Дренирование желчного пузыря по пиковскому

Наружное дренирование желчных протоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, при расширении холедоха не более 1,5 см и наличии одиночных в нём камней, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами :

1. По Д.Л.Пиковскому — полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока;

2. по Керу — Т-образным латексным дренажем;

3. по А.В.Вишневскому — дренажем-сифоном.

К выбору способа дренажа общего желчного протока подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.

Виды наружного дренирования холедоха: а – по Керу; б – по Керту;

в – по Вишневскому; г – по Холстеду

Показания к наружному дренированию:

1. после диагностической холедохотомии;

2. после лечебной холедохотомии, предпринятой для извлечения камней из протоков и трансдуоденального рассечения сосочка;

3. при сопутствующем остром панкреатите, сдавливающем терминальный отдел общего желчного протока.

При гнойном воспалении желчных протоков и образовании в них желчной «замазки» заканчивают холедохотомию наружным дренированием протоков по способу Кера или А.В. Вишневского. В порядке исключения эти дренажи применяют при невозможности завершить холедохотомию другими способами. Наружный дренаж Кера и А.В. Вишневского при гнойном холангите используют для отведения инфицированной желчи наружу, а также для введения в протоки растворов антисептиков или антибиотиков, чтобы ускорить стихание воспалительного процесса.

Следует иметь в виду, что при гнойном холангите недопустимо дренирование протоков через культю пузырного протока, так как небольшой просвет дренажа не может обеспечить адекватного оттока инфицированной желчи наружу и, кроме того, при закупорке дренажа мелким камнем он становится нефункционирующим.

Внутреннее дренирование желчных протоковвключает в себя супрадуоденальную холедоходуоденостомию (как вариант – холедохоэнтеростомию) и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Супрадуоденальный холедоходуденоанастомоз может быть применён с целью профилактики рецидива холедохолитиаза при множественных мелких камнях в желчных протоках, особенно когда имеются подозрения на неполное удаление их из гепатикохоледоха, а также при значительном расширении последнего и атонии его стенок, при условии удовлетворительной проходимости дистальных отделов желчных протоков и отсутствии гнойного холангита.

Для формирования холедоходуоденоанастомоза наибольшее распространение получили способы Юраша, Флеркена и Финстерера, а также их модификации. Принципиальное отличие их состоит в выборе направления разреза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки (продольное, косое, поперечное). В нашей клинике зарекомендовал себя метод Юраша, при котором общий желчный проток вскрывают продольно, а двенадцатиперстную кишку — поперечно. Ширина анастомоза не должна быть менее 2см, так как в послеоперационный период происходит рубцовое сужение анастомоза на 1/2 его первоначальной величины. Для ослабления дуоденобилиарного рефлюкса анастомоз формируем с постбульбарным отделом двенадцатиперстной кишки, для чего необходимо хорошо мобилизовать кишку по Кохеру.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия при доброкачественных нарушениях проходимости дистального отдела желчного протока является наиболее эффективной операцией, позволяющей устранить стаз и гипертензию как в желчной, так и панкреатической системах

а — произведены продольная холедохотомия и поперечная дуоденотомия. Через общий желчный проток и суженный большой дуоденальный сосок проведен специальный металлический зонд; б — над головкой произведено рассечение соска; в — наложены узловые швы на слизистую оболочку двенадцати перстной кишки и общего желчного протока; г — отверстие в общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке зашиты, в общий желчный проток поставлен дренаж.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия требует тщательного выполнения всех этапов операции: 1) хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 2) вскрытия просвета кишки в поперечном направлении длиной 1,5 — 2 см над проекцией сосочка; 3) нетравматичного зондирования сосочка; 4) проведения разреза сосочка в направлении 11 часов по циферблату длиной, адекватной протяжности стриктуры (обычно достаточен разрез длиной 1,5 см); 5) сшивания краев рассеченного общего желчного протока со слизистой оболочкой кишки тремя — четырьмя узловыми синтетическими швами, чтобы хорошо сопоставить края слизистых оболочек и предупредить тем самым рестеноз сосочка; 6) завершения вмешательства на сосочке наружным дренированием протоков через культю пузырного протока, а при наличии сопутствующего гнойного холангита — дренированием по Керу.

Как вариант, при доброкачественных нарушениях проходимости дистального отдела желчного протока предлагается выполнение двойного внутреннего дренирования, заключающегося в одновременном наложении супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза с трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой (Милонов О.Б., 1986) (рис. 17). Показаниями к этому вмешательству служат:

1. Стриктура общего желчного протока, осложнённая хроническим рецидивирующим панкреатитом или холедохолитиазом при расширении гепатикохоледоха более 15 мм.

2. Стриктура общего желчного протока в сочетании с расширением гепатикохоледоха более 15 мм.

3. Протяжённая стриктура дистального отдела общего желчного протока (более 1,5-2 см), осложнённая хроническим рецидивирующим панкреатитом (при невозможности выполнить адекватную папиллосфинктеротомию).

4. Стриктура общего желчного протока в сочетании с врождённой кистой гепатикохоледоха.

5. Стриктура общего желчного протока в сочетании со стриктурой средней трети гепатикохоледоха.

6. Ущемлённые или вколоченные конкременты большого дуоденального сосочка в сочетании с панкреатитом или без него при расширении гепатикохоледоха более 15 мм.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

4 минут на чтение

Злокачественные новообразования, хронические или острые формы патологий неизбежно приводят к сужению желчных протоков. Это является предпосылкой возникновения механической формы желтухи, характерной чертой которой является увеличение показателей желчного пигмента (билирубина) и интоксикация. Единственным эффективным путем решения представленной проблемы оказывается осуществление дренирования в целях нормализации желчного оттока. Также именно это является главным и единственным путем устранения механической желтухи.

Содержание

Показания

Необходимость проведения дренажа желчевыводящих протоков может быть связана с грубостью тканевых стриктур. В перечне показаний находится:

• холангит, который сопровождается гнойным воспалением;
• острая форма панкреатита;
• отсутствие положительных результатов оперативного вмешательства на билиарном тракте;
• повреждения области холедоха (расширение желчного протока, принимающее форму мешка).

По теме

Может ли язва желудка перейти в рак

• Редакция Онкология.ру
• 16 октября 2019 г.

Еще одним показанием оказываются вколоченные конкременты, которые с трудом поддаются извлечению. Проводится медицинское осушение желчных протоков при наличии опухолевых формирований.

Осуществляться вмешательство может, если присутствуют изменения в связи с проточной гипертензией, если необходима в дальнейшем интраоперационная холангиография (методика обследования общего прохода в области пузыря). И, наконец, еще одним показанием является осуществление наблюдение за восстановлением течения желчи в область 12-перстной кишки.

Противопоказания

Перечень ограничений включает в себя наличие острой формы желтухи, беременность на последних месяцах или наличие определенных патологий у женщины. Также дренирование желчевыводящих протоков не осуществляется пациентам с высоким индексом тела и при сложностях в деятельности респираторной и сердечно-сосудистой системы.

Существует четыре разновидности этого оперативного вмешательства: наружный, наружно-внутренний, внутренний и чрескожный. В первом случае отток содержимого пузыря будет происходить по оборудованным трубочкам-проводникам к специальному приемнику.

При внедрении наружно-внутреннего дренирования речь идет о том, что значительная часть желчи проникает в область кишки по искусственно образованному хирургом каналу. В то время как оставшееся содержимое будет направлено в специальный приемник, размещенный снаружи.

Внутреннее дренирование подразумевает под собой искусственное формирование эндопротеза такого протока, который обеспечивает оптимальное прокачивание, выведение желчи. Чрескожный дренаж желчных протоков оценивается, как наименее травматичный.

Наружное

Представляет собой один из методов подготовки пациентов к последующему оперативному вмешательству. Специалисты обращают внимание на то, что:

• Вмешательство является малоинвазивным, оно не требует специализированной подготовки и может осуществляться у любых категорий пациентов.
• К преимуществам методики причисляют возможность контроля над проникновением содержимого желчного пузыря, гнойных масс и крови.
• Через катетер может осуществляться промывание полой части пузыря и протоков антисептическими составами. Это позволяет исключить воспалительные процессы.
• Посредством специального доступа, который осуществляется для последующей установки дренажа, можно не только удалить конкременты, но и иссечь рубцы, которые сужают протоковый просвет.

Объективными ограничениями к наружному дренажу следует считать нарушение степени свертываемости крови, уменьшение показателей тромбоцитов меньше 50 Г на литр. Следующим ограничением является не только асцит (наличие свободной жидкости в области брюшины), но и усугубленная форма печеночной недостаточности.

Очевидным противопоказанием следует считать обширные, многочисленные метастазы, имеющие злокачественный характер. Кроме того, не следует забывать о присутствии гиперваскулярных опухолей в печени на пути оборудования катетера.

После осуществления хирургического вмешательства настоятельно рекомендован постоянный контроль над дренажными трубками. Катетер в течение первых 24 часов рекомендуется промывать специальной смесью, включающей в себя физиологический раствор с новокаином или же гепарином.

Внутреннее

Внутренний тип дренирования желчных протоков осуществляется в качестве паллиативного (улучшающее качество жизни) лечения пациентам с усугубленной формой онкологии. В представленной ситуации оборудуется постоянный эндоскопический протез, который обеспечивает оптимальный ток желчи в кишечную полость.

Наружно-внутреннее

Наружно-внутренний вид дренажа протоков оценивается, как наиболее эффективный. При представленном типе вмешательства у пациента и хирурга есть возможность контролировать степень проходимости трубки и промывать дренаж за счет антисептических растворов.

Помимо этого, большая часть желчи не будет выводиться наружу, а будет проникать по специфическому анастомозу в область 12-перстной кишки. Таким образом, можно говорить о прекращении образования или прогрессирования электролитных нарушений.

За счет наружно-внутреннего дренажа можно говорить о более удачной и полноценной подготовке пациента к будущей операции, если таковая должна проводиться. Чаще всего это удаление конкрементов или новообразований. В случае паллиативного лечения наружно-внутреннее дренирование позволяет продлить жизнь пациентам на срок до 12 месяцев.

Чрескожное

В рамках чрескожного дренажа во внутрипеченочные желчные протоки вводится контрастное вещество. Обращают внимание на то, что:

• вмешательство осуществляется под местной анестезией в отделении рентгенологии;
• в качестве предварительной медикаментозной подготовки внутривенно вводится Диазепам;
• за 40-45 минут до дренирования вводится антибиотик или группа средств.

Сдавление желчевыводящих путей злокачественными новообразованиями приводит к развитию механической желтухи. У пациентов повышается уровень билирубина, развивается интоксикация. Онкологи выполняют дренирование желчных протоков при механической желтухе. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Дренирование желчных путей выполняют ведущие онкологи. Все сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного совета.

Дренирование желчевыводящих протоков выполняется с целью создания анастомоза между желчными протоками и тонкой кишкой. Оперативное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентов, страдающих раком желчного пузыря или печени. Онкологи выполняют дренирование желчного пузыря у пациентов с новообразованиями пузыря и желчных протоков, опухолями в области большого дуоденального сосочка, раком головки поджелудочной железы.

Различают следующие виды дренирования желчных протоков:

• наружное – отток желчи происходит по специально установленному внешнему приёмнику;
• наружно-внутреннее – большая часть желчи попадает в кишку, протекая по ближнему каналу, а меньшая собирается в расположенном снаружи приёмнике;
• внутреннее дренирование – требует эндопротезирования (билиарный дренаж применяют в качестве паллиативного метода лечения неоперабельного рака).

Онкологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода дренирования желчных протоков при механической желтухе.

Методы дренирования желчных путей у онкологических больных

Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:

• постоянный контроль поступления желчи;
• возможность активного удаления из желчных протоков крови, гноя, сгустков;
• промывание протоков асептическими растворами;
• динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.

В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу. Для компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж. При наружновнутреннем дренаже отдалённый конец трубки находится дальше места сужения и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Сохраняется возможность контролировать проходимость и промывать дренаж, заменить внутренним транспапиллярным эндопротезом.

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.

Эндоскопический метод дренирования желчных протоков

При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

• механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;
• острый гнойный холангит;
• наружные желчные свищи;
• повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;
• острый холецистит.

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

• проволочный проводник;
• дренажи разнообразной формы;
• соединительную трубку для собирания желчи и промывания дренажа;
• носовую трубку, зажим и шпатель.

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

• холангиографию для определения уровня и места установки дренажа;
• введение дренажа с металлическим направителем-проводником;
• извлечение проводника и эндоскопа;
• контрольную холангиографию;
• оценку позиции дренажа;
• перевод дренажа изо рта в нос и фиксацию на голове.

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

Дренаж после удаления желчного пузыря

После холецистэктомии хирурги часто устанавливают дренаж желчного пузыря. Показаниями к холецистэктомии являются:

• желчекаменная болезнь;
• острый холецистит;
• карцинома желчного пузыря.

Операцию выполняют лапаротомным или лапароскопическим методом. Дренажи из брюшной полости после открытой холецистэктомии удаляют на восьмой день, а у ослабленных и онкологических больных – на двенадцатый день. Для того чтобы не воспалилась кожа вокруг дренажа, желчь отводят в специальный сосуд. Кожные покровы в окружности раны смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Меняют дренажи не ранее двенадцатого послеоперационного дня. При этом проводят фистулографию через дренаж для того чтобы убедиться в свободной проходимости желчных протоков. Удаление дренажей после холецистэктомии производят не четырнадцатого дня, а при дренировании желчных протоков – не ранее двадцать первого дня после удаления желчного пузыря.

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют различные методики дренирования желчных протоков при механической желтухе. Медицинский персонал осуществляет уход за дренажом желчного пузыря и желчных путей.

No related posts.