Дуоденальное зондирование желчного пузыря у детей
Дуоденальное зондирование и исследование желчи не оправдали возлагавшихся на них надежд. Первоначально предполагалось, что исследование желчи будет иметь такое же значение для патологии печени, как исследование мочи для болезней почек. Однако оказалось, что дуоденальное зондирование и исследование желчи не особенно ценны для клиники. Их главное значение состоит в обнаружении паразитных (лямблиоз, фасциолез и др.) и воспалительных заболеваний желчных путей. При некоторых заболеваниях, например при кистозном фиброзе поджелудочной железы, имеет значение исследование ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки.
Выполнение дуоденального зондирования
Утром, натощак, ребенку через рот или нос вводят дуоденальный зонд. Для грудных детей рекомендуется применять нелатоновские катетеры (№ 14 и 15).
Расстояние между ртом и двенадцатиперстной кишкой у новорожденных равно 26 см, у грудных детей — 30 см, у детей от 3 до 6 лет — 33-37 см, у детей от 10 до 14 лет — 40-47 см, у взрослых — в среднем 60 см.
Сок из зонда вытягивают спринцовкой. Желудочный сок кислый и бесцветный, а дуоденальный — щелочной и окрашенный в желтый цвет от примеси желчи. Характер извлеченной жидкости не является достоверным указанием на то, что зонд находится в двенадцатиперстной кишке (например, при регургитации желчи в желудок). Поэтому лучше всего проверить положение зонда рентгеноскопически. При помощи рентгена можно очень хорошо проследить движение зонда и металлической оливы.
Если зонд не в дуоденуме, его вытягивают см на 10 и вновь вводят. Если зонд опять не попадает в дуоденум, через него впрыскивают вещества, открывающие привратник.
При больших затруднениях можно ввести подкожно атропин. Пробуют также вводить зонд рукой перед рентгеновым экраном, приподнимая большую кривизну желудка. Если в продолжение 2 часов всеми указанными способами не удастся попасть в дуоденум, зондирование прерывается. Однако обычно, при правильной технике, зондирование удается.
Как только зонд попадает в дуоденум, извлекают находящийся в нем сок и собирают его в пробирки. Первой появляется светло-желтая жидкость — «желчь А». Это желчь из печени, смешанная с дуоденальным соком. После ее получения, через зонд вводят по 0,5 мл 30% теплого раствора сернокислого магния на килограмм веса. Сернокислый магний вызывает контракцию желчного пузыря. По прошествии 2 до 25 минут появляется темная желчь из пузыря — «желчь В». Ее можно получить также путем впрыскивания препаратов задней доли гипофиза. После этого вновь вытекает светлая желчь из печени — «желчь С».
Способы исследования желчи
Полученная при дуоденальном зондировании желчь исследуется: 1) микроскопически, 2) химически и 3) бактериологически.
Осадок для микроскопического исследования должен быть приготовлен из еще теплого дуоденального сока. В остывшем дуоденальном соке клеточные элементы начинают разрушаться.
Предложены различные методы для определения ферментов в дуоденальном соке. Ниже дано описание трех простых и доступных методов. Определение ферментов производят обыкновенно в желчи С.
1. Определение липазы в дуоденальном соке:
Принцип: в дуоденальном соке под действием липазы из оливкового масла отщепляются свободные жирные кислоты, которые определяются посредством титрования n/10 раствором едкого натра.
Ход определения: в две эрленмейеровские колбы емкостью в 200 мл наливают по 10 мл оливкового масла. Ставят на 15 минут в термостат при 37°С. Затем в первую колбу приливают 2 мл дуоденального сока, а во вторую — 2 мл воды. Содержание обеих колб взбалтывают до полной гомогенности и ставят на 60 минут в термостат при 37°С. От времени до времени взбалтывают, чтобы поддержать состояние эмульсии. Через 60 минут прибавляют 100 мл алкоголь-эфирной смеси (4:1) для прекращения ферментативного процесса и титруют n/10 раствором едкого натра, пользуясь в качестве индикатора фенолфталеином.
Разность между числом миллилитров едкого натра, израсходованного при титровании масла в первой и второй колбе, выражает липолитическую силу в относительных единицах. Нормальные показатели липолитической силы колеблются у грудных детей от 3 до 10, у детей старшего возраста от 4 до 20 и у взрослых от 10 до 30.
2. Определение трипсина в дуоденальном соке:
Принцип: активность трипсина испытывают на желатиновом слое рентгеновской пленки.
Ход определения. На кусок рентгеновской пленки, со стороны эмульсии, наносят по 1 капле различных разведений (от 1:10 до 1:500 ) дуоденального сока в 1% растворе соды. Для контроля наносят также одну каплю чистого раствора соды без дуоденального сока. Пленку помещают во влажную камеру (чашку Петри) и ставят на 60 минут в термостат при 37°С. После этого пленку промывают и отмечают, при каком разведении все еще происходит переваривание желатинового слоя. Нормально это бывают разведения более 1:100.
3. Определение амилазы в дуоденальном соке:
Определение производится по тому же способу, как и в моче (подробнее в статье Анализ мочи), с той разницей, что употребляют более высокие разведения.
Определение вискозности дуоденального сока производится в вискозиметре Оствальда, который стандартизован таким образом, что при 20°С показывает, для дистиллированной воды, 32-33 секунды. При этих условиях нормальные величины вискозности для дуоденального сока будут 1-1,5 мин.
Клиническое значение
Ниже вкратце изложено клиническое значение важнейших элементов желчного сока.
Лейкоциты. Нормально в дуоденальном соке встречаются только единичные лейкоциты. Обнаружение их в большом количестве (особенно кучками) в желчи А указывает на воспалительный процесс в области дуоденума, панкреатического протока или желчных путей (холангит). Увеличение количества лейкоцитов в желчи В свидетельствует о воспалении желчного пузыря (холецистит).
Эпителиальные клетки. Единичные клетки в дуоденальном соке — нормальное явление. Комочки эпителиальных клеток указывают на воспаление дуоденума, а кучки больших многоядерных клеток с пикнотическими ядрами заставляют подозревать дуоденальную карциному.
Паразиты. Обнаружение разных паразитов печени и желчного пузыря является важнейшим клиническим результатом дуоденального зондирования. Нахождение паразитов или их яиц позволяет уверенно поставить соответствующий диагноз.
Желчные пигменты. Билирубин и биливердин — важнейшие нормальные пигменты желчи. Количество билирубина в желчи А нормально колеблется от 2,3 до 18 мг%. Увеличение устанавливается при гемолитических желтухах, при выздоровлении от гепатита и пр. Уменьшение желчных пигментов вплоть до полного их исчезновения характерно для обструкционной желтухи и анемии.
Увеличенное выделение пигментов встречается при гемолитических желтухах.
Желчные соли и кислоты. Количество желчных солей и кислот в желчи А уменьшается при паренхимных поражениях печени и у дистрофических детей, плохо переносящих жиры.
Холестерин. Количество холестерина в желчи уменьшается при тяжелых паренхимных поражениях печени.
Уробилин и уробилиноген. Нормально в желчи уробилина и уробилиногена нет. Уробилиногенохолия устанавливается при воспалительных процессах желчных путей.
Белок. Альбуминохолия встречается при воспалении желчных путей. Однако она не имеет большого клинического значения.
Липаза. Липолитическая сила дуоденального сока понижается или отсутствует при фиброзе поджелудочной железы и при атрезии желчных путей, тогда как при кишечном инфантилизме наблюдаются нормальные показатели.
Трипсин. Активность трипсина понижается при острых инфекционных панкреатитах, при кистозном фиброзе поджелудочной железы, при токсикозах, дистрофиях и атрофиях. При целиакии она нормальна.
Амилаза. Амилолитическое действие дуоденального сока понижается при целиакии. При фиброзе поджелудочной железы устанавливаются чрезвычайно низкие показатели амилолитического действия.
Вискозность. Характерное увеличение — свыше трех минут — устанавливается у 87% детей больных кистозным фиброзом поджелудочной железы.
Бактерии. Нормальный дуоденальный сок исключительно беден бактериями. Находятся только единичные непатогенные зародыши. При воспалении желчных путей встречается большое количество стрептококков, стафилококков, диплококков, протеуса, кишечных бактерий и др.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Йордан Тодоров
Что нужно знать для проведения слепого дуоденального зондирования у детей и врослых в домашних условиях?
Сейчас постараемся ответить на следующие вопросы:
|
|
|
|
Детский гастороэнтеролог советует.
Вспомним немного школьный курс анатомии и физиологии человека. Печень называют «лабораторией», «фильтром» организма. В печеночной клетке происходит расщепление веществ, вредных для человека, происходит синтез многих ферментов, коферментов, витаминов, крайне необходимых не только для нормального функционирования пищеварительной системы, но также для жизнедеятельности всего нашего организма. Часть этих компонентов всасывается , транспортируется по кровеносным сосудам. Часть — собирается по желчевыводящим путям от гепатоцита (печеночной клетки)по желчным ходам в желчный пузырь (находится на нижней поверхности печени), где накапливается также сохраняется желчь, вырабатываемая печенью. При поступлении пищи желчь выбрасывается по общему желчному протоку в 12-перстную кишку .
В кишечнике желчь выполняет несколько очень важных для процесса пищеварения функций: участвует для переваривании жиров, способствует всасыванию триглицеридов, необходимых человеку, усиливает расщепление всасывание белков также углеводов, инактивирует пепсин 12-перстной кишке, стимулирует моторику кишечника, уничтожает вредные микроорганизмы, попадающих до кишечника с пищей, стимулирует обновление клеток слизистой кишечника. Кроме того, вместе с желчью из организма выводятся токсические вещества, слизь, бактерии.
Детский гастороэнтеролог акцентирует.
При различной патологии желчного пузыря – деформации ЖП, дискинезиях (нарушения выброса желчи), воспалительных заболеваниях ЖП(холециститы, холецистохолангиты) – возникает застой желчи, желчь теряет свою стерильность, возникают или усугубляются условия для воспалительных процессов и камнеобразования.
Главное показание для проведения тюбажа (слепое дуоденальное зондирование) – это нарушение оттока желчи. Слепыое зондирование стимулируют отток желчи и позволяют ликвидировать застойные явления в желчевыводящей системе. Особенно важно при наличии гипотонических и гипокинетических формах дискинезии желчевыводящих путей, когда желчный пузырь как результат вегетативной дискоординации, аномалии желчного пузыря либо других причин, не сокращается достаточно активно. Клинически застойные явления желчного пузыря проявляют себя интоксикацией, повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушением аппетита, нарушением функции кишечника. При длительном заболевании – возможно появление различных кожных высыпаний. При гипотонических типах дискинезий болевой синдром возникает достаточно поздно (если не присоединились воспалительные изменения желчного пузыря), не за счет спазма, а за счет перерастяжения капсулы желчного пузыря как результат избыточного накопления желчи. Поэтом спазмолитики при этой ситуации оказываются не эффективны.
Слепое дуоденальное зондирование вместе с комплексным лечением, стимулируя моторику желчного пузыря, позволяет механически ликвидировать избыток желчи, а с ней накопившиеся вредные продукты, слизь, бактерии, параразиты.
Детский гастороэнтеролог об эффективности проведенного зондирования можно судить по послаблению стула. Иногда это удается со второго-третьего тюбажа (слепое зондирование). Результат – значительно улучшается состояние человека, уменьшаются, а иногда полностью ликвидируются клинические проявления.
При гипотонических формах дискинезий курсы слепого дуоденального зондирования желательно проводить 2 раза в год. Схемы могут быть различными. Чаще всего используют следующую: 3 раза через день, затем 1раз в неделю №7-8.
С очень большой осторожностью, под прикрытием спазмолитиков и, лучше, под наблюдением врача (детский гастороэнтеролог) проводят слепое зондирование при гипертонических гиперкинетических формах дискинезий (нарушений оттока желчи ) желчевыводяших путей. При некоторых случаях, если спастический компонент резко выражен, тюбажи противопоказаны. Тогда на первый план выступает лечение препаратами, травами, гомеопатией, физиотерапевтическими методами.
Детский гастороэнтеролог предупреждает.
Итак, противопоказания для проведения слепого дуоденального зондирования:
• Гипертонические гиперкинетические формы дискинезий с выраженным спазмом желчевыводящих путей – может усилиться болевой синдром, ухудшиться общее состояние
• Наличие камней в желчном пузыре ( настоящее время встречается у детей). Опасность закупорки желчного протока.
• Острое воспаление желчного пузыря , желчевыводящих путей. Может быть ухудшение общего состояния, усиление болевого синдрома. Необходимо провести сначала противовоспалительную терапию.
• Язвы желудка , 12-перстной кишки, эрозивные гастриты (стадия обострения). Необходимо, чтобы язва зарубцевалась.
Детский гастороэнтеролог рекомендует.
Поэтому перед проведением лечебного или лечебно-профилактического курса слепого дуоденального зондирования необходимо провести УЗИ органов брюшной полости и посоветываться с врачом- детский гастороэнтеролог.
На нашем сайте вы можете прочитать, как правильно провести «слепое зондирование» , т.е. беззондовое, дуоденальное зондирование (тюбаж желчевыводящих путей) на странице On-line консультации.
Полученную желчь исследуют микроскопически на содержание лейкоцитов, эпителиальных клеток, эритроцитов. У здоровых детей желчь стерильна, клеточные элементы отсутствуют или единичные. Наличие в желчи значительного количества кристаллов холестерина и билирубината кальция говорит о предрасположенности к образованию желчных камней. В теплой желчи на слизи можно обнаружить подвижные, прозрачные, треугольной формы с закругленными углами и жгутиками лямблии, что свидетельствует о лямблиозе. Полагают, что они вегетируют в слизистой 12-п. кишки, вызывая дуоденит.
Увеличение в порции «А » лейкоцитов, слизи, наличие в ней лямблий характерно для дуоденита. Обнаружение в порции «В » слизи, увеличенного содержания лейкоцитов, патогенной микрофлоры свидетельствует о холецистите.
Наличие в порции «С» хлопьев слизи, увеличение количества цилиндрического эпителия, лейкоцитов, песка, яиц гельминтов, лямблий свидетельствуют о воспалении желчевыводящих путей (холангите).
Если воспалительные изменения присутствуют во всех трех порциях А,В и С можно предположить дуоденохолецистохолангит. Увеличение времени и количества выделяемой пузырной желчи в порции «В» свидетельствует о гипомоторном типе дискинезии – гипотонии желчного пузыря (атонический холестаз). Замедленное поступление пузырной желчи, т.е. укорочение времени выделения пузырной желчи свидетельствуют о повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата желчного пузыря, что наблюдается при гипермоторном типе дискинезии (спастический холестаз). Фракционное зондирование позволяет также выявить дискинезию сфинктера Одди при расстройстве координации деятельности желчного пузыря и сфинктеров при прерывистом, толчкообразном выделении пузырной желчи.
Нормы фракционного дуоденального зондирования у детей
В каких случаях больному показано дуоденальное зондирование?
Дуоденальное зондирование проводят при заболеваниях печени и желчевыводящих путей как с диагностическими, так и с лечебными целями. При этом в двенадцатиперстную кишку или парентерально вводят различные раздражители, которые стимулируют сокращения желчного пузыря, расслабление сфинктера общего желчного протока и переход желчи из желчевыводящих путей в двенадцатиперстную кишку.
Какие-вещества используют в качестве раздражителей, вводимых в двенадцатиперстную кишку при дуоденальном зондировании?
В качестве раздражителей используют 30-50 мл теплого 25 % раствора магния сульфата, 20 мл оливкового масла, 10 % раствор пептона, 10 % раствор натрия хлорида, 40 % раствор ксилита, 40 % раствор глюкозы и др., которые вводят внутрь. Парентерально можно вводить 2 мл питуитрина, 0,5-1 мг гистамина внутримышечно, атропин и др.
Что представляет собой зонд для дуоденального зондирования?
Зонд для дуоденального зондирования представляет собой резиновую трубку диаметром 3-5 мм и длиной 1,5 м. На его конце, вводимом в желудок, укреплена полая металлическая олива размером 2×0,5 см, имеющая ряд отверстий. На зонде расположены 3 метки: на расстоянии 40-45 см от оливы, 70 см и 80 см от оливы. Последняя метка ориентировочно соответствует расстоянию от передних зубов до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Перед употреблением дуоденальный зонд кипятят и охлаждают в кипяченой воде.
Как проводится подготовка к процедуре зондирования?
Помимо зонда, к процедуре дуоденального зондирования готовят зажим для зонда, штатив с пробирками, шприц вместимостью 20 мл, стерильные пробирки для посева, лоток, медикаменты (питуитрин, атропин, 25 % раствор магния сульфата), оливковое масло или другие раздражители секреции, 200 мл 2 % раствора гидрокарбоната натрия.
В качестве подготовки к исследованию больному накануне назначают внутрь 8 капель 0,1 % раствора атропина или вводят атропин подкожно, а также дают выпить немного теплой воды с растворенными в ней 30 г ксилита. Ужин — легкий; газообразующие продукты (черный хлеб, молоко, картофель) исключаются.
Как проводится процедура дуоденального зондирования?
Исследование проводят натощак. Отмечают на зонде расстояние от пупка до передних зубов больного, который находится в положении стоя. После этого усаживают больного, дают ему в руки лоток с зондом. Глубоко за корень языка пациента кладут оливу, предлагая ему делать глотательные движения и глубоко дышать (предварительно оливу можно смазать глицерином). В дальнейшем больной медленно глотает зонд, а при появлении рвотных движений зажимает его губами и делает несколько глубоких вдохов. Когда, зонд дойдет до первой метки, олива предположительно находится в желудке. Больного укладывают на кушетку на правый бок, под который подкладывают (на уровне нижних ребер и правого подреберья) валик из свернутого одеяла или подушки. Сверху валика кладут горячую грелку, завернутую в полотенце. Больной продолжает медленно заглатывать зонд. При этом шприцем отсасывают содержимое желудка, что особенно важно при высокой кислотности желудочного сока, обусловливающей спазм привратника и невозможность продвижения оливы в двенадцатиперстную кишку. Попадание зонда в двенадцатиперстную кишку происходит во время периодического открытия привратника, чаще всего через 1-2 часа.
Какие вещества применяются при задержке открытия привратника?
При задержке открытия привратника можно ввести больному подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2 % раствора папаверина или же дать выпить 100- 200 мл 1 % раствора натрия гидрокарбоната (соды), после чего на 10-15 минут закрыть зонд зажимом.
Как проводится взятие желудочного сока?
Пока олива в желудке, из зонда отсасывают мутноватый кислый желудочный сок (красная лакмусовая бумажка синеет). Если зонд свернулся в желудке, исследуемый слегка вытягивает его вверх (до первой метки) и снова медленно заглатывает. Для определения места нахождения оливы используют рентгеноскопию. Можно также ввести в зонд шприцем воздух; если больной ощущает клокочущий звук, значит, олива в желудке, если звука нет — в двенадцатиперстной кишке. Примесь желтовато-зеленоватой желчи может быть и при извлечении желудочного содержимого (забрасывание в желудок кишечного сока).
Что представляет собой порция А при дуоденальном зондировании?
Если олива попала в кишку, то начинает выделяться золотисто-желтая прозрачная жидкость — порция А (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи). Жидкость свободно вытекает из наружного конца зонда, опущенного в пробирку, или ее отсасывают шприцем. Для анализа отбирают пробирку с самым прозрачным содержимым.
Как проводится сбор порции В при дуоденальном зондировании?
Через зонд вводят один из раздражителей (чаще 40-50 мл теплого 25 % раствора магния сульфата). Зонд закрывают зажимом (или завязывают узлом) на 5-10 минут, затем открывают, опускают наружный конец в пробирку и собирают концентрированную темно-оливковую пузырную желчь (вторая порция — В). Если этого не происходит, можно через 15-20 минут повторить введение магния сульфата.
Как проводится сбор порции С при дуоденальном зондировании?
После полного опорожнения желчного пузыря в пробирки начинает поступать золотисто-желтая (светлее порции А) прозрачная, без примесей порция С — смесь желчи из внутрипеченочных желчных путей и соков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают.
Как проводится сбор материала для бактериологического исследования?
Для бактериологического исследования часть желчи из каждой порции собирают в стерильные пробирки. До и после наполнения пробирок желчью их края проводят над пламенем горелки и соблюдают все другие правила стерильности.
Полученные порции дуоденального содержимого следует доставлять в лабораторию возможно быстрее, так как протеолитический фермент поджелудочной железы разрушает лейкоциты. В охлажденном дуоденальном содержимом трудно обнаружить лямблии, поскольку они перестают двигаться. Для предотвращения охлаждения пробирки помещают в стакан с горячей водой (39-40 °С).
Как проводится оценка функционального состояния желчевыводящей системы на основании данных дуоденального зондирования?
Получение желчи указывает на проходимость желчных путей, а порции В — на сохранность концентрационной и сократительной функции желчного пузыря. Если в течение 2 часов не удается продвинуть оливу зонда в двенадцатиперстную кишку, исследование прекращают.
Что представляет собой хроматическое дуоденальное зондирование?
Для более точного распознавания пузырной желчи прибегают к хроматическому дуоденальному зондированию. Для этого накануне вечером, примерно за 12 часов до исследования (в 21.00-22.00), но не ранее чем через 2 часа после приема пищи дают исследуемому 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле.
Утром при зондировании пузыря желчь оказывается окрашенной в сине-зеленый цвет. Определяют время, прошедшее с момента введения раздражителя до появления порции В, объем желчи.
Каковы особенности проведения дуоденального зондирования у детей?
У детей дуоденальное зондирование столь же трудно, как и извлечение желудочного сока. Зонд с оливой вводят новорожденным на глубину приблизительно 25 см, детям 6 месяцев — на 30 см, 1 года — на 35 см, 2- 6 лет — на 40-50 см, более старшим — на 45-55 см. Сульфат магния вводят в двенадцатиперстную кишку из расчета 0,5 мл 25 % раствора на 1 кг массы тела. В остальном порядок и техника зондирования такие же, как у взрослых.
No related posts.
No related posts.
