Дивертикул желудка и его лечение

Дивертикул желудка – похожее на мешочек выпячивание желудочной стенки. При этом просвет выпячивания сообщается с просветом желудка. По сути, образуется дополнительная «камера» данного органа. Чаще всего у больного выявляют один дивертикул желудка, реже – несколько (они могут быть равномерно распределены по всему желудку или же сосредоточиться недалеко друг от друга). Патологию во втором случае называют дивертикулезом. Ее не следует путать с дивертикулитом, который означает воспаление внутренней оболочки дивертикула. 

Оглавление:
1. Дивертикул желудка: что это такое?
2. Разновидности, причины
3. Течение заболевания
4. Симптомы при дивертикулах желудка
5. Осложнения
6. Диагностика
7. Дифференциальная диагностика
8. Дивертикул желудка: лечение
9. Профилактика
10. Прогноз

Дивертикул желудка: что это такое?

Специалисты отмечают, что на самом деле случаев заболевания на дивертикул желудка больше, нежели они обычно диагностируются. Объяснение такому клиническому несоответствию следующее: нередко дивертикулы протекают бессимптомно многие годы, не причиняют нарушений пищеварения и клинически не проявляются – а в целом здоровые люди не догадываются о болезни. Поэтому довольно часто дивертикулы являются случайной находкой:

• при профилактических осмотрах;
• при обращении пациентов в клинику по поводу других заболеваний – во время комплексного обследования и выявляется дивертикул;
• во время диагностической лапаротомии (хирургического вмешательства с целью ревизии органов брюшной полости, если любые методы диагностики не обеспечивают правильный диагноз);
• в ходе операций на желудке.

Данное заболевание чаще всего диагностируется у женщин, чем у мужчин, и чаще всего в возрасте 35-50 лет. В детском возрасте дивертикул желудка встречается чрезвычайно редко. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями стенки желудка у детей – в частности, в детском возрасте тонус желудочной стенки поддерживается лучше, а у взрослых она более «разболтанная» и склонная к локальному растягиванию.

Дивертикулы находят в самых разных отделах желудка, даже в пограничных – в месте перехода пищевода в желудок или желудка – в 12-перстную кишку. Но наиболее типичное место образования таких «хвостов» это задняя стенка кардии – отдела, который находится возле перехода пищевода в желудок и прилегает к сердцу. На кардию припадает 75% обнаруженных желудочных дивертикулов, 15% — на пилорический отдел (место перехода органа в 12-перстную кишку), 10% — на все остальные участки желудка.

В 50% случаев дивертикулы желудка сочетаются с другой патологией органов живота – в первую очередь, с:

• гастритом;
• гастродуоденитом;
• язвенной болезнью желудка, чаще всего осложненной пенетрацией (при ней язвенный процесс поражает стенку желудка насквозь и переходит на соседние органы);
• дивертикулами толстой кишки.

Разновидности, причины

Дивертикулы бывают:

• истинные;
• ложные.

В образовании истинных дивертикулов задействованы все слои стенки желудка:

• слизистый;
• подслизистый;
• мышечной;
• серозной.

Ложные дивертикулы представляют собой ограниченные выпячивания слизистой оболочки через прореху в мышечном слое желудка, другие слои органа в «построении» стенки дивертикула не задействованы.

В целом истинные дивертикулы по размеру больше, чем ложные. Обе разновидности дивертикулов имею полость, сообщающуюся с полостью желудка. В удаленном дивертикуле полость иногда трудно различить, так как стенки дивертикула изнутри могут слипнуться, а в длительно существующих дивертикулах – срастись. Истинные дивертикулы находят преимущественно в кардиальном отделе желудка, ложные – в привратниковом.

По типу возникновения дивертикулы желудка бывают:

• врожденные – образуются в результате сбоя в развитии пищевой трубки во время внутриутробного развития будущего ребенка;
• приобретенные – возникают вследствие каких-либо патологических процессов в стенке желудка, из-за чего она ослабевает (в частности, это касается мышечного слоя) и выпячивается в виде небольшого округлого или вытянутого мешка.

В свою очередь приобретенные дивертикулы желудка делятся на:

• пульсионные;
• тракционные.

Как такового анатомо-физиологического различия между ними нет – отличие только в механизме возникновения. Пульсионные дивертикулы образуются из-за увеличенного внутрижелудочного давления – на ослабленный участок желудочной стенки давят еда и секрет желудка, постепенно «выдавливая» своеобразную дополнительную камеру органа. Тракционные дивертикулы образуются из-за того, что стенка желудка в определенном месте не выталкивается изнутри, а тянется снаружи. Возникновение тракционных дивертикулов сопряжено, прежде всего, с такими патологическими изменениями в брюшной полости, как:

• воспалительное поражение стенки желудка;
• воспалительные изменения со стороны соседних органов (в частности, различных отделов желудочно-кишечного тракта);
• спаечный процесс в брюшной полости;
• деформация желудка, связанная с язвенным процессом в нем.

Тракционные дивертикулы часто бывают множественными, пульсионные – в основном одиночные.

Некоторые гастроэнтерологи выделяют отдельный, особый вид дивертикулов желудка – функциональный. При резком повышении внутрижелудочного давления (в частности, из-за приема большого количества еды) стенка органа выпячивается с образованием дивертикула, а при снижении давления до обычного уровня возвращается в обратное положение, мешкообразное выпячивание исчезает. Функциональный дивертикул преимущественно небольшого размера (до 1,5-2 см в диаметре), округлой формы. Рано или поздно из-за периодического воздействия на ослабленный участок желудочной стенки функциональный дивертикул переходит в «ранг» обычного – постоянно существующего и не исчезающего после прекращения давления на стенку желудка.

В возникновении истинных дивертикулов желудка играют роль такие факторы, как:

• сбой в нервной регуляции слоев желудочной стенки;
• нарушения ее трофики (питания);
• регулярное повышение внутрижелудочного давления (в частности из-за поглощения большого количества еды).

Ложные дивертикулы в основном сопряжены с острым внезапным повышением внутрижелудочного давления.

Роль в возникновении пульсионных дивертикулов практически одинаково играют как врожденные, так и приобретенные факторы, тракционных – в основном приобретенные.

Течение заболевания

Исключение – если желудок был ранее точечно скомпрометирован какой-либо патологией. Зачастую причинный фактор довольно длительно действует на участок желудочной стенки, провоцируя его ослабление, прежде чем сформируется полноценный дивертикул. Это подтверждается во время сбора анамнеза врачом (расспрашивания о ходе заболевания): пациент отмечает, что, например, длительно переедал (от шести месяцев и более) или год назад перенес операцию по поводу патологии желудка.

Так как объем дивертикулов мал, они практически не «крадут» полезное пространство желудка, пищеварение в нем продолжается в обычном режиме длительное время. По сути, вырост-дивертикул есть, а как такового развития патологии не наблюдается. С другой стороны, так как устье дивертикула (место сообщения его полости с полостью желудка) имеет зачастую небольшой диаметр, то в полость «отростка» еда тоже не попадает, симптомы не развиваются.

Из-за постоянного воздействия патологических факторов (постоянного повышенного внутрижелудочного давления, усиления тяги со стороны спаек) дивертикулы со временем могут увеличиваться.

Симптомы при дивертикулах желудка

Наличие симптоматики зависит от:

• локализации дивертикулов;
• их осложнений (часто сами по себе дивертикулы дискомфортных ощущений могут не провоцировать).

Симптомы дивертикулов, возникших в кардиальной части желудка – это:

• боли в животе – умеренные, наблюдающиеся в основном за грудиной, в верхнем этаже живота и под левым ребром, отдающие в лопатки, чаще всего возникающие после еды, длящиеся от буквально 1 минуты до нескольких часов, исчезающие в сидячем или стоячем положении, усиливающиеся при попытке больного принять после приема пищи горизонтальное положение.
• плохая переносимость твердой пищи, а именно рвота, усиление болей, возникновение стойкого ощущения, что желудок переполнен – в то время как прием жидкой пищи никакого дискомфорта не причиняет.

Боль наблюдается из-за изъязвления слизистой оболочки дивертикула, переполнения и растяжения пищей дивертикула. Если в дивертикуле развивается острый воспалительный процесс, то боли приобретают затяжной изнурительный характер.

Симптомы дивертикулов, возникших в пилорической части желудка:

• боли в животе – умеренные, локализующиеся в среднем этаже живота и под левым ребром, чаще всего возникающие через 1-1,5 часа после еды, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов, ослабевающие в положении сидя или стоя, нарастающие в горизонтальном положении;
• при поглощении твердой пищи – чувство переполнения желудка, тошнота (сопровождающаяся рвотой реже, чем при дивертикуле кардиального отдела);
• иногда – метеоризм.

Осложнения

Зачастую клинические проявления дивертикула более выражены при осложнениях с его стороны. Наиболее часто встречающиеся – это:

• острое воспаление слизистой оболочки дивертикула – дивертикулит. Описаны случаи гангренозного (с омертвением) воспаления дивертикула с нарушением целостности его стенки (перфорацией) и попаданием желудочного содержимого в брюшную полость. Клиническая картина похожа на картину острого аппендицита с нетипичным расположением червеобразного отростка – в том числе определяются симптомы раздражения брюшины;
• кровотечение – наиболее частое после воспаления осложнение со стороны дивертикула;
• изъязвление, а при прогрессировании язвенного процесса – пенетрация (распространение язвенного процесса на соседние органы). При пенетрации в поджелудочную железу возможно даже возникновение ее острого воспаления (острого панкреатита);
• инвагинация – одна часть дивертикула внедряется в другую (по телескопическому принципу).

Все осложнения со стороны дивертикула манифестируются ухудшением общего состояния больного, значительным усилением болей, частой рвотой на фоне выраженной тошноты, а при воспалении – повышением температуры тела, учащенным сердцебиением.

Диагностика

Выявить дивертикул желудка сугубо по клиническим проявлениям проблематично. Физикальные методы обследования тоже не слишком информативны:

• при осмотре живот обычной формы;
• при ощупывании живота определяется умеренная болезненность в месте нахождения дивертикула.

  Обратите внимание

  Если пациент от природы худой (астенический тип телосложения), а дивертикул большой и находится на передней поверхности желудка, то в случае его воспаления при глубокой пальпации можно прощупать болезненный мобильный тяж;

• простукивание и прослушивание живота неинформативны, если дивертикул не сопровождается осложнениями.

Определяющую роль в выявлении дивертикула играют инструментальные методы – а именно:

• рентгенография – если дивертикул вырос на кардиальной части желудка, то даже обзорная рентгенография может быть информативной: во время нее замечают горизонтальный уровень жидкости вблизи диафрагмы – он образуется из-за того, что в дивертикуле присутствует жидкое содержимое, попавшее сюда из желудка. Еще более информативна рентгенография с контрастом, когда больной глотает порцию взвеси бария, после чего делают рентген-снимок. При этом в животе четко контурируется мешочек (или карман) с барием.

  Важно

  На рентген-снимке истинные дивертикулы в основном вытянутые, а ложные преимущественно похожи на шар.

• гастроскопия – исследование желудка с помощью гибкого зонда со встроенной оптикой. Во время гастроскопии врач-эндоскопист видит в стенке желудка небольшое отверстие (устье дивертикула), а вокруг него – складки, похожие на лучи звезды.

Иногда ни один из инструментальных методов не показывал наличия дивертикула желудка (во время контрастной рентгенографии не было уровня жидкости, а во время гастроскопии эндоскопист не смог заметить отверстие дивертикула из-за выраженных складок слизистой оболочки желудка). Наличие таких дивертикулов-«невидимок» диагностировалось случайно во время оперативного вмешательства на желудке.

В ряде случаев дивертикул выявлен с помощью инструментальных методов, но интраоперационная диагностика затруднительна – найти его в брюшной полости уже во время операции проблематично (из-за небольших размеров, выраженного спаечного процесса в животе и так далее). Иногда с целью поисков отростка хирурги вынуждены оголять весь желудок (процесс называется скелетированием) и извлекать его в операционную рану. В затруднительных случаях в операционный зал во время операции приглашают врача-эндоскописта, где он с помощью фиброгастроскопа ищет отверстие дивертикула, вводит в него конец инструмента, и только благодаря этому оперирующий хирург может обнаружить патологический отросток.

Лабораторные методы исследования при дивертикулах информативны только при осложнениях с их стороны – преимущественно воспалительных. Это такие методы, как:

• общий анализ крови – наблюдается увеличение количества лейкоцитов и СОЭ.
• микроскопический анализ участка удаленного дивертикула. Как было указано выше, злокачественное перерождение дивертикула – крайне редкое явление, но так как прецеденты наблюдались, то исследованию под микроскопом подлежат ткани всех удаленных дивертикулов.

Дифференциальная диагностика

Большая путаница может возникнуть при осложнениях со стороны дивертикула – особенно тех, симптомы которых напоминают симптомы острого живота. 

В первую очередь дифференциальную (отличительную) диагностику этого заболевания следует проводить с такими болезнями, как:

• острый, хронический и обострение острого гастрита, дуоденита и их сочетанной формы – гастродуоденита;
• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
• воспалительные процессы в тощей и подвздошной кишке, а также в начальных отделах толстого кишечника;
• паразитарное поражение печени;
• острый, хронический и обострение хронического панкреатита и холецистита;
• острый аппендицит (при его нетипичном, высоком расположении в брюшной полости);
• перитонит.

При неясности диагноза прибегают к диагностической лапаротомии – операции, проводимой с целью ревизии брюшной полости и выявления причины болезни, спровоцировавшей острую симптоматику.

Дивертикул желудка: лечение

Лечение дивертикулов бывает:

• консервативное;
• оперативное.

Консервативное лечение показано:

• при бессимптомных неосложненных формах дивертикулов;
• у пожилых;
• при заболеваниях и состояниях, при которых оперативное вмешательство противопоказано или нежелательно (тяжелые сердечно-сосудистые болезни, беременность и так далее);
• при воспалительных изменениях в стенке дивертикула.

В основе консервативной терапии лежат такие пункты:

• щадящая диета – исключение из рациона твердой пищи, частое дробное питание небольшими порциями;
• спазмолитики при болевом синдроме;
• противовоспалительные и антибактериальные препараты при воспалении дивертикула.

Показания к операции по удалению дивертикула – это:

• постоянные или нарастающие боли;
• большие размеры дивертикула;
• любое из возможных осложнений.

Во время операции дивертикул иссекают, а отверстие на его месте в стенке желудка зашивают.

В связи с тем, что дивертикулы желудка в половине случаев сочетаются с другими патологиями желудочно-кишечного тракта, хирургическое вмешательство приобретает особое значение: дивертикул обнаруживается – и тут же удаляется, во время одной операции больного избавляют одновременно от нескольких патологий.

Профилактика

Наличие врожденных дивертикулов пациента зависит от привычек его матери во время беременности. Даже, казалось, незначительные нарушения здорового образа жизни беременной могут привести к нарушению формирования и развития органов желудочно-кишечного тракта у плода – в том числе, возникновению дивертикулов. Поэтому предупредить врожденные дивертикулы можно, придерживаясь предписаний акушера-гинеколога касательно образа жизни во время беременности.

Специфической профилактики приобретенных дивертикулов желудка не существует. Любые мероприятия, которые поддерживают правильное питание, одновременно будут профилактировать возникновение дивертикулов. В частности, чем медленнее ест человек, чем лучше он пережевывает еду, и чем меньше порции поглощаемой им еды, тем меньше риск увеличения внутрижелудочного давления и образования дивертикула.

На втором месте профилактики врожденного дивертикула стоит предупреждение провоцирующих его спаечной болезни и воспалительных заболеваний соседних органов брюшной полости.

Прогноз

Прогноз для здоровья и жизни при неосложненных дивертикулах благоприятный. Нередко больные живут долгую счастливую жизнь – и при этом не знают, что у них имеется один или несколько дивертикул.

Прогноз ухудшается при развивающихся осложнениях со стороны дивертикула. Особенно опасными считаются:

• изъязвление с прободением в брюшную полость и развитием перитонита;
• пенетрация в соседние органы.

Несмотря на то, что анатомически дивертикул – это часть здоровой стенки желудка, кровотечения из кровеносных сосудов не являются критичными. Исключение составляют упорные периодические кровотечения, которые могут привести к анемии, истинную причину при отсутствии симптомов со стороны дивертикула выявить довольно сложно.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

9,735 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

Загрузка…