Дифференциальная диагностика рака желудка и полипа

Клиническая картина полипов желудка
чрезвычайно разнообразна. Нет никаких
клинических признаков, которые были бы
патогномоничны только по­липам
желудка. Все симптомы с разной частотой,
про­должительностью и степенью
выраженности наблюдают­ся также при
гастритах, язвенной болезни, раке и
других заболеваниях. Бессимптомная
форма течения заболева­ния наблюдается
от 5 до 16% (И. С. Шепелева, 1956; П. Г. Харченко,
1959, и др.).

Клинические проявления полипов желудка
зависят от локализации, количества,
величины, а также от гистологического
строения полипов. Большое значение
имеет функциональное состояние желудка,
характер морфоло­гических изменений
слизистой оболочки и длительность
заболевания. Начало заболевания чаще
всего незаметное, посте­пенное.
Целенаправленный, тщательно собранный,
анамнез в большинстве случаев позволяет
выявить некоторые дан­ные о характере
заболевания. Боли в подложечной области
являются ос­новным и самым частым
симптомом при полипах желуд­ка. Боли
ноющего и тупого характера локализуются
пре­имущественно в эпигастральной
области. Иногда боли в животе имеют
разнообразный характер без определенной
локализации, иррадиируют в область
лопатки, поясницы и в основном связаны
с приемом пищи.

Болевой симптом встречается от 51 до
88,6%. По дан­ным А. В. Мельникова (1954),
боли в эпигастральной области у больных
с доброкачественными полипами встречаются
в 82,7% случаев, В. Н. Сагайдак (1961)— в 71%,
С. Л. Рудовой (1973),—в 66%, И. С. Шепелевой
(1956),—в 85%. Чаще боли возникают через
1,5—3 ч после приема пищи и продолжаются
иногда 2—3 ч, затем стихают. Иногда боли
в животе столь интенсивны, что симули­руют
прободную язву или напоминают клиническую
кар­тину холецистита.

Боли в эпигастральной области и других
локализаций при полипозе желудка,
вероятно, зависят не от полипа, а связаны
с комплексом изменений в слизистой
оболочке желудка (атрофический или
гипертрофический гаст­рит).

Помимо бҾлей, больные нередко отмечают
чувство тяжести в подложечной области,
быструю насыщаемость при приеме пищи,
понижение или отсут­ствие аппетита,
отрыжку, изжогу, тошноту, реже рвоту,
неприятный вкус во рту, слюнотечение,
неустойчивый стул, метеоризм, общую
слабость.

Однако все эти симптомы, но в разной
степени выра­женности и частоты, как
уже отмечалось, являются об­щими и
для гастрита, язвы желудка и
двенадцатиперст­ной кишки, и для рака.
Они могут быть очень разнооб­разны
по частоте, продолжительности, по
Ӂочетанию и по характеру.

У большинства больных имеется длиӂельный
анам­нез. По данным П. Г. Харченко
(1959), продолжитель­ность заболевания
у 99 больных полипами желудка была от 6
мес до 20 лет и более, причем наибольшую
группу составили больные с продолжительностью
заболевания от 1 года до 2 лет. По данным
С. Л. Рудовой (1973), из 96 больных с полипами
желудка у 76,9% анамнез болез­ни был
свыше 3 лет, а у 58,4% — свыше 5 лет.

Иногда начало заболевания больные
связывают с рас­стройством деятельности
кишечника или с анемией и это является
единственным проявлением бҾлезни. В
дальней­шем могут присоединяться
другие симптомы. Аппетит вначале
сохранен, затем понижен. От­рыжка и
тошнота отмечаются примерно у 1/3 боль­ных,
тошнота—у 42% больных. На частоту тошноты
не оказывает влияния характер полипа:
доброкачественный полип, злокачественный
или рак, она может быть связа­на с
понижением кислотности, плохой
усвояемостью пи­щи и, возможно, с
нарушенной эвакуацией.

Рвота является менее частым симптомом,
чем тош­нота и отрыжка, она наблюдается
от 7,2 до 20—23% и связана либо с общим
изменением в желудке (гастрит), либо
имеет нервно-рефлекторное происхождение.
При наличии полипа на ножке он может
выпадать в двенад-цатипертную кишку и
закрывать выход из желудка, со­здавая
явления непроходимости.

В. Н. Сагайдак у 70% больных отметил
похудание, почти 95% наблюдаемых им
больных страдали гипо- и анацидным
гастритом до обнаружения полипов, из
них 50% с длительностью заболевания более
10 лет. Синдром «малых признаков» выявлен
у 80% больных с малигни-зированными
полипами и у 42%—с доброкачественны­ми
полипами.

Кровавая рвота при полипах, по данным
отечест­венной сборной статистики
(А.. В. Мельников, 1954), встречается у 9%
больных. Сам автор наблюдал крова­вую
рвоту у 3,8% больных (у 4 и 104), имевших
доброка­чественные полипы. В литературе
опубликованы случаи смертельных
кровотечений из доброкачественных
опухо­лей. По данным В. Н. Сайгайдак,
у 49,4% больных обна­руживают кровь в
кале.

Пальпаторные данные при полипах желудка
чрезвы­чайно скудны. Даже на операции
полипы часто не удает­ся пропальпировать
через стенку желудка и поэтому
рекомендуется вскрывать желудок. А. Д.
Рыбинский (1938) из 120 больных, имевших
полипы, только в одном случае под экраном
пальпировал полип. Общие симптомы,
нередко наблюдаемые при полипах желудка,
следующие: общая слабость, потеря массы
тела, утомляемость, плохой сон, депрессивное
сос­тояние, головные боли, головокружение,
в некоторых слу­чаях повышение
температуры тела. Повышение темпера­туры
тела обычно связано с обострением
воспалительно­го процесса.

Выпадение полипа в двенадцатиперст­ную
кишку характеризуется появлением
сильных ре­жущих и схваткообразных
болей, которые могут симу­лировать
обострение язвенной болезни или
прободение язвы, острый аппендицит,
острый холецистит и другие острые
заболевания органов брюшной полости.
П. Г. Харченко (1959) привела данные Balfour,
который наблюдал интермиттирующую
обтурацию двенадцатиперстной киш­ки
у 10% больных с полипами желудка. В
определении локализации и характера
заболевания решающее значение имеет
рентгеноэндоскопическое об­следование
больного с биопсией полипа.

Рентгенодиагностика.Рентгенологическое
исследова­ние во многих случаях
позволяет распознать полипозную болезнь
в ее самых ранних морфологических
проявлени­ях. Исследование рекомендуется
производить с густой и жидкой бариевой
взвесью в различных положениях боль­ного
(многоосевое и боковое просвечивание).
По данным Онкологического научного
центра АМН СССР, полипы желудка
обнаруживают у 4,6% больных, подвергшихся
рентгенологическому исследованию
желудка. Большие возможности в этом
отношении дает методика двойного
контрастирования желудка газом и бария
сульфатом (А. А. Зяббаров, 1958).

Основным рентгенологическим симптомом
полипа яв­ляется «дефект наполнения»
округлой или овальной фор­мы с четкими
ровными контурами (рис. 5). «Дефект
на­полнения» смещается, если полип
имеет ножку и совер­шает маятникообразные
движения или описывает дугу у места
прикрепления. Выпадение полипа в
двенадцати­перстную кишку чаще всего
выявляется при укладывании больного
на правый бок. Иногда полип свободно
входит в двенадцатиперстную кишку и
выходит. При этом четко видно перемещение
«дефекта наполнения».

Если полип увлекает за собой слизистую
оболочку желудка и она инвагинируется
в просвет двенадцати­перстной кишки,
то рентгенологически определяется
«кольцевидный дефект наполнения». Ножка
полипа определяется в виде нити
просветления различной длины, которая
направляется к округлому де­фекту
наполнения — полипу.

При наличии ворсинчатого полипа «дефект
наполне­ния» имеет изъеденные
расплывчатые контуры, вследст­вие
проникновения контрастной взвеси между
ворсин­ками.

Полипы не нарушают моторной функции
желудка и даже при больших размерах
опухоли не наблюдается пе­рерыв
перистальтической волны и складок
слизистой, так как нет инфильтрации
стенок его. При полипе склад­ки
слизистой оболочки желудка раздвигаются,
а при раке обрываются.

«Дефект наполнения» обычно расположен
на перед­ней или задней стенке, ближе
к малой или большой кри­визне желудка
и отделен от них полоской неизмененной
слизистой оболочки.

при наличии множественного полипоза
видны мно­жественные «дефекты
наполнения» различной величины округлой
или овальной формы с четкими контурами
или в виде «тутовых ягод» (рис. 6).
Рентгенологические признаки малигни­зации
полипов: 1) неправильная форма «дефекта
наполнения» с зазубринами и нечеткими
контурами;

2) выпадение перистальтики на уровне
полипа, что ука­зывает на инфильтрацию
подслизистого, а иногда и мы­шечного
слоев желудка; 3) увеличение размера
«дефекта наполнения» при повторном
исследовании больного.

Следует, однако, учитывать, что
рентгенологические признаки малигнизации
и данные микроскопического ис­следования
не всегда совпадают. Одним из частых
приз­наков малигнизации является
наличие крупного полипа. Указанный
признак наблюдается примерно у 20%
боль­ных. При рентгенологическом
исследовании до операции малигнизация
не была распознана у 37% больных (В. Н.
Сагайдак, 1961, и др.). Картина «депо» на
поверх­ности доброкачественного
полипа может быть создана за счет
неровности его поверхности, а не за счет
изъязвле­ния.

При доброкачественных полипах это можно
объяснить тем, что полип, располагаясь
на складке слизистой обо­лочки желудка,
создает рентгенологическую картину
обрыва последней. Подозрение на
малигнизацию полипов дожны вызвать
наличие неровности (изъеденности)
контуров и прогрес­сирующий рост их,
выпадение перистальтики и ригид­ность
стенки органа, однако необходимо
отметить, что рентгенологическую картину
«неровного контура» могут симулировать
мелкие тесно прилежащие друг к другу
доброкачественные полипы, которые
создают впечатле­ние одного бугристого
образования, а рост полипов при­сущ
как малигнизированным, так и
доброкачественным полипам.

И.С.Шепелева (1956) переход полипов в рак
наблю­дала у 21% больных. По данным А.
А. Зяббарова (1958), основанным на изучении
343 больных полипами желудка (192
неоперированных и 151 оперированных)
«споконные»- стабильные в рентгенологическом
изображении полипы наблюдались у 76%
больных (прослежены от 2до 11 лет),
из них у 95,2% были одиночные полипы, что
очень важно подчеркнуть, так как
малигнизации чаще всего подвергаются
множественные аденоматозные поли­пы.
Прогрессирование заболевания автор
отметил у 20,4% повторно обследованных
больных озлокачествление полипов
наблюдалось у 5,7% всех неоперированных
больных и у 29,9% оперированных.

Таким образом, наличие клинических и
рентгенологи­ческих признаков
малигнизации полипа не является
до­стоверным доказательством перехода
его в рак а отсутствие таковых еще не
говорит о доброкачественном ха­рактере
полипа. И Б Розанов (1960), сравнивая
количество полипов,

обнаруженных при рентгенологическом
исследовании и при изучении макропрепаратов,
отметил, что часть полипов выпадает из
поля зрения при рентгенологическом
обследовании больных. Так, в 43 наблюдениях
при рентгенологическом исследовании
количество полипов было занижено, а в
6 наблюдениях неточно были локализова­ны
пораженные полипами отделы желудка.

Дифференциальная диагностика.Затруднения в рент­генологической
диагностике представляют неэпителиальные
опухоли (фибромы, липомы, миомы, невриномы

и др.). Диагноз полипа исключается, если
над опухолью уда­ется проследить
рельеф слизистой оболочки желудка
по­стоянного характера или меняющейся
в зависимости от перемены положения
опухоли. Но в том случае, если опу­холи
большие и они растут в просвет желудка,
если они приподнимают и растягивают
слизистую оболочку, то рентгенологически
дифференциальный диагноз становит­ся
почти невозможным. При раке желудка
складки слизистой оболочки пре­рываются
(инфильтрация), при язве желудка—они
схо­дятся у язвы, при полипе
желудка—складки слизистой дугообразно
огибают полип и отмечается его перемеще­ние
на ножке. Разумеется все эти признаки
не являются абсолютными и постоянными.

Инородные тела желудка (грибы, косточки,
зерна фруктов, трихофитобезоары) при
рентгенологическом исследовании также
часто дают дефекты наполнения, аналогичные
полипам. В этих случаях промывание
же­лудка и перемещение инородных тел
при исследовании позволяет избежать
диагностических ошибок.

Гастроскопия.Наибольшую информацию
в диагности­ке заболевания желудка
вообще и дифференциальной диагностике
полипов в частности дает сочетание
рентге­нологического

исследования с гастроскопией, при этом
фиброгастроскопия с биопсией имеют
решающее зна­чение. При рентгенологическом
исследовании полипы желуд­ка выявляются
в 0,5% случаев (Marshak,Feldman,
1965), а при гастроскопии до 4,1% (Gandolfi,Masiello, 1974). Гастроскопия,
применяемая в сочетании с рентгенологи­ческим
исследованием, значительно повысила
точность диагноза, подтвержденного
лапаротомией в 95—96% (В. И. Рятсеп, 1962).

Направленная гастробиопсия имеет
большое значение для дифференциальной
диагностики патологических про­цессов
в желудке. Во всех случаях полипоза
гастроскопически и гистологически
обнаруживают картину атро­фии слизистой
оболочки. При гастробиопсии полипов
выявляются метаплазия железистых клеток
различной интенсивности.

По данным литературы, от 3 до 40% полипов,
выяв­ляемых при эндоскопии, не видны
при рентгенологиче­ском исследовании
(А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов,
1976).

При эндоскопическом исследовании на
растянутой воздухом гладкой слизистой
оболочке желудка, как пра­вило,
отчетливо видны полипы даже небольших
разме­ров.

Визуальная картина и отрицательные
данные гисто­логического исследования
могут быть причиной ошибоч­ного
диагноза, в связи с неправильной оценкой
визуаль­ной картины, неправильным
производством биопсии и т. д. Н. С. Смирнов
(1948) отметил, что на злокачест­венный
характер полипа указывает неровность
и бугрис­тость его, особенно изъязвление
поверхности. Однако окончательный
диагноз может быть поставлен только
после морфологического серийного
исследования всего удаленного полипа.

Д. Л. Бержаденко и А. С. Гусев (1977) проводили
эндоскопическое исследование культи
желудка фибро-скопами фирмы «Олимпус»,
при этом у 5 больных (4,4%) были выявлены
полипы, диаметр их колебался от 0,6 до 2
см, в то время как рентгенологически
они были выявле­ны только у 3 больных.
В дифференциальной диагностике желудочной
пато­логии иногда необходимо сочетание
гастроскопического и рентгенологического
метода исследования с лапароско-пией.
Эти методы, дополняя друг друга, дают
возмож­ность правильно установить
диагноз.

По наблюдениям В. Н. Сотникова с соавт.
(1975), при гастролапароскопии рак желудка
был выявлен у 223 больных (из 252 выявленных
рентгенологически), полипоз желудка—у
10, а у остальных больных диагностиро­ваны
другие заболевания желудка.

Таким образом, при эндоскопическом
методе обсле­дования больного,
выполненном одновременно с транс­иллюминацией
и прицельной биопсией клинико-рентгенологический
диагноз может быть уточнен, а в ряде
случаев изменен. Сочетание гастроскопии
и лапароскопии позволяет одновременно
оценить состояние слизистой оболочки
и серозного покрова органа, произвести
осмотр в условиях трансиллюминации,
при наполнении желудка воздухом. Все
это облегчает дифференциальную
диагностику, поз­воляет установить
точную локализацию и степень
распро­странения патологического
процесса.

В диагностике полипов желудка определенное
место занимают лабораторные исследования,
вчастности исследование желудочного
сока, реакция на скрытую кровь в желудочном
содержимом и кале, изменения показате­лей
крови и др. Характерным симптомом
полипозной бо­лезни желудка считается
ахилия. По сборной статистике, приведенной
Н. С. Тимофеевым (1950), ахилия отмеча­ется
у 86,6% больных, а по данным И. С. Шепелевой
(1956),—в 82,6% и только у 5,7% больных нормальные
цифры кислотности.

А. В. Мельников считал, что подавленная
желудочная секреция является самым
характерным признаком поли­пов
желудка, поэтому любая ахилия должна
насторажи­вать врача. Сравнивая
полученные результаты функцио­нального
исследования желудка при различных
заболе­ваниях, И. С. Шепелева отметила,
что для полипозной болезни желудка
характерно угнетение секреторной и
двигательной функции, которые в
подавляющем боль­шинстве случаев
протекают по тормозному типу. По дан­ным
автора, при полипах желудка двигательная
функция часто нарушается раньше
секреторной, при этом наруше­ния
двигательной функции проявляются чаще
всего и глубже в изменении перистальтической
деятельности, а эвакуация и тонус желудка
изменяются обычно в мень­шей степени.

При исследовании желудочного сока на
скрытую кровь разными авторами получены
разноречивые резуль­таты. Так, А. Д.
Рыбинский (1939) отметил, что реакция на
скрытую кровь в желудочном содержимом
почти у всех больных была отрицательная,
а по данным П. Г. Харченко (1959), наличие
крови в желудочном соке наблюдается у
69,7% больных, а в кале—у 58,5%. Скры­тое
кровотечение нередкое проявление
полипоза, что свя­зано с легкой
ранимостью слизистой оболочки желудка
и изъязвлением полипов.

При полипах желудка часто развивается
гипохромная анемия, которая является
следствием ахилии, связанной с хроническим
гастритом и глубоким нарушением функ­ции
желез слизистой оболочки желудка.

По данным И. С. Шепелевой, анемия при
полипах желудка наблюдается в 25% случаев,
при этом отмечает­ся как умеренное,
так и значительное снижение гемогло­бина,
а количество эритроцитов соответствует
цветовому показателю. Иногда наблюдается
анизоцитоз и пойкило-цитоз.