Границы резекции при раке желудка

Существуют четкие принципы, на которых основана резекция желудка при раке и радикальное хирургическое лечение злокачественных опухолей желудка.

В настоящее время собрано достаточно свидетельств в пользу стандартизированных операций. Но нет одинаковых клинических случаев, есть множество факторов, влияющих на оперативную тактику. Стадия рака, признаки распространения, его тип, здоровье больного, возраст и телосложение — все эти факторы следует иметь в виду при планировании адекватного вмешательства для каждого больного. Сейчас мы можем вести разговор в рамках «рациональной резекции желудка», основанной на стандартизированных процедурах и вместе с тем учитывающей иные факторы.

Компоненты резекции желудка при раке желудка выбирают согласно следующим рубрикам.

1. • Объем резекции желудка.
2. • Лимфаденэктомия.
3. • Спленэктомия.
4. • Дистальная панкреатэктомия.
5. • Расширенные резекции.
6. • Малые резекции.

Объем резекции желудка при раке желудка

Главная цель операции по поводу рака желудка — адекватное иссечение первичного очага с чистыми границами по окружности и длине органа. Тип резекции желудка, необходимый для достижения этого, зависит от расположения рака и границы иссечения органа, вселяющей уверенность в том, что по линии наложения анастомоза не осталось жизнеспособных опухолевых клеток.

Латеральное проникновение опухоли в желудочную стенку происходит путем прямой инвазии и распространения по субсерозным и субмукозным лимфатическим сосудам. После того как опухоль прорастет через подслизистый слой, может начаться интенсивное латеральное распространение по обширному лимфатическому сплетению. Рак диффузного типа особенно склонен к распространению таким путем, при его наиболее агрессивной форме может инфильтрироваться весь подслизистый слой, что характерно для диффузного рака желудка. Важно понимать, что путем распространения по лимфатической системе стенки желудка рак может поражать пищевод и двенадцатиперстную кишку: сначала по субмукозным каналам, а позднее по субсерозным. Это необходимо учитывать при планировании объема резекции желудка при раке желудка, если обнаружена пальпируемая опухоль на верхней или нижней границе органа.

Часто утверждают, что при раке диффузного типа границы резекции желудка при раке желудка должны находиться на большем расстоянии от опухоли, чем при раке кишечного типа. Некоторые европейские хирурги рекомендуют тотальную гастрэктомию при любых поражениях диффузного типа. Это утверждение спорно, поскольку исследование границ резекций показало, что расстояния 5 см от пальпируемых краев опухоли достаточно при удалении как кишечных, так и диффузных ее типов. При раковом процессе, проникшем через брюшину, границы резекции желудка при раке желудка должны быть большими: рекомендуют отступать на 6 см от краев опухоли или инфильтрационного вала.

Границы иссечения серозонегативного рака, особенно кишечного типа, могут быть меньшими, в частности у пожилых больных и лиц группы высокого риска. Место ограниченных резекций освещено ниже.

Тип резекции при раке зависит от локализации новообразования.

Рак дистальной трети желудка (А и АМ)

Рекомендована субтотальная (в пределах 80%) резекция желудка вместе с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Тотальная гастрэктомия показана только при больших опухолях либо при инфильтрации подслизистого слоя на расстоянии меньше 7-8 см от пищеводно-желудочного перехода.

Рак средней трети (М и МА)

Во многих случаях будет необходима тотальная гастрэктомия, тем не менее выбор операции зависит от объема желудка, остающегося ниже пищеводножелудочного перехода после иссечения органа на адекватном расстоянии выше пальпируемого края опухоли. Минимальное расстояние от пищеводножелудочного перехода должно быть 2 см, причем при серозонегативном раке оно должно быть около 7 см, а при серозопозитивном — 8 см. Меньшие расстояния допустимы у пожилых больных и (особенно) при раке кишечного типа.

Раки проксимальной трети (С, СМ и МС)

Стандартная операция — тотальная гастрэктомия, причем она безусловно показана, если граница рака переходит линию между верхней и средней третью желудка. Но тотальная гастрэктомия приводит к существенным длительным проблемам питания больных и влияет на работоспособность и качество жизни пациента. В последнее время обращают внимание на возможность ограниченной проксимальной частичной гастрэктомии. Многие хирурги с неохотой выполняют такую операцию, поскольку анастомоз дистальной части желудка с пищеводом вызывает тяжелые функциональные расстройства, среди них — трудно контролируемый рефлюкс щелочного содержимого, способный причинять страдания больным. Однако такие осложнения возникают не во всех специализированных центрах, и некоторые хирурги рутинно выполняют проксимальную частичную резекцию, что не влияет на выживаемость больных и не имеет недопустимых побочных эффектов .

В Японии все чаще используют ограниченную проксимальную резекцию при раннем раке желудка. Исследования, посвященные этой новой операции, подтверждают, что функциональные расстройства после нее не столь тяжелы, как после тотальной гастрэктомии. Реконструкция после проксимальной гастрэктомии может быть сделана путем интерпозиции тощей кишки, резервуара из той же кишки либо путем создания трубки из остающегося желудка. В небольшом нерандомизированном исследовании сделано предположение, что реконструкция при помощи желудочной трубки обеспечивает преимущества перед интерпозицией тощей кишки и реже дает тяжелые побочные эффекты. Использование вставки из тонкой кишки также дает лучший функциональный результат и значительно улучшает контроль массы тела по сравнению с тотальной гастрэктомией.

Кроме опасения рефлюкса желчи после проксимальной гастрэктомии, есть еще один важный фактор, вызывающий подозрение: не снижают ли малые резекции шансы на излечение. Рак проксимальной трети желудка имеет склонность быть более тяжелым как по параметру Т, так и по N, по сравнению с дистальным раком . Анализ больших серий клинических наблюдений показал, что по стадии проявлений проксимальный рак желудка более агрессивен, чем дистальный . Важно проводить резекцию желудка на достаточном расстоянии от опухоли, причем лимфатические узлы, в которых, скорее всего, есть метастазы, необходимо удалять единым блоком. Существуют доказательства того, что не следует применять резекцию дистального отдела желудка в онкологической практике, поскольку расширенные резекции не приносят какой-либо существенной пользы больным с распространеным раком, поразившим лимфатические узлы около дистального отдела желудка.

Рак кардиального отдела — особая проблема в плане выбора хирургического доступа, объема резекции и иссечения лимфатических узлов. Если опухоль можно удалить на адекватном от нее расстоянии в проксимальном направлении, тогда предпочтительно выполнение тотальной гастрэктомии с иссечением мышц ножек пищеводного отверстия диафрагмы и трансхиатальным удалением нижних лимфатических узлов средостения . Больным с диффузным типом рака, плохо дифференцированной опухолью или большим (более 5 см) раком кардиального отдела желудка рекомендована расширенная резекция нижней части пищевода, для чего необходим торакоабдоминальный доступ.

В отсутствие хорошего проспективного рандомизированного исследования тотальная гастрэктомия в настоящее время рекомендована при раке проксимальной трети желудка (для «западных» больных), поскольку теоретически это лучший вид онкологической операции. В свете последних сообщений японских исследователей, а также данных некоторых специализированных клиник Запада это утверждение можно оспорить. Функциональные побочные эффекты и длительные проблемы с питанием больных после тотальной гастрэктомии могут перевесить риск рефлюкса после ограниченной проксимальной резекции. Необходимы проспективные рандомизированные исследования больных с локальным распространенным проксимальным раком (типа 2 и ограниченного типа 3 переходной зоны).

Распространенный рак (СМА)

При этих распространеных поражениях, чаще всего при диффузном раке желудка, необходима тотальная гастрэктомия, в данной ситуации — паллиативная операция, дающая шанс на улучшение состояния. У таких больных обычно существует отдаленное распространение рака, чаще всего — диссеминация по брюшине. Когда явной диссеминации не выявлено, скорее всего, необходимо хирургическое удаление опухоли, даже если придется удалить пораженные прилегающие органы. Важно, чтобы граница резекции проходила на большом расстоянии от пальпируемой опухоли, поскольку раковые клетки могут распространяться через подслизистые лимфатические сплетения на большое расстояние. Обсуждали, есть ли польза от операции при этом типе рака желудка. Явно плохие результаты операции позволяют считать, что ее паллиативный эффект носит ограниченный характер. В отсутствие какого-либо иного эффективного лечения резекция, возможно, сочетанная с интраоперационной или послеоперационной адъювантной терапией, показана молодым больным с поражением, ограниченным желудком и окружающими его тканями. Крайне необходим поиск новых путей лечения этого все чаще встречающегося рака желудка диффузного типа.

«Тотальная гастрэктомия в принципе» при дистальном раке

Абсолютные показания к удалению всего желудка будут перечислены ниже — при таких обстоятельствах операцию называют тотальной гастрэктомией по необходимости. Некоторые хирурги из нескольких европейских центров доказывают, что любой рак желудка, даже расположенный в дистальной его трети, необходимо удалять таким способом. Этот подход носит название «тотальная гастрэктомия в принципе». Важно понимать аргументы за и против такой политики.

Меньший риск наличия раковых клеток в проксимальной границе резекции

Если соблюдать правила выбора безопасной границы резекции желудка при раке желудка, раковые клетки по линии проксимального отсечения встречают очень редко. Если края оказываются «позитивными», несмотря на необходимое отступление от границы опухоли, это обычно указывает на агрессивный характер опухоли и на тот факт, что ее рецидивы, скорее всего, не будут ограничены областью анастомоза.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Удаление желудка или гастрэктомия — травматичное вмешательство, трудно дающееся больному и оставляющее пожизненные осложнения, но рак желудка не имеет шансов на излечение, если операцию не делать.

До операции онкологический больной редко думает, как жить после удаления желудка, ему важно быстро избавиться от опухоли, чтобы выжить. После хирургического лечения приходит понимание, что отсутствующий орган не заменят искусственным, и проблем со здоровьем уже не избежать.

Показания для операции удаления желудка при раке

Современная онкология стремится свести к минимуму объем удаляемых тканей, чтобы минимизировать осложнения после операции и последующие страдания пациента, тем не менее полное удаление желудка одна из самых частых операций при раке.

Гастрэктомия выполняется при опухоли, как 1, так и 3 стадии, абсолютное противопоказание для хирургического вмешательства — наличие отдалённых метастазов рака.

Гастрэктомию проводят, когда операция меньшего объёма невыполнима или не гарантирует отсутствие рецидива. Гастрэктомия — это последняя возможность для спасения, иным способом карциному излечить не удается.

Только в одном случае при 4 стадии желудочной карциномы существует относительное противопоказание к хирургии — метастазирование в яичник. Относительное оттого, что при возможности удаления первичной опухоли и пораженного метастазами яичника, одномоментно выполняется сразу две операции: гастрэктомия и овариэктомия, иногда и вместе с маткой. Но если что-то удалить невозможно, хирургический этап лечения заменяется на химиотерапию.

Как удаляют желудок при раке?

Подход к желудку через брюшную стенку — оперативный доступ — зависит от состояния пациента и протяженности опухолевого процесса в пищеводе. Во время операции пищевод пересекается на 5–7 сантиметров выше опухоли, полностью удаляется желудок и сальниковые сумки с лимфатическими узлами. В брюшной полости не должно остаться ни единого опухолевого очага.

Типичные разрезы кожи и мягких тканей живота:

• Классический разрез проходит по средней линии живота — это срединная лапаротомия.
• В некоторых случаях прибегают к продлению разреза с живота на грудную стенку — это тораколапоротомия.
• При необходимости удаления значительного участка пораженного пищевода дополнительно к срединной лапаротомии делают разрез между ребрами.
• К пораженному раком пищеводу можно подобраться и изнутри — через диафрагму, что возможно и при классическом доступе.

Какой оперативный доступ при удалении лучше

Не существует стандартов, определяющих где и сколько надо разрезать брюшной стенки и как далеко продвинуться в грудной полости, всё базируется на индивидуальных особенностях конкретного пациента и опухолевого поражения.

Хирург-онколог самостоятельно выбирает хирургический доступ, при максимальном обзоре поля деятельности позволяющий минимальное повреждение здоровых тканей и оптимальную технику операции, снижающую возможность осложнений после удаления желудка.

Сегодня при раннем раке открытые операции успешно заменяются эндоскопическими технологиями, лапароскопическая гастрэктомия, несомненно, технически сложнее, но для пациента выгоднее, поскольку не увеличивает осложнения после операции, восстановление пациента проходит быстрее.

Способ доступа к больному органу и методику операции определяет хирург-онколог, его выбор отражает практический хирургический опыт и персональные навыки, не сомневайтесь, профессиональная квалификация специалистов нашей клиники всегда на уровне «высший класс».

Этапы удаления желудка

Ход операции удаления всего или только части органа (резекции) протекает по одному плану, но с разным объёмом удаляемых тканей.

1. Сначала проводится мобилизация — отсечение органа от фиксирующих его внутренних связок, перевязка питающих артерий и вен. Одновременно проводится тщательный осмотр органов брюшной полости и на основе увиденного в план операции вносятся коррективы.
2. Второй этап — собственно удаление, с отсечением желудка от пищевода и двенадцатиперстной кишки. При вовлечении в опухолевый конгломерат близлежащих органов брюшной полости, в том числе диафрагмы или печени, поджелудочной железы или толстого кишечника, если технически возможно, выполняются сложные и объемные комбинированные операции, то есть гастрэктомия и, например, резекция поджелудочной железы или печени.
3. Третий этап — восстановление пищеварительного тракта, то есть соединение пищевода с кишечником, что обеспечит в дальнейшем передвижение пищи.

Восстановление после операции

Рак желудка приводит к серьёзным внутриклеточным изменениям, нарушаются все биохимические процессы, поскольку организм не получает необходимых ему веществ из-за нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Ещё несколько десятилетий назад после гастрэктомии погибал каждый четвёртый пациент, сегодня осложнения и смертность сведены к минимальным показателям.

Послеоперационное восстановление очень индивидуально, на нем сказывается возраст и пол пациента, существующие у него хронические болезни и степень нарушений, обусловленных карциномой, вовлечение других органов брюшной полости и «живой» вес больного. На длительности восстановления отражается даже время года, так лето не самое благоприятное время для хирургических манипуляций.

Главное для больного — не торопиться после удаления желудка побыстрее покинуть клинику, так как незавершенность лечебных мероприятий впоследствии откликнется проблемами со здоровьем, которые могут основательно испортить жизнь.

Осложнения после операции при раке

Ранние осложнения немногочисленны, но при несвоевременном выявлении могут быть фатальными для пациента.

Несостоятельность швов в месте соединения пищевода с кишкой — в анастомозе — возникает не оттого, что хирург «что-то не то сделал», а обусловлена недостаточностью внутренних резервов организма, нарушениями гомеостаза, слабостью иммунной защиты и неполноценностью питания — нутритивным статусом до лечения. Частота этого осложнения колеблется от 2% до 10%.

Нарушение оттока панкреатических секретов из-за отечности поджелудочной железы может привести к развитию острого панкреатита. На частоте панкреатита сказывается хирургическая техника, но определяющую роль играет объем удаленных тканей и исходное состояние органов желудочно-кишечного тракта. Главное — вовремя диагностировать осложнение и проводить адекватную медикаментозную профилактику.

Несостоятельность швов и панкреатит способны инициировать воспалительные процессы внутри брюшной полости, в частности, абсцесс или перитонит, кишечную непроходимость или локальное скопление жидкости.

Процент перечисленных патологических послеоперационных состояний небольшой, а в нашей клинике значительно ниже средних статистических величин, потому что на результате отражается талант и опыт хирурга-онколога в сочетании с отличными диагностическими возможностями.

Реабилитация после удаления желудка при раке

Переоценить значение восстановительных мероприятий после гастрэктомии невозможно, по большому счёту хорошее самочувствие «приходит» к пациенту через месяц после выписки из больницы. Если попытаться коротко ответить на вопрос «как живут после удаления желудка», то однозначно неважно, когда живут без помощи специалистов.

Рана зарастёт, но восстановление нормального питательного нутритивного статуса в измененном пищеварительном тракте проходит сложно — просто протертая и на пару приготовленная еда проблему не решает. А проблема сцеплена с недостаточностью иммунитета и отсутствием полноценного всасывания необходимых для организма питательных элементов.

Для скорейшего восстановления и продолжения противоопухолевого лечения требуется индивидуальная программа реабилитационных мероприятий.

Прогноз после удаления желудка

Онкологическая статистика знает, сколько живут больные карциномой желудка в зависимости от стадии. Нет литературных данных, сокращает ли жизнь удаление важнейшей части пищеварительного тракта, но точно известно, что продолжительность жизни больного зависит от распространенности первичной карциномы и биологических характеристик раковых клеток — дифференцировки, их чувствительности к химиотерапии и сопутствующих заболеваний.

Онкологическая наука очень точна, она знает, какой алгоритм диагностических исследований необходим при заболевании, сколько процентов больных разными стадиями и сколько лет в среднем живут, может предложить целый комплекс лечебных мероприятий при определенных морфологических характеристиках карциномы.

Одного не может онкология — дать конкретному пациенту рецепт оптимального лечения с точным расписанием необходимых ему манипуляций и процедур. Но это могут сделать и делают опытные онкологи Европейской клиники.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва 2005.
2. Стилиди И.С., Неред С.Н./Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка // Практическая онкология; 2009; Т.10, № 1.
3. Янкин A.B./Современная хирургия рака желудка //Практическая онкология;2009; Т. 10, № 1.
4. Curcio G., Mocciaro F., Tarantino I. et al./Self-Expandable Metal Stent for Closure of a Large Leak after Total Gastrectomy //Case Rep. Gastroenterol.;2010; № 4.
5. Etoh T., Inomata M., Shiraishi N., Kitano S./Revisional Surgery After Gastrectomy for Gastric Cancer //Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech.;2010.;v. 20, № 5.
6. Isgiider A.S., Nazli O., Tansug T., et al/ Total gastrectomy for gastric carcinoma// Hepatogastroenter.; 2005; v. 52.
7. Zhang C.H., Zhan W.H., He Y.L. et al. /Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer //Ann. Surg. Oncol.; 2007; v. 14.