Физическая реабилитация при раке желудка
Отдаленные результаты лечения рака желудка оцениваются с точки зрения радикальности хирургического лечения и патофизиологических последствий операции, вызывающих разнообразные нарушения (постгастрорезекционные синдромы), которые отражаются на самочувствии, образе жизни и трудоспособности пациентов.
У всех больных после резекции желудка развивается выраженное в той или иной степени агастральное истощение.
Причиной снижения массы тела считаются уменьшение суточного объема пищи, нарушение процесса ее усвоения и дисфункция органов пищеварения.
Одной из причин потери массы тела является диарея, которая возникает в результате воспалительных процессов в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок и нарушения их всасывающей способности, недостаточности функции печени, поджелудочной железы.
При выраженном похудении показано парентеральное питание, применение которого обеспечивает пациентов необходимым количеством нутриентов.
Задачи восстановительного лечения
Основная задача восстановительного лечения больных раком желудка состоит в компенсации нарушенных функций организма, возникающих как в результате заболевания, так и в связи с проведенным хирургическим лечением. При этом основное внимание уделяют рациональной диете и правильному режиму питания, заместительной и общеукрепляющей терапии.
Ведущее место в реабилитации больных раком желудка занимает лечебное питание. Пища должна быть разнообразной и высококалорийной с большим (до 140-160 г) количеством белка (мясо, рыба, творог и др.), ограничением (до 300-350 г) легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) и животных жиров (свиное сало, говяжий и бараний жир) — до 100-110 г. В то же время рекомендуются богатые ненасыщенными жирными кислотами подсолнечное, оливковое масло и др.
Сливочное масло употребляется не более 40-50 г в день. Жареные продукты полностью исключаются. Первые 2-3 мес после операции необходимо 5-6-разовое питание с интервалом между приемами пищи 3 ч и среднем количестве однократно принимаемой пищи не более 500 г.
Через 6-10 мес после субтотальной резекции желудка больные переводятся на четырехразовый пищевой режим. Лица, перенесшие гастрэктомию, должны питаться часто не менее 1 года. Преждевременный перевод больных на расширенную диету и более редкие приемы пищи является ошибкой.
Наряду с диетотерапией применяют витаминотерапию, анаболические стероиды (ретаболил и др.), заместительную терапию (желудочный сок или его аналоги и ферменты поджелудочной железы во время еды, гепатопротекторы, препараты железа и др.).
Дополнительно, в течение 2-3 лет, по показаниям, для коррекции метаболических расстройств назначаются курсы (9-12 дней) парентерального питания (аминокислотные смеси, растворы глюкозы и электролитов и жировые эмульсии).
В систему реабилитационных мероприятий целесообразно включение лечебной физкультуры в виде утренней гигиенической гимнастики (ограниченно используются силовые упражнения), электросна. КВЧ-терапии. бальнеолечения, психотерапии, Первый курс восстановительного лечения следует начинать через 1-1,5 мес после операции.
У части оперированных больных развивается ряд специфических постгастрорезекционных расстройств. Среди них наиболее клинически значимы демпинг-синдром, синдром приводящей петли и гипогликемический синдром, которые могут встречаться у больного в различных сочетаниях.
Демпинг-синдром
Демпинг-синдром возникает у больных во время еды или спустя несколько минут после приема пищи, особенно сладких и молочных блюд. Характеризуется развитием вазомоторных, кишечных и нервно-психических симптомов вследствие быстрой эвакуации пищевых масс из культи желудка и стремительного пассажа их по тонкой кишке.
Клинически синдром проявляется в виде приступов резкой слабости, потливости, головокружения, головной боли, ощущения жара, одышки, сердцебиения, болей в области сердца, мышечной слабости, сонливости, тошноты, отрыжки, спастических болей в животе, расстройств стула.
Продолжительность приступа от 10 до 30 мин, в тяжелых случаях — до 1 ч. Течение демпинг-синдрома носит приступообразный характер.
Для лечения демпинг-синдрома в вышеописанное лечебное питание добавляют продукты, богатые клетчаткой. После приема пищи больным рекомендуют полежать в течение 30-40 мин.
В медикаментозную терапию, наряду с парентеральным питанием и витаминотерапией, вкпючают холинолитики и ганглиоблокаторы, а также седативную терапию (транквилизаторы, электросон), бальнеолечение. При тяжелом, прогрессирующем течении демпинг-синдрома ряд авторов рекомендуют производить повторные реконструктивные операции на оперированном желудке с восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.
Синдром приводящей петли
В основе патогенеза этого синдрома лежат функциональные и механические факторы, ведущие к замедлению эвакуации содержимого, повышению давления в приводящей петле, развитию в ней застойных и воспалительных процессов, вызывающих нарушения функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Основными клиническими проявлениями заболевания являются распирающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, обильная рвота чистой желчью или с примесью пищи, приносящая облегчение. Приступы возникают спустя 2-3 ч после приема пищи.
Лечение заключается в дробном питании и ограничении приема жирной пищи. После еды больным рекомендуется отдых в положении на левом боку. Из лекарственных препаратов показаны регуляторы перистальтики (домперидон, цизаприд, координакс, мотилиум и др.).
Гипогликемический синдром
Гипогликемический синдром возникает после употребления пищи, содержащей большое количество сахара, обусловлен колебанием уровня глюкозы в крови, связан с нарушением всасывания углеводов и расстройством углеводного обмена, и клинически протекает в две фазы. Фаза гипергликемии кратковременна, развивается во время или вскоре после еды и проявляется покраснением лица, потливостью, слюнотечением, болями в животе.
Через 2-3 ч после еды возникает фаза гипогликемии, для которой характерны резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи, потливость, дрожание конечностей, боли в области сердца, чувство страха, иногда потеря сознания.
Все эти явления обычно быстро купируются приемом небольшого количества углеводистой пищи. Таким больным необходимо обеспечить частое, дробное питание с ограничением углеводов. В комплекс реабилитационных мероприятий дополнительно целесообразно включать седативные средства и бальнеотерапию.
Пострезекционная анемия
Пострезекционная (агастральная) анемия развивается вследствие ахлоргидрии. недостаточности всасывания витамина В12. отсутствия фактора Касла, уменьшения поступления и нарушение всасывания железа, изменений в белковом обмене.
Лечение заключается в длительном приеме одного из препаратов железа (ферроплекс, феррокаль, феррумлек и др.) совместно с соляной и аскорбиновой кислотой, витамином В12 и фолиевой кислотой. При парентеральном введении препаратов железа необходимость в назначении соляной кислоты и витаминов отпадает.
Рефлюкс-ззофагит
Рефлюкс-ззофагит — воспаление слизистой оболочки нижнего сегмента пищевода — обусловлен частым забросом кислого содержимого резецированного желудка в пищевод. Основными симптомами являются жжение за грудиной и в эпигастрии, изжога, срыгивание, усиливающиеся при наклоне туловища вперед.
Таким пациентам рекомендуют спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, не лежать после еды в течение 1,5 час, последний прием пищи должен быть за 3-4 час до сна, ограничить прием жиров, избегать тесной одежды, тугих поясов.
Для лечения показаны ингибиторы желудочной секреции (омепразол, фамоцид, ранитидин, пилобакт и др. аналоги), антациды (маалокс, ремагепь и др.), стимуляторы репаративных процессов (сукральфат, вентер, сукрат гель) и регуляторы перистальтики (координакс, мотилиум и др.).
Больным с тяжелым эзофагитом необходимо проведение фиброгастроскопии не реже 1 раза в 3 мес для своевременной диагностики Рубцовых изменений в области анастомоза. При выявлении формирующейся структуры комплексное лечение эзофагита целесообразно дополнить бужированием.
Постгастрорезекционная астения
В результате оперативного лечения и развивающихся затем функциональных расстройств формируется специфический симптомокомплекс синдрома агастральной астении. Он проявляется повышенной утомляемостью, чувством хронической усталости, ослаблением внимания, памяти, изменениями психики (неврастенические и астеноипохондрические синдромы, быстрая смена настроения от возбуждения до апатии или депрессивного состояния и др.).
В программу реабилитации при астении следует включать активирующие методы (лечебная физкультура, аутогенная тренировка), психотерапевтическую го-мощь, бальнеолечение. Корригирующие лечебные мероприятия после операций по поводу рака желудка необходимо проводить амбупаторно в виде месячных курсов 2-3 раза в год в течение 1,5-2 лет с акцентом на ведущий синдром.
При выраженной степени постгастрорезекционной астении лечение проводится в стационаре. Эффективное лечение способствуют тому, что у больных, получивших радикальное лечение, психические расстройства уступает место реакции «вытеснения болезни», особенно у лиц, проживших после радикального лечения более 5 пет.
У больных после резекции желудка также развиваются выраженные функциональные и морфологические изменения печени. В патогенезе заболеваний печени играют роль различные факторы: выпадение бактерицидного действия соляной кислоты желудочного сока; нарушение нормальных условий пищеварения, приводящее к изменению кишечной флоры, развитию брожения и гниения в кишечнике; интоксикация печени через систему воротной вены; изменение условий желчеотделения; рефлекторные влияния на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и 12-перстную кишку со стороны патологически измененного желудка и др. Коррекция печеночных изменений проводится по общепринятым лечебным программам.
Опыт работы показывает, что более 75% больных приступают к работе (из них около 40% имеют I и II группы инвалидности) и продолжают работать в обычных для них условиях без видимого ущерба для здоровья.
Легкие формы постгастрорезекционной патологии на трудоспособность больных не влияют. Больные, страдающие постгастрорезекционным истощением, демпинг-синдромом и синдромом приводящей петли средней тяжести, ограниченно трудоспособны. Тяжелые формы постгастрорезекционной патологии, как правило, приводят к стойкой утрате трудоспособности.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Опубликовал Константин Моканов
Правильно подобранный курс реабилитации призван помочь пациенту вернуться к нормальной жизни или как минимум улучшить его самочувствие.
Узнать больше…
Программа восстановления после онкологических заболеваний — это всегда целый комплекс процедур, составленный индивидуально для каждого пациента.
Подробнее…
Оказание психологической поддержки пациентам — немаловажная составляющая процесса преодоления последствий болезни или тяжелого лечения.
Центр ухода за пациентами…
Специальные программы кредитования позволяют воспользоваться услугами реабилитации даже при ограниченном бюджете.
Посмотреть условия…
Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.
Узнать расценки…
Несмотря на широкую распространенность онкологических заболеваний (в настоящее время они в первой тройке самых безжалостных «убийц» человечества после инфарктов и инсультов), обыватели мало что знают об их последствиях. Принято считать, что если человек заболел раком, то исходов может быть только два: либо скоропостижная смерть, либо чудесное выздоровление.
В реальности же ситуация выглядит иначе: даже в случае успешно проведенного лечения онкологи не торопятся снимать диагноз, ведь болезнь иногда возвращается. Врачи делают прогнозы лишь в краткосрочной перспективе — отсюда такое понятие, как «пятилетняя выживаемость». Дальнейшее будущее пациента зависит от различных факторов — помимо возможного рецидива, его здоровье может пошатнуться и от побочных эффектов назначенной терапии (ни для кого не секрет, что она бывает весьма агрессивной). Поэтому в современной медицине все большее значение приобретает такое направление, как реабилитация после онкологических заболеваний.
Восстановление после онкологии как неотъемлемый этап борьбы с раком
По мнению доктора медицинских наук, профессора, невролога, заведующего кафедрой клеточной восстановительной медицины Российского государственного медицинского университета Андрея Брюховецкого[1], две трети от общего числа пролеченных онкологических пациентов нуждаются в восстановительном лечении. «Вылечив опухоль, мы не вылечили пациента, мы не решили его соматические проблемы. Поэтому уходить домой пациенту очень сложно и небезопасно из-за возможных осложнений. Пациенту очень трудно жить в новых условиях соматического состояния своего организма. Когда у тебя удален орган, когда у тебя удалена часть органа или когда удалено несколько органов и плюс повреждения, нанесенные противоопухолевой терапией, химиотерапией, радиохирургией, радиотерапией, нужно постараться выжить и суметь адаптироваться к жизни в таком состоянии», — отмечает эксперт.
Таким образом, онкологическая реабилитация представляет собой неотъемлемую составляющую лечебного процесса у пациентов с диагностированными злокачественными новообразованиями. Причем, вне зависимости от того, удалось ли полностью уничтожить опухоль. Речь идет о целом комплексе мероприятий, направленных на восстановление хорошего самочувствия и трудоспособности больного (восстановительная реабилитация), повышение качества его жизни, социальную адаптацию и максимально возможное продление жизни вкупе с избавлением от боли (паллиативная реабилитация).
К сожалению, в отношении возможности применения методов восстановительной медицины, таких как грязелечение, массаж, ЛФК, физиотерапия и других, сохраняется множество стереотипов. Нередко наличие — в прошлом или настоящем — злокачественной опухоли считается абсолютным противопоказанием к процедурам, которые на деле могут оказать неоценимую помощь в реабилитации пациентов. По данным зарубежных медицинских исследований, самочувствие онкологических больных заметно улучшается после правильно организационных восстановительных курсов.
Это интересно
Австрийские ученые провели исследование[2], в ходе которого женщинам, прошедшим через мастэктомию (удаление молочной железы), после выявления рака проводилась трехнедельная индивидуальная программа реабилитации, включающая ручной лимфодренаж, ЛФК, массаж, психологические консультации, обучение релаксации, углекислые ванны и грязелечение. По результатам курса у участниц эксперимента отмечалось снижение концентрации опухолевого маркера СА 15-3 в крови и наблюдалось уменьшение степени выраженности клинических симптомов лимфостаза. Кроме того, пациентки отмечали значительное улучшение качества жизни: прилив сил и стабилизацию настроения.
Подходы и методы онкореабилитации
Реабилитация пациентов, столкнувшихся с онкологическими заболеваниями, имеет свои особенности. Во многом они обусловлены необходимостью устранения, помимо осложнений, связанных непосредственно с действием опухоли на здоровье пациента, побочных эффектов проведенного лечения. Ведь и хирургическая операция, и радиотерапия, и химиотерапия — самые распространенные методы избавления от рака — сами по себе травмируют организм человека.
Правильно подобранный курс реабилитации позволит пациенту вернуться к полноценной жизни или хотя бы улучшить самочувствие после изнуряющей болезни. Причем программа разрабатывается индивидуально — с учетом состояния пациента, его функциональных возможностей и мотивации. Эксперты отмечают, что такие методы, как физиотерапия, акупунктура, лечебная физкультура и т.д., способствуют заметному восстановлению двигательной активности и устранению наиболее распространенных нежелательных последствий онкотерапии.
Немаловажную роль играет и психологическая работа с людьми, пережившими рак: вне зависимости от результатов лечения, они могут чувствовать себя подавленно, потерять интерес к прежним хобби, профессиональным целям. Больные, перенесшие удаление пораженных опухолью органов, практически всегда страдают из-за осознания изменений, произошедших с их телом. Особенно если последствием операции стали рубцы или другие видимые эстетические дефекты. Эта же проблема возникает и у больных (особенно женщин), прошедших химио- или лучевую терапию и потерявших волосы. Важно отметить, что попытки доверить задачу по психологической реабилитации больных их друзьям и родственникам, как правило, не приносят значимого результата — люди, эмоционально вовлеченные в историю заболевания, редко способны на конструктивный диалог с пациентом. Они склонны жалеть его, им гораздо сложнее адекватно оценивать его настроение и истинные желания. К тому же многие из них и сами психологически истощены уходом за близким человеком и страхом за его жизнь, потому также нуждаются в профессиональной помощи.
Наконец, крайне важным аспектом онкореабилитации, особенно после лечения, включающего хирургическое вмешательство и зачастую приводящего к инвалидизации, является эрготерапия. Речь идет о терапии, направленной на адаптацию больных к самостоятельной жизни и возвращение их к трудовой деятельности. Ведь одно из наиболее тяжелых последствий перенесенных травм и заболеваний — не только физический дискомфорт, но и ощущение собственной беспомощности и отсутствие возможности с пользой применять свое время и энергию. Эрготерапия начинается с оценки степени функциональных нарушений: для этих целей часто используют специальное оборудование или даже комнаты, в которых воспроизведена стандартная обстановка жилого помещения. С их помощью выявляются «пробелы в самостоятельности», которые в дальнейшем компенсируются при помощи индивидуально подобранных упражнений или особых приспособлений, которые могут понадобиться человеку после завершения курса реабилитации.
Особенности восстановления после онкологических заболеваний разных типов
Злокачественные опухоли представляют собой достаточно разнородную группу недугов, каждый из которых имеет свои патофизиологические особенности, определяющие стратегию лечения и последствия для здоровья пациента. Потому и восстановительная терапия онкологических больных должна определяться исходя из их индивидуальных потребностей. Сроки реабилитации, ее наполнение и прогнозируемый результат определяются в первую очередь историей болезни и самочувствием пациента на момент выписки. При этом важно знать, что многие методики можно начинать применять еще до завершения основного курса лечения рака: в том числе и в промежутках между курсами лучевой и химиотерапии (премедикация, или предупредительное лечение). Первоочередную роль здесь играют методы активной реабилитации.
Рассмотрим особенности различных подходов к реабилитации на примере распространенных видов рака.
Рак молочной железы
Особенностью этого вида реабилитации является акцент на восстановление функций верхних конечностей с учетом стороны, на которой производилась операция по удалению опухоли. Уделяется внимание повышению выносливости к физическим нагрузкам, показаны тренировки сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кроме того, для пациенток, переживших рак груди, ключевую роль играет психотерапия, которая позволяет им вернуть ощущение женственности и избавиться от комплексов, связанных с пройденным лечением. В рамках курса реабилитации может быть назначена пластика груди.
Рак желудка
Вне зависимости от исхода лечения, больные с таким диагнозом нуждаются в специализированных курсах постлечения, направленных на восстановление аппетита, устранение болевых ощущений, а также общее укрепление организма, поскольку из-за нарушения питания у них часто развивается кахексия (патологическое истощение).
Рак простаты
Распространенным осложнением у пациентов при раке простаты является утрата контроля за функцией тазовых органов — речь может идти о непроизвольном мочеиспускании или эректильной дисфункции. Принципиально максимально облегчить состояние больного, по возможности вернув ему доступ к привычному образу жизни без ущерба для чувства собственного достоинства. Именно поэтому реабилитация требует подключения к процессу нейроуролога.
Тяжелые заболевания не повод опустить руки и смириться с трагическим стечением обстоятельств. Организация правильного лечения и реабилитации, а также оптимистичный настрой — две основные составляющие успешной терапии.
