Французская методика выделения шейки желчного пузыря

— Хронический калькулёзный холецистит.

— Холестероз жёлчного пузыря.

— Полипоз жёлчного пузыря.

— Острый холецистит. Противопоказания

-Абсолютные противопоказания.

♦ Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМК, некорригиру-емая коагулопатия).

♦ Рак жёлчного пузыря.

♦ Плотный инфильтрат в зоне шейки жёлч­ного пузыря.

♦ Поздние сроки беременности.
-Относительные противопоказания (в каждом

случае необходимо рассматривать индивиду­ально в зависимости от уровня подготовки хирурга и оснащённости его операционной).

♦ Общие относительные противопоказания к
проведению лапароскопической операции
(непереносимость общего обезболивания,
разлитой перитонит, склонность к крово­
точивости, поздние сроки беременности).

♦ Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.

♦ Острый и псевдотуморозный панкреатит.

♦ Синдром Мириззи (осложнение желчнока­менной болезни, сопровождающееся ме­ханической желтухой и возникающее вследствие сдавления общего печёночно­го протока конкрементом, расположен­ным в кармане Хартманна, вплоть до раз­вития холецистохоледохеального свища и полного перемещения камня в просвет общего печёночного протока).

♦ Склероатрофический жёлчный пузырь.

♦ Цирроз печени.

♦ Острый холецистит в сроки более 72 ч от начала заболевания.

♦ Перенесённые операции на органах верх­него этажа брюшной полости.

♦ Язвенная болезнь.

♦ Ожирение III—IV степени.

Техника лапароскопической холецистэктомии

Доступы.Типичную лапароскопическую хо­лецистэктомию выполняют из четырёх досту­пов (рис. 12-271).Технические особенности (например, гепатомегалия или внутрипечёноч-ное расположение жёлчного пузыря) могут потребовать введения в левом подреберье до­полнительного пятого троакара для отведения печени.

• После наложения пневмоперитонеума пара-умбиликально по белой линии живота ниже пупка вводят первый (лапароскопический)

Рис. 12-271. Введение инструментов в брюшную по­лость.1 — лапароскоп, 2 — захватывающий зажим, 3 — канюля для ирригации операционного поля, 4 — препаро­вочный крючок, ножницы и клипатор. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

троакар. Последовательно осматривают брюшную полость. Все последующие инст­рументы вводят в брюшную полость строго под контролем видеомонитора. Второй (инструментальный) троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90°. Брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом 45° так, чтобы сти­лет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени. Третий и четвёртый (вспомогательные) тро­акары вводят соответственно по среднеклю-чичной линии на 4—5 см ниже рёберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Важно, чтобы эти инструмен­ты не находились на одной вертикальной линии. Осматривают печень и жёлчный пу­зырь. Уточняют диагноз и тактику. Этапы операции

Тракция.Цель этого этапа — приподнять жёлчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки. Для этого на дно жёлчного пу­зыря накладывают мягкий анатомический зажим, введённый через доступ 4. Если из-за рубцового процесса или припаявшегося сальника дно жёлчного пузыря не визуали­зируется, выполняют препаровку тканей L-образным электродом или диссектором, введённым через доступ 2. Спайки между печенью и диафрагмой должны быть пере-

сечены, так как затрудняют создание экс-позиции. Зажимом дно жёлчного пузыря приподнимают, выполняя тракцию в цефа-лическом направлении и несколько лате-рально. Освобождают от спаек область тела жёлчного пузыря. Затем производят трактацию и осмотр зоны шейки жёлчного пузыря.

♦ Французский вариант тракции. Выполня­ют тракцию латерально, вниз и по направ—лению к передней брюшной стенке. Этот вариант расправляет треугольник Кало и открывает его обзору (рис. 12-272,а)

♦ Американский вариант тракции. Произ-водят тракцию вверх и латерально. При этом треугольник Кало сморщивается, пу-зырный проток приближается к общему печёночному протоку и становится непос-редственным продолжением общего жёлч-ного протока. Именно такой вариант трак-ции был одной из причин высокого уровня повреждений внепечёночных жёлчных протоков (до 1%) в США в период ocвое-ния лапароскопической холецистэктомии (рис. 12-272,б).

♦ Прицельному осмотру зоны шейки жёлч-ного пузыря может препятствовать нави-сающая увеличенная квадратная доля пе-чени. Изменение положения тела и тракция, как правило, позволяют испра-вить ситуацию. При неэффективности этого приёма через дополнительный про-кол в левом подреберье вводят ретрактор и приподнимают квадратную долю вверх.

Рис. 12-272. Лапароскопическая холецистэктомия.а — французский вариант тракции, б — американский вариант тракции (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

У полных пациентов осмотр и препаров­ка шейки жёлчного пузыря могут быть зат­руднены из-за выраженной околопузыр­ной клетчатки и увеличенных размеров большого сальника. Облегчить визуализа­цию ворот печени помогают ретрактор и лапароскоп со скошенной оптикой.

• Рассечение брюшины.Мобилизацию начина­ют с рассечения брюшины L-образным элек­тродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности жёлчного пузыря. Для сохранения принци­па безопасности очень важно рассечь брю­шину над пузырным протоком или элемен­тами гепатодуоденальной связки. Рассекают только брюшину без подлежащей клетчат­ки, захватывая и приподнимая её электро­хирургическим крючком. Ошибочный уро­вень рассечения брюшины нередко бывает первым звеном в цепи ошибок, приводящих в конечном счёте к повреждению внепечё-ночных жёлчных протоков (рис. 12-273).

• Препаровка треугольника Кало. Рассечённую

брюшину вместе с подлежащей жировой клетчаткой тупо смещают проксимально по направлению к гепатодуоденальной связке. Обнажают пузырный проток и артерию. Раз­деление тканей производят крючком илидиссектором строго вдоль стенки жёлчного пузыря, не углубляясь в сторону общего печёночного протока. Пузырный проток и артерию очищают от спаек и жировой клет­чатки, подготавливая к клипированию и пересечению.

Рис, 12-273. Уровень рассечения брюшины в зоне шейки
жёлчного пузыря,а — правильный, б, в — неправильный. (Из:
Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

• Выделение элементов шейки жёлчного пузы­
ря— один из наиболее ответственных мо-

ментов операции. В настоящее время наи­более безопасной признана техника «хобот слона» (после пересечения пузырной арте­рии проксимальная часть жёлчного пузыря вместе с пузырным протоком внешне напо­минает хобот слона), восстанавливающая естественные топографические взаимоотно­шения между пузырным протоком и общим жёлчным протоком в условиях тракции. Основной её принцип состоит в том, что медиальную стенку жёлчного пузыря выде­ляют на протяжении 1/3 по всей окружнос­ти, не пересекая пузырный проток. Это чрез­вычайно важно, так как именно здесь могут проходить интимно спаянный с медиальной стенкой пузыря общий печёночный проток или правая ветвь печёночной артерии. При выделении жёлчного пузыря следует строго соблюдать два правила, выработанные ещё в начале XX века.

♦ Ни одно трубчатое образование, идущее к жёлчному пузырю, не должно быть пе­ресечено до полного прояснения анато­мии этой зоны.

♦ Необходимо убедиться, чтопосле выпол­нения обратимой мобилизации лишь два трубчатых образования — артерия и про­ток — подходят к жёлчному пузырю.

• Пересечение артерии.Сосуд предварительно клипируют или коагулируют диссектором в трёх—четырёх местах на протяжении, затем пересекают его около стенки жёлчного пу­зыря. В половине случаев ствол пузырной артерии не визуализируется, а терминаль­ные веточки сосуда коагулируют при выде­лении медиальной стенки органа.

• Пересечение пузырного протока.Выделяют пузырный проток по всему периметру. Сна­чала накладывают дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем на­кладывают две проксимальные клипсы. Пу­зырный проток пересекают ножницами без коагуляции, оставляя две клипсы на про­ксимальной культе. Обращают внимание на то, что пересечённая структура имеет один просвет.

• Мобилизация жёлчного пузыря.После пере­сечения пузырной артерии и протока при помощи электрохирургического крючка (классический способ, позволяющий точно выделить и детально осмотреть любую тка­невую структуру) или ножниц (более трав­матичный способ, хотя и занимает меньше

времени) выделяют жёлчный пузырь из ложа. Иногда для этого удобно использовать мар­левый тупфер. В процессе мобилизации в 25% случаев хирург повреждает стенку пу­зыря, что не считается осложнением, но создаёт определённые неудобства. В этих случаях жёлчь аспирируют через перфора­ционное отверстие, а выпавшие конкремен­ты помещают в контейнер и извлекают. Перед отсечением от печени дна жёлчного пузыря последний закидывают вверх под диафрагму, промывают ложе и подпечёноч-ное пространство, коагулируют кровоточа­щие участки (полный гемостаз обязателен). Жёлчный пузырь временно укладывают за печень под диафрагму.

• Аспирация жидкости и дренирование брюш-

ной полости.Через четвёртый троакар уста­навливают подпечёночный дренаж. Полная аспирация промывной жидкости, жёлчи и крови — залог гладкого течения послеопе­рационного периода. Оставленная жидкость приводит к болям в плече, локальному на­пряжению мышц и симптомам раздраже­ния брюшины в первые дни после опера­ции. При наличии показаний (острое воспаление жёлчного пузыря, сомнения в гемостазе, перфорация стенки жёлчного пу­зыря) дренируют брюшную полость.

• Извлечение препарата— ответственный мо­мент операции, поскольку возможен разрыв стенки органа с выпадением камней, изли-тием жёлчи, инфицированием брюшной полости и потерей препарата. Традиционно жёлчный пузырь извлекают через доступ 1, перемещая лапароскоп во второй троакар. При крупных конкрементах целесообразно расширить отверстие в брюшной стенке или извлечь наружу и вскрыть шейку жёлчного пузыря, после чего аспирируют жёлчь, раз­рушают и извлекают окончатым зажимом конкременты по частям (рис. 12-274,а). При остром воспалении жёлчного пузыря или нарушении его герметичности целесо­образно использовать контейнер или пере­ходную гильзу (рис. 12-274, б).

• Окончаниеоперации. После извлечения пре­парата проводят контрольный осмотр брюш­ной полости и зоны операции. Аспирируют остатки жидкости. Под контролем зрения извлекают инструменты, из брюшной поло­сти удаляют газ. Ушивают отверстия в брюш­ной стенке. Швы на апоневроз накладыва-

Рис, 12-274. Извлечение препарата,а — извлечение конк-рементов из жёлчного пузыря, б — извлечение жёлчного пу-зыря через переходную гильзу. (Из: Малоинвазивная хирур-гия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

ют только в местах введения 10 миллимет-ровых троакаров — доступы 1 и2.

Холангиография

Холангиография — основной метод интра-операционной диагностики холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии. Раз-личные хирургические школы придерживают-ся селективного (выборочного) и рутинного (обязательного) использования интраопераци-онной холангиографии. Рутинное применение интраоперапионной холангиографии поддер-живают около 50% хирургов.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1064 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |

Перегиб, или загиб шейки желчного пузыря, – патология, характеризующаяся изменением протока, нарушением функционирования органа и застоем желчи. У заболевания нет возрастных или половых ограничений. Оно с одинаковой частотой встречается у мужчин, женщин и детей с той лишь разницей, что у ребенка дефект чаще врожденный, а у взрослого – приобретенный.

Что означает перегиб и особенности патологии

Желчный пузырь (ЖП) – полый орган, в котором происходит накопление желчи и выделение ее в двенадцатиперстную кишку. В норме он грушевидный, хотя отклонения не считаются патологическими, если не влияют на функционирование.

ЖП активно участвует в пищеварительных процессах. Он состоит из трех частей – дна, тела и шейки. Перегибаться может любая часть, но загиб желчного пузыря в шейке встречается чаще.

Перегиб в области тела или дна желчного пузыря обычно происходит из-за перетягивания этих областей сосудами или спайками.

Печень вырабатывает 0,6-1,5 л желчи в сутки. В пузырь секрет попадает через внутрипеченочные протоки. Там он концентрируется за счет всасывания слизистой оболочкой органа избытков воды, хлора и натрия. Затем поступает в двенадцатиперстную кишку.

Если желчный пузырь деформирован в шейке, отток секрета затрудняется или прекращается. В результате нарушаются пищеварительные функции:

• расщепление и всасывание жиров;
• усвоение жирорастворимых витаминов – D, E, A;
• из-за перегиба желчного пузыря в области шейки ухудшается перистальтика;
• снижается секреция слизи в кишечнике;
• если желчный пузырь изогнут в шейке, уменьшается выработка кишечных гормонов: гастрина, мотилина, холецистокинина;
• перегиб шейки желчного пузыря значит, что снизится уровень ферментов для расщепления белков – липазы и трипсина;
• уменьшается деление эпителиальных клеток кишечника.

Перегиб в области шейки желчного пузыря – опасное состояние. Оно нарушает пищеварение и функционирование организма в целом. При постоянном сужении проток воспаляется, инфицируется, развивается гнойный процесс. Без лечения патология приведет к летальному исходу.

Причины и симптомы перегиба в области шейки

Выделяют 2 типа изгиба шейки желчного пузыря: врожденный и приобретенный. У взрослых диагностируется второй вид. Он появляется из-за:

• запущенных заболеваний желчного пузыря и других органов пищеварения;
• хронической формы холецистита;
• увеличения размеров печени – гепатомегалии. Поскольку пузырь расположен рядом с железой, ее деформации отражаются на форме органа;
• интенсивных физических нагрузок – занятий профессиональным спортом, в тренажерном зале, одно- или многократных поднятий тяжестей;
• ожирения, резкого набора веса или его потери;
• переедания или строгих диет – самое опасное неправильное питание, когда многочасовое голодание чередуется с обильным приемом пищи;
• травм и повреждений печени;
• спаек в желчном пузыре;
• аномального расположения кровеносных сосудов, проходящих близ органа;
• опущения органов или возрастных изменений;
• малоактивного образа жизни – по вине больного или из-за работы, на которой приходится подолгу сидеть либо стоять;
• беременности – из-за давления плода на органы брюшной полости они деформируются.

Отдельно стоят голодание и переедание. В первом случае желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку – в ней нет частично обработанной пищи, а, значит, нечего расщеплять. Во втором – желудок растягивается и давит на располагающиеся рядом органы.

Если состояния регулярно повторяются, они приведут к перегибу в шейке желчного пузыря.

Лечение перегиба шейки желчного пузыря пациенты не откладывают, так как патология сопровождается острыми симптомами:

• тяжестью в желудке;
• привкусом горечи во рту;
• сдавливанием в области правого подреберья – при резком повороте части туловища влево возникает острая боль;
• увеличенным выделение пота (гипергидрозом) и слюны (гиперсаливацией);
• учащенным дыханием и сердцебиением;
• головными и мышечными болями;
• серостью либо желтушностью кожи и слизистых;
• нарушением работы органов пищеварения – вздутием живота и кишечника, тошнотой, рвотой, расстройством стула, резкими болями в желудке. Последние иррадиируют в поясничный отдел или плечевой пояс;
• обесцвечиванием каловых масс;
• потерей аппетита, резким беспричинным похудением;
• потемнением мочи – она меняет цвет на коричневый или насыщенно-желтый.

В сложных случаях присоединяется бактериальная инфекция. Она приводит к перитониту – воспалению брюшины. Заболевание проявляется симптомами интоксикации и требует госпитализации.

Если у пациента желчный пузырь с перегибом в области шейки, он теряет аппетит. Возникает дискомфорт после каждого приема пищи, особенно от жирных, соленых и кислых продуктов.

Диагностирование заболевания

Выявить деформацию желчного пузыря в области шейки можно только с помощью медицинского оборудования. Однако перед исследованием гастроэнтеролог проведет сбор анамнеза. Он выяснит, когда появились симптомы, насколько они интенсивны, болели ли родственники, какие патологии ЖКТ есть у пациента. Обязателен физикальный осмотр – клиницист пальпирует брюшину, осмотрит склеры, кожные покровы и слизистую оболочку полости рта.

Если в роду были случаи перегиба ЖП, у самого пациента заболевания органа или печени – после 35 лет диагностику проводят ежегодно.

Единственный точный метод выявления загиба шейки желчного пузыря – УЗИ. Дополнительно показаны общие анализы крови, кала и мочи для исключения заболеваний с подобными симптомами.

УЗИ делают натощак. За 3 дня до обследования показана диета из легкоусвояемых продуктов. Накануне диагностики перегиба шейки ЖП ужинают не позже 7 вечера. После запрещено принимать пищу и пить, чтобы не изменилась концентрация желчи. Дополнительно очищают кишечник – естественным путем, с помощью слабительного или клизмы.

Перегиб шейки желчного пузыря у ребенка

У младенцев перегиб ЖП – врожденная аномалия. Она возникает на 5-6-й неделе развития плода, когда формируются печень, двенадцатиперстная кишка и желчные протоки. Точных причин развития заболевания не установлено. Но выделяют ряд провоцирующих факторов:

• наследственность – патология диагностируется у детей, чьи отец или мать имеют желчный пузырь с перегибом в шейке;
• воспалительные заболевания у женщины во время беременности;
• употребление алкоголя и курение при вынашивании ребенка;
• прием медикаментов, проникающих через плацентарный барьер.

Патология у ребенка до года протекает бессимптомно. Первые признаки появляются, когда в рацион младенца вводят прикорм. Твердая пища растягивает желудок, а последний сдавливает желчный. В результате возникает тошнота и рвота, боль под правыми ребрами, слабость, избыточная потливость.

Однако чаще перегиб шейки ЖП выявляют случайно на УЗИ, плановом или по поводу других заболеваний.

Врожденная деформация пузыря не опасна. Когда ребенок перейдет на взрослую пищу, орган начнет выпрямляться. К 3-4 годам изгиб исчезнет.

У детей от 3 лет перегиб шейки желчного развивается в результате изменения органа по мере взросления. Заболевание провоцируют гиперактивность или малоподвижность, неправильное питание, физические нагрузки не по возрасту.

Резвившийся загиб желчного у ребенка бывает постоянным или лабильным – периодическим. Лечение нужно только при первой форме.

Чтобы отличить врожденный загиб шейки ЖП от приобретенного, проводят два ультразвуковых исследования. Первое делают натощак. Второе – через полчаса после желчегонного завтрака: желтков, сметаны. Если патология первична, орган не изменится, если появилась с возрастом – желчный уменьшится.

Лечение перегиба шейки желчного пузыря

Если у пациента шейка желчного пузыря с перегибом, обычно назначают консервативную терапию. Она состоит из приема медикаментов, соблюдения диеты, ЛФК и народных методов. Дополнительно показаны санаторное лечение и физиотерапевтические процедуры – электрофорез, ультразвуковая терапия, гирудотерапия.

Оперативное вмешательство используют, когда щадящие способы лечения не дали результата или при блокировании оттока желчи и развитии осложнений.

Медикаментозная терапия

Из препаратов назначают:

• антибиотики цефалоспориновой группы – если присоединилась бактериальная инфекция;
• нестероидные противовоспалительные, анальгетики и спазмолитики – Но-шпу, Баралгин, Ибупрофен;
• желчегонные средства – Гепабене, Урсофальк, Никодин, Фламин, Одестон, Аристохол.

Показаны лекарства для повышения иммунитета – настойка эхинацеи, лимонника, женьшеня.

Народные средства

Медикаментозное лечение изгиба шейки желчного дополняют домашними терапевтическими методами. Популярные безопасные средства – масло или рыльца кукурузы. Первое добавляют в блюда, из вторых делают отвар. Полезно употреблять компот из ягод шиповника.

Как альтернативу используют настой из трав мяты, ромашки, бессмертника, корней одуванчика, зверобоя и золототысячника. Сырье смешивают в равных пропорциях, заливают 0,5 л кипятка, настаивают 30 минут, пьют по 200 мл 3 раза в день. Другой вариант – цветочная пыльца. Ее употребляют по 1 ч. л. за полчаса перед каждым приемом пищи.

Желчегонным эффектом также обладают горечавка, корень аира и валерьяны, кориандр, календула, барбарис, пижма, ревень. Травы заваривают по отдельности или в смеси. Растительные средства продаются в аптеке.

Упражнения

Интенсивные упражнения и занятия спортом запрещены, так как приводят к обострениям. Но показана лечебная физкультура. Тип тренировок подбирают для пациентов индивидуально, исходя из физических возможностей больных. Вне зависимости от вида упражнений их делают плавно.

Питание и диета при перегибе

Соблюдение щадящего рациона – ключевой фактор лечения. Без него невозможно выздоровление. При изгибе шейки ЖП придерживаются стола №5.

Питание и диета основываются на отварных, запеченных без масла и жира или приготовленных на пару блюд. Температура продуктов и напитков – 20-60°C. Питаются дробно, небольшими порциями 5-6 раз в день.

Из меню исключают жареные, соленые, маринованные, жирные продукты. Запрещены фастфуд, газировки, алкоголь, сладости, выпечка. Овощи и фрукты не советуют есть сырыми – их запекают, отваривают или тушат.

Разрешены каши, пюре, нежирные супы и мясные блюда, суфле, кисломолочные продукты, рыба. Соблюдают питьевой режим – ежедневно нужно от 2 л чистой воды.

Последствия

Без лечения перегиб желчного в области шейки приводит к:

• некрозу и прободению ЖП – на органе появляются трещины, через которые желчь проникает в брюшную полость;
• увеличению веса и ожирению;
• уменьшению эластичности сосудов;
• хроническому холециститу и образованию камней;
• сахарному диабету 2-го типа;
• дискинезии желчных протоков.

У детей невылеченная патология провоцирует желтуху, увеличение печени и желчного, нарушение их работы, хронические заболевания органов пищеварения, снижение тонуса мышц и сосудов.

Профилактика

Специфических превентивных мер против загиба шейки желчного нет. Рекомендованы общие методы – отказ от вредных привычек, здоровое питание, нормализация веса, физические нагрузки, излечивание заболеваний ЖКТ.

Перегиб шейки желчного пузыря встречается у пациентов любого возраста и пола. При своевременной диагностике и лечении заболевание легко поддается консервативной терапии. Однако в запущенных состояниях приводит к тяжелым осложнениям и даже смерти.

Видео