Фатеров сосочек желчный пузырь
Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение.Общий желчный проток имеет длину от 5 до 15 см (обычно 8—10 см). Он, каки общий печеночный проток, располагается по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки. Слева и несколько кпереди находится печеночная артерия. Воротная вена проходит позади печеночной артерии, располагаясь ближе к ней. чем к общему желчному протоку. Общий желчный проток проходит позади начальной части двенадцатиперстной кишки, продолжаясь затем вниз и вправо. Он идет вдоль борозды или туннеля, образованного головкой поджелудочной железы и началом нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток входит в стенку двенадцатиперстной кишки и соединяется с панкреатическим протоком, формируя общий канал, который открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным сосочком. Общий желчный проток можно разделить на четыре сегмента:
Существует три основных способа соединения общего желчного и панкреатического протоков: Фатеров сосочек и его изучениеAbraham Vater в 1720 г. (491 читал лекцию в университете Виттенберга (Германия), озаглавленную «Novus bills diverticulum», в которой он описал дивертикул, расположенный в дистальном конце общего желчного протока. Фатер, таким образом, описал дивертикул общего желчного протока наиболее редкий пример холедохоцеле. Впоследствии ему не удалось найти второго такого случая. Он никогда не упоминал дуоденальный сосочек, ампула также была описана не им. Тем не менее в медицинской литературе большой дуоденальный сосочек и ампула носят его имя. Образование, названное ампулой Фатера, — это проток, сформированный соединением общего желчного и панкреатического протоков при прохождении их через стенку нисходящей части даенадцатиперстной кишки к месту впадения в большой дуоденальный сосочек. Обычно это короткий сегмент, имеющий форму протока, а не ампулы. Иногда он может быть более длинным. Этот проток может расширяться, если дуоденальный сосочек закупорен в результате воспалительного процесса или ущемления конкремента. Вероятно, он может достигать большего диаметра и без обструкции, вследствие посмертного аутолиза общего желчного и панкреатического протоков. Как и другие авторы, мы полагаем, что термин «ампула» использовать не стоит. Рассмотренное образование является протоком, а не ампулой. Эпоним «фатерова» также не следует использовать, поскольку Фатер никогда о ней не упоминал (10). Некоторые авторы полагают, что ошибка в наименовании ампулы произошла от Claude Bernard, который в 1856 г. в своей книге, цитируя Фатера, сказал: «Ampoule commune nomme ampoule de Water,» — и написал «Фатер» с W вместо V. Фатер никогда не упоминал о сосочке даенадцатиперстной кишки, который носит его имя. Большой дуоденальный сосочек впервые описал Francis Glisson в Англии в 1654 г. (151 в первом издании его книги Anaromie Heparis, второе издание которой вышло в свет в 1681 г.. Некоторые авторы полагают, что первым большой дуоденальный сосочек описал Gottfried Bidloo из Hague в 1685 г. Другие приписывают это Giovanni Domenico Santorini (42) в 1724 г., поэтому в некоторых текстах проток назван сосочком Santorini. Santorini дал великолепное описание дуоденального сосочка собаки, овцы и быка, но сделал это не первым и не добавил в его описание ничего нового. Сфинктер Oddi, наряду с дуоденальным сосочком, впервые также описал Francis Glisson в 1654 г. Glisson описал кольцевцдные мышечные волокна терминального отдела общего желчного протока, уг-верждая, что они служат для закрытия общего желчного протока, во избежание рефлюкса дуоденального содержимого. В 1887 г. (36), Ruggiero Oddi также описал терминальный сфинктер общего желчного протока и связал его с физиологией желчевьделения. Таким образом, мы нашли, что сосочек, описанный Glisson, называется Oddi. Ампула, названная именем Fater, не была описана никем, имеются серьезные сомнения, что она вообще существует в норме, и все же ее до сих пор называют ампулой Фатера. В 1898 г. Hendrickson (17) в США изучил сфинктер в конце общего желчного протока. Он добавил детали, неизвестные в то время. В 1937 г. Schwegler и Boyden изучили сфинктер Oddi, a Boyden позже многое добавил к нашим знаниям о сфинктере Oddi. Чтобы избежать путаницы в терминологии, в дальнейшем мы будем рассматривать термины фатеров сосочек, сосочек Santorini, сосочек Bedloo, дуоденальный сосочек и большой дуоденальный сосочек (большой сосочек двенадцатиперстной кишки) как синонимы. Видео урок анатомии внепеченочных желчных путейПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь — Также рекомендуем «Анатомия фатерова сосочка. Хирургическая анатомия сфинктера Одди.» Оглавление темы «Хирургия желчных путей.»: |
Большой дуоденальный (фатеров) сосочек – это анатомическое образование, которое располагается в полости кишечника. В него открывается проток от желчного протока, через который в двенадцатиперстную кишку поступают желчные кислоты и пищеварительные ферменты поджелудочной железы.
Расположение и строение анатомической структуры
Фатеров сосочек располагается в стенке двенадцатиперстной кишки, в ее нисходящей части. Среднее расстояние между привратником желудка и дуоденальным сосочком составляет 13-14 см. Он находится рядом с продольной складкой на стенке органа.
Внешне фатеров сосочек представляет собой небольшое возвышение размером от 3 мм до 1,5-2 см. Форма образования вариабельна, оно может иметь вид полусферы, уплощенной площадки или конуса. В области большого дуоденального сосочка заканчивается общий желчный проток, который объединен с протоком поджелудочной железы. В некоторых случаях (примерно у 20% пациентов) эти протоки открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными отверстиями. Такая анатомическая вариация считается не признаком патологии, а вариантом нормы, так как раздельные потоки никак не влияют на активность пищеварения.
Фатеров сосок образует печеночно-поджелудочную ампулу, в которой скапливаются секреты желез. Поступление сока из протоков контролируется с помощью сфинктера Одди. Он представляет собой круговую мышцу, которая может регулировать просвет дуоденального сосочка в соответствии со стадиями пищеварения. При необходимости поступления секрета в кишечник сфинктер расслабляется, и полость сосочка расширяется. В период покоя, когда человек не переваривает пищу, круговая мышца сокращается и плотно сжимается, что препятствует выходу пищеварительных ферментов и желчи в кишечник.
Функции
- отделение желчевыводящей системы от кишечника;
- контроль поступления ферментов в двенадцатиперстную кишку;
- предотвращение заброса пищевых масс в желчную систему.
Заболевания большого дуоденального сосочка
Рак
Рак фатерова сосочка – это злокачественное новообразование в ткани сосочка, которое возникает первично или развивается при метастазировании из других органов. Для опухоли характерен сравнительно медленный рост. Первоначально симптомы заболевания могут не проявляться. Позже присоединяются признаки механической желтухи, возникающие из-за перекрывания опухолью желчных протоков.
Клиническая картина заболевания включает:
- пожелтение кожи и склер;
- озноб, повышенная потливость;
- диарея, изменение характера кала (зловонные фекалии с капельками жира);
- боли в верхней части живота справа;
- кожный зуд;
- повышенная температура тела.
Прогноз для жизни пациента относительно неблагоприятный. При длительном течении заболевания возможно появление тяжелых осложнений. Рак сосочка может вызвать кишечные кровотечения, нарушения кровообращения, кахексию. Патологический процесс может распространяться на другие органы, что приводит к появлению метастаз.
Стеноз
Стеноз большого дуоденального сосочка – это патология, которая характеризуется сужением просвета сосочка и нарушением оттока секретов поджелудочной железы и желчного пузыря. Стеноз сосочка часто путают с желчнокаменной болезнью, так как механизм развития данных состояний очень похож. Для обоих состояний характерны следующие симптомы:
- острые, внезапно возникающие боли в правой части живота;
- желтушность кожи и слизистых;
- лихорадка;
- повышенная потливость.
В отличие от желчнокаменной болезни, стеноз фатерова сосочка никогда не приводит к полному прекращению тока желчи и ферментов, поэтому периоды выраженной желтухи при данной патологии чередуются с промежутками полной ремиссии.
Дискинезия
Дискинезия большого дуоденального сосочка – это функциональное расстройство, которое возникает из-за нарушения нервной регуляции сокращений сфинктера Одди. Данное состояние имеет две основных формы:
- Атония фатерова сосочка приводит к тому, что нарушается регуляция выделения желчи, она бесконтрольно поступает в двенадцатиперстную кишку даже вне пищеварительного процесса.
- Вторая форма характеризуется гиперфункцией сфинктера Одди, что приводит к сужению просвета сосочка и замедленному выходу секрета в кишечник.
Клиническая картина заболевания характеризуется возникновением следующих симптомов:
- острая боль в верхней части живота справа, которая отдает в лопатку;
- связь неприятных ощущений с приемом пищи;
- возникновение ночных болей;
- Тошнота и рвота.
Заболевание имеет хроническое течение. Диагноз дисфункции большого дуоденального сосочка ставится только в том случае, если симптомы патологии сохраняются как минимум 3 месяца. Патология требует комплексного лечения, которое помимо медикаментов включает и психотерапию для коррекции нарушений со стороны нервной системы.
Методы диагностики состояния анатомической структуры
- Холецистография. Исследование относится к ультразвуковым методикам с контрастным усилением. В желчную систему вводится специальное вещество, которое хорошо визуализируется при проведении диагностики. По интенсивности его распределения оценивается функциональная активность большого дуоденального сосочка. При замедлении выхода контраста в кишечник можно сделать вывод о стенозе или спазме сфинктера Одди.
- Ультрасонография. Методика предполагает оценку состояния желчной системы, что косвенно свидетельствует об активности фатерова соска. Расширение протоков, деформации желчного пузыря при условии отсутствия камней свидетельствует о нарушении проходимости сфинктера Одди.
- Эндоскопическая ретроградная холангиогепатография (ЭРХПГ). Исследование относится к эндоскопическим способам диагностики. Она предполагает введение специального аппарата в двенадцатиперстную кишку и его подведение к отверстию фатерова соска. Затем через эндоскоп в желчные пути нагнетается контрастное вещество и делается рентгеновский снимок. Эндоскопическая методика – это основной способ диагностики рака фатерова соска. При наличии злокачественного новообразования в области стенки двенадцатиперстной кишки его можно обнаружить при осмотре органа. В процессе эндоскопии берется образец ткани опухоли, по которому проводится дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными процессами.
- МРТ и КТ. Методики послойной визуализации используются в качестве дополнительных способов диагностики. С их помощью можно обнаружить изменения в ткани фатерова соска, установить их точную локализацию.
- Дуоденальное зондирование. Исследование предполагает забор содержимого из двенадцатиперстной кишки с помощью специального зонда. По характеру секрета в просвете органа можно судить о функциональной активности фатерова соска.
Желтуха при опухоли фатерова сосочка. Сужение отводящих желчных путей.Так как при закупорке опухолью просвета протоков, так же как и при раке фатерова сосочка, речь идет об очень небольших по величине опухолях, то классические общие симптомы (похудание, ускорение РОЭ и т. д.) могут отсутствовать. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет, во-первых, признак Курвуазье (Courvoisier): если при механической желтухе не прощупывается увеличенный желчный пузырь, то речь идет о наличии камня. Если желчный пузырь пальпируется в виде опухоли, то застой обусловлен не закупоркой камнем, а другими причинами (чаще всего опухолью). Это правило основано на том, что при желчнокаменной болезни в большинстве случаев имеется также и холецистит и поэтому, когда спустя годы ущемившийся камень вызывает застойную желтуху, то воспалительно измененный, рубцово-сморщенный желчный пузырь уже не может больше растягиваться. Во-вторых, особое значение имеет исследование кала с учетом общей клинической картины. В общем, можно сказать, что желтуха, начинающаяся с колик и без ахоличного кала, обусловлена камнем, в то время как механическая желтуха без болей и с ахоличными испражнениями весьма подозрительна на наличие опухоли.
В-третьих, на закупорку опухолью указывает продолжительная (2—3 недели) полная непроходимость при механической желтухе (отрицательная реакция на уробилин в моче и кале). Билирубин сыворотки стабилизируется на цифрах 20—30 мг%. Общий холестерин также повышен. При дуоденальном зондировании, как правило, — полное отсутствие желчи. Клинически всегда следует попытаться уточнить локализацию опухоли. Если рак желчных путей располагается ниже впадения пузырного протока — желчный пузырь большой, закупорка неполная. При частичной непроходимости иногда возникает холангит, симптомы которого клинически могут выступать на передний план. Маленький желчный пузырь с неполной закупоркой скорее говорит в пользу локализации рака в области впадения пузырного протока. Рак желчного пузыря обычно доступен пальпации. При раке фатерова сосочка имеется большой желчный пузырь, часто холангит (частичная закупорка) и кровь в испражнениях (положительная реакция с бензидином). Для оценки положительной реакции на кровь необходимо, разумеется, исключить холемическое кровотечение (Quick!). Сужение отводящих желчных путей является большей частью причиной не вентильной, а тотальной закупорки Такие стриктуры едва ли наблюдаются спонтанно, но нередки в качестве осложнений после операций на желчном пузыре. Они характеризуются вспышками желтухи, возникающими с промежутками 8—14 дней, часто с потрясающими ознобами, лейкоцитозом и острым застоем в печени. Эти приступы обычно через несколько часов затихают. В редких случаях имеет место закупорка протока паразитами (аскариды). Если при стойкой желтухе в кале обнаруживают яйца глистов, то это может указывать на закупорку общего желчного протока аскаридами. Эозинофилия в крови обычно не имеет диагностического значения, так как она часто наблюдается также и при холециститах. — Также рекомендуем «Желтуха при сдавлении протока извне. Желтуха при эхинококке печени.» Оглавление темы «Причины желтух. Гиперспленизм.»:
|
