Доступ к желчному пузырю
Для
обнажения печени, желчного пузыря и
желчных протоков предложено свыше 30
хирургических доступов. Эти доступы
можно разделить на три группы: передние,
задние и верхние.
Передние
доступы наиболее многочисленны; их
можно подразделить на косые, вертикальные
и угловые (рис.
562).
562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.
1
— косой разрез (Кохер); 2 — косой разрез
(С. П. Федоров); 3 — углообразный разрез
(Рио-Бранко); 4 — волнообразный разрез
(Кер); 5 — волнообразный разрез (Бивен);
6 — верхний срединный разрез; 7 —
трансректальный разрез; 8 — параректальный
разрез; 9 — торакоабдоминальный разрез
(Райфершайд); 10 — торакоабдоминальный
разрез (Ф. Г. Углов); 11 — торакоабдоминальный
разрез (Кунео); 12 — лоскутный разрез
(Бруншвиг); 13 — углообразный разрез
(Черни); 14 — торакоабдоминальный разрез
(Райфершайд); 15 — торакоабдоминальный
разрез (Киршнер); 16,17 — торакоабдоминальный
разрез (Райфершайд).
К
косым разрезам передней брюшной стенки
относятся следующие: разрезы Кохера
(Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram),
Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое
распространение получили разрезы Кохера
и С. П. Федорова, так как они создают
наиболее прямой путь и наилучший доступ
к желчному пузырю, желчным протокам и
нижней поверхности печени.
Разрез
Кохера
начинают от срединной линии и проводят
на 3—4 см ниже и параллельно реберной
дуге; длина его 15—20 см.
Разрез
по С. П. Федорову
начинают от мечевидного отростка и
проводят вначале книзу по срединной
линии на протяжении 3—4 см, а затем
параллельно правой реберной дуге; длина
его 15—20 см.
К
вертикальным разрезам передней брюшной
стенки
относятся: верхний срединный, параректальный
и трансректальный.
Из
этой подгруппы наиболее часто пользуются
срединным разрезом, проведенным между
мечевидным отростком и пупком. При
недостаточности этого доступа его можно
расширить, произведя дополнительный
правый поперечный разрез.
Параректальный
разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный
разрез О. Э. Гаген-Торна
применяют редко, хотя некоторые клиники
отдают им предпочтение (В. А. Жмур).
Угловые
и волнообразные разрезы
— Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко
(Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева,
Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского
и др. — дают свободный доступ к желчным
протокам и печени и находят широкое
применение.
Из
этой подгруппы разрезов чаще других
применяют разрез Рио-Бранко,
который проводят по срединной линии от
мечевидного отростка вниз и, не доходя
на два поперечных пальца до пупка,
поворачивают вправо и вверх к концу X
ребра.
Широкое
обнажение печени обеспечивают
торакоабдоминальные
доступы
Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига
(Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.
Задние
(поясничные) доступы А. Т. Богаевского,
Н. П. Тринклера
применяются главным образом при
повреждениях, кистах или абсцессах
задней поверхности печени.
Верхние
доступы: внеплевральный А. В. Мельникова
и чресплевральный Фолькмана-Израэля
(Folcman, Israel) применяют
для обнажения верхнезаднего отдела
диафрагмальной поверхности печени
(рис. 563,
564).
Этими доступами пользуются при операциях
по поводу абсцессов, кист и поврежденний
печени.
Соседние файлы в папке Желчекамен. болезнь
- #
- #
содержание ..
6
7
8
9 ..
Лапароскопическая холецистэктомия. Начальные показания, включали
только случаи симптоматической ЖКБ при отсутствии острого
холецистита. По мере накопления опыта многие хирурги начали осущеста-
лять эту операцию у больных с острым холециститом и у лиц, имеющих
камни, локализованные в общем желчном протоке. Теоретические
преимущества этого метода по сравнению с традиционной открытой
холецист-эктомией заключаются в уменьшении срока госпитализации и в
связи с этим в снижении стоимости лечения, раннем возвращении на
работу уменьшении боли и отсутствии косметического дефекта.
Неразрывная проблема, которая беспокоит хирурга несмотря на
надежность этого вмеша-тельства, связана с частотой опасных
осложнений, таких как повреждения желчных протоков, вероятность
возникновения которых во время лапароскопической холецистэктомии
возрастает. Частота повреждений, вероятно, служит индикатором опыта
хирурга и проявлением кривой обучения, ассоциированной с любым
новым методом.
ЧТО ИМЕННО ПРОИСХОДИТ ВО ВРЕМЯ
ОПЕРАЦИИ?………………………………………………
Наиболее часто выполняемая операция на желчном пузыре —
лапароскопия, которая использует инструменты, изначально
разработанные для гинекологической хирургии в брюшной полости.
Лапароскопия осуществляется дистанционно при помощи тонкой
волоконно-оптической наблюдательной и осветительной трубки (эндо-
скопа), который вводится через крошечное отверстие в брюшной стенке.
Эндоскоп имеет один или несколько дополнительных портов, через
которые можно проводить другие инструменты. Большое преимущество
этого метода состоит в том, что живот не вскрывается традиционным
образом, а предполагается лишь очень маленький разрез. Ниже описана
именно лапароскопическая холецистэктомия.
Предварительные шаги. Ваш хирург убедится, что в груди у вас нет
инфекции, и наверняка проверит состояние кишечного тракта посредством
рентгеноскопии, после того как вы проглотите непрозрачную для радиа-
ции порцию бариевой взвеси. Хирург также, вероятно, осмотрит нижнюю
часть толстой кишки прямым визуальным наблюдением через
сигмоидоскоп — прямую металлическую наблюдательную трубку,
которую вводят в кишечник через задний проход.
Как и при всех операциях, проводимых под общим наркозом, вам
примерно за час до операции сделают предоперационную инъекцию,
чтобы высушить внутренние жидкости и вызвать сонливость.
Хирургическая процедура по этапам. После анестезирования вас
положат на операционный стол и тщательно протрут кожу живота
антисептическим раствором. Вас обернут хирургическими полотенцами,
оставив открытыми только три маленьких участка: пупок, верхний правый
квадрант и срединную линию ниже грудной кости.
Хирург начинает с того, что вводит через пупок толстую полую иглу,
через которую будет накачан углекислый газ, чтобы живот слегка вздулся
и кишечник не мешал работать. Затем в пупке делается маленькое отверс-
тие, достаточное для прохождения трубки, имеющей 1 см в поперечнике:
она называется портом и используется как проводник для операционного
лапароскопа. Другое портальное отверстие такого же размера делается в
срединной линии чуть ниже окончания грудины, и еще два порта — вдвое
меньшие первых двух — вводятся в правый верхний участок живота сразу
под ребрами. Через центральный порт подаются препаровальный пинцет,
ножницы и аппликатор скобок. Оба маленьких порта используются для
ретракторов, которые будет держать ассистент хирурга.
Операция выполняется под прямым наблюдением, часто используя
видеокамеру, прикрепленную к лапароскопу и подающую изображение на
телемонитор. Таким образом, и хирург и ассистент могут ясно видеть
происходящее и потому способны полноценно сотрудничать.
В первую очередь желчный пузырь освобождается от всего, что с ним
связано, а именно от желчного протока и артерии. Для этого проток и
артерия туго пережимаются в двух местах и перерезаются между
пережатыми местами. Затем хирург отделяет пузырь от печени и за-
печатывает кровоточащие сосуды электротоком или лазером. Когда
желчный пузырь полностью освобожден, лапароскоп переносится в
верхний порт, а через пупочный порт вводится пинцет для захвата пузыря.
Затем пузырь можно аккуратно вытащить через пупочный порт для
прямого обозрения. Как только часть пузыря показывается на поверхности,
хирург осторожно вскрывает его; его содержимое вытекает, так что он
уменьшается в размере, и его можно легко вытащить через порт.
Теперь хирург убирает порты и, при необходимости, зашивает
отверстия в коже одним или двумя швами.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ
И ЖЕЛЧНЫМ ПРОТОКАМ
Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено
свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три
группы: передние, задние и верхние.
Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на
косые, вертикальные и угловые (
рис. 562
).
564. Внеплевральный доступ к печени (а. В. Мельников).
Холецистостомия (cholecystostomia)
Холецистостомия
в настоящее время производится редко,
главным образом по поводу гнойного
холецистита у очень тяжелых, ослабленных
больных, когда удаление желчного пузыря
противопоказано. Операцию преимущественно
выполняют под местной анестезией по А.
В. Вишневскому.
Для
обнажения желчного пузыря чаще применяют
разрез Кохера.
Техника
операции.
Косым разрезом, проведенным вдоль правой
реберной дуги, рассекают кожу и подкожную
клетчатку. Сосуды захватывают
кровоостанавливающими зажимами и
лигируют тонким кетгутом. Края раны
обкладывают салфетками, фиксируя их к
подкожной клетчатке. После этого
рассекают апоневроз, прямую и частично
наружную косую мышцы живота (рис. 617,
618).
При рассечении прямой мышцы необходимо
изолированно перевязать верхние
надчревные сосуды. Затем в верхнем углу
раны рассекают заднюю стенку влагалища
прямой мышцы живота вместе с париетальной
брюшиной (рис.
619).
617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.
618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.
619. Разрез передней брюшой стенки по Кохеру. Рассечение задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной.
Брюшную
полость отгораживают марлевыми салфетками
и осматривают желчный пузырь. При наличии
сращений между пузырем и окружающими
органами их разъединяют. На дно пузыря
накладывают две держалки, между которыми
толстой иглой или троакаром производят
пункцию и удаляют содержимое (рис. 620,
621,
622).
На месте пункции рассекают стенку
желчного пузыря на протяжении 1,5—2 см
(рис.
623).
Полость пузыря осушивают марлевыми
тампонами и удаляют камни (рис.
624).
Особое внимание следует обращать на
шейку желчного пузыря, в которую нередко
вклиниваются камни. Если после удаления
камней и шейки в полости пузыря появляются
капли светлой желчи, значит пузырный
проток проходим.
620. Спайки желчного пузыря с сальником.
621.
Свищ желчного пузыря. Наложение
швов-держалок на дно пузыря.
622.
Свищ желчного пузыря. Пункция пузыря.
623.
Свищ желчного пузыря. Рассечение стенки
пузыря на месте пункции.
6
24.
Свищ желчного пузыря. Удаление камней
из полости пузыря.
В
сомнительных случаях проходимость
пузырного протока можно проверить
осторожным зондированием со стороны
вскрытого пузыря. После удаления камней
слизистую желчного пузыря протирают
марлевыми тампонами и в полость его
вводят толстой резиновый дренаж, который
фиксируют одним или двумя кисетными
швами (рис.
625).
Дно пузыря подшивают к париетальной
брюшине и апоневрозу поперечной мышцы
живота несколькими кетгутовыми швами
с одной и другой стороны от дренажа
(рис.
626).
Чтобы предупредить образование
губовидного свища, не следует подшивать
стенку пузыря к мышцам и коже. Трубку
для лучшей фиксации подшивают одним
шелковым швом к коже. Если брюшную
полость необходимо дренировать, то к
сальниковому отверстию подводят марлевый
дренаж, периферический конец которого
укладывают в нижний угол раны. Операцию
заканчивают послойным зашиванием раны
брюшной стенки.
Соседние файлы в папке Желчекамен. болезнь
- #
- #
Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.
Опытный хирург может одинаково успешно использовать и ту и другую методику. Крайне важно, однако, четко распознать каждое анатомическое образование до его перевязки и пересечения.
Хотя многие хирурги утверждают, что холецистэктомию нужно выполнять от пузырного протока к дну, другие рекомендуют изменить технику — от дна к пузырному протоку, если необходимо вьделить пузырную, правую печеночную, общую печеночную артерии и общий проток. Это доказывает, что последний метод безопаснее. Автор предпочитает использовать его для обучения. Правильно отпрепарировав желчный пузырь в его ложе, с помощью этой техники можно практически бескровно выполнить холецистэктомию, даже отложив перевязку пузырной артерии до полного вьделения желчного пузыря из его ложа. Если воспалительная реакция настолько интенсивна, что невозможно отделить пузырь от печени, используется техника Pribram в модификации Mirizzi, которая будет описана далее. Не следует пытаться производить холецистэктомию через паренхиму печени, так как это может привести к кровотечению.
Обработка ложа желчного пузыря.
В настоящее время многие хирурги не рекомендуют перитонизировать ложе желчного пузыря, утверждая, что перитонизация может служить ловушкой для крови, вытекающей из ложа. Автор предпочитает выполнять перитонизацию по следующим причинам:
1. Перитонизация позволяет избежать образования спаек с тонкой кишкой и даже развития кишечной непроходимости.
2. Перитонизация способствует достижению гемостаза в ложе желчного пузыря.
3. Лучше блокируются случайно пересеченные аберрантные желчные потоки.
4. Выполнив более 2000 холецистэктомии, автор не наблюдал никаких осложнений, обусловленных перптонизацией.
Преобладающее большинство хирургов дренируют брюшную полость после холецистэктомии, используя тот плп иной дренаж Penrose плп аспирационную дренажную трубку. Другие полагают, что дренирование не нужно, а даже вредно и может привести к инфицированию. Автор склонен оставлять аспирационную дренажную трубку на 48 ч не для дренирования крови, а для обнаружения желчи в случае неосторожного повреждения желчного протока. Это позволяет раньше распознать повреждение протока и принять соответствующие меры. Еслп не будет дренирования, желчь останется в брюшной полости, и диагноз будет поставлен несвоевременно. Некоторые хирурги помещают дренажную трубку в кармане Morison плп в винсловом (Winslow) отверстии. Важно также дренировать подпеченочное пространство (Mirizzi предложил термин «подпеченочное дренирование»).
Доступ к желчному пузырю
Альтернативных разрезов много: субкостальный и его разновидности, правый парамедианный. Мауо— Robson, Mallet—Guy, в виде хоккейной клюшки, срединный ксифоумбиликальный и т. д.
Мы применяем только два разреза: субкостальнып и разрез Mirizzi. Разрез Mirizzi будет описан ниже: он имеет преимущества субкостального и вертикального разрезов и дает отличный доступ.
Разрез Mirizzi
Этот разрез двет превосходный доступ для оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и желудке, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при стволовой и селективной ваготомии и т. д. Дренирование и промывание с помощью Т-образной трубки может быть выполнено через этот разрез. Mirizzi не наблюдал эвисцерации, произведя 4000 холецистэктомии. Автор имеет аналогичный опыт, выполнив более 2000 операций.
— Также рекомендуем «Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.»
Оглавление темы «Хирургия желчных путей.»:
1. Хирургическая анатомия желчного пузыря и пузырного протока.
2. Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение.
3. Анатомия фатерова сосочка. Хирургическая анатомия сфинктера Одди.
4. Печеночная артерия. Пузырная артерия. Треугольник Calot. Лимфатическая система желчного пузыря и желчных протоков.
5. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря. Показания к холецистэктомии.
6. Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.
7. Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.
8. Холецистостомия. Показания к холецистостомии. Холецистостомия под местной анестезией.
9. Техника традиционной холецистостомии. Методика обычной холецистостомии.
10. Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.
На сегодня удаление желчного пузыря остается основным методом лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Операция проводится несколькими способами и имеет различия по оперативному доступу к пораженному органу. «Золотым стандартом» признана лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая с помощью специального оборудования. При наличии противопоказаний резекция осуществляется традиционно (через большой разрез в брюшной стенке) или с использованием минидоступа.
Что такое холецистэктомия
Пузырь служит хранилищем для желчи, которая выводит из организма излишки холестерина, токсины и билирубин. Он является важнейшей составляющей в пищеварительной цепочке. От слаженности работы желчного зависит качество расщепления и всасывания питательных веществ.
Нарушение функциональности полостного органа приводит к развитию патологических процессов. На определенном этапе помогает прием медикаментов и диетическое питание. Но в большинстве случаев требуется незамедлительное применение радикальных мер по удалению полостного органа.
Операция называется холецистэктомией и назначается, как планово, так и по экстренным показаниям. Предпочтительнее плановое проведение с предоперационной подготовкой пациента. Но существуют ситуации, при которых даже незначительное промедление грозит развитием тяжелых осложнений.
Почему проводится операция
Для лечения камней в органе используются различные методы. Это диета, литолитическая терапия или экстракорпоральное дробление камней ультразвуком. Каждый из них имеет свои недостатки и не является гарантией излечения.
Лекарственные средства для растворения камней токсичны, требуют длительного применения и плохо переносятся большинством пациентов. Экстракорпоральная литотрипсия разбивает крупные конкременты на мелкие фрагменты, но существует опасность перекрытия желчного протока крупным камнем и появления механической желтухи, а также других осложнений.
Эвакуация конкрементов из желчного не исключает повторного образования камней. Это означает, что после консервативного лечения сохраняются патологические изменения в органе и наличием факторов, которые ранее способствовали камнеобразованию.
Показания к проведению
Операция по удалению желчного пузыря требуется, если орган перестает функционировать и становится источником патологических процессов. Врач может назначить лапароскопическую или открытую холецистэктомию, если у больного:
- наличие камней в главном пузырном протоке;
- острый холецистит;
- обтурация (перекрытие) желчевыводящих путей;
- приступы печеночной колики;
- желчнокаменная болезнь с незначительными проявлениями или отсутствием признаков заболевания;
- отложение солей кальция в тканях желчного пузыря;
- холестероз – насыщение стенок органа холестерином на фоне ЖКБ;
- формирование полипов на слизистой органа;
- появление вторичного (желчного) панкреатита;
- новообразования различного генеза.
Все эти патологии представляют опасность для жизни пациента. Если операция холецистэктомия была проведена вовремя, это способствует выздоровлению больного и предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как:
- абсцесс;
- механическая желтуха;
- воспаление желчных путей;
- нарушение моторики 12-перстной кишки (дуоденостаз);
- почечная и печеночная недостаточность.
При развитии гангренозного холецистита, появлении сквозного дефекта в стенке желчного пузыря (перфорации), это значит, что требуется срочное проведение операции.
Противопоказания
В каких случаях не проводится холецистэктомия:
- сердечная и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации;
- деструкция желчного пузыря;
- тяжелые хронические заболевания;
- низкие показатели свертываемости крови;
- онкология;
- острые инфекционные патологии;
- обширный перитонит;
- скопление лимфоидной жидкости или крови в передней брюшной стенке;
- 1 и 3 триместр беременности;
- врожденные дефекты желчного пузыря;
- выраженное воспаление в области шейки ЖП.
При появлении показаний к холецистэктомии у пожилых пациентов, лапароскопия или лапаротомия проводится независимо от возраста.
Операцию могут отменить из-за риска послеоперационных осложнений при наличии:
- сопутствующих соматических болезней;
- блокирование пузырного протока;
- гной в полости пузыря;
- наличие ранее проведенных операций в брюшной полости.
Операция по удалению желчного пузыря откладывается, если:
- человеку более 70 лет и он страдает хроническим заболеванием, протекающее в тяжелой форме;
- холангит – воспалительные процессы в желчных протоках;
- образование множества спаек в брюшной полости;
- механическая желтуха;
- цирроз;
- склероатрофический желчный пузырь;
- язвенное поражение стенок двенадцатиперстной кишки;
- ожирение 3-4 стадии;
- хронический панкреатит на фоне разрастания опухолевой ткани.
Острый холецистит в первые трое суток лечится лапароскопической холецистэктомией, если время упущено, значит, операция противопоказана.
Типы оперативного вмешательства
В зависимости от показаний, операция может проводиться разными способами. В хирургии существует классификация, в основе которой лежит способ доступа к поврежденному органу в ходе операции.
Виды холецистэктомии и их описание:
- Лапаротомия – иссечение желчного открытым способом. Для этого делают большой разрез (15-20 см) на передней стенке живота.
- Лапароскопия – операция проводится через 3 аккуратных минипрокола с помощью эндоскопического оборудования.
- Холецистэктомия минидоступом – миниинвазивная манипуляция с незначительным травмированием тканей. Для резекции достаточно вертикального разреза 3-7 в области правого подреберья.
Какой тип операции применим в конкретном случае, определяет врач после получения результатов полного обследования пациента. Если противопоказаний нет, предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии, у нее самые лучшие характеристики.
Подготовка к операции
Плановое хирургическое лечение предполагает проведение предоперационной диагностики. Это позволяет провести оценку общего функционального состояния, наличие инфекции, аллергии, воспаления и других противопоказаний. Успех оперативного вмешательства много значит от качества подготовки.
Перечень методов обследования перед резекцией желчного пузыря:
- общее и биохимическое исследование крови и мочи;
- реакция на RW;
- анализ на наличие гепатита В и С;
- гемостазиограмма;
- описание электрокардиограммы;
- определение группы крови и резус-фактора;
- УЗИ билиарной системы и органов брюшной полости;
- флюорография;
- ФГС или колоноскопия (по показаниям).
Дополнительно может понадобиться консультация кардиолога, аллерголога, гастроэнтеролога и эндокринолога. Подробная диагностика поможет определить оптимальный вид наркоза и предположить реакцию организма на ЛХЭ операцию.
За 3 суток до плановой холецистэктомии рекомендуется перейти на щадящее питание, желательно не есть овощи, фрукты, хлебобулочные изделия. Накануне вечером можно поужинать йогуртом, кефиром или кашей, а также провести очищение кишечника с помощью клизмы. За 8 часов до оперативного вмешательства есть и пить запрещено.
Полостная холецистэктомия
Лапаротомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится через обширное трепанационное окно. Проводится после неудачно проведенной лапароскопии или по специальным показаниям:
- воспаление брюшины (перитонит);
- гангренозный холецистит;
- рак или малигнизация доброкачественных образований;
- наличие большого количества камней (более 2/3 объема);
- абсцесс;
- водянка живота (скопление лимфоидной ткани);
- травмы пузыря.
Лапаротомия может стать продолжением ЛХЭ, если:
- поврежден печеночный проток;
- началось внутреннее кровотечение;
- образовались свищи.
В момент установки от вводимых троакаров могут повредиться внутренние органы, что также исправляется с помощью открытой операции.
Этапы лапаротомии
Техника хирургического вмешательства в открытом доступе включает следующие действия:
- Выполняется разрез (15-30 см) посреди живота или под правым ребром.
- Желчный пузырь освобождается от окружающих его жировых тканей.
- Перекрываются кровеносные сосуды и желчевыводящие протоки.
- Пузырь отсекают от печени и удаляют.
- Ложе в месте удаленного органа ушивается саморассасывающейся хирургической нитью или прижигается хирургическим лазером.
- Операционная рана постепенно ушивается по слоям.
Открытая (полостная) холецистэктомия проводится под общей анестезией и может продолжаться до 2 часов. К данной технике прибегают редко из-за обширной травматизации тканей живота, большого косметического дефекта в месте разреза и риска спаечного процесса. Дополнительным минусом является длительное восстановление.
Лапароскопическая операция
К самому распространенному методу хирургического лечения относят эндоскопическую холецистэктомию. Это малоинвазивная процедура удаления желчного пузыря с минимальным повреждением передней стенки живота.
Пораженный орган извлекается через один из 3-4 разрезов, размер которых не превышает 10 мм. Впоследствии места проколов срастаются с формированием едва заметных рубчиков. Длительность хирургического вмешательства лапароскопически варьируется в пределах 30-90 минут и зависит от веса больного, продолжительности наркоза и наличии камней в протоках.
Преимущества и недостатки
Плюсы в видеолапароскопической эндоскопии:
- лапароскоп позволяет хорошо «видеть» место операции;
- отсутствие боли в послеоперационный период;
- наименьшая травматичность в сравнении с другими техниками;
- короткий срок пребывания в стационаре (1-4 дня);
- низкий риск формирования спаек и грыжевых образований;
- быстрое восстановление трудоспособности.
Как и любой другой медицинской манипуляции, минусы у эндоскопической операции тоже есть:
- вероятность присоединения инфекции;
- кровотечение;
- нарушение целостности внутренних органов медицинскими инструментами;
- отсутствие возможности удаление камней из протоков.
Если во время операции выявляется осложнение (инфильтрат, спайки), лечение продолжают через широкий доступ с выполнением традиционной техники.
Ход операции
Хирургическое лечение проводится в стерильных условиях под общим наркозом. Описание этапов ЛХЭ:
- В рамках подготовки в желудок устанавливают зонд, в мочевой пузырь – катетер. Для профилактики образования тромбов, на ноги надевают противоэмболические чулки.
- В полость живота через прокол ниже пупка нагнетается окись азот или углекислый газ, чтобы улучшить доступ хирургам за счет поднятия живота.
- В 3-4 точках вводятся троакары с микроинструментами на конце. Процедура проводится под мониторингом с помощью лапароскопа.
- Пузырь отодвигается от тканей, печеночный проток и артерия пережимаются скобами.
- Орган иссекается и извлекается через пупочный разрез. Поврежденные участки тканей удаляются, сосуды купируются.
- Осуществляется промывка полостей раствором с антисептиком.
- Инструменты удаляются, на разрезы накладывают швы.
На всех этапах операции манипуляции контролируются визуализацией происходящего на экране монитора за счет микроскопической камеры, которая передает изображение, находясь в животе.
Операционные риски
Вероятность осложнений в ходе операции по поводу холецистэктомии ничтожно мала. По статистике, ситуации зафиксированы у 1 из 100 оперируемых. Иногда наблюдаются случаи травмирования троакарами внутренних органов. Но причиной чаще всего служат аномалии расположения органов. В редких случаях есть риск развития внутреннего кровотечения или нарушения целостности протока желчного пузыря.
Послеоперационный период
Непосредственно после операции, в первые 4 часа, необходимо соблюдение постельного режима. После лапароскопии вставать и начинать ходить рекомендуется уже через 6-8 часов. Пациент может жаловаться на тянущие болезненные ощущения в месте введения инструментов. Сильный болевой синдром отсутствует.
В большинстве случаев срок восстановления занимает не более 7-14 дней. В течение этого периода важно соблюдать режим двигательной активности – 1-2 месяца избегать тяжелых физических нагрузок, что способствует:
- предупреждению застойных явлений в легких;
- нормализации работы кишечника;
- уменьшения риска появления спаек.
При появлении болей, диспепсических расстройств, врач назначает лекарственные препараты, устраняющие негативную симптоматику.
Диета
После операции лапароскопической или открытой холецистэктомии у взрослых большое значение имеет правильное питание. После удаления желчного пузыря желчь небольшими порциями поступает в 12-перстную кишку напрямую. Поэтому следует избегать еды с большим содержанием жиров.
В первый день можно пить только воду, на 2 день – обезжиренный кефир и чай. В дальнейшем рацион составляют с учетом разрешенных продуктов:
| Разрешено | Запрещено |
|
|
| Каша из риса, овсянки, гречки на молоке. Крупа обязательно должна быть хорошо проварена. | Пшенная, перловая, кукурузная крупа |
| Жирное мясо: свинина, баранина |
| Вермишель мелкого размера, картофельное пюре | Консервы копченые блюда |
| Жареная, соленая рыба |
| Обезжиренный творог без сахара, кефир | Острый сыр, молочные продукты с высокой жирностью |
| Недавно испеченный хлеб, сдобная выпечка, изделия с кремом |
| Вареные или паровые овощи: морковь, цветная капуста, кабачки, картофель, тыква | Чеснок, щавель, капуста белокочанная, огурцы, репа, шпинат, грибы |
|
|
Режим питания после лапароскопической холецистэктомии должен быть дробным (5-6 раз в день), а еда теплой. Жидкость должна поступать в организм в достаточном количестве – не менее 2 л в сутки.
Возможные осложнения
У большинства пациентов резекция органа проходит успешно. Негативные последствия проявляются у 2 из 10 взрослых пациентов. Чаще осложнения наблюдаются у пожилых больных или при деструктивных видах патологии.
После удаления органа происходят изменения, которые могут послужить толчком к развитию вторичных патологий:
- меняется состав желчного секрета;
- нарушается процесс поступления желчи в 12-перстную кишку;
- нарушение процесса переваривания пищи;
- избыточное газообразование в кишечнике;
- нарушение перистальтики;
- расширяются печеночные протоки.
Такие явления способствуют появлению осложнений, которые могут возникнуть на разных этапах реабилитации после холецистэктомии. Перечень возможных последствий:
- гастродуоденальный рефлюкс;
- дуоденит;
- послеоперационная грыжа;
- нарушение баланса микрофлоры в кишечнике;
- формирование спаек;
- рубцы, уменьшающие просвет желчных протоков;
- воспаление тонкой или толстой кишки;
- гастрит;
- диарея;
- кишечные колики.
Осложнения могут проявиться после лапароскопической холецистэктомии, что является показанием для изменения тактики лечения.
Тревожные симптомы:
- выраженные абдоминальные боли;
- повышение температуры;
- желтуха
