3—6 мес), сочетания ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка; ожоговые стриктуры, осложненные пищеводными свищами. Хирургическое лечение проводят также в случаях, когда бужирование противопоказано.
Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, локализации и протяженности стриктуры; наличия осложнений (пищеводные свищи); сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка; предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка, попытки эзофагопластики); возраста и общего состояния больного. Эзофагопластика в силу разных причин может быть одномоментной и многоэтапной. Так, например, у истощенных пациентов оправдано вначале создание гастроетомы для полноценного питания с целью эффективной подготовки к эзофагопластике, при ожоговом стенозе выходного отдела желудка — пилоропластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией.
Само формирование искусственного пищевода также иногда приходится расчленять на несколько этапов: например, сначала формировать трансплантат, укладывая его в подкожный туннель из-за сомнений в адекватности кровоснабжения или из-за недостаточной длины, а затем проводить ремобилизацию и соединять трансплантат с пищеводом на шее или в плевральной полости. Предпочтительными, безусловно, являются одномоментные операции.
В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментарную, суб— и тотальную пластику пищевода.
При короткой (не более 1,5—3 см) стриктуре необходимо попытаться применить местную пластику. Могут быть использованы различные варианты операций, например циркулярная резекция стриктуры с эзофагоэзофагоанасгомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении (рис. 19).
Рис. 19. Основные виды местной эзофагопластики при коротких ожоговых стриктурах, а — резекция стриктуры с анастомозом «конец в конец»; б — продольное рассечение с поперечным ушиванием.
При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и толстой кишки. Методика кожной пластики пищевода по Бирхеру давно оставлена ввиду ее очевидной порочности.
В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анастомоз пищевода с трансплантатом может быть сформирован в грудной полости или на шее. Трансплевральная резекция стриктуры или обходное ее шунтирование опасны из-за легочно-сердечных осложнений и почти неизбежных фатальных исходов в случае несостоятельности швов анастомоза. Суб- и тотальная подкожная или загрудинная пластика требует формирования длинного трансплантата, что делает актуальной проблему его кровоснабжения (опасность некроза).
Анатомо-физиологические особенности тонкой кишки во многом благоприятствуют созданию из нее искусственного пищевода. Она имеет достаточный диаметр и большую длину, обладает хорошей перистальтической активностью. При стриктуре пищевода и тотальном сужении желудка целесообразно сформировать для питания энтеростому, выводя ее как можно выше на переднюю грудную стенку. Если удается сформировать трансплантат достаточной длины, его укладывают в подкожный тоннель, выводя верхний конец на кожу груди в виде энтеростомы. В последующем (через 3—4 мес) возможны ремобилизация трансплантата из подкожного тоннеля (кожу рассекают продольно по всей длине трансплантата) и наложение анастомоза на шее по одному из методов (рис. 20).
Рис. 20. Субтотальная эзофагопластика тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомо-зом на шее. а — «конец в конец»; б — «бок в конец».
В зависимости от протяженности стриктуры возможен вариант формирования анастомоза в плевральной полости, куда кишечный трансплантат проводят через разрез в диафрагме. По методике А.Г.Савиных обожженный сегмент пищевода резецируют в заднем средостении через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и там же формируют анастомоз.
В ряде случаев при стриктурах шейного отдела пищевода применяют пластику коротким сегментом тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При этом трансплантат выкраивают по тем же принципам, но избыток кишки удаляют, перевязывая и пересекая прямые сосуды непосредственно по брыжеечному краю. Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участка кишки на микрососудистых анастомозах, которую обычно осуществляют на шее, реже — в грудной полости. При этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащими сосудами (рис. 21).
Рис. 21. Свободная пересадка сегмента тонкой-кишки на шею при недостаточной длине загрудинного толстокишечного трансплантата. 1 — трансплантат; 2 — косо рассеченная глотка.
Наиболее широко при протяженных послеожоговых стриктурах пищевода в настоящее время используется толстокишечная пластика пищевода. Преимущества толстой кишки, особенно левой ее половины, состоят в магистральном типе кровоснабжения, позволяющем сформировать трансплантат необходимой длины для суб- и тотальной пластики пищевода. Трансплантат может быть сформирован в изо- или антиперистальтической позиции в зависимости от выбора основного питающего сосуда, который осуществляют во время операции путем пробного пережатия и визуальной оценки пульсации коротких артерий в области будущего орального конца трансплантата.
Толстокишечный трансплантат вместе с питающей ножкой проводят за желудком, а затем на шею, чаще всего в загрудинном тоннеле, нижний конец анастомозируют с желудком или его культей, а также с тощей или двенадцатиперстной кишкой, верхний — с шейным отделом пищевода или глоткой. Остатки толстой кишки соединяют между собой анастомозом «конец в конец», проведя их через окно в корне брыжейки тонкой кишки, чтобы избежать натяжения анастомоза (рис. 22).
Рис. 22. Топография брюшных органов после формирования антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Трансплантат проведен за культей желудка, остатки толстой кишки соединены между собой анастомозом «конец в конец» после проведения их через окно в корне брыжейки тонкой кишки. 1 — трансплантат; 2 — культя желудка.
Наконец, при ожоговых стриктурах пищевода все чаще в настоящее время создают искусственный пищевод из желудка, используя как целый желудок, так и сформированные из него трубчатые трансплантаты. Желудочная эзофагопластика может быть, так же как и кишечная, сегментарной (внутриплевральной) и тотальной. Желудок обладает рядом значительных преимуществ: хорошее устойчивое кровоснабжение позволяет, используя ряд приемов, специальные инструменты и сшивающие аппараты, сформировать из большой кривизны изо- или антиперистальтический трубчатый трансплантат необходимой длины (рис. 23, 24).
Рис. 23. Формирование искусственного пищевода из большой кривизны желудка (а). Изоперистальтическая трубка с питанием за счет правой желуд очно -сальниковой артерии (б).
Рис. 24. Формирование антиперистальтического трубчатого трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу (а) с питанием за счет селезеночной артерии (б).
Пассаж пищи после этого вида пластики бывает более физиологичным; обеспечивается участие в акте пищеварения всех отделов кишечника. Кроме того, формируется только один анастомоз с пищеводом — тем самым устраняется опасность многих осложнений. Трансплантат проводят на шею в ложе удаленного пищевода. Иногда используют также и ретростернальный путь. Всю операцию обычно выполняют из трансдиафрагмального (трансхиатального) и шейного доступов — без торакотомии. К сожалению, использовать желудок для эзофагопластики удается не всегда из-за предшествовавших операций, таких как гастроэнтеростомия или резекция желудка.
Грубо сформированная гастростома на большой кривизне с повреждением сосудистой аркады также может явиться непреодолимым препятствием к желудочной эзофагопластике. Для избежания подобных ситуаций мы предложили формировать гастростому по Витцелю (если она необходима в качестве первого этапа у истощенного больного) на передней стенке тела желудка, ближе к малой кривизне, после предварительной ее мобилизации по типу селективной проксимальной ваготомии.
Мобилизованную таким образом малую кривизну можно легко подтянуть и подшить к передней брюшной стенке (рис. 25). При последующей операции — эзофагопластике — сформировать изоперистальтический трансплантат из полностью сохраненной большой кривизны не составляет большого труда, при этом гастростома вместе с малой кривизной и кардией отходит в препарат.
Рис. 25. Гастростомия в модификациях РНЦХ РАМН.
Результаты эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее в большинстве случаев хорошие.
А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Опубликовал Константин Моканов
