Хирургическое лечение язвенной болезни желудка презентация

1. Дно желудка
6. Кардия
2. Тело желудка
3.Антральный отдел
4. Пилорический отдел
5. Луковица 12-п кишки
7. Постбульбарный
отдел

Расположение: не — интраперитонеальный орган.
Связки поверхностные: Связки глубокие:
Lig. gastrocolicum Lig. gastropancreaticum
Lig. gastrolienale Lig. pyloropancreaticum
Lig. gastrophrenicum
Lig. hepatogastricum

Из системы truncus coeliacus : a. gastrica sinistra et a.gastrica dextra ;
a. gastroepiploica dextra et a. gastroepiploica sinistra.
От селезеночной артерии aa. gastricae breves (3-6 ).
Венозный отток – по одноименным венам в систему v. porta.
Особенность : имеется 2 артериальные дуги (по малой и большой кривизне), которые анастомозируют между собой + aa. gastricae breves.

Парасимпатическая –
1. n. vagus sin. по передней стенке
2. n. vagus dext. – по задней стенке
Симпатическая –
из plexus c о eliacus.

Обкладочные клетки выделяют соляную кислоту, которая:
1. — Создает оптимум рН для желудка,
— Является одним из регуляторов моторики желудка,
— Оказывает бактерицидное действие,
4. Гастрин через обкладочные клетки — увеличивает объем и концентрацию HCL.
5. Главные клетки выделяет фермент – Пепсин. Он обеспечивает процесс расщепления белковых субстратов.
7. Париетальные клетки вырабатывает слизеподобный секрет, который покрывает всю слизистую и защищает её от воздействия пищеварительных ферментов и от механических повреждений грубой пищей.
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА : — Базальная секреция. Выделение небольшого количества соляной кислоты и пепсина.
— Стимулированная секреция.

Состоит из : луковицы, нисходящего, горизонтального и восходящего отделов.
Кровоснабжение :
A.pancreaticoduodenalis superior ) – делится на переднюю и заднюю.
A.pancreaticoduodenalis inferior ( из a.mesenterica superior) – делится на переднюю и заднюю.
Вены следуют ходу артерий, вливаясь в систему v. porta.
Лимфоотток : — передние и задние 12перстно- поджелудочные узлы;

В развитии язвы желудка основными факторами являются трофические нарушения в стенке желудка, расстройства микроциркуляции и инфекционный фактор — Helicobacter pylori (Н b Р). Эта бактерия является причиной развития хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
По локализации язвы:
1. Желудок : кардиальная и субкардиальная часть, малая кривизна, большая кривизна, тело желудка, передняя и задняя стенка, антральная часть.
2. Двенадцатиперстная кишка : луковица, постбульбарный отдел, передней, задней, верхней, нижней стенок.
3. Сочетанные язвы желудка и ДПК.

1. Острая или впервые выявленная язва.
2. Хроническая язва.
По клиническому течению.
Латентная язвенная болезнь.
2. Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.
3. Заболевание средней тяжести (1-2 рецидива в год).
4. Тяжелое (3 рецидива в год) или непрерывно рецидивирующее течение, развитие осложнений.
По морфологической картине :
Маленькая язва (меньше 0,5 см).2. Средних размеров (0,5- 1,0 см).
3. Большая язва (1-3 см). 4. Гигантска я язва (больше 3 см)

Основные направления медикаментозного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки
— Уменьшение кислотно-пептического фактора – препараты, снижающие кислотность желудочного сока –
блокаторы Н2-рецепторов (Н- блокеры ) и ингибиторы протонной помпы (ИПП);
Защита слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки — антацидные препараты;
— Эрадикация (искоренение) Helicobacter pylori — антибактериальные препараты и препараты, содержащие висмут

13
Лечение язвенной болезни
1. Антациды : Ремагель, Алюмаг, Фосфалюгель, Маалокс, Камалокс и т. д.
2. Антисекреторные п репараты:
а) блокаторы H 2 гистоминовых рецепторов: Фамотидин, Ранитидин и Зантак.
б) ингибиторы «протонной помпы»: Омепразол, Лосек
3. Антихеликобактериальная терапия : Кларитромицин, Амоксицилин, Тетрациклин.
4. Витаминотерапия (особенно витамины группы B ).
5. Стимуляторы процесса регенерации ( Солкосерил, Актовегил ).
6. Седативные препараты по показаниям: Тазепам, Реланиум.
7. По показаниям: анаболические гормоны.
8. Физиолечение : парафиновые аппликации на область эпигастрия, озокерит, диатермия.

Абсолютные показания. Осложнения язвы, являющиеся опасными для жизни и, как правило, не поддающиеся консервативному лечению.
1. Перфорация язвы;
2. Рубцово-язвенный стеноз привратника и 12-перстной кишки с нарушением эвакуации его содержимого;
3. Профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, в том числе и эндоскопической;
4. Малигнизация язвы.
5. Пенетрация и прикрытая перфорация язвы – (условно-абсолютные показания)

Радикальные:
Резекция,
Гастрэктомия.
Паллиативные :
Ушивание
прободной язвы,
гастроэнтеро -анастомоз,

По рядности :
однорядные ( Матешука -Пирогова,);
двухрядные ;
По способу наложения:
Ручной
Механический
Клеевой
По захвату слоев кишки: серо-серозные; серозно-мышечные; серозно-мышечно-подслизистые;
сквозные.
Требования к кишечному шву:
Герметичность
Асептичность
Гемостатичность
Прочность
Адаптационность

Виды: конец в конец; физиологичен,экономичен по использованию тканей, может вызывать сужение, сложен в исполнении.
бок в бок — проще, слепые концы- собирается кишечное
и конец в бок.

Частота. От 3 до 30% по отношению ко всем больным язв. болезнью.
В основном у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет. Наиболее часто (70-75%)- язвы 12-п. кишки, реже – язвы желудка.
Чаще в весенне-осенние месяцы (в периоды обострения язв. б-ни ).
Классификация.
1. Открытая перфорация в свободную бр.полость (87%).
2. Прикрытая перфорация (от 5 до9%), когда прободное отверстие прикрывается сальником, долей печени, поперечной ободочной кишкой, кусочком пищи, слизью и т.д.
3. Атипичные формы – в забрюшинную клетчатку, мал. сальник и пр.

Показания:
более 6 часов с момента прободения (наличие перитонита);
молодой возраст, отсутствие язвенного анамнеза;
пожилой возраст, организм ослаблен сопутствующими заболеваниями.
Техника: Линия швов должна быть в поперечном направлении
-однорядным, серозно-мышечным швом при небольшом дефекте;
-двухрядным швом;
-П-образный грязный с подшиванием сальника + чистый сверху (по Поликарпову при значительном дефекте).

Больные жалуются на резкую слабость, головокружение. Часто отмечается рвота “кофейной гущей”, реже — кровью, мелена.
Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение требуют срочной госпитализации в хирургическое отделение,
эмпирическое лечение: промывание желудка ледяным раствором, парентеральное введение гемостатических препаратов, Н+блокаторов и ингибиторов протоновой помпы
В большинстве случаев такое лечение позволяет остановить кровотечение и подготовить больного к обследованию.

Эндоскопия позволяет определить локализацию и интенсивность кровотечения.

Частота – 7-13%.
Локализация : Пилорический канал или начальный отдел ДПК (луковица ДПК)
Причины: 1. Формирование стягивающего рубца при заживлении язвы, суживающего выход из желудка;
2. Воспалительный инфильтрат или массивный перипроцесс вне полости желудка сдавливающий пилорический канал или просвет луковицы ДПК.

Стадии: 1. Компенсированная. эвакуация содержимого практически не страдает.
2. Субкомпенсированная. При RG замедление эвакуации до 12-14 час.
3. Декомпенсированная. Гипертрофия мышц желудка сменяется атонией,
желудок растягивается и опускается в малый таз. В желудке натощак постоянно
много жидкого содержимого. Постоянная отрыжка кислым, неприятный запах изо
рта, частая рвота.. Наступает обезвоживание и истощение, белковый,
водный и солевой дефицит, вызывает гастрогенную тетанию и развитие судорог.
При RG увеличение и опущение желудка, замедление эвакуации до 24 час и более.
“В первой стадии больной живет содой, во второй – живет рвотой, в третьей — живет зондом ”

1. Пенетрация чаще наблюдается у лиц с длительно существующими «каллезными» язвами.
2. Пенетрируют преимущественно язвы, локализующиеся на задней стенке желудка и 12-перстной кишки, или на малой кривизне желудка.
3. Язвы наиболее часто пенетрируют в поджелудочную железу, в печень, печеночно-дуоденальную связку.

Упорные боли., больные пользуются грелками, отчего на коже в подложечной области появляется пятнистая пигментация – «тигровая кожа».
Боли сопровождаются характерной иррадиацией в различные области тела.
Для язв, пенетрирующих в поджелудочную железу, характерны сильные боли, отдающие в спину;
при пенетрации в печень – боли иррадиируют в плечо, надплечье, лопатку;
В отличие от неосложненных язв при пенетрации после рвоты не наступает облегчения.

Перерождаются, как правило, каллезные, длительно незаживающие язвы желудка.
Локализация. Кардиальный и субкардиальные отды, дно и тело желудка по большой кривизне.
Главную роль в диагностике злокачественных язв желудка играет гастроскопия с биопсией
Лечение малигнизированных язв –только хирургическое

Виды (4): п ередний (с передней стенкой желудка) и задний (с задней). Каждый из них может быть – впередиободочный, позадиободочный
Техника: Накладывается по типу бок в бок, изоперистальтически.
приводящая ( м алая ) петля располагается выше ( к м алой кривизне), а отводящая ( б ольшая ) — ниже ( к б ольшой кривизне) или приводящая –ближе к кардии, отводящая — к пилорусу ).
Осложнения : развитие порочного круга. Для его профилактики
накладывают межкишечный анастомоз по Брауну
( между приводящей и отводящей петлями) по типу бок в бок.

Виды:
Дистальная; проксимальная; субтотальная.
Этапы:
1. мобилизация по большой и малой кривизне;
2. резекция части желудка;
3. наложение гастроэнтероанастомоза.

Модификация Гофмейстера- Финстерера. Удаляется 2/3 желудка, анастомоз «конец в бок» между культей желудка и тощей кишкой.

Органосохраняющая операция, направленная на снижение кислотопродуцирующей функции желудка путем пересечения n. vagi или его ветвей
Виды :
1. стволовая — пересечение обоих стволов выше
или ниже диафрагмы
2. селективная — пересечение обоих стволов
ниже отхождения печеночной и чревной ветвей
3. селективная проксимальная — пересечение
передних и задних желудочных ветвей, кроме ветви Латарже (при повреждении ее- парез
пилороантрального отдела и дискинезия желчных путей).
Характеристика: Применяется при язве 12ПК. Она снижает кислотность в желудке, т.к. язва возникает на фоне повышенной кислотности.
Применяется в сочетании с
дренирующими операциями.

Дренирующие операции на желудке:
— гастроэнтероанастомоз ;
— пилоропластика ;
— пилородуоденоанастомозы.
Пилоропластика Пилородуоденоанастомозы