Ферритин при раке желудка и кишечника
Ferritin above 100 mcg/L could rule out colon cancer, but not gastric or rectal cancer in patients with involuntary weight loss
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438089/
У десятой части пациентов с непроизвольной потерей веса (IWL) есть рак желудочно-кишечного тракта. Ферритин является первым параметром, который должен быть изменен во время процесса, ведущего к железодефицитной анемии, поэтому он должен быть наиболее чувствительным. Целью этого исследования было оценить способность ферритина исключать желудочно-кишечный рак у пациентов с непроизвольной потерей веса.
Все последовательные пациенты с ИВЛ, принятые в больнице университетской помощи, были проспективно изучены. Ферритин, гемоглобин с показателями эритроцитов и сывороточным железом регистрировали для всех пациентов. Стандартным эталоном была двунаправленная эндоскопия и / или 6 месяцев наблюдения.
Было включено 290 пациентов, у четверти был рак, из которых 22 (7,6%) имели рак желудочно-кишечного тракта (8 рак желудка, 1 рак подвздошной кишки, 13 колоректальный рак). Ферритин имел лучшую площадь под кривой (AUC), как для рака желудочно-кишечного тракта (0,746, ДИ: 0,691-0,794), так и колоректального рака (0,765, ДИ: 0,713-0,813) по сравнению с другими параметрами дефицита железа. При диагнозе колоректального рака ферритин с нормой среза 100 мкг / л имел чувствительность 93% (ДИ: 69-100%) и отношение отрицательного правдоподобия 0,13 с отрицательным прогнозирующим значением 99% ( 96-100%), тогда как при раке желудочно-кишечного тракта чувствительность была ниже (89%, ДИ: 67-95%), с отрицательным отношением правдоподобия 0,24. Было три ложных отрицательных пациента, два с раком желудка и один с раком прямой кишки.
У пациентов с непроизвольной потерей веса ферритин выше 100 мкг / л может исключать рак толстой кишки, но не рак желудка или прямой кишки.
Непроизвольная потеря веса (IWL) является важной проблемой со здоровьем, так как 3-5% пациентов в отделениях внутренней медицины допущены к этому [1-3], и среди них четверть рака [4], часть из которых имеет желудочно-кишечный рак. По этой причине желудочно-кишечная эндоскопия рекомендуется при диагностике IWL после начальных исследований, состоящих в истории и физическом осмотре, рентгенографии грудной клетки, абдоминальном ультразвуковом исследовании и стандартных лабораторных исследованиях [2,5].
Как известно, железодефицитная анемия появляется при раке желудочно-кишечного тракта из-за оккультной кровопотери. Тем не менее, анемия как диагностический тест на желудочно-кишечный рак не чувствительна, потому что у значительной части пациентов с раком желудочно-кишечного тракта (50%) нет анемии в момент диагноза опухоли [6-8].
В последовательности событий, которые приводят к железодефицитной анемии, уменьшение ферритина появляется рано, сразу после уменьшения запасов железа в костном мозге и до появления всех других изменений в железодефицитной анемии: снижение насыщения трансферрина, сывороточного железа , объем эритроцитов и гемоглобин [9], и это позволяет надеяться, что ферритин будет иметь более высокую чувствительность для диагностики рака желудочно-кишечного тракта. Фактически, ферритинемия является тестом с наивысшей точностью в диагностике железодефицитной анемии по сравнению с вышеупомянутыми параметрами [10-12].
Сывороточный ферритин оценивали в нескольких ретроспективных исследованиях для диагностики рака желудочно-кишечного тракта, и результаты показали, что он не имеет значения в качестве скринингового теста [13], вероятно, потому, что он опускается только тогда, когда опухоль достаточно выросла [14], условие что может быть выполнено в случае IWL [15]. В одном исследовании у 10% из 143 пациентов, имеющих ферритин менее 50 мкг / л, был рак желудочно-кишечного тракта [16], у двух пациентов без анемии низкий ферритин (
К дате не проводилось никаких исследований у пациентов с ИУЛ.
Поэтому мы провели диагностическое исследование, чтобы определить, является ли ферритин выше 100 мкг / л достаточно чувствительным, чтобы исключить желудочно-кишечный рак у пациентов с IWL.
Мы проспективно изучали взрослых пациентов, назначенных для IWL (без явного происхождения после клинической оценки), которые принимались как стационарные или относились к дневной больнице в отделениях внутренней медицины университетской больницы средней школы. Все последовательные пациенты в возрасте 18 лет и более были включены, если они выполнили один из следующих критериев: 1) документированная IWL не менее 5% от массы тела в течение последних 6 месяцев или 2) объявление «очень много», или «много» относительно количества потери веса, по шкале Ликерта с пятью уровнями («очень много», «много», «среднее», «мало» и «совсем нет»). Второй критерий применялся только для отбора пациентов, для которых не было документации по базовому весу, и величина потери веса не могла быть вычислена для выполнения первого критерия; для этих пациентов наличие потери веса должно было быть подтверждено родственником или изменением размера одежды или ремня. Пациенты с добровольной потерей веса или с известной злокачественностью не были включены в исследование.
Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией, протокол был одобрен комитетом по этике университетской больницы Colentina, и все пациенты согласились принять участие в исследовании и подписали информированное согласие до регистрации.
Следственная работа не была стандартизирована; это было решено каждым участвующим врачом, в зависимости от клинических и биологических диагностических подсказок — поэтому только пациенты, у которых подозревался рак желудочно-кишечного тракта, имели верхнюю эндоскопию и / или колоноскопию. Во избежание ошибочной классификации окончательного диагноза (рак желудочно-кишечного тракта или нет) у пациентов, у которых не было эндоскопических исследований, после ухода из больницы все пациенты наблюдались в течение шести месяцев, проверяя окончательный диагноз, выживание, состояние здоровья и далее изменение веса.
У всех пациентов была кровь, собранная при поступлении. Поскольку для этого исследования измеряли ферритин, кровь центрифугировали и сыворотку замораживали при -70 ° С; уровень ферритина был определен позднее в другой лаборатории, поэтому врачи и эндоскописты были ослеплены результатами. В качестве одной из целей исследовательского проекта была проверка нескольких простых клинических и биологических параметров, которые были обнаружены как диагностические для рака у пациентов IWL в трех предыдущих исследованиях [20-22], у всех пациентов было полное количество клеток крови (включая MCV и RDW) и определение уровня седиментации эритроцитов крови (ESR), уровней реактивного белка сыворотки C (CRP), железа, альбумина, щелочной фосфатазы (ALP), аланина аминотрансферазы (ALAT) и лактатдегидрогеназы (LDH), определенных в больничной лаборатории. Все переменные были сначала записаны каждым врачом в предварительно сформированной анкете, а затем зарегистрированы одним из авторов в базе данных.
Уровень RDW, гемоглобина и MCV определяли с использованием счетчика Sysmex XT 1800i (Sysmex Corporation, Kobe, Japan). Ферритин измеряли с помощью анализатора Chemwell 2910 (Awareness Technology, Palm City, Florida, США), в то время как уровни сывороточного альбумина, железа, ALP, ALAT, LDH и CRP измеряли с использованием анализатора Cobas 6000 Modular P 800 (Roche Diagnostics, Rotkreuz, Switzerland ). ESR измеряли по методу Вестергрина. На протяжении всего исследования качество результатов подтверждалось регулярными внутренними процедурами контроля качества и участием во внешней схеме оценки качества.
Результатами были рак желудочно-кишечного тракта / колоректальный рак в качестве причины IWL, тогда как предикторной переменной был ферритин.
Результаты были выражены как частоты для категориальных переменных, а также медианные и экстремальные значения для не нормальных непрерывных переменных. Stata 11 (StataCorp, Колледж-Стейшн, Техас, США) использовался для построения базы данных и анализа данных (область под вычислением кривой с доверительными интервалами и логистическая регрессия). Тестирование гипотез было 2-хвостом, при этом P
292 последовательных пациента с IWL были приняты с января 2009 года по сентябрь 2010 года (блок-схема, представленная на рисунке 1). Два пациента отказались от участия, поэтому 290 пациентов были включены в настоящее исследование — 228 выполнили первый критерий включения (базовый вес был известен, поэтому можно было вычислить величину потери веса), тогда как остальные 62 выполнили второй критерий.
Блок-схема исследования.
Все госпитализированные пациенты имели стационарную работу и определение ферритина. 279 (96%) пациентов имели эталонный стандарт (двунаправленная эндоскопия и / или 6-месячное наблюдение, из которых 140 пациентов имели двунаправленную эндоскопию), в то время как у 11 пациентов не было эндоскопии и были потеряны для наблюдения после ухода из больницы: четыре были диагностированы рак, за исключением желудочно-кишечного тракта (два — по гистопатологии, два — комбинация компьютерной томографии и повышенных маркеров опухоли в сыворотке), в то время как остальные семь пациентов покинули больницу без диагноза рака (у двух были диагностированы гипертиреоз, четыре с депрессией , 1 с полиомиелитом). Восемь пациентов с диагнозом рак желудка имели только верхнюю эндоскопию, считая этот рак причиной их потери веса, поэтому колоноскопия не проводилась; из этих пациентов 6 наблюдались в течение шести месяцев.
Характеристики пациентов, а также результаты гематологических и воспалительных испытаний (включая ферритин) приведены в таблице 1.
Характеристики пациентов
У 22 пациентов был диагностирован рак желудочно-кишечного тракта (7,6%) (8 раков желудка, 1 рак подвздошной кишки, 10 раковых опухолей толстой кишки и 3 рака прямой кишки). 148 пациентов (51%) имели верхнюю эндоскопию, а 140 пациентов (48%) выполняли колоноскопию.
Как видно из таблицы 2, ферритин имел лучшую площадь под кривой (AUC), как для рака желудочно-кишечного тракта (0,746, ДИ: 0,691, 0,794), так и для колоректального рака (0,765, ДИ: 0,713, 0,813), тогда как гемоглобин, средний красный объем клеток (MCV) и сывороточное железо хуже; ширина распределения красных ячеек (RDW) не была полезной.
Области под кривой для ферритина, MCV, сывороточного железа, гемоглобина и RDW при диагностике рака желудочно-кишечного тракта
Для показателя отсечения 100 мкг / л ферритин имел чувствительность 93% (ДИ: 69-100%) к колоректальному раку с коэффициентом отрицательного правдоподобия 0,13 и отрицательным прогнозирующим значением 99% (CI: 96-100%), при распространенности 5% (таблица 3). Параметры были ниже, когда рак желудочно-кишечного тракта рассматривался вместо колоректального рака. В той же таблице представлены параметры для отсечения ферритина 50 мкг / л и анемия в качестве диагностических тестов для колоректального и желудочно-кишечного рака (анемия была определена с использованием определения гемоглобина Всемирной организации здравоохранения менее 13 г / дл для мужчины и менее 12 г / дл для женщин) [23].
Ферритин с предельными значениями 100 мкг / л и 50 мкг / л и анемия при диагностике желудочно-кишечных раков (в парантезе 95% ДИ)
В многофакторной модели, где вводились гематологические параметры, а также возраст и пол, только ферритин был связан с раком желудочно-кишечного тракта и колоректального рака (таблица 4): после контроля за показателями возраста железа, пола, гемоглобина, железа и красных клеток, пациентов с ферритином
Гематологические параметры вместе с возрастом и полом в качестве предикторов колоректального / желудочно-кишечного рака у пациентов с ИВЛ — логистическая регрессия
Ферритин был статистически связан с раком желудочно-кишечного тракта и колоректального рака только у пациентов с анемией, а области под кривой улучшались у этих пациентов лучше, чем во всей выборке (AUC = 0,799, ДИ: 0,688-0,910 для рака желудочно-кишечного тракта и 0,839, ДИ: 0,765 -0,913 для колоректального рака) (таблица 5).
Ферритин и желудочно-кишечный / колоректальный рак у пациентов с анемией и без нее
* Точный тест Фишера.
† Тест Манна-Уитни U.
Эндоскопические исследования (как верхние, так и нижние) рекомендуются сразу после истории, физического обследования, рентгенографии грудной клетки, абдоминальной ультрасонографии и стандартных лабораторных тестов у пациентов с ИУЛ [2,5], поскольку желудочно-кишечный рак всегда боится, хотя его частота составляет около 10% у пациентов с IWL [5,15,20]. В нашем исследовании на 290 пациентов 148 пациентов (51%) были исследованы с использованием верхней эндоскопии, а 140 пациентов (48%) имели колоноскопию, а частота рака желудка и колоректального рака составила лишь 2,8% и 4,5% соответственно.
Как правило, чувствительность анемии к диагностике рака желудочно-кишечного тракта составляет лишь около 50% [6-8], но теоретически она должна быть более чувствительной в IWL, поскольку более современные опухоли обычно диагностируются у этих пациентов [15]. С другой стороны, ферритин должен быть более чувствительным в диагностике состояния дефицита железа, поэтому при диагностике рака желудочно-кишечного тракта в качестве причины потери веса.
Ферритин был оценен в нескольких исследованиях для диагностики рака желудочно-кишечного тракта и показал, что у 10% из 143 пациентов с ферритином менее 50 мкг / л был рак желудочно-кишечного тракта [16]; у двух пациентов без анемии низкий ферритин (
В настоящем исследовании мы изучили полезность ферритина в диагностике рака желудочно-кишечного тракта / колоректального рака у пациентов с IWL, и мы обнаружили, что ферритин является лучшим испытанием, чем сывороточное железо, MCV, гемоглобин и RDW, поскольку у него был самый большой AUC , и это был единственный тест, связанный с желудочно-кишечным и колоректальным раком при многопараметрическом анализе.
Ферритин ≥ 100 мкг / л может исключать рак толстой кишки, поскольку он обладает хорошей чувствительностью и отрицательным отношением правдоподобия и очень высоким отрицательным прогностическим значением. Основная слабость исследования заключается в низкой распространенности рака толстой кишки в этой группе пациентов с IWL, возможно, завышая отрицательную прогностическую ценность ферритина ≥ 100 мкг / л и приводя к относительно большому доверительному интервалу для чувствительности.
Значение отсечки 50 мкг / л для ферритина бесполезно, потому что тест теряет чувствительность, без решительного усиления специфичности, тогда как анемия, как и ожидалось, немного более чувствительна к желудочно-кишечному раку у этих пациентов с IWL, чем в других пациентов, но недостаточно чувствительны, чтобы исключить болезнь.
Ферритин
Ферритин как диагностический тест выполнялся намного лучше, чем гемоглобин как с точки зрения AUC, так и с чувствительностью. Используя ферритин вместо гемоглобина, 6 дополнительных пациентов без анемии были диагностированы с раком (1 с раком слепой кишки, 2 с раком желудка, 2 с раком прямой кишки и с сигмовидным раком) (таблица 6).
Ферритин, ESR, CRP, ALAT и алкоголизм
*
у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта
* алкоголизм как диагноз разряда.
Тот факт, что ферритин не был связан с раком желудочно-кишечного тракта / толстой кишки у пациентов без анемии, был неожиданным. На наш взгляд, этот вывод можно объяснить низкой статистической силой (у 7 и 5 пациентов без анемии были соответственно желудочно-кишечные и ободокоенные опухоли) и тем фактом, что в этой популяции с IWL ферритин был более гомогенным у пациентов без анемии, у которых, как правило, не было органического заболевания, а чаще у пациентов с анемией хронического заболевания или у пациентов с железодефицитной анемией из-за рака желудочно-кишечного тракта [24].
Как известно, ферритин увеличивается при воспалении и потреблении алкоголя, а это означает, что при коррекции на воспаление этот тест мог бы стать еще лучше, чем чувствительность (с меньшим количеством ложных негативов) и, следовательно, для устранения болезни. Однако нет никаких указаний относительно этой корректировки: один источник предполагает, что воспаление увеличивает сывороточный ферритин в три раза, и поэтому его ценность должна быть разделена на три [9], без какого-либо исследования в качестве эталона, тогда как метаанализ показал, что воспаление увеличивается значение ферритина около 40% [25], но оно основано главным образом на исследованиях детей с острым воспалением. Нигде не указано, с какого уровня воспаления следует подстраиваться, и если корректировка должна быть одинаковой для CRP 10, как для CRP 80 мг / л. Эта возможная корректировка могла бы изменить классификацию только 3 пациентов с ферритином выше 100 мкг / л, которые тестировали ложные негативы (два с раком желудка и один с ректальным раком (таблица 6), но, вероятно, пациент с раком желудка и ферритином из 500 мкг / л было бы ложным отрицательным, независимо от какой-либо такой корректировки, потому что даже если бы его разделили на три, значение все равно было бы выше 100 мкг / л.
Поскольку IWL может иметь несколько причин, трудно, экспансивно и часто бесполезно устанавливать стандартизованный протокол исследования [2]. Мы решили позволить исследователям решить диагностический подход у каждого пациента, в зависимости от клинических и биологических диагностических подсказок. Во избежание ошибочной классификации относительно окончательного диагноза (рак желудочно-кишечного тракта или нет) у пациентов, у которых не было как верхней, так и нижней пищеварительной эндоскопии, после ухода из больницы пациенты наблюдались в течение шести месяцев, поэтому наше диагностическое исследование имело ценный эталонный стандарт , Только 11 (3,8%) пациентов не имели эндоскопии и были потеряны после наблюдения после ухода из больницы, из которых только у 4 не было определенной причины для их потери веса. Все пациенты имели ферритин.
Наше исследование показывает, что у пациентов с непроизвольной потерей веса ферритин выше 100 мкг / л может исключать рак толстой кишки, но не рак желудка или прямой кишки.
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
CB задумал исследование и провел анализ данных. CB и SC записали протокол и внесли данные в базу данных. CB и MR написал статью. AB выполнил часть лабораторных процедур. CB, SC, MR, RP и AB критически рассмотрели протокол, а затем рукопись. Все авторы набирали пациентов, собирали данные, читали и утвердили окончательную рукопись.
Группы по изучению непреднамеренной потери веса (Группа по изучению потери веса, непроизвольное СГОП): С Baicus С Бадя является Баланеска М Быля, S Caraiola, G Константин, я Константинеска, L Думитриу, D Георгеска, A Ghizdavu , А Хайдар, М Гит, М Джейкоб, R Ионеска, Р Лера, Мариана, РБ Матееска, наны, А Николау, я Николеска, D Nitescu, R Патрашка, В Pompilian М Rimbas, S Tanaseanu, G D Ticu Ursici, R Voiosu, Th Voiosu (Colentina клиническая больница) Baicus ( «I Кантакузино» Институт).
Доступ к этой публикации можно получить здесь:
хттп://ввв.биомедцентраль.ком/1471-230Х/12/86/препуб
Таблица 4. Гематологические параметры, скорректированные по возрасту, полу, воспалению и аланин-аминотрансферазе (как суррогат для потребления алкоголя) в качестве предикторов колоректального / желудочно-кишечного рака у пациентов с IWL — логистической регрессией.
Нажмите здесь для файла
Рисунок 2. Среднее значение ферритина (мкг / л) в разных местах рака желудочно-кишечного тракта (двоеточие = восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка).
Нажмите здесь для файла
Эта работа была поддержана Национальным советом научных исследований в области высшего образования (CNCSIS — UEFISCSU), Министерством образования и исследований Румынии, [номер гранта PNII — IDEI 10/2008].
