Доступы к печени и желчному пузырю

Доступы к печени и желчному пузырю thumbnail

    Для
    обнажения печени, желчного пузыря и
    желчных протоков предложено свыше 30
    хирургических доступов. Эти доступы
    можно разделить на три группы: передние,
    задние и верхние.

    Передние
    доступы наиболее многочисленны; их
    можно подразделить на косые, вертикальные
    и угловые (рис.
    562).

    Доступы к печени и желчному пузырю

    Доступы к печени и желчному пузырю

    562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.

    1
    — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез
    (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез
    (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез
    (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен);
    6 — верхний срединный разрез; 7 —
    трансректальный разрез; 8 — параректальный
    разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез
    (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный
    разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный
    разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез
    (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез
    (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез
    (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный
    разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный
    разрез (Райфершайд).

    К
    косым разрезам передней брюшной стенки

    относятся следующие: разрезы Кохера
    (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram),
    Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое
    распространение получили разрезы Кохера
    и С. П. Федорова, так как они создают
    наиболее прямой путь и наилучший доступ
    к желчному пузырю, желчным протокам и
    нижней поверхности печени.

    Разрез
    Кохера

    начинают от срединной линии и проводят
    на 3—4 см ниже и параллельно реберной
    дуге; длина его 15—20 см.

    Разрез
    по С. П. Федорову

    начинают от мечевидного отростка и
    проводят вначале книзу по срединной
    линии на протяжении 3—4 см, а затем
    параллельно правой реберной дуге; длина
    его 15—20 см.

    К
    вертикальным разрезам передней брюшной
    стенки

    относятся: верхний срединный, параректальный
    и трансректальный.

    Из
    этой подгруппы наиболее часто пользуются
    срединным разрезом, проведенным между
    мечевидным отростком и пупком. При
    недостаточности этого доступа его можно
    расширить, произведя дополнительный
    правый поперечный разрез.

    Параректальный
    разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный
    разрез О. Э. Гаген-Торна

    применяют редко, хотя некоторые клиники
    отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

    Угловые
    и волнообразные разрезы

    — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко
    (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева,
    Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского
    и др. — дают свободный доступ к желчным
    протокам и печени и находят широкое
    применение.

    Из
    этой подгруппы разрезов чаще других
    применяют разрез Рио-Бранко,
    который проводят по срединной линии от
    мечевидного отростка вниз и, не доходя
    на два поперечных пальца до пупка,
    поворачивают вправо и вверх к концу X
    ребра.

    Широкое
    обнажение печени обеспечивают
    торакоабдоминальные
    доступы

    Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига
    (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

    Задние
    (поясничные) доступы А. Т. Богаевского,
    Н. П. Тринклера

    применяются главным образом при
    повреждениях, кистах или абсцессах
    задней поверхности печени.

    Верхние
    доступы: внеплевральный А. В. Мельникова
    и чресплевральный Фолькмана-Израэля
    (Folcman, Israel)
    применяют
    для обнажения верхнезаднего отдела
    диафрагмальной поверхности печени
    (рис. 563,
    564).
    Этими доступами пользуются при операциях
    по поводу абсцессов, кист и поврежденний
    печени.

    Доступы к печени и желчному пузырю

    Соседние файлы в папке Желчекамен. болезнь

    • #
    • #

    Источник

    Хирург начинает с того, что вводит через пупок тол­стую полую иглу, через которую будет накачан углекис­лый газ, чтобы живот слегка вздулся и кишечник не ме­шал работать. Затем в пупке делается маленькое отверс­тие, достаточное для прохождения трубки, имеющей 1 см в поперечнике: она называется портом и используется как проводник для операционного лапароскопа. Другое портальное отверстие такого же размера делается в срединной линии чуть ниже окончания грудины, и еще два порта — вдвое меньшие первых двух — вводятся в пра­вый верхний участок живота сразу под ребрами. Через центральный порт подаются препаровальный пинцет, ножницы и аппликатор скобок. Оба маленьких порта используются для ретракторов, которые будет держать ассистент хирурга.

    Операция выполняется под прямым наблюдением, часто используя видеокамеру, прикрепленную к лапароскопу и подающую изображение на телемонитор. Таким образом, и хирург и ассистент могут ясно видеть проис­ходящее и потому способны полноценно сотрудничать.

    В первую очередь желчный пузырь освобождается от всего, что с ним связано, а именно от желчного протока и артерии. Для этого проток и артерия туго пережима­ются в двух местах и перерезаются между пережатыми местами. Затем хирург отделяет пузырь от печени и за­печатывает кровоточащие сосуды электротоком или ла­зером. Когда желчный пузырь полностью освобожден, лапароскоп переносится в верхний порт, а через пупоч­ный порт вводится пинцет для захвата пузыря. Затем пузырь можно аккуратно вытащить через пупочный порт для прямого обозрения. Как только часть пузыря пока­зывается на поверхности, хирург осторожно вскрывает его; его содержимое вытекает, так что он уменьшается в размере, и его можно легко вытащить через порт.

    Теперь хирург убирает порты и, при необходимости, зашивает отверстия в коже одним или двумя швами.

    Читайте также:  Нет желчного пузыря можно есть помидоры

    ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ

    Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

    Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 562).

    Доступы к печени и желчному пузырю

    562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.

    1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

    К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

    Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

    Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

    К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

    Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

    Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

    Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

    Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

    Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

    Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

    Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.

    Доступы к печени и желчному пузырю

    563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль).

    564. Внеплевральный доступ к печени (А. В. Мельников).

    ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ (CHOLECYSTOSTOMIA)

    Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому.

    Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера.

    Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края раны обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. После этого рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую мышцы живота (рис. 617, 618). При рассечении прямой мышцы необходимо изолированно перевязать верхние надчревные сосуды. Затем в верхнем углу раны рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной (рис. 619).

    Доступы к печени и желчному пузырю

    617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.

    Доступы к печени и желчному пузырю

    618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.

    Доступы к печени и желчному пузырю

    Источник

    Хирург начинает с того, что вводит через пупок тол­стую полую иглу, через которую будет накачан углекис­лый газ, чтобы живот слегка вздулся и кишечник не ме­шал работать. Затем в пупке делается маленькое отверс­тие, достаточное для прохождения трубки, имеющей 1 см в поперечнике: она называется портом и используется как проводник для операционного лапароскопа. Другое портальное отверстие такого же размера делается в срединной линии чуть ниже окончания грудины, и еще два порта — вдвое меньшие первых двух — вводятся в пра­вый верхний участок живота сразу под ребрами. Через центральный порт подаются препаровальный пинцет, ножницы и аппликатор скобок. Оба маленьких порта используются для ретракторов, которые будет держать ассистент хирурга.

    Читайте также:  Как определяется рак желчного пузыря

    Операция выполняется под прямым наблюдением, часто используя видеокамеру, прикрепленную к лапароскопу и подающую изображение на телемонитор. Таким образом, и хирург и ассистент могут ясно видеть проис­ходящее и потому способны полноценно сотрудничать.

    В первую очередь желчный пузырь освобождается от всего, что с ним связано, а именно от желчного протока и артерии. Для этого проток и артерия туго пережима­ются в двух местах и перерезаются между пережатыми местами. Затем хирург отделяет пузырь от печени и за­печатывает кровоточащие сосуды электротоком или ла­зером. Когда желчный пузырь полностью освобожден, лапароскоп переносится в верхний порт, а через пупоч­ный порт вводится пинцет для захвата пузыря. Затем пузырь можно аккуратно вытащить через пупочный порт для прямого обозрения. Как только часть пузыря пока­зывается на поверхности, хирург осторожно вскрывает его; его содержимое вытекает, так что он уменьшается в размере, и его можно легко вытащить через порт.

    Теперь хирург убирает порты и, при необходимости, зашивает отверстия в коже одним или двумя швами.

    ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ

    Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

    Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 562).

    Доступы к печени и желчному пузырю

    562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.

    1 — косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез (С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез (Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен); 6 — верхний срединный разрез; 7 — трансректальный разрез; 8 — параректальный разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 — углообразный разрез (Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

    К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

    Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

    Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

    К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

    Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

    Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

    Угловые и волнообразные разрезы — Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. — дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

    Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

    Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

    Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

    Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563, 564). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.

    Доступы к печени и желчному пузырю

    563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман — Израэль).

    564. Внеплевральный доступ к печени (А. В. Мельников).

    ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ (CHOLECYSTOSTOMIA)

    Холецистостомия в настоящее время производится редко, главным образом по поводу гнойного холецистита у очень тяжелых, ослабленных больных, когда удаление желчного пузыря противопоказано. Операцию преимущественно выполняют под местной анестезией по А. В. Вишневскому.

    Для обнажения желчного пузыря чаще применяют разрез Кохера.

    Техника операции. Косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Сосуды захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют тонким кетгутом. Края раны обкладывают салфетками, фиксируя их к подкожной клетчатке. После этого рассекают апоневроз, прямую и частично наружную косую мышцы живота (рис. 617, 618). При рассечении прямой мышцы необходимо изолированно перевязать верхние надчревные сосуды. Затем в верхнем углу раны рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной (рис. 619).

    Читайте также:  Арбуз и дыня после удаления желчного пузыря

    Доступы к печени и желчному пузырю

    617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.

    Доступы к печени и желчному пузырю

    618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.

    Доступы к печени и желчному пузырю

    Источник

    ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

    Топографическая анатомия селезенки

    Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз-личают диафрагмальную и висцеральную поверхности, перед-ний и задний концы (полюса), ворота.

    Связки:

    желудочно-селезеночная –от большой кривизны желудкадо ворот селезенки (содержит левые желудочно-сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);

    селезеночно-почечная –от поясничной части диафрагмы илевой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).

    Голотопия:левое подреберье.

    Скелетотопия:междуIXиXIребрами от паравертебраль-ной до средней подмышечной линии.

    Отношение к брюшине:интраперитонеальный орган.Кровоснабжениеобеспечивается селезеночной артерией

    из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в 2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.

    Иннервациюосуществляют чревное,левое диафрагмаль-ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточки образуют селезеночное сплетение во-круг одноименной артерии.

    Лимфооттокпроисходит в регионарные лимфатическиеузлы первого порядка , расположенные в воротах селезенки. Уз-лами второго порядка являются чревные лимфатические узлы.

    По краю реберной дуги:

    l доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно-

    го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па-раллельно ей (доступ к желчному пузырю);

    l доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе-лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе-чени);

    l доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей:верти-кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора-чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени).

    Продольные разрезы:

    l верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой долепечени).

    Комбинированные разрезы –вскрытие одновременноплевральной и брюшной полостей:

    l доступ Куино – разрез по восьмому межреберью отнижнего угла правой лопатки до пупка.

    o Поперечные разрезы.

    Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:

    механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);

    химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота);

    биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).

    С целью временной остановки кровотечения при повреж-дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч-но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со-судами в течение 10-12 минут.

    Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.

    Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются

    герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея).

    Резекция печени:

    1. Атипическая резекция –удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннего строения.

    Виды:

    клиновидная резекция – производится у края печенилибо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;

    краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования;

    плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени;

    поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени.

    Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег-ментов , возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.

    При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).

    2. Анатомическая (типичная) резекция –производится сучетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистых промежутков.

    Виды:

    правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто-

    мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия –резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени.

    Основные моменты анатомической резекции печени:

    1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;

    2) перевязка печеночных вен в кавальных воротах;

    3) рассечение печени по междолевой щели;

    4) прикрытие раневой поверхности.

    Источник