Химиоэмболизация при рака желудка

В.Н. Полысалов, Н.Н. Верясова

ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий», Санкт-Петербург

Резюме. Целью настоящего исследования является анализ первого опыта применения методов интервенционной радиологии в комбинированном лечении пациентов с распространенным раком желудка. В 2008—2010 гг. в клинике РНЦ РХТ 10 пациентам с распространенным раком желудка выполнено 17 процедур регионарной химиотерапии. Химиоэмболизация артерий, кровоснабжающих первичную опухоль, выполнена 8 пациентам, всего 13 процедур. У всех пациентов отмечалось уменьшение размеров опухоли на 15—35% (в среднем 26%). Осложнений в результате неоадъювантной химиомасляной эмболизации не было. В настоящее время 9 пациентов живы в сроки от 3 до 10 мес. Методы регионарной химиотерапии (химиомасляная эмболизация опухоли желудка и регионарная химиоинфузия) позволяют достичь эффективного воздействия как на первичную опухоль, так и на этапы лимфогенного метастазирования и не сопровождаются развитием серьезных осложнений. Дальнейшее изучение результатов предоперационной химиомасляной эмболизации опухолей желудка у пациентов с местно-распространенным раком позволит определить оптимальный объем лимфодиссекций (D2 или D3) при выполнении экстирпации желудка.

Ключевые слова: распространенный рак желудка, химиоэмболизация.

В настоящее время не существует универсальных подходов в лечении пациентов с местно-рас-пространенным раком желудка. Актуальность проблемы обусловлена высокой заболеваемостью раком желудка, который занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. Ежегодно во всем мире диагностируются до 800 тыс. новых случаев, при этом в течение первого года умирают 40% из впервые выявленных больных [1, 3]. Несмотря на разработку новых схем химиотерапии, 5-летняя выживаемость при раке желудка в США и странах Западной Европы не превышает 15% [1]. Таким образом, разработка и внедрение новых методов лечения рака желудка является актуальной задачей.

Накопленный опыт успешного применения методов интервенционной радиологии у пациентов с первичным и метастатическим раком печени свидетельствует о возможности улучшения результатов лечения этой категории больных. Длительное время использование интервенционной радиологии в лечении злокачественных опухолей других локализаций желудочно-кишечного тракта считалось опасным или нецелесообразным. В современной литературе существует относительно небольшое число сообщений о применении регионарной химиоинфузии при злокачественных новообразованиях желудка и прямой кишки.

В клинике РНЦ РХТ нашли широкое применение методики регионарной химиоинфузии и химиоэмбо-лизации при лечении пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы [4]. Полученные результаты позволили приступить к изучению возможностей использования вышеуказанных способов лечения у пациентов с раком желудка.

Целью настоящего исследования является анализ первого опыта применения методов интервенционной радиологии в комбинированном лечении пациентов с распространенным раком желудка.

Материал и методы

В 2008—2010 гг. в клинике РНЦ РХТ 10 пациентам с распространенным раком желудка выполнено 17 процедур регионарной химиотерапии. Средний возраст пациентов составил (53,2±2,1) года, из них женщин—4, мужчин — 6. Опухоль кардиального отдела желудка была у 3 пациентов, тела желудка — у 6, выходного отдела желудка — у 1 пациента. Химиоэмболизация артерий, кровоснабжающих первичную опухоль, выполнена 8 пациентам, всего 13 процедур. Двум пациентам проведено 4 сеанса регионарной химиоинфузии в неоадъювантном режиме. Для подтверждения диагноза и уточнения стадии заболевания всем пациентам выполнялось комплексное обследование, включавшее эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), биопсию опухоли с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или спиральную компьютерную томографию (СКТ) брюшной полости, СКТ или рентгенографию легких, позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ) всего тела с 18-фтордезоксиглюкозой, определение в сыворотке крови уровня опухолеспецифических маркеров (РЭА, СА-19-9). Все вышеперечисленные методики использовались и в последующем как для оценки непосредственного эффекта химиоэмболизи-рующих процедур, так и при осуществлении мониторинга в период наблюдения. По классификации TNM у 3 пациентов стадия расценена как T4N2M0, у 5 пациентов — T3N2M0, у двух пациентов с метастатическим поражением печени — T4N2M1. Осложненное течение отмечено у двух пациентов: декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка и дисфагия 2—3-й ст.

Регионарная химиотерапия осуществлена как этап комбинированного лечения у 7 пациентов. Вопрос о выборе варианта эндоваскулярного вмешательства решался при проведении диагностического этапа процедуры. Во время выполнения ангиографии получали важную информацию об особенностях анатомии чревного ствола и кровоснабжения органов гепато-панкреатобилиарной зоны. В случае выявления сосуда, кровоснабжающего опухоль желудка (рис. 1), осуществляли химиоэмболизацию путем введения в него 10 мг митомицина С и 10 мл липиодола. Процесс заполнения опухоли химиомасляной суспезией контролировали путем выполнения рентгеноскопии (рис. 2). После процедуры всем пациентам назначались анальгетики, антибактериальные препараты. В случае выявления гиповаскулярной опухоли осуществляли повторные курсы регионарной химиоинфузии в чревный ствол эпирубицина, цисплатины, 5-фторурацила из расчета 50% системной дозы. При выборе препаратов учитывали данные иммуногистохимического исследования.

Четырем пациентам в сроки 7—16 сут после хи-миоэмболизации осуществлена экстирпация желудка и лимфодиссекция в объеме D2. Две пациентки перенесли комбинированные вмешательства. В первом случае у больной со стенозирующей опухолью кардиального отдела желудка выполнена гастрэктомия, левосторонняя гемипанкреатэктомия, спленэктомия, паратумо-ральная резекция II сегмента печени и радиочастотная абляция трех метастазов в правой доле печени. У второй пациентки с гиповаскулярной опухолью тела желудка (T4N3M1) выполнение повторных курсов регионарной химиоинфузии позволило добиться уменьшения размеров первичной опухоли (данные СКТ) и осуществить комбинированное оперативное вмешательство (гастрэктомия, резекция II и III сегментов печени, левосторонняя гемипанкреатэктомия, спленэктомия, левосторонняя гемиколэктомия, резекция чревного ствола в сочетании с лимфодиссекцией D2+1/2) через 6 мес после эксплоративной лапаротомии, выполненной в другом учреждении. В связи с отказом от комбинированного оперативного вмешательства одному пациенту с декомпенсированным стенозом желудка выполнено наложение обходных анастомозов, после чего он получил 4 процедуры химиоэмболизации ветвей гастродуоденальной артерии, кровоснабжающей опухоль выходного отдела желудка.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов СКТ, выполненных в течение первых суток после процедур химиоэмболизации, показал накопление химиомасляной суспензии в опухоли в сроки от 2 до 6 ч. Также выявлено накопление химиомасляной суспензии в метастазах печени. Изменение размеров первичной опухоли в динамике оценивали по данным СКТ брюшной полости и ангиографии. У всех пациентов отмечалось уменьшение размеров опухоли на 15—35% (в среднем 26%).

По данным повторной ПЭТ всего тела, выполнявшейся через 2 нед после химиоэмболизации для оценки эффекта данной процедуры, отмечено снижение накопления радиофармпрепарата в опухоли желудка на 18—27% (в среднем 20%).

У пациентов, перенесших химиомасляную эм-болизацию в неоадъювантном режиме, серьезных осложнений в результате выполнения оперативных вмешательств не было. Все пациенты выписаны в сроки до 14 сут после экстирпации желудка.

Послеоперационное гистологическое исследование препаратов опухоли при окраске суданом показало сохранение химиомасляной суспензии в опухоли желудка (рис. 3) и части лимфатических узлов, удаленных при выполнении экстирпации желудка и лимфодиссекции (рис. 4). Также выявлены обширные некрозы в опухоли желудка и лимфатических узлах, пораженных метастазами.

В результате выполнения химиоэмболизации артерий, кровоснабжавших опухоль желудка, угрожающих жизни осложнений не отмечено. Из особенностей ближайшего после процедуры периода следует отметить боли в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо в течение нескольких дней, купировавшиеся ненаркотическими анальгетиками, кратковременное повышение температуры тела до 38,5°С. Все пациенты отмечали практически полное прекращение болевого синдрома через 3—5 дней после вмешательства.

Одна пациентка умерла через 16 мес после выполнения комбинированного лечения в результате инфаркта миокарда. Остальные 9 пациентов живы в сроки от 3 до 10 мес. Прогрессирование заболевания отмечено у одной пациентки через 4 мес после операции — поражение лимфатических узлов средостения.

Частичный ответ достигнут у пациента с опухолью выходного отдела желудка, перенесшего лишь паллиативное вмешательство и четыре сеанса химиоэмболизации ветвей гастродуоденальной артерии. Через 9 мес после прекращения противоопухолевого лечения отмечается хорошее качество жизни, уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (по данным СКТ).

Единственной формой злокачественной аденокар-циномы желудка, при которой можно добиться 100% излечения, является ранний рак. В данной стадии заболевания отсутствуют поражение подслизистого слоя и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов [5, 6]. Общепризнано, что хирургические подходы при раке желудка должны учитывать стадию заболевания, в том числе глубину инвазии опухоли и наличие метастатического поражения лимфатических узлов [7, 8]. В России на момент выявления заболевания у 64,2% больных диагностируют рак III—IV стадии, а 83% пациентов имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах [3].

В настоящее время нет единой точки зрения об эффективности неоадъювантной и адъювантной химиотерапии у пациентов с раком желудка. Однако результаты применения современных схем лечения свидетельствуют о возможности улучшения исходов лечения пациентов с распространенным раком желудка. В этом аспекте вызывает интерес поиск новых способов доставки химиопрепарата к опухоли. Так, в нашем исследовании выполнение регионарной хи-миоинфузии в чревный ствол позволило редуцировать дозы вводимых препаратов, избежать серьезных проявлений токсичности неоадъювантной химиотерапии, предотвратить дальнейшее местное прогрессирова-ние опухоли, а в ряде случаев снизить метаболическую активность злокачественных новообразований и индуцировать некротические изменения как в первичной опухоли, так и в лимфатических узлах. Заслуживает внимания и дальнейшего изучения опыт применения данной методики у пациентов, перенесших лишь паллиативные хирургические вмешательства. В результате выполнения четырех процедур химиоэмболизации ветвей гастродуоденальной артерии (ГДА) у одного из них удалось добиться сначала частичного ответа, а затем стабилизации заболевания на протяжении 10 мес.

В настоящее время в лечении рака желудка наиболее спорным вопросом является выбор объема лимфодиссекции, особенно в случаях местно-рас-пространенных опухолей. При злокачественных новообразованиях с небольшим распространением ряд авторов настоятельно рекомендует выполнение лимфодиссекции D2, поскольку только гистологическое исследование позволяет достоверно установить наличие или отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов. Так, при анализе выживаемости пациентов отмечены достоверно более хорошие результаты в группе больных без метастазов в регионарных лимфатических коллекторах по сравнению с больными, имевшими микрометастазы в лимфатических узлах [9, 10, 11].

Большинство авторов отмечают прогностическое значение размеров опухоли, степень ее дифферен-цировки и глубины инвазии, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, однако ни один из этих факторов не является предопределяющим [12, 13]. Учитывая опыт применения химиомасляной эмболизации при лечении пациентов с раком поджелудочной железы и первые результаты лечения больных с распространенным раком желудка, можно ожидать улучшения результатов комбинированного лечения рассмотренной категории больных, в том числе и за счет избирательного воздействия описанного способа неоадъювантной химиотерапии на пути лимфогенного метастазиро-вания.

Выводы

Методы регионарной химиотерапии (химиомас-ляная эмболизация опухоли желудка и регионарная химиоинфузия) позволяют достичь эффективного воздействия как на первичную опухоль, так и на этапы лимфогенного метастазирования и не сопровождаются развитием серьезных осложнений.

Дальнейшее изучение результатов предоперационной химиомасляной эмболизации опухолей желудка у пациентов с местно-распространенным раком, позволит определить оптимальный объем лимфодиссекций (D2 или D3) при выполнении экстирпации желудка.

Литература

1. Parkin, D. Global cancer statistics / D. Parkin, P. Pisani, J. Ferley [et al.] // Cancer J. Clin. — 1999. — Vol. 49. — P. 33—64.

2. Blot, W.F. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia / W.F. Blot, S.S. Devesa, R.W. Knellur, J. Fraumeni // JAMA. — 1999. — Vol. 265. — P. 1287—1291.

3. Аксель,Е.М. Злокачественные новообразования в Москве и Санкт-Петербурге / Е.М. Аксель, И.А. Горбачева // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2008. — Т. 199, № 2 (прил. 1). — С. 120—134.

4. Павловский, А.В. Обоснование селективной рентген-контрастной масляной эмболизации в лечение рака поджелудочной железы: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.В. Павловский. — СПб., 2006. — 32 с.

5. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma — 2nd England edition // Gastric Cancer. — 1998. — P. 110—124.

6. Takekoshi, T. Endoscopic resection of early gastric carcinoma: results of retrospective analysis of 308 cases / T. Takekoshi, Y. Baba, H. Ota [et al.] // Endoscopy. — 1994. — Vol. 26. — P. 352—364.

7. Янкин,А.В. Современная хирургия рака желудка / А.В. Ян-кин // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1. — C. 12—19.

8. Karpeh, M. Cancer of the Stomach: Principles and Practice / M. Karpeh, D. Kelsen, J. Tepper // Oncology. — 2005.

9. Cai, J. Micrometastases in lymph nodes and microinvasion of the muskular propria in primary lesions of submucosal gastric cancer / J. Cai, M. Ikeguchi, M. Maeta, N. Kaibara // Surgery. — 2000. — Vol. 127. — P. 32—39.

10. Nakajo,A. Detection and prediction of micrometastasis in the lymph nodes patients with pN0 gastric cancer / A. Nakajo, S. Natsugoe, S. Ishigami [et al.] // Ann. Surg. Oncol. — 2001. — Vol. 8. — P. 158—162.

11. Harrison, L. Prognostic significance immunohistochemical micrometastasis in node negative gastric cancer patients / L. Harrison, J. Choe, M. Goldstein [et al.] // J. Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 73. — P. 153—157.

12. Gotoda, T. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with large number of cases at the large centers / T. Gotoda, A. Yanagisawa, M. Sasako [et al.] // Gastric Cancer. — 2000. — № 3. — P. 219—225.

13. Kim, D.Y. Factors related to lymph node metastasis and surgical strategy used to treat early gastric carcinoma / D. Y. Kim, J.K. Joo, S.Y. Ryu [et al.] // World J. Gastroenterol. — 2004. — № 10. — P. 737—740.