Дуоденальное зондирование при дисфункции желчного пузыря

Маленький бунтарь

Заболевания желчевыделительной системы являются самыми распространёнными среди заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время ими страдают до 20 процентов взрослого населения развитых стран, и эти заболевания имеют тенденцию к дальнейшему росту. Рассказывает профессор кафедры терапии ФУВ Красноярского медицинского университета, гастроэнтеролог Елена ГРИЩЕНКО.

Среди заболеваний желчевыделительной системы выделяют функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди, бескаменный воспалительный холецистит и желчекаменную болезнь. Эти состояния являются растянувшимся во времени одним патологическим процессом: вначале возникает нарушение моторики желчного пузыря — дискинезия, затем присоединяется воспалительный процесс — формируется бескаменный холецистит, который со временем трансформируется в желчекаменную болезнь

Функциональные расстройства желчного пузыря — это нарушения тонуса и моторики билиарной системы. Нет органических изменений в билиарной системе, а функционирует она неправильно: или отток желчи слишком быстрый, или, наоборот, желчь вовремя не эвакуируется и застаивается в желчном пузыре.

Причин расстройства много. Чаще всего нарушена регулирующая система оттока желчи: симпатическая и парасимпатическая нервная системы расбалансированы, проще сказать — это невроз. Нарушения в эндокринной системе тоже приводят к дисфункции. Известно, что при ожирении, сахарном диабете, у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, часто развивается гипофункция билиарной системы. На моторику желчного пузыря могут влиять профессиональные вредности, приём препаратов, различные диеты, алкоголь и табак.

При повышенном оттоке желчи отмечаются достаточно интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику. Желчи много, она усиливает перистальтику кишечника — начинаются диспептические нарушения, проще — поносы.

Для застоя желчи характерно ощущение тяжести, распирания в области правого подреберья, выраженный кишечный дискомфорт и частые запоры.

Боли могут быть постоянными, умеренными или интенсивными. Они нарушают физическую активность пациента, заставляют обращаться к врачу. Особенно если мешают спать или сопровождаются тошнотой, а порой и рвотой.

Диагноз “Функциональное расстройство желчного пузыря” выставляется, когда имеются характерные боли и данные лабораторно-инструментального обследования, исключающие наличие органической патологии в билиарной системе, например, камни или воспаление желчного пузыря. А также отсутствуют функциональные нарушения других органов желудочно-кишечного тракта, способных имитировать подобные боли. Для этого берут клинический и биохимический анализ крови, делают УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проводят микроскопическое исследование желчи, полученной во время дуоденального зондирования или ретроградной холангиопанкреатографии.

Дуодена́льное зонди́рование. Сначала в организм вводят различные раздражители (например тёплый раствор магнезии) для стимуляции сокращений желчного пузыря и расслабления сфинктера общего жёлчного протока, что приводит к выходу жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Выделившуюся желчь собирают через введённый в ДПК зонд и исследуют в лаборатории.

Ретроградная холангиопанкреатография — метод, комбинирующий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием.

Золотым стандартом диагностики дисфункции желчного пузыря является динамическая холесцинтиграфия — метод исследования движения желчи в организме.

О функциональном расстройстве желчного пузыря говорят, если

— уровень печеночных ферментов, билирубина, амилазы/липазы в биохимическом анализе крови в норме;

— воспалительной реакции в исследуемой желчи не обнаружено;

— камней в желчном пузыре не обнаружили;

— фракция изгнания при холесцинтиграфии меньше 40 процентов, то есть норма.

Застой желчи, даже временный, приводит к развитию воспалительных изменений стенки желчного пузыря, а в дальнейшем — желчекаменной болезни, поэтому необходима коррекция функциональных расстройств билиарной системы.

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Бывает острый и хронический.

Острый холецистит является наиболее опасной формой данного заболевания. В большинстве случаев он сопровождается образованием конкрементов (камней) в самом желчном пузыре или его протоков. Такая болезнь еще называется желчекаменной болезнью или калькулезным холециститом.

Опасность калькулезного холецистита заключается в чрезмерном накоплении в полости желчного пузыря холестерина, кальциевых солей и билирубина. Эти составляющие сначала откладываются на стенках пузыря в виде кальцинатов — небольших похожих на хлопья отложений. Но со временем отложения увеличиваются в размерах, мешая нормальной работе органа. Нередки случаи попадания камней в желчные протоки, где они создают серьёзное препятствие для оттока желчи из пузыря. Все это приводит сначала к определённому дискомфорту и тяжести в области живота, а потом появляется острая интенсивная боль в правом подреберье, тошнота, рвота, температура повышается до 38 градусов, может появиться озноб. Часто воспаление желчного пузыря переходит на окружающие ткани, что приводит к перитониту. Течение калькулезного холецистита носит острый характер, поэтому требует срочного медицинского лечения, часто оперативного вмешательства

Острый бескаменный холецистит встречается редко, протекает обычно без осложнений и заканчивается выздоровлением, иногда может перейти в хроническую форму.

Хронический бескаменный холецистит. Это хроническое рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторно-тонической функции.

Хронический холецистит рассматривают как физико-химическую стадию желчнокаменной болезни, при которой необходимо назначать превентивную терапию с целью предотвращения образования истинных камней.

Факторы, приводящие к развитию хронического холецистита, можно разделить на основные и дополнительные.

Основные факторы:

— инфекция: кишечная палочка, кокки, иногда другие микробные факторы;

— хронические заболевания печени, поджелудочной железы, которые часто приводят к несостоятельности или повышенному тонусу сфинктера Одди;

— нарушения микрофлоры кишечника.

Дополнительные факторы включают:

— функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата билиарной системы, как правило, развиваются при хроническом холецистите, приводят к нарушению оттока и застою желчи;

— врождённые аномалии желчного пузыря;

— всевозможные стрессовые ситуации;

— малоподвижный образ жизни;

— нерегулярный приём пищи и несбалансированное питание, избыточное употребление богатой животными жирами пищи: жирного мяса, яиц, масла — что нарушается нормальный состав желчи;

— наследственные факторы;

— паразитарные заболевания: лямблиоз, описторхоз, аскаридоз;

— атеросклероз, гипертоническая болезнь приводят к нарушению кровоснабжения билиарной системы;

— эндокринные расстройства: ожирение, сахарный диабет, нарушения менструальной функции, нерегулярная половая жизнь;

— аллергические и иммунологические реакции.

Все дополнительные факторы создают условия для развития воспаления и готовят благоприятную почву для внедрения микробной флоры.

Справка:

Печень — самая большая и очень важная железа нашего организма. Клетки печени непрерывно день и ночь вырабатывают желчь до одного литра в сутки. Желчь необходима для переваривания пищи, в основном жиров. Из печени желчь попадает в общий желчный проток и выделяется в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Поступление желчи из этого протока в ДПК регулируется мышцей — сфинктером Одди , которая расположена на выходе протока в ДПК. Когда пищи в ДПК нет, сфинктер закрыт и желчь не может поступать в ДПК. Она из главного протока поступает в желчный пузырь. Это резервуар желчи. Он вмещает около 50 миллилитров желчи, которая может храниться в нём длительное время и тогда становится более концентрированной, поскольку часть воды всасывается из желчи. Когда после еды пищевая масса из желудка попадает в ДПК, сфинктер Одди расширяется и желчь из общего желчного протока попадает в ДПК. Желчный пузырь при этом сокращается и выталкивает накопившуюся желчь в общий желчный проток и далее в ДПК. С этой системой тесно сотрудничает поджелудочная железа, которая выделяет собственный панкреатический сок – полтора-два литра в сутки. Этот сок богат мощнейшими пищеварительными ферментами и играет ведущую роль в переваривании пищи. Сок поступает в ДПК через проток поджелудочной железы, который соединяется с общим желчным протоком у самой ДПК. Таким образом, сфинктер Одди регулирует поступление в ДПК как желчи, так и панкреатического сока. Общая регуляция согласованной работы указанных органов осуществляется нервной и эндокринной системами организма.

Надо понимать, что эта модель упрощена и лишена деталей. У каждого конкретного человека она имеет свои особенности — свои размеры печени и желчного пузыря, различные формы, длину, ширину пузырного и других протоков. Желчный пузырь и желчные протоки объединяют в билиарную систему.

Нюанс

В западных клиниках рекомендуют для больных с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря холецистэктомию — удаление желчного пузыря — как наиболее приемлемый метод лечения. В России этот метод воспринимают настороженно, и широко применяют медикаментозную коррекцию этих расстройств. В лечении гипермоторной дисфункции используются спазмолитики, холиноблокаторы, седативные препараты. С целью коррекции гипокинетической дисфункции назначаются желчегонные препараты, ферменты, содержащие желчные кислоты.

***

Холециститы делятся на две большие группы: калькулёзные (лат. Calculus — камень) и некалькулёзные (бескаменные). О проявлениях и лечении некалькулёзного холецистита рассказывает профессор кафедры терапии ФУВ Красноярского медицинского университета, гастроэнтеролог Елена Грищенко.

Заболевание начинается постепенно, нередко в юношеском возрасте. Жалобы возникают под влиянием нарушения диеты, психоэмоционального перенапряжения. Проявления хронического холецистита многообразны и не имеют специфических черт. Классическим считается “симптом правого подреберья”: тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через один-три часа после приёма обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль отдаёт вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику.

При длительном течении заболевания в воспалительный процесс вовлекается солнечное сплетение, и тогда появляется жгучая боль в области пупка, отдающая в спину.

Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации: нередко чередование запора и поноса. Раздражительность, бессонница часто возникает из-за кожного зуда. Он появляется, когда желчные пигменты, скопившиеся в крови, начинают раздражать кожные рецепторы. А если человек страдает аллергией, может развиться аллергическая реакция, вплоть до отёка Квинке. Болевые приступы могут сопровождаться слабостью, потливостью, серцебиением, головной болью, ознобом, повышением температуры.

Течение холецистита в большинстве случаев длительное, с чередованием периодов ремиссии и обострений; последние часто возникают в результате нарушений питания, приёма алкогольных напитков, тяжёлой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Для подтверждения диагноза обострение хронического некалькулёзного холецистита врач-гастроэнтеролог назначит лабораторные и инструментальные исследования.

1. Общий анализ крови — выявляет воспаление.

2. Биохимический анализ крови — количественные изменения билирубина, щелочной фосфатазы и других показателей укажут на нарушения функционирования билиарной системы.

3. Основным диагностическим критерием хронического холецистита является УЗИ желчного пузыря. Прежде всего исключается наличие камней в желчном пузыре и в протоках. О степени выраженности воспалительного процесса свидетельствует толщина и плотность стенки желчного пузыря . А также так называемый “сладж” — застой и сгущение желчи и деформация желчного пузыря.

4. В некоторых случаях проводят УЗИ с желчегонным завтраком — возможность определить, как функционирует желчный пузырь в динамике. В качестве завтрака используют желтки от яйца, жирную сметану или сливки.

5. Дуоденальное зондирование — проводится только при отсутствии камней в желчном пузыре. Забор желчи через зонт, введенный в ДПК, проводится каждые десять минут. Это позволяет определить тип моторики пузыря (гипер- или гипо-), тонус сфинктера Одди. При исследовании желчи выявляют воспалительные элементы — слизь, лейкоциты, а также наличие бактериальной флоры, например яица сибирской двуустки.

6. Медикаментозные тесты с желчегонными препаратами.

7. ЭКГ — для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

8. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс — исследования проводят в сложных для диагностики случаях.

Под маской холецистита часто “выступают” дисфункции желчных путей. Поэтому для постановки диагноза хронического холецистита требуется тщательное сопоставление и скрупулезный анализ всех исследований. Этим будет заниматься врач-гастроэнтеролог. При необходимости он проконсультирует пациента с другими специалистами — хирургом, кардиологом, гинекологом, психотерапевтом.

Когда обострение хронического некалькулёзного холецистита подтверждено лабораторными исследованиями, назначают антибактериальное лечение. Выбор антибиотиков осуществляет врач, учитывая способности данного препарата концентрироваться в желчи.

Для нормализации функции желчевыводящих путей и устранения боли назначают миоспазмолитики, холинолитики, анальгетики.

В фазе затухающего обострения и в фазе ремиссии, при выявленной гипомоторики желчного пузыря назначают желчегонные препараты — холеретики. Они, повышая секрецию желчи, усиливают ток её по желчным ходам, что уменьшает интенсивность воспалительного процесса и предупреждает распространение восходящей инфекции. Холеретики нельзя применять в разгар воспаления и при сопутствующей патологии печени, поджелудочной железы; после удаления желчного пузыря.

Для коррекции кишечных расстройств желчегонные препараты применяют вместе с ферментами.

В качестве желчегонного средства в период ремиссии используют минеральную воду. Она стимулирует сокращение желчного пузыря. Обладает противовоспалительным действием. Какую минеральную воду пить, в тёплом или горячем виде, до еды или после, подбирает врач индивидуально каждому пациенту.

Физиотерапия и санаторно-курортное лечение является важным компонентом комплексной реабилитации пациентов. Курсы физиопроцедур подбирает врач-физиотерапевт индивидуально каждому больному Санаторно-курортное лечение показано не раньше, чем через два — четыре месяца после обострения холецистита. Пациенты направляются на бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин.

Адекватная терапия хронического холецистита и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря дают хорошие результаты и предупреждают развитие желчнокаменной болезни.

Питание

В период обострения, в первые два дня, назначаются только приём тёплой жидкости: некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и овощей, разведённые водой, минеральная вода без газа небольшими порциями до 1,5 литра в день и несколько сухариков. По мере стихания боли и улучшения общего состояния расширяется диетический стол. Рекомендуют:

— протертые супы из овощей и круп,

— каши: овсяная, рисовая, манная, гречневая,

— кисели, муссы, желе, нежирный творог,

— нежирная отварная рыба,

— протёртое и отварное мясо, паровые котлеты: телятина, курица, индейка, кролик,

— белые сухари.

После купирования обострения холецистита пациентам рекомендуют следующую диету:

— супы молочные, фруктовые, на овощном отваре с крупами, лапшой;

— отварное мясо, паровые котлеты, фрикадельки: говядина, кролик, курица, индейка;

— нежирные сорта рыбы морской или речной в отварном или запечённом виде, без корки;

— яйца, до одного-двух в день — всмятку, в виде паровых омлетов;

— молочные продукты: нежирное молоко, творог, кефир, йогурт, простокваша;

— овощи в отварном, запечённом виде, частично — сырые.

— фрукты и ягоды;

— каши — гречневая, овсяная, рисовая, манная, с добавлением молока, при переносимости;

— сладкие блюда — пастила, мармелад, м д, джемы, варенье, желе;

— мучные изделия — пшеничный и ржаной хлеб, вчерашний, сухари из белого хлеба, сухое несдобное печенье.

Принимать пищу необходимо небольшими порциями, не спеша, пять-шесть раз в день. Не рекомендуются длительные перерывы между приёмами пищи, голодание. Завтрак обязателен, ужин за два-три часа до сна, необильный.

Не рекомендуются продукты:

— с высоким содержанием жиров животного происхождения: жареные блюда, жирная рыба, свинина, баранина, утка, колбасы, копчёности, майонез, кремы, торты, пирожные;

— сырой лук, чеснок, редис, щавель, шпинат, грибы, горох, фасоль;

— холодные и газированные напитки, концентрированные соки, кофе, какао, алкогольные напитки.

В тему

Если не лечиться, то заболевание прогрессирует, начинаются осложнения.

1. Перихолецистит возникает при вовлечении в патологический процесс всех стенок желчного пузыря и серозной оболочки (брюшины). При этом состоянии болевой синдром носит постоянный и интенсивный характер, распространяется на правый бок, усиливается при повороте и наклоне туловища.

2. Холангит — воспалительный процесс в желчных протоках. Основным симптомом является повышение температуры до 40 градусов с потрясающими повторными ознобами, тошнота, рвота, схваткообразные боли в правом подреберье.

3. Когда в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной систем, наряду с болью в правом подреберье появляются болевые ощущения “опоясывающего” характера, послабление стула — возможно вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. Если боль распространяется на всю область печени и сопровождается её увеличением — присоединение реактивного гепатита. Возникновение поздних, голодных болей в верхней половине живота свидетельствует о наличии дуоденита воспаления двенадцатиперстной кишки.

Осложнения не только обуславливают утрату трудоспособности, но и представляют угрозу жизни пациента, поэтому при появлении первых симптомов заболевания нужно сразу обратиться к врачу — терапевту или гастроэнтерологу.