Дополнительные методы исследования рака желудка
Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование — один из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространённость по стенке желудка, но и прицельно произвести биопсию для морфологической верификации диагноза.
В начальных стадиях раковые образования желудка могут выглядеть как плоские полиповидные бляшки или поверхностные язвы. По мере прогрессирования заболевания раковые образования обычно принимают изъязвлённый вид. Края подобной язвы подрытые, неровные, а дно представлено некротическими тканями. Хотя все эти признаки характерны для ракового поражения, всё же окончательно дифференцировать злокачественную язву от доброкачественной возможно лишь с помощью биопсии. При взятии биоптата из нескольких мест краёв язвенного дефекта и окружающих зон точность диагноза может достигать 95%. Ложноотрицательные результаты обычно обусловлены погрешностями получения гистологического материала. Ложноположительные результаты редки. Диагностическая точность метода может быть повышена за счёт проведения цитологического исследования.
С целью более детального определения границ опухолевой инфильтрации, обнаружения синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя производят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки органа. Для этого выполняют окраску слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метилтиониния хлорида.
Наиболее перспективно в комплексной диагностике интрамуральной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса применение эндоскопического УЗИ. Для этих целей используют датчики с частотами от 7,5 до 12 МГц. С их помощью стенка желудка визуализируется как пятислойная структура с чередованием эхогенных и гипоэхогенных слоев. Акустического сцепления датчика со слизистой оболочкой достигают заполнением желудка водой.
Данный метод позволяет определить глубину распространения опухоли в стенку желудка, наличие метастатически изменённых регионарных лимфатических узлов и помогает получить из них пункционный материал для морфологической верификации диагноза. Глубина повреждения раком стенки желудка может быть точно определена в 80% случаев. Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистым слоем, может быть дифференцирован от других стадий рака более чем в 90% случаев. Этот метод исследования является обязательным при проведении эндоскопических резекций слизистой оболочки при раннем раке.
Эндоскопическое УЗИ весьма чувствительно в оценке подслизистых образований в желудке. Лейомиомы обычно не вызывают эрозию или образование язвы покрывающей слизистой оболочки и выявляются как округлые гипоэхогенные массы с гладкими краями. Опухоль при этом обычно связана с мышечным слоем желудка. Если размер образования превышает 3 см, имеет неровные края, нарушает слоистость стенки и имеет гипоэхогенные зоны, то следует предположить злокачественное поражение.
Точность эндоскопического УЗИ в дифференцировке доброкачественных и поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов составляет 50—80%.
Рентгенография желудка
Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воздушным контрастированием) — основной метод определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка (рис. 1). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:
- наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка;
- локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;
- изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;
- изменение формы и размеров желудка.
Рис. 1. Рентгенограмма желудка при раке. Определяется дефект наполнения в антральном отделе с депо бария (указан
стрелкой).
Диагностические возможности рентгенографии желудка в выявлении раннего рака ограничены, поскольку основные рентгенологические признаки появляются при значительном поражении стенки желудка. Рентгеновское исследование может быть расценено как дополнительный метод, если подозревается скиррозный рак.
В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим ростом карциномы и наличием интрамуральных метастазов.
Экстракорпоральное ультразвуковое исследование
Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок желудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии, определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит.
Компьютерная томография
КТ верхнего отдела живота с использованием внутривенного и внутрипросветного контрастирования желудка используют для диагностики первичной опухоли и дооперационного определения стадии рака. КТ может показать толщину и опухолевую инфильтрацию стенки желудка, наличие язвы и метастазов в печени (рис. 2). Разрешающая способность метода значительно повышается благодаря применению современных спиральных томографов в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения. Методика менее надёжна в определении прорастания опухоли в близлежащие органы и выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах. Из-за этих ограничений КТ часто не исключает потребность в лапаротомии.
Рис. 2. Компьютерная томограмма верхней части живота. Рак желудка (чёрная стрелка) и метастаз в печени (белая стрелка).
Лапароскопия
Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака желудка (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомии.
С целью повышения возможностей лапароскопической диагностики применяют методику лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря применению УЗИ значительно повышается разрешающая способность метода, особенно при исследовании паренхимы печени и состояния лимфатических узлов забрюшинного пространства.
Несмотря на высокие разрешающие способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространённости процесса и возможности выполнения радикальной операции зачастую удаётся получить лишь при интраоперационном обследовании. С учётом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения такое заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата и мобилизации желудка либо вовлечённых структур с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику рака желудка следует проводить, прежде всего, с гастритом, язвенной болезнью, полипами, лейомиомой, лимфомой и лейомиосаркомой желудка.
Дифференциация поздних стадий рака желудка от этих заболеваний возможна на основании клинической картины, но имеет ограниченное значение, поскольку практически не позволяет повлиять на результаты лечения. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка. Следует проводить гастроскопию при появлении любой умеренной диспепсии у пациентов старше 40 лет и всем лицам вне зависимости от возраста с постоянной диспепсией или любым другим настораживающим признаком.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Ранняя диагностика рака желудка
Чем раньше выявлены онкологические проблемы желудка, тем больше возможностей успешно справиться с болезнью. Ведь при обнаружении рака желудка в самом его начале выживают восемь пациентов из десяти. Но, к большому сожалению, раннюю форму рака удается диагностировать не более чем в десяти случаях из ста. А более чем в 70% случаев обращений в лечебные учреждения констатируются поздние стадии рака желудка.
По единогласному мнению врачей, ранняя диагностика рака желудка (аденокарциномы, блюдцеобразного рака, стромальных опухолей, инфильтративно-язвенного, диффузного рака) – процесс сложный, так как в большинстве случаев на первых порах эта коварная болезнь себя никак не проявляет: нет ни боли, ни каких-либо функциональных нарушений.
Начальную стадию рака онкологи определяют как первичную опухоль слизистого и подслизистого слоев желудка размеров не более 2 см. И обычно она выявляется во время рентгеновского или эндоскопического обследования пациентов по поводу других заболеваний: хронического атрофического гастрита, хронического гипертрофического полиаденоматозного гастрита (болезни Менетрие), хронической язвы желудка, аденоматозных полипов или пернициозной анемии (болезни Аддисона-Бирмера).
Так, у значительного количества больных пернициозной анемией (вызванной дефицитом витамина В12 и ведущей к атрофии слизистой желудка) в итоге врачи диагностируют рак желудка. А перерождение полипов и хронических язв желудка в рак достигает 20%.
[14], [15], [16], [17], [18], [19]
Основания для определения диагноза рака желудка
Среди самых первых симптомов, по которым у специалистов возникает подозрение на онкологическое заболевание желудка, отмечаются состояние слабости, ничем не объяснимую повышенную температуру тела, потерю аппетита и снижение веса, бледность или землистый оттенок кожи. Больных мучают изжоги, запоры и диарея. Однако такие проявления присущи довольно обширному кругу желудочно-кишечных заболеваний.
Но есть и более выраженные симптомы злокачественных опухолей желудка, когда пациенты жалуются на продолжительные ноющие или тянущие боли слева в подреберье, которые начинаются после приема пищи. Если опухоль затронула участок, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку (так называемую привратниковую часть желудка) – то неминуемы диспепсия (чувство тяжести и переполненности желудка), тошнота и рвота (съеденным накануне). Все это настолько серьезно, что нужно срочно обращаться к врачу.
Методы диагностики рака желудка
Основываясь на данных лабораторных исследований крови — общего и биохимического анализов, можно выявить у пациента анемию (снижение уровня гемоглобина) или нарушение белкового обмена (как говорят, «пониженный белок»). Кроме того, определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которая при онкологии будет повышенной. Но только на данных анализов крови диагностика рака желудка невозможна, и пациента направляют сдать анализ крови на раковый антиген, то есть на наличие в составе крови белков (онкомаркеров), выделяемых только раковыми клетками.
При анализе состава желудочного сока можно определить содержание в нем соляной кислоты: ее выработка в желудке при раковых поражения органа сокращается практически до нуля — из-за атрофии слизистой желудка.
Поэтому без других методов диагностики рака желудка правильный диагноз поставить нельзя. К основным диагностическим технологиям относятся:
- рентгеноскопия желудка,
- эндогастроскопия (ЭГДС) с биопсией ткани желудка,
- ультразвуковое исследование (УЗИ),
- компьютерная томография (КТ),
- магнитно-резонансная томография (МРТ).
Общепринятое традиционное рентгеновское исследование желудка бывает эффективным при язвенно-инфильтративной форме рака (так как в данном случае результаты биопсии часто бывают отрицательными). С помощью рентгена также возможно выявление рецидивов раковой опухоли после ее оперативного лечения.
Диагностика рака желудка методом эндогастроскопии (ЭГДС) позволяет обследовать слизистую оболочку желудка, выяснить ее состояние и, что самое главное, провести биопсию тех участков слизистой, которые вызывают подозрение на рак. Именно биопсия является самым достоверным методом исследования клеточного состава ткани, и проведение биопсии обязательно для подтверждения онкологического диагноза.
После комплексного рентгено-эндоскопического обследования проводится ультразвуковая диагностика (УЗИ), а также лучевая диагностика рака желудка (КТ). Данные методы диагностики рака желудка позволяют обнаружить недоброкачественные опухоли, определить их расположение, размер и даже структуру.
Наиболее распространенный метод обследования органов брюшной полости — ультразвуковой (УЗИ). С его помощью специалисты выявляют косвенные признаки рака желудка (по изменениям формы очертаний органа), захват опухолью близлежащих органов и наличие или отсутствие метастазов (в печень, лимфоузлы или брюшину). Ультразвуковое исследование эффективно при ранней диагностике рака желудка, поражающего стенки органа.
Современная лучевая диагностика рака желудка — компьютерная томография (КТ) — направлена главным образом на уточнение данных УЗИ относительно наличия метастазов внутренних органах, расположенных в брюшной полости. Благодаря изображению желудка и его тканей в различных ракурсах КТ помогает онкологам более точно установить стадию рака желудка.
Метод магнитно-резонансной томография (МРТ) для получения изображения использует не рентгеновские лучи, а безопасное магнитное поле. МРТ-диагностика дает четкую «картинку» почти всех тканей и органов. Врачи-диагносты считают МРТ самым эффективным методом диагностики рака желудка и других новообразований в организме человека.
Диагностика рака желудка также проводится методом эндосонографии. Специалисты послойно «просматиривают» стенки желудка и определяют стадию онкологического заболевания. Этот метод помогает выявить метастазы рака желудка в близлежащие лимфатические узлы. В особо проблемных случаях диагностики делается лапароскопия: через небольшой прокол внутрь брюшной полости вводится лапароскоп (разновидность эндоскопа), и с его помощью врач осматривает органы. Особенность этого метода диагностики рака желудка состоит в том, что одновременно можно провести биопсию.
ЦЕЛЬ
ЗАНЯТИЯ:
Изучить симптоматологию рака желудка,
клинические его проявления, возможности
инструментальной диагностики.
К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ
ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
Клинические
проявления рака желудка, предопухолевые
состояния.Синдром
« малых признаков».Симптомы
рака желудка, выявленные при обследовании
и пальпации.Рентгенологические
признаки опухолей желудка.Эндоскопическую
картину рака желудка и его гистологические
варианты.
В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Проводить
поверхностную и глубокую пальпацию у
пациентов с опухолями желудка.Правильно
трактовать данные рентгенографии
желудка и фиброгастроскопии, лабораторных
исследований.
МОТИВАЦИЯ:Рак желудка занимает
одно из первых мест в структуре
злокачественных опухолей. В развитых
странах заболеваемость раком желудка
несколько снижается, что связано с
улучшением диагностики. При выявлении
ранней стадии опухоли желудка возможно
радикальное хирургическое вмешательство.
Поэтому важно своевременное выявление
предраковых заболеваний и инструментальное
обследование данных больных.
ИСХОДНЫЕ ЗНАНИЯ:
Предмет | Тема |
Анатомия человека | Анатомическое строение желудка и его |
Гистология | Строение стенки желудка |
Патологическая анатомия | Гистологические варианты рака желудка |
Рентгенология | Рентгенологические признаки опухолей |
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:
Этиология опухолейжелудка
до конца не изучена. Рак желудка является
многофакторным заболеванием. Наиболее
значимыми факторами являются: употребление
в пищу большого количества копченых
продуктов животного происхождения, так
как они содержат канцерогены; наследственная
предрасположенность; поступлении в
желудок большого количества нитратов
и нитритов. Наиболее часто рак желудка
возникает у больных, имеющих преканцерогенные
изменения слизистой оболочки желудка
К предопухолевым состояниямотносятся:
Атрофический
гастрит со сниженной кислотностью
(гастрит типа А)Полипы
желудкаХроническая
язва желудкаОперации
на желудке в анамнезе
Морфология.Рак желудка
наиболее часто локализуется в пилорическом
отделе и по малой кривизне. По характеру
роста различаютэкзофитные
(блюдцеобразный) иэндофитные(язвенно-инфильтративный,
диффузно-инфильтративный) формы. Из
гистологических вариантов наиболее
часто встречается аденокарцинома, реже
солидный и коллоидный. В зависимости
от преобладания в опухоли раковой
паренхимы или стромы выделяют медулярный
(мозговик) и фиброзный (скирр) рак.
Метастазирование рака желудка
осуществляется гепатогенными и
лимфогенными путями. Чаще всего
наблюдаются метастазы в региональные
лимфатические узлы, лимфатические узлы
слева в надключичной ямке (метастаз
Вирхова), печень, яичник у женщин
(метастаза Крукенберга), яички у мужчин,
прямую кишку, подмышечные лимфоузлы
слева.
Жалобына ранней стадии
представлены снижением или отсутствием
аппетита, отвращением к определенным
видам пищи (чаще к мясу), чувство тяжести,
переполнения в эпигастрии, немотивированная
общая слабость, похудание. Данные
симптомы составляют «синдром малых
признаков», он встречается у 75-85% больных
раком желудка. У других пациентов
клинические проявления сходны с язвенной
болезнью. В более запущенной стадии
рака боли теряют связь с приемом пищи
и становятся постоянными. При локализации
рака в кардиальном отделе желудка
развиваются симптомы органической
дисфагии, при опухоли пилорического
отдела наблюдается клиника стеноза
привратника.
При осмотреотмечаются похудание,
бледность кожных покровов, снижение
тургора кожи, обложенность языка. У
трети больных наблюдается повышение
температуры тела до субфебрильных цифр.
В запущенных случаях наблюдается
кахексия, пальпируются подмышечные
лимфоузлы слева и подключичные лимфоузлы
слева (метастаз Вирхова), могут быть
отеки вследствие гипопротеинемии.
Пальпацию животапроводят в
положении лежа и стоя, опухоли малой
кривизны желудка можно пропальпировать
только в вертикальном положении.
Пальпируемая опухоль желудка
свидетельствует о поздней стадии
заболевания. Характерными признаками
опухоли желудка являются:
локализация
в зоне тимпанического звука желудка,подвижно
при дыхании и пальпации,при
локализации опухоли на задней стенке
над ней можно выявить шум плеска.
Пальпируемые образования следует
дифференцировать от опухолей и кист
левой доли печени, селезенки, большого
сальника, поджелудочной железы и других
органов.
Инструментальные методы исследованияпозволяют выявить ранние стадии рака
желудка, поэтому их следует своевременно
применять у всех больных, имеющих
предраковые состояния.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
(ФЭГДС) – наиболее информативный
метод, позволяющий осмотреть слизистую
оболочку всех отделов желудка и сделать
прицельную биопсию ткани с последующим
морфологическим исследованием биоптата.
Рентгеноскопия желудкапроводится
с контрастированием барием. Данный
метод позволяет выявить характерный
признак рака желудка – дефект наполнения,
этот симптом характеризует экзофитные
формы рака. Контуры дефекта наполнения
часто неровные. При эндофитной форме
рака в пораженной области отсутствуют
перистальтические движения. Часто этот
симптом является единственным, на ФЭГДС
при эндофитной форме роста рака и
распространением его в подслизистом
слое изменений может не быть. При
озлокачествлении язвы желудка наблюдается
симптом ниши.
Лабораторные исследования: в
общем анализе крови наблюдается снижение
гемоглобина, эритроцитов, развивается
железодефицитная анемия. Желудочная
секреция обычно снижена вплоть до
ахлоргидрии. Реакция кала на скрытую
кровь (реакция Грегерсена) часто
положительная, так как наблюдаются
частые небольшие кровотечения, ведущие
к анемии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Назовите
этиологические факторы рака желудка.Что
относится к предопухолевым состояниям?Какие
формы роста рака желудка Вы знаете?Назовите
гистологические варианты рака желудка.Каковы
пути метастазирования рака желудка,
назовите наиболее характерные метастазы?Какие
симптомы входят в «синдром малых
признаков»?В чем
особенность болевого синдрома при раке
желудка?При какой
локализации рака появляется клиника
стеноза привратника?Какие
изменения выявляются при осмотре
больных раком желудка?Назовите
характерные пальпаторные признаки
опухоли желудка.Какой из
инструментальных методов наиболее
информативен для диагностики рака
желудка и почему?Назовите
характерные рентгенологические признаки
экзо- и эндофитных форм рака.Какой
рентгенологический симптом наблюдается
при озлокачествлении язвы желудка?Какая
анемия развивается при раке желудка и
причины ее развития?
СИТУАЦИОННЫЕ
ЗАДАЧИ:
Задача
1. Больной
С., 59 лет, длительно страдает хроническим
гастритом типа А. В течение последних
2 месяцев отмечает снижение аппетита,
общую слабость, периодически тошнота
и отвращение к мясной пище.
Какое предопухолевое
состояние имеется у данного больного?
Проявление какого клинического синдрома
обуславливает жалобы пациента? Какие
инструментальные методы исследования
необходимо провести пациенту?
Задача
2. При
пальпации в эпигастральной области в
зоне тимпанического звука у пациента
К., 64 лет, выявлено эластичное образование
размерами 2×3 см., подвижное при пальпации
и дыхании, умеренно болезненное. Также
пропальпированы лимфатические узлы в
левой подмышечной области и левый
подключичный узел.
О какой патологии
следует думать? Из каких еще органов
может происходить данное образование?
О какой стадии опухоли свидетельствуют
данные пальпации и почему? Как называется
метастаз в левый подключичный узел?
Назовите методы обследования, которые
необходимо провести данному пациенту?
Задача
З. При
рентгеноскопии желудка на малой кривизне
у пациента М., 60 лет обнаружен дефект
наполнения с неровными контурами.
Какая форма роста
рака желудка обуславливает данные
изменения? Какой метод обследования
следует провести пациенту дополнительно?
Задача
4. Пациентка
Ю., 70 лет, в течение З месяцев беспокоит
общая слабость, отсутствие аппетита,
тошнота, чувство тяжести в эпигастральной
области. При проведении ФЭГДС изменений
не выявлено. При рентгеноскопии желудка
на малой кривизне обнаружен участок,
на котором отсутствуют перистальтические
движения.
Как следует
расценивать данные рентгеноскопии
желудка? Ваш предполагаемый диагноз и
что нужно сделать для его подтверждения?
ИСТОЧНИКИ
ИНФОРМАЦИИ:
Основные:
Пропедевтика
внутренних болезней под ред. В.Х.
Василенко. – М., Медицина, 2000, 1989. – 512с.Н.А.
Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика
внутренних болезней.- М., «ГЭОТАР-мед.»,
2002. – 768с.
Дополнительная:
А.Н.
Окороков. Диагностика болезней внутренних
органов.- Том 1, Витебск. – Белмедкнига.-
1999.- 548 с.П.Я.
Григорьев, Э.П. Яковенко. Диагностика
и лечение хронических болезней органов
пищеварения.1990.В.
Салупере. Клиническая гастроэнтерология.-
Таллин, «ВАЛГУС».- 1988.- 287 с.
ЭТАЛОНЫ
ОТВЕТОВ (рак
желудка)
Гастрит,
тип А, для него характерна атрофия
желез. Проявление «синдрома малых
признаков». Фиброэзофагогастродуоденоскопию
с прицельной биопсией и рентгеноскопию
желудка.Следует
думать о раке желудка. Дифференцировать
следует с опухолями и кистами левой
доли печени, селезенки, большого
сальника, поджелудочной железы. Учитывая
пальпаторное обнаружение опухоли и
наличие отдалённых метастазов в
лимфатические узлы, следует думать о
поздней стадии рака желудка. Метастаз
Вирхова. Фиброэзофагогастродуоденоскопию
с прицельной биопсией и ренгеноскопию
желудка.Экзофитная
форма роста. ФЭГДС с прицельной бипсией.
По
данным рентгеноскопии желудка не
исключается рак желудка с экзофитным
ростом. Пациенту необходимо провести
повторную ФЭГДС с биопсией пораженного
участка малой кривизны желудка.
