Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка
Операция,
направленная на ликвидацию язвенной
болезни ДПК, выполняет следующие задачи:
1. Стойкое снижение секреции желудком
соляной кислоты и пепсина; 2. Обеспечение
беспрепятственной эвакуации пищи из
желудка по кишечному тракту. Последнее
условие особенно важно для больных с
явлениями пилородуоденального стеноза.
Существует
два основных типа операций:
1.
РЕЗЕКЦИЯ 2/3 ЖЕЛУДКА. Операция предполагает
удаление антрального отдела желудка
ответственного за гуморальную фазу
секреции свободной соляной кислоты
(именно там вырабатывается гормон —
антральный гастрин стимулирующий
желудочную секрецию). В зону резекции
входит также основная масса обкладочных
клеток непосредственно вырабатывающих
соляную кислоту.
Обоснование
этой операции было дано выдающимся
хирургом С.С.ЮДИНЫМ. Именно он определил
минимальный объем резекции желудка при
язвенной болезни ДПК — 2/3. Такой объем
операции приводит к значительному и
стойкому падению выработки соляной
кислоты и пепсина и как следствие к
заживлению язвенного дефекта. В
большинстве случаев язву удаляют вместе
с желудком и участком луковицы ДПК. Но
бывают ситуации, когда язва расположена
далеко в ДПК, за границей ее луковицы
(постбульбарная язва), такая язва может
быть оставлена, так как кислотность
снизиться то по истечению определенного
времени язва заживет и рецидива не
будет. Такая операция называется –
резекция на выключение.
Операция
резекции заканчивается двумя способами.
1
Культя желудка соединятся с культей
ДПК (способ БИЛЬРОТ — 1).
2
Культя желудка соединяется с петлей
тощей кишки (способ БИЛЬРОТ — 2).
Резекция
Бильрот 2
2:
ВАГОТОМИЯ. Пересечение и устранения
влияния на секрецию желудка блуждающих
нервов (n. Vagus) приводит к снижению секреции
свободной соляной кислоты и пепсина.
Полноценно выполненная ваготомия
приводит к стойкому и значительному
снижению кислотности желудочного сока
и как следствие к заживлению язвенного
дефекта. Существует несколько типов
ваготомий каждый из которых имеет свои
достоинства и недостатки. Кроме того
ваготомия может комбинироватся с другими
операциями, выполняемых, как в плановом
порядке, так и по экстренным показаниям.
1.
Стволовая ваготомия. Пересечение стволов
блуждающих нервов идущих рядом с
пищеводом к желудку и другим органам
брюшной полости. Технически осуществляется
проще других ваготомий. Приводит к
стойкой ахилии желудка. Недостатком
метода является нарушение инервации
других органов брюшной полости, нарушение
эвакуации пищи из желудка, его парез.
2.
Селективная желудочная ваготомия.
Пересечение всех желудочных ветвей
переднего и заднего стволов блуждающих
нервов при сохранении ветвей идущих к
печени и чревному сплетению.
3.
Селективно проксимальная желудочная
ваготомия. (СПВ) Частичная денервация
желудка в пределах тела и фундальной
части т.е. тех отделов, слизистая которых
содержит кислотопродуцирующую клеточную
массу. При этом сохраняются ветви Латарже
блуждающих нервов, инервирующие
дистальные отделы желудка. Благодаря
такой схеме кислотность желудочного
сока падает, а эвакуация пищи из желудка
не нарушается. Благодаря разработке
именно этой методики ваготомия получила
широкое распространение во всем мире.
Недостатком СПВ является определенный
риск выполнить ваготомию не в достаточном
объеме, а следовательно допустить
рецидив язвенной болезни.
Наличие
осложненных форм язвенной болезни ДПК
предполагает выполнение помимо ваготомии
дополнительного вмешательства. Например:
ЯЗВЕННАЯ
БОЛЕЗНЬ С ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ.
В плановом порядке может быть сделана:
Селективно проксимальная ваготомия в
сочетании с дренирующей операцией
(операция облегчающая эвакуацию из
желудка). Обычно выполняют пилоропластику
по ГЕЙНЕКЕ-МИКУЛИЧУ или ФИННЕЮ, либо
накладывают гастродуоденоанастомоз
по ЖАБУЛЕЮ.
ЯЗВЕННАЯ
БОЛЕЗНЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. По
экстренным показаниям может быть
выполнено: иссечение язвы, дефект
ушивается так же, как выполняется
пластика по Гейнеке-Микуличу + стволовая
или селективно проксимальная ваготомия.
Ваготомия,
как более щадящая операция, выполнение
которой сопровождается низкой
летальностью, но при этом невсегда
эффективная, имела своих сторонников
и противников. Она пережила пик
популярности в 80-х годах, но в середине
90-х в связи с широким внедрением
эффективных противоязвенных препаратов
использование ваготомии сошло на нет.
Дело в том, что ваготомия преимущественно
делалась больным с упорным течением
язвенной болезни, но не имеющих тяжелых
осложнений. Сей час такие больные
эффективно лечатся современными
препаратами. По мнению некоторых ученых
эффективность
вагатомии, как раз равна эффективности
современным противоязвенным препаратам.
Перестали делать ваготомию и как
дополнения к экстренным операциям при
ушивании прободной язвы или иссечении
кровоточащей язвы, так как этих больных
после таких операций также можно
эффективно пролечить противоязвенными
препаратами и снять угрозу рецидива
язвенной болезни. С другой стороны
резекцию желудка делали больным с самым
тяжелым течением язвенной болезни и
наличии различных осложнений: язвенный
стеноз, крупные и «громадные» язвенные
дефекты, пенетрация и прочее. Так как
такие больные остались и в наше время,
то и резекция желудка продолжает
выполняться хоть и в меньших количествах
в всех хирургических стационарах России
и Тюменской области. Ваготомия в настоящее
время практически не делается.
Методы
лечения язвенной болезни тела желудка.
В
настоящее время существует один метод
лечения язвенной болезни тела желудка,
это его резекция. Могут меняться только
сами виды резекции в зависимости от
локализации язвы. Чаще всего выполняется
резекция 2/3 дистальных отделов желудка.
Цель резекции в случае язвы тела желудка
это убрать саму язву, а также зону
измененного эпителия и зону гастрита
вокруг язвы (см. патогенез язвенной
болезни желудка). Кроме того при выполнении
резекции по Бильрот-2 или по методу Ру
(Roux)
культя желудка сшивается с тонкой кишкой
в виде гастроэнтероанастомоза, что
устраняет такой этиологический фактор
возникновения желудочной язвы, как
рефлюкс желчи в желудок.
При
высоком расположении язвы по малой
кривизне или при подозрении ее на
малегнизацию объем операции увеличивают
и выполняют субтотальную резекция.
Операция завершается гастроэнтероанастомозом,
обычно по Бильрот 2. В редких случаях
при локализации язвы в области дна
желудка или в его кардиальной части
выполняют проксимальную
резекцию с наложением езофагогастроанастомоза.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ íåîñëîæíåííûìè ÿçâàìè
Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè äîëæíî ïðåäøåñòâîâàòü ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Èñõîäÿ èç ýòîãî, îïðåäåëåíèå ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè âêëþ÷àåò ðåøåíèå âîïðîñà î ñðîêàõ è âàðèàíòå åå âûïîëíåíèÿ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè ÿçâû è êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ áîëåçíè. Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ëèö ñ äóîäåíàëüíîé è æåëóäî÷íîé ëîêàëèçàöèÿìè ÿçâ íåîäíîçíà÷íû. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ ðàçëè÷èåì èõ ïàòîãåíåçà, ñêëîííîñòüþ ÿçâ òåëà è ïðåïèëîðè÷åñêîãî îòäåëîâ æåëóäêà ê ìàëèãíèçàöèè.  íåêîòîðîé ñòåïåíè ðåøåíèþ ýòîé ïðîáëåìû ñïîñîáñòâóþò ñôîðìóëèðîâàííûå åùå â 1934 ã. Å. Ë. Áåðåçîâûì àáñîëþòíûå, óñëîâíîàáñîëþòíûå è îòíîñèòåëüíûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ íåîñëîæíåííûìè è îñëîæíåííûìè ôîðìàìè ÿçâåííîé áîëåçíè.
Ê àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì îòíîñÿòñÿ ïðîáîäåíèå ÿçâ; ïîäîçðåíèå íà ïåðåõîä ÿçâû â ðàê, ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå, íå îñòàíàâëèâàþùååñÿ êîíñåðâàòèâíûìè ñïîñîáàìè, èëè êðîâîòå÷åíèå, âíîâü ïîâòîðÿþùååñÿ ïðè íàáëþäåíèè, ñóáêîìïåíñèðîâàííûé è äåêîìïåíñèðîâàííûé ñòåíîç ïðèâðàòíèêà.
Óñëîâíîàáñîëþòíûå ïîêàçàíèÿ âêëþ÷àþò ïåíåòðèðóþùèå è êàëëåçíûå ÿçâû; ïîâòîðÿþùèåñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, îñòàíàâëèâàþùèåñÿ ïîä âëèÿíèåì êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, êîìïåíñèðîâàííûé ñòåíîç ïðèâðàòíèêà.
Îòíîñèòåëüíûì ïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðè îòñóòñòâèè îñëîæíåíèé.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èçëîæåííûå âûøå ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè ÿçâàìè çíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû è óòî÷íåíû â îñíîâíîì çà ñ÷åò ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ íåîñëîæíåííîé õðîíè÷åñêîé ÿçâåííîé áîëåçíüþ. Òàê, âîïðîñ îá îïåðàöèÿõ ó ëèö ñ íåîñëîæíåííîé ãèñòîëîãè÷åñêè äîêàçàííîé ÿçâåííîé áîëåçíüþ òåëà æåëóäêà (I òèï ïî Äæîíñîíó) è ïðåïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà äîëæåí áûòü ðåøåí â òå÷åíèå ãîäà ñ ìîìåíòà âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî åñëè ÿçâà, íåñìîòðÿ íà àäåêâàòíîå ïðîäîëæèòåëüíîå (äî 2 ìåñÿöåâ) êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íå çàæèâàåò èëè áûñòðî ðåöèäèâèðóåò, òî áîëüíûõ íåîáõîäèìî îïåðèðîâàòü.
Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñðîêè âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà âûáèðàþòñÿ èíäèâèäóàëüíî â çàâèñèìîñòè îò ýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ è ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé. Òàê, ëèöàì ñ âïåðâûå óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì ïîêàçàíî ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Åñëè â ïîñëåäóþùåì ÿçâà ðåöèäèâèðóåò 34 ðàçà â ãîä, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçêî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì è ìåäëåííî çàæèâàåò, òî îïåðàöèþ ñëåäóåò âûïîëíÿòü â òå÷åíèå ïåðâûõ 12 ëåò ñóùåñòâîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè áîëåå ðåäêîé ÷àñòîòå ðåöèäèâà âîïðîñ î õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ðåøàåòñÿ ÷åðåç 46 ëåò èñõîäÿ èõ îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÿçâ (ñòåíîçà, ïåíåòðàöèè è ò.ä.)-
Ñóùåñòâóþò äâà ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè: ðåçåêöèÿ æåëóäêà è îðãàíîñîõðàíÿþùàÿ (îðãàíîñáåðåãàþùàÿ) îïåðàöèÿ.
Ïðè ðåçåêöèè æåëóäêà ÿçâà óäàëÿåòñÿ âìåñòå ñ áîëüøåé ÷àñòüþ òåëà æåëóäêà, êëåòêè êîòîðîãî ïðîäóöèðóþò ñîëÿíóþ êèñëîòó è ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû. Óäàëÿåòñÿ è àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà, âûðàáàòûâàþùèé ãàñòðèí. Êðîìå òîãî, ìîáèëèçàöèÿ è ïåðåñå÷åíèå ìàëîé êðèâèçíû æåëóäêà íåèçáåæíî ñî÷åòàþòñÿ ñ ðàññå÷åíèåì áëóæäàþùèõ íåðâîâ.
Ðåçåêöèè æåëóäêà ïîäðàçäåëÿþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò:
1. ëîêàëèçàöèè èññåêàåìîé ÷àñòè æåëóäêà äèñòàëüíûå è ïðîêñèìàëüíûå;
2. ðàçìåðîâ ðåçåêöèè ýêîíîìíûå (??), îáøèðíûå (?), ñóáòîòàëüíûå, òîòàëüíîñóáòîòàëüíûå è òîòàëüíûå;
3. ôîðìû óäàëÿåìûõ çîí æåëóäêà êëèíîâèäíûå, ñåãìåíòàðíûå, ñòóïåí÷àòûå, öèðêóëÿðíûå, òóáóëÿðíûå;
4. èññåêàåìûõ îòäåëîâ æåëóäêà ïèëîðýêòîìèè, àíòðóìýêòîìèè, êàðäýêòîìèè, ôóíäýêòîìèè;
5. ìåòîäà âîññòàíîâëåíèÿ öåëîñòíîñòè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà:
? ñîõðàíÿþùèå ãàñòðîäóîäåíàëüíóþ íåïðåðûâíîñòü (ïðÿìîé ãàñòðîäóîäåíàëüíûé àíàñòîìîç) ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî ÁèëüðîòI; çàìåùåíèå óäàëåííîé ÷àñòè æåëóäêà ñåãìåíòîì òîíêîé (åþíîãàñòðîïëàñòèêà) èëè òîëñòîé (êîëîãàñòðîïëàñòèêà) êèøêè èíòåñòèíîãàñòðîïëàñòèêà);
? ãàñòðîåþíàëüíûå àíàñòîìîçû ñ îäíîñòîðîííèì âûêëþ÷åíèåì äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò2).
Èçâåñòíî áîëåå 40 ìîäèôèêàöèé ðåçåêöèé æåëóäêà ñ ãàñòðîäóîäåíàëüíûì àíàñòîìîçîì, áîëåå 50 âàðèàíòîâ èíòåñòèíîãàñòðîïëàñòèêè, áîëåå 60 ñïîñîáîâ ðåçåêöèé æåëóäêà ïî Áèëüðîò2. Îäíàêî ðåçåêöèÿ æåëóäêà ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòüþ (15%) è ÷àñòûì ðàçâèòèåì ïîñòãàñòðîðåçåêöèîííûõ ñèíäðîìîâ (1015%). Ýòèõ íåäîñòàòêîâ âî ìíîãîì ëèøåíû îðãàíîñîõðàíÿþùèå (îðãàíîñáåðåãàþùèå) îïåðàöèè. Ñóùíîñòü ïîñëåäíèõ ñîñòîèò â âûïîëíåíèè âàãîòîìèè (ïåðåñå÷åíèè ñòâîëîâ èëè âåòî÷åê áëóæäàþùèõ íåðâîâ íà ðàçëè÷íîì èõ óðîâíå) â ñî÷åòàíèè ñ äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè èëè â èçîëèðîâàííîì âèäå. Äîñòîèíñòâà îðãàíîñáåðåãàþùèõ âìåøàòåëüñòâ çàêëþ÷àþòñÿ â ñîõðàíåíèè æåëóäêà êàê àíàòîìè÷åñêîãî îðãàíà, íèçêîé ÷àñòîòå èíòðà è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.
Ðàçðàáîòàíû òðè îñíîâíûõ âàðèàíòà âàãîòîìèé: ñòâîëîâàÿ, ñåëåêòèâíàÿ è ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ (ðèñ. 4). Ïðè ñòâîëîâîé âàãîòîìèè ïåðåñåêàþòñÿ ñòâîëû áëóæäàþùèõ íåðâîâ ïî âñåé îêðóæíîñòè ïèùåâîäà íàä äèàôðàãìîé (íàääèàôðàãìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ) èëè ïîä äèàôðàãìîé âûøå óðîâíÿ îòõîæöåíèÿ îò íèõ ïå÷åíî÷íîé, ÷ðåâíîé è æåëóäî÷íîé âåòâåé (ïîääèàôðàãìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ). Íàääèàôðàãìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ âûïîëíÿåòñÿ èç òðàíñïëåâðàëüíîãî èëè èç òðàíñàáäîìèíàëüíîãî äîñòóïà, ïîääèàôðàãìàëüíàÿ òðàíñàáäîìèíàëüíî. Íåäîñòàòêîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå èííåðâàöèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Êðîìå òîãî, çàìåäëÿåòñÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü æåëóäêà, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîÿâëÿåòñÿ ãàñòðîñòàçîì.
Ïðè ñåëåêòèâíîé âàãîòîìèè ïðîèçâîäèòñÿ èçîëèðîâàííîå ïåðåñå÷åíèå òîëüêî æåëóäî÷íûõ âåòâåé áëóæäàþùèõ íåðâîâ. Ïå÷åíî÷íàÿ è ÷ðåâíàÿ âåòâè çàäíåãî áëóæäàþùåãî íåðâà ñîõðàíÿþòñÿ, áëàãîäàðÿ ÷åìó íå íàðóøàåòñÿ èííåðâàöèÿ ïå÷åíè, æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êèøå÷íèêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Êàê ñòâîëîâàÿ, òàê è ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì ìîòîðèêè è ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà.
Ðèñ. 4. Âàðèàíòû ïåðåñå÷åíèÿ áëóæäàþùèõ íåðâîâ:
à ñòâîëîâàÿ âàãîòîìèÿ; á ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ; â ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ (çîíû ïåðåñå÷åíèÿ íåðâîâ çàøòðèõîâàíû).
Ïðè ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè (ñóïåðñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ, óëüòðàñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ, âàãîòîìèÿ ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê è ò.ä.) ïåðåñåêàþòñÿ âåòî÷êè æåëóäî÷íûõ âåòâåé áëóæäàþùèõ íåðâîâ, èííåðâèðóþùèõ òåëî è äíî æåëóäêà. Èííåðâàöèÿ ïèëîðîàíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, à âìåñòå ñ ýòèì è ìîòîðíîýâàêóàòîðíàÿ ôóíêöèÿ æåëóäêà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñîõðàíÿþòñÿ.
Ñóùåñòâóþò è êîìáèíèðîâàííûå âàðèàíòû âàãîòîìèè ïåðåäíÿÿ ñåëåêòèâíàÿ è çàäíÿÿ ñòâîëîâàÿ, ïåðåäíÿÿ ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ è çàäíÿÿ ñòâîëîâàÿ. Ïðè èõ âûïîëíåíèè â ìåíüøåé ñòåïåíè ñòðàäàåò èííåðâàöèÿ ñìåæíûõ ñ æåëóäêîì îðãàíîâ è íå íàðóøàåòñÿ äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ æåëóäêà.
Òàêèì îáðàçîì, ñòâîëîâàÿ, ñåëåêòèâíàÿ, êîìáèíèðîâàííàÿ, à òàêæå ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèè ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ ñóæåíèÿ ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà è âî âðåìÿ îïåðàöèè èëè â ñëó÷àå îïàñíîñòè åãî ðàçâèòèÿ âñëåäñòâèå ðóáöåâàíèÿ ÿçâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äîëæíû äîïîëíÿòüñÿ äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè.
Âñå âàðèàíòû äðåíèðîâàíèÿ æåëóäêà ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà 4 ãðóïïû:
1. ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçû,
2. ïèëîðîïëàñòèêà
3. ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçû;
4. äóîäåíîïëàñòèêà.
Ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç ìîæåò ôîðìèðîâàòüñÿ ïî Äæàáóëåþ, Í. Ô. Íèøàíîâó ñ ñîàâòîðàìè, Â. È. Áåëîêîíåâó ñ ñîàâòîðàìè (ðèñ. 5). Ãàñòðîäóîäåíîñòîìèÿ ïî Äæàáóëåþ ýòî àíàñòîìîç ïî òèïó «áîê â áîê» ìåæäó àíòðàëüíûì îòäåëîì æåëóäêà è íèñõîäÿùåé ÷àñòüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå çîíû ÿçâû. Ãàñòðîäóîäåíîñòîìèÿ ïî Í. Ô. Íèøàíîâó ñ ñîàâòîðàìè ïðåäïîëàãàåò ôîðìèðîâàíèå ñîóñòüÿ ìåæäó íà÷àëüíûì îòäåëîì äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è íàèáîëåå îòâèñàþùåé ÷àñòüþ áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà (ïðèìåíÿåòñÿ ó áîëüíûõ ñî ñòåíîçîì ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà). Ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç ïî Â. È. Áåëîêîíåâó ñ ñîàâòîðàìè ýòî àíàñòîìîç æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ñòåíêè êîòîðûõ ðàññå÷åíû â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè (ïîïåðå÷íûé ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç). Íåäîñòàòêîì ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçîâ ÿâëÿåòñÿ âîçíèêíîâåíèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà.
Ðèñ. 5. Âàðèàíòû ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçîâ:
à ïî Äæàáóëåþ; á ïî Í. Ô. Íèøàíîâó ñ ñîàâò; â ïî Â. È. Áåëîêîíåâó ñ ñîàâò.
Ïèëîðîïëàñòèêà ýòî ïëàñòè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ â îáëàñòè ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà, íåðåäêî ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ èññå÷åíèåì ÿçâû. Ïðè åå âûïîëíåíèè, â îòëè÷èå îò ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçà, ñîõðàíÿåòñÿ èëè âîññòàíàâëèâàåòñÿ çàìûêàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ïðèâðàòíèêà.
Íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå âèäû ïèëîðîïëàñòèêè:
1. ïî ÃåéíåêåÌèêóëè÷ó ðàññå÷åíèå ïèëîðè÷åñêîãî æîìà â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè ñî âñêðûòèåì ïðîñâåòà îðãàíîâ è óøèâàíèåì â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè (ðèñ. 6);
2. ïî Ôèííåþ íàëîæåíèå ñåðîçíîìûøå÷íûõ øâîâ ìåæäó ïåðåäíèìè ñòåíêàìè àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è íà÷àëüíîãî îòäåëà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, äóãîîáðàçíîå ðàññå÷åíèå ñøèòûõ ñòåíîê ÷åðåç ïðèâðàòíèê, ôîðìèðîâàíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ñîóñòüÿ (ðèñ. 7). Ïðè âûïîëíåíèè ïèëîðîïëàñòèêè ïî Ôèííåþ îáðàçóåòñÿ êèëü çàäíåé ãóáû àíàñòîìîçà, îáðàùåííûé íà 1,52 ñì â ïðîñâåò äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè;
3. ïî ÄæàääóÕîðñëåþ ðîìáîâèäíîå èññå÷åíèå ÿçâû ïåðåäíåé ñòåíêè ïðèâðàòíèêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ ïîïåðå÷íûì ñøèâàíèåì ñòåíîê (ðèñ. 8)
Ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç çàêëþ÷àåòñÿ â ôîðìèðîâàíèè ñîóñòüÿ ìåæäó áîëüøîé êðèâèçíîé æåëóäêà è ïåòëåé òîùåé êèøêè. Ðàçëè÷àþò ïåðåäíèé âïåðåäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç (ïî Áåëüôëåðó), çàäíèé ïîçàäè îáîäî÷íûé.
Ðèñ. 6. Ïèëîðîïëàñòèêà ïî ÃåéíåêåÌèêóëè÷ó:
à ãàñòðîäóîäåíîòîìèÿ; á óøèâàíèå äåôåêòà ñòåíêè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñåðîçíîìûøå÷íûìè è ñåðîñåðîçíûìè øâàìè.
Ïðè ôîðìèðîâàíèè ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà ïî Áåëüôëåðó ïåòëÿ òîùåé êèøêè ïðîõîäèò âïåðåäè ïîïåðå÷íîîáîäî÷íîé êèøêè è àíàñòîìîçèðóåòñÿ ñ ïåðåäíåé ñòåíêîé æåëóäêà â îáëàñòè áîëüøîé êðèâèçíû.
Ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç ïî Ãàêêåðó íàêëàäûâàåòñÿ ìåæäó çàäíåé ñòåíêîé æåëóäêà, ïðîâåäåííîé ÷åðåç îêíî â áðûæåéêå ïîïåðå÷íîîáîäî÷íîé êèøêè, è íà÷àëüíîé ïåòëåé òîùåé êèøêè.
Äóîäåíîïëàñòèêà ýòî ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè íà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå â îáëàñòè ðàñïîëîæåíèÿ ÿçâû èëè ðóáöîâîÿçâåííîé äåôîðìàöèè ñ ñîõðàíåíèåì ïèëîðè÷åñêîãî æîìà.
Êàê ðåçåêöèÿ, òàê è îðãàíîñîõðàíÿþùèå îïåðàöèè èìåþò ñâîè ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ â õèðóðãèè íåîñëîæíåííîé õðîíè÷åñêîé ÿçâû.
Ðåçåêöèÿ æåëóäêà èñïîëüçóåòñÿ ïðè ÿçâàõ êàðäèè, ñóáêàðäèè, òåëà è ïðåïèëîðè÷åñêîãî îòäåëîâ æåëóäêà; II òèïå ÿçâåííîé áîëåçíè ïî Äæîíñîíó, áîëüøèõ (áîëåå 1 ñì â äèàìåòðå) ëåãêîóäàëèìûõ ÿçâàõ ïèëîðîäóîäåíàëüíîé îáëàñòè. Ïðè âîññòàíîâëåíèè öåëîñòíîñòè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷íîìó ãàñòðîäóîäåíàëüíîìó ñîóñòüþ.  ñëó÷àå âûðàæåííîé ðóáöîâîé äåôîðìàöèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, íàëè÷èÿ èíôèëüòðàòîâ, îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ ôîðìèðóåòñÿ ãàñòðîåþíàëüíûé àíàñòîìîç ïî îäíîìó èç èçâåñòíûõ âàðèàíòîâ.
Ðèñ. 7. Ïèëîðîïëàñòèêà ïî Ôèííåþ:
à ñøèâàíèå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñåðîñåðîçíûìè øâàìè, ïîäêîâîîáðàçíûé ðàçðåç ïåðåäíåé ñòåíêè ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà; á ôîðìèðîâàíèå âòîðîãî ðÿäà øâîâ çàäíåé ãóáû ñîóñòüÿ; â íàëîæåíèå ïåðâîãî ðÿäà øâîâ ïåðåäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà; ã ñåðîñåðîçíûå øâû.
Âàãîòîìèè ïðèìåíÿþòñÿ ïðåæäå âñåãî ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà.  ïëàíîâîé õèðóðãèè ÷àùå èñïîëüçóåòñÿ ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ, ñîõðàíÿþùàÿ èííåðâàöèþ äâèãàòåëüíîãî (ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî) îòäåëà æåëóäêà.
Ñòâîëîâàÿ âàãîòîìèÿ ïîêàçàíà áîëüíûì ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Áûñòðîòà åå âûïîëíåíèÿ ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ðèñê îïåðàöèè.
Ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ âûïîëíÿåòñÿ â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè: ïðè ïîâðåæäåíèè íåðâîâ Ëàòàðæå, ïëîõîé äèôôåðåíöèðîâêå íåðâîâ èççà îæèðåíèÿ ïàöèåíòîâ, íàëè÷èè èíôèëüòðàöèè èëè äåôîðìàöèè ìàëîãî ñàëüíèêà.
Ïðè âûáîðå ñïîñîáà äðåíèðîâàíèÿ æåëóäêà öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ïèëîðî è äóîäåíîïëàñòèêè â ñëó÷àå ðåçêî âûðàæåííîãî ðóáöîâîãî ñòåíîçà âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà, ïðèâðàòíèêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðè íàëè÷èè èõ äåôîðìàöèè è âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà èñïîëüçóåòñÿ ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç. Ó áîëüíûõ ñ îáøèðíûìè èíôèëüòðàòàìè è ðóáöîâûìè èçìåíåíèÿìè â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, ñ ñîïóòñòâóþùèì ÿçâåííîé áîëåçíè õðîíè÷åñêèì íàðóøåíèåì äóîäåíàëüíîé ïðîõîäèìîñòè ôîðìèðóåòñÿ ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç.
Âàãîòîìèè (ñòâîëîâàÿ è ñåëåêòèâíàÿ) â ñî÷åòàíèè ñ äðåíèðóþùåé æåëóäîê îïåðàöèåé ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ êàê âûíóæäåííàÿ îïåðàöèÿ èççà òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è â õèðóðãèè ÿçâ òåëà æåëóäêà. Îíè èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî ïðè íåìàëèãíèçèðîâàííûõ, íåáîëüøèõ ÿçâàõ ìàëîé êðèâèçíû òåëà æåëóäêà. ßçâà âî âðåìÿ îïåðàöèè êëèíîâèäíî èññåêàåòñÿ, äåôåêò â ñòåíêå óøèâàåòñÿ äâóõðÿäíûì øâîì.
Ðèñ. 8. Ïèëîðîïëàñòèêà ïî ÄæàääóÕîðñëåþ:
à ðîìáîâèäíîå èññå÷åíèå ÿçâû; á âèä ðàíû ïîñëå íàëîæåíèÿ ñåðîçíîìûøå÷íûõ, â ñåðîñåðîçíûõ øâîâ.
Ó áîëüíûõ ñî II òèïîì ÿçâåííîé áîëåçíè ïî Äæîíñîíó, ïðè õðîíè÷åñêîé ÿçâå ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðîòåêàþùèõ ñ âûñîêîé (áîëåå 60 ììîëü/÷) êèñëîòîïðîäóêöèåé, ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ õðîíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòüþ âûïîëíÿåòñÿ ýêîíîìíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ñ âàãîòîìèåé (ñòâîëîâîé èëè ñåëåêòèâíîé). Íåïðåðûâíîñòü æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà ïðè õðîíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè âîññòàíàâëèâàåòñÿ íàëîæåíèåì ãàñòðîåþíîàíàñòîìîçà?
Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà ïèùåâîäà âàãîòîìèè äîïîëíÿþòñÿ ôóíäîïëèêàöèåé, ÷àùå âñåãî âûïîëíÿåìîé ïî ìåòîäó Íèññåíà. Ñóùíîñòü îïåðàöèè ñîñòîèò â îêóòûâàíèè àáäîìèíàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà ñòåíêîé äíà æåëóäêà è ôèêñàöèè æåëóäêà ê äèàôðàãìå âîêðóã ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ íåñêîëüêèìè øâàìè (ðèñ. 9).
Ðèñ. 9. Ýçîôàãîôóíäîïëàñòèêà ïî ÐóÍèññåíó
