Дифференциальная диагностика рака антрального отдела желудка
При дифференциальной диагностике рака желудка должны быть исключены предраковые заболевания. К ним относятся хронический атрофический гастрит, полип желудка, язва желудка. Симптомы рака желудка в ранних стадиях болезни очень напоминают проявления перечисленных заболеваний. Из других болезней, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику рака желудка, следует указать туберкулез, сифилис. Для правильного распознавания большое значение имеет правильно собранный анамнез болезни, обследование не только ЖКТ, но и других органов.
Туберкулез желудка возникает при наличии туберкулезного процесса в легких при постоянном заглатывании мокроты с туберкулезными микобактериями, при гематогенной или лимфогенной диссеминации процесса. Проявляется туберкулез желудка в виде язвенной формы, солитарной распадающейся гранулемы и гиперпластического процесса, склонного к стенозированию. При локализации в области привратника наблюдается соответствующая клиническая картина. Симптомов, патогномоничных для туберкулеза желудка, не существует. Активный туберкулезный процесс в легких, лихорадка, наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и промывных водах, положительные кожные аллергические реакции могут вызвать у врача подозрение на туберкулезный процесс, но только при полной уверенности в отсутствии ракового поражения желудка. Сочетание туберкулеза легких и рака желудка — довольно частое явление. Дифференциальную диагностику рака желудка в большинстве случаев только после операции и гистологического исследования удаленного препарата. Последующее лечение больного обязан проводить врач-фтизиатр.
Сифилис желудка среди других висцеральных форм заболевания встречается относительно редко. В желудке встречается в виде хронического сифилитического гастрита и одиночных или множественных гумм. Гуммы бывают различной величины и формы — от горошины до занимающих почти весь желудок, иногда имеют вид инфильтрата. В ряде случаев с изъязвлением наблюдается и фиброзно-склеротическая форма, называемая иногда сифилитическим пластическим гастритом, аналогичным раковому по своим клиническим проявлениям. Желудок в этом случае превращается в узкую короткую и ригидную трубку. Сифилитическое поражение желудка с одновременным гуммозным поражением печени может симулировать рак желудка с метастазами в печень.
Несмотря на общность клинических проявлений рака желудка и сифилитического поражения его, последнее имеет ряд характерных особенностей: преобладание у лиц мужского пола, развитие заболевания в более молодом возрасте, специфические особенности анамнеза, медленное нарастание желудочных расстройств (в среднем в течение 2 лет). Специфические серологические реакции на сифилис, детальное обследование, несоответствие между рентгенологической картиной обширного поражения желудка и общим удовлетворительным состоянием больного и, наконец, данные гастроскопии с биопсией в ряде случаев позволяют провести дифференциальную диагностику с раком желудка и установить правильный диагноз. В таких случаях целесообразно проводить специфическое противосифилитическое лечение. Дальнейшая тактика лечения строго индивидуальна. Если же у больного, страдающего сифилисом, появляются симптомы, указывающие на поражение желудка, он должен быть немедленно обследован. При наличии язвы или рака желудка показано оперативное лечение.
Пернициозная анемия сопровождается ахлоргидрией и желудочными расстройствами, что служит поводом для подозрения на рак желудка. Тщательное рентгенологическое и эндоскопическое обследование с биопсией позволяет отвергнуть подозрение и провести дифференциальную диагностику с раком желудка. Подтверждением диагноза служит тщательный анализ крови.
Дифференциальную диагностику рака желудка в кардиальном отделе следует проводить с кардиоспазмом (ахалазия). В основе ахалазии лежит нарушение координации нормального рефлекса раскрытия кардии — сфинктер кардии не расслабляется при подходе к нему перистальтической волны, продвигающей пищевой комок. Для кардиоспазма характерен более молодой возраст больных (20—40 лет), признаки непроходимости возникают внезапно — «парадоксальная дисфагия» (одинаково плохо проходит как твердая, так и жидкая пища). Отмечается связь и зависимость обострений заболевания с психическими и нервными переживаниями. Острое начало отмечено у 32% больных, у остальных — перемежающееся течение: периоды обострения чередуются с периодами улучшения. Регургитация появляется сразу или спустя 1— 24 часа независимо от положения больного. Как правило, боль выражена нерезко, но иногда проявляется в виде кризов. Довольно часты тошнота, рвота. Больные резко худеют. Рак сопровождается ахалазией у 3—7% больных.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
I. Рак или язва? Этот вопрос возникает всегда, когда в желудке встречается более или менее обширное, чаще одиночное изъязвление, и решается подчас с большим трудом. Известны некоторые макроскопические признаки, позволяющие заподозрить злокачественную язву. К этим признакам относятся:
а) неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «наползанием» другого края;
б) неправильная форма (амёбоподобная);
в) зернистость слизистой вокруг язвы, утолщения слизистой;
г) края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду сочные грануляции;
д) слизистая вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;
е) дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;
ж) изъязвления краев язвы;
з) основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой конвергируют к одному из краев.
Окончательно характер язвы диагностируется с помощью прицельной гастробиопсии, причем кусочки ткани надо брать и из края такой язвы, и из дна. Чем многократнее биопсия, тем выше точность диагностики. При отрицательном результате гистологического исследования окончательный диагноз должен быть подтвержден только на операции.
II. Рак или полип? Диагностика полипов желудка эндоскопическим методом безусловно не представляет трудностей, а если сравнить эндоскопический и рентгенологический методы, то первому надо отдать предпочтение. По данным Э. В. Луцевича с соавт. (1977) полипы желудка, выявляемые эндоскопическим методом, более чем в 50% случаев не выявляются при рентгенологическом исследовании.
Фиброгастроскопия позволяет диагностировать даже очень мелкие полипы, не видимые, как правило, на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения слизистой его верхушки позволяют с большой степенью вероятности заподозрить рак.
Полипозный рак имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую. На верхушке такого «полипа» могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность не нарушенной слизистой обычно говорят об аденоматозном полипе.
III. Рак или доброкачественная опухоль? Дифференцировать рак от доброкачественной опухоли приходится редко и диагностика эта не бывает трудной. Основные признаки доброкачественности опухоли — ненарушенная слизистая, перистальтика сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой не изменен или, наоборот, резко отличается (например, желтый при ксантоме).
Диагностика рака культи желудка, как правило, не бывает трудной, так как больной обычно попадает к эндоскописту при выраженности клинических симптомов, а, следовательно, и при соответствующей морфологической картине. Само по себе исследование культи желудка производить труднее, чем исследование нерезецированного желудка, так как пространство для исследования и ориентации головки аппарата намного меньше.
В культе желудка чаще развиваются эндофитные раки. Как правило, опухоль исходит или «заканчивается» по линии гастроэнтероанастомоза, имеет характерный вид: с множественными участками разрушенной слизистой, белесоватого цвета, с некрозами и геморрагиями. Тотальное поражение культи желудка не представляет диагностических трудностей. Слизистая безжизненна, вялая, серого цвета, с множественными геморрагиями и «зернисто-папилломатозными» разрастаниями. Складчатости нет. Экзофитные и смешанные раки культи желудка практически ничем не отличаются от таковых в неоперированном желудке.
По нашим наблюдениям, тот рак культи желудка, эндоскопическая диагностика которого не представляет затруднений, как правило иноперабельный. Аналогичные данные приводят и другие авторы [Тронь Е. А. и др., 1977].
Рак желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка.
Диагностика рака особенно трудна при злокачественном превращении язвы желудка. На рисунке мы уже схематически представляли те отделы желудка, которые, согласно эмпирическим данным, особенно предрасположены к развитию рака из язвы. В качестве типичной рентгенологической картины лимфосаркомы желудка описано диффузное утолщение всей его стенки.
Большинство лимфосарком диагностируется как рак желудка.
Подозрительным на злокачественное новообразование рентгенологическим признаком является также так называемый открытый угол желудка у больного в положении стоя. В норме угол, образуемый желудком, острый; если этот угол открыт, т. е. имеется прямой угол, возникает сильное подозрение на рак, даже если еще не выявлены другие типичные признаки. Этот простой симптом поможет раннему распознаванию многих случаев рака желудка.
Некоторые указания дает также локализация. Из 157 собственных наблюдений рака желудка он распределялся следующим образом: препилоричеекий отдел — у 70 больных, антральный — у 17, малая кривизна—у 23, большая кривизна — у 10, кардия —у 18, диффузный рак — у 9 больных.
Таким образом, изменения в препилорическом отделе наиболее подозрительны.
Париетография (томограмма после наложения пневмоперитонеума и раздувания желудка с помощью шипучего порошка) позволяет получить безупречное изображение карциноматозного утолщения стенки желудка и способствует прежде всего Определению распространенности процесса (Porcher, Stoessel).
Дифференциация между язвой и раком желудка имеет настолько важное значение, что целесообразно подытожить все соображения, которые должен учитывать врач у каждого больного.
Анамнез: периодичность говорит в пользу язвы, но не исключает возможность рака (язва—рак!). Первичное возникновение язвы у больного старше 50 лет подозрительно на злокачественное новообразование.
Данные физического исследования и общие симптомы (анемия, похудание, ускоренная РОЭ) в ранних стадиях не имеют решающего значения.
Важнейшие, но не всегда решающие указания дает рентгенологическое исследование.
Локализация: язвы большой кривизны подозрительны скорее на злокачественное новообразование, а на малой кривизне чаще бывают доброкачественные язвы. Множественные язвы обычно доброкачественны.
Анацидность весьма подозрительна на рак.
Гастроскопия и цитологическое исследования желудочного содержимого ценны лишь в руках опытного исследователя.
Доброкачественная язва после строгого консервативного лечения (покой, питание через каждые 2 часа, щелочи и седативные средства) рентгенологически обнаруживает через 2—3 недели тенденцию к обратному развитию, злокачественное новообразование почти всегда остается без. изменений.
При рентгенологическом выявлении язвы двенадцатиперстной кишки стараются получить изображение язвенной ниши, что лучше всего удается при исследовании в первом косом положении, так как дуоденальные язвы наблюдаются почти исключительно на передней и задней стенках.
Для выявления ниши необходимо обеспечить достаточное заполнение луковицы контрастной массой. Иногда приходится довольствоваться выявлением остаточного пятна. Рентгенологически при язве двенадцатиперстной кишки рубцовые изменения лучше выявляются, чем в желудке. Они выражаются в деформациях луковицы, которые в зависимости от степени лучше выступают или при более тугом или при более слабом заполнении. Деформации луковицы в зависимости от их вида при просвечивании в первом косом положении обозначают как формы трилистника или бабочки.
В зависимости от расположения язвы и степени рубцового сморщивания наблюдаются различные характерные рентгенологические картины язвы двенадцатиперстной кишки (Hafter). Если рубцовые изменения наступают на высоте изъязвления, перед сужением в области рецессуса происходит образование так называемого кармана. Язвы, расположенные ниже луковицы, встречаются редко, их клиническая симптоматика соответствует классической дуоденальной язве, однако эти язвы в 2 раза чаще осложняются кровотечениями(Ramsdell и сотрудники).
— Также рекомендуем «Стеноз привратника. Саркома и полипоз желудка.»
Оглавление темы «Диагностика боли в животе.»:
1. Боли в животе. Причины болей в животе.
2. Болезни желудка. Острый гастрит. Характер болей при гастрите.
3. Признаки рака желудка. Диагностика рака желудка.
4. Проба Уффельмана. Проба Пальмера. Мелена. Кровавая рвота.
5. Лабораторные методы диагностики язвы. Рентгенологические признаки язвы желудка.
6. Рак желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка.
7. Стеноз привратника. Саркома и полипоз желудка.
8. Вторичные формы гастрита. Болезни оперированного желудка.
9. Желчная колика. Причины и диагностика желчной колики.
10. Холецистит. Причины и диагностика холецистита.
Рак желудка занимает не последнее место среди опухолевых заболеваний. Он достаточно распространен. Но как большинство опухолевых образований он очень поздно диагностируется.
Причины, которые способствуют его развитию:
В первую очередь большое внимание уделяют правильному питанию. Если человек кушает слишком горячую пищу с большим количеством соли и приправ, а также еду с добавлением вредных веществ, то это все ведет к раздражению слизистой оболочки, нарушению секреции соляной кислоты, что в свою очередь приводит к раку желудка. Также негативное влияние на слизистую оболочку оказывают никотин и алкогольные вещества. Также уже не один год рассматривают взаимосвязь и влияние Хеликобактера (бактерия, которая поражает желудок и двенадцатиперстную кишку и вызывает образование язв) на развитие онкопатологии желудка.
Давно выяснено, что рак желудка не развивается просто так. Его развитию всегда предшествуют какие-либо изменения на слизистой оболочке. Их принято называть предраковыми изменениями. Это могут быть признаки гастрита, язв, полипов. А также могут быть признаки дисплазии (нарушение дифференцировки и структуры) клеток эпителия.
Если человек имеет эти заболевания, это не говорит о том, что он обязательно заболеет раком желудка. Это говорит о том, что с некоторыми видами и проявлениями этих заболеваний человек должен постоянно наблюдаться у врача, сдавать анализы, проходить инструментальное обследование. Так как некоторые проявления этих заболеваний имеют наиболее большой риск к развитию онкологической патологии. Например, не все язвы перерождаются в рак, но язва большой кривизны перерождается практически во всех случаях. Также, не все гастриты опасны. Но гастрит с пониженной кислотностью наиболее опасен, требует лечения, чтобы не произошел переход в злокачественный процесс.
Клиника рака желудка
Клиника может включать в себя боли и неприятные ощущения в эпигастральной области, чувство тяжести и дискомфорта в верхней части живота, потеря аппетита, а также частую тошноту и даже рвоту. Все эти симптомы не связаны с приемом пищи, в отличии от заболеваний язвенного характера. Также в скором времени присоединяется чувство отвращения от еды, снижение работоспособности, ослабление организма, значительное исхудание человека.
Также есть клиника, которая связана с местом расположения опухоли.
Клиника опухоли в антральном отделе желудка на первое место выходят признаки пилоростеноза (постоянные срыгивания непереваренной пищей после еды).
Клиника опухоли тела желудка очень длительное время никак не проявляется. Потом появляются признаки интоксикации. Человек просто потихоньку становиться вялым, слабым, теряет массу тела, снижается работоспособность.
Клиника опухоли кардиального отдела включает в себя признаки дисфагии. Потихоньку еда начинает как-бы плохо проходить, человек начинает ее запивать огромным количеством воды. Затем переходит на жидкую пищу, но в последующем и она начинает плохо проходить. Человек вынужден голодать и истощаться.
Также клиника рака зависит от того куда метастазирует опухоль или механически прорастает.
Если опухоль сдавливает рядом расположеную поперечно-ободочную кишку, тогда появляется клиника острой кишечной непроходимости. Если происходит поражение печени, проявляется клиника механической желтухи. При поражении брюшины – клиника асцита.
Методы диагностики
Ранняя диагностика производиться рентгеновским методом. Человеку делают либо рентгеноскопию, либо рентгенографию органов брюшной полости, но обязательно с контрастом. На ранних стадиях этим методом можно пропустить опухоль из-за либо плохой аппаратуры, либо недостаточной квалификации врача. На ранних стадиях наиболее информативный метод это эндоскопическая фиброгастроскопия. Она позволяет увидеть слизистую оболочку, также образования, которые на ней находятся. Эндоскопическая фиброгастроскопия также информативна и поздних стадиях. Для достоверного выявления эндоскопическая фиброгастроскопия сочетает с собой взятие биопсии из опухолевого процесса. По данным биопсии определяют степень, форму процесса.
Последнее время хорошо развиты онкомаркеры и диагностика при помощи них. Онкомаркеры – это определенные белки, которые обладают чувствительностью к различным опухолям. Наиболее чувствительный СА-72-4 к онкопатологии желудка. Но он определяет помимо рака желудка, рак яичников, легких и других органов. Поэтому берут все чувствительные онкомаркеры, не диагностируют лишь одним. Используют сочетания: онкомаркеры СА-72-4 вместе с РЭА, либо онкомаркеры СА-72-4 вместе с СА-19-9. Данные онкомаркеры обладают наибольшей чувствительностью к раку желудка. Однако, одни онкомаркеры не являются достоверной диагностикой опухоли желудка.
Дифференциальная диагностика рака желудка
Дифференциальный диагноз проводят между раком желудка и гастритами, язвами и полипами.
Гастрит характеризуется своей длительностью, чередованием обострений и ремиссий. При данной патологии стоит периодически наблюдаться у гастроэнтеролога, чтобы не пропустить переход в опухолевый процесс, так как симптомы рака и гастрита бывают схожими. А некоторые вида гастрита опасными и могут перерождаться в онкологическую патологию.
Язва желудка характеризуется длительным течением, чередованием обострений и ремиссий. Боли, которые возникают, они связаны с приемом пищи, наблюдается хороший аппетит. Если у человека снижается аппетит, появляется отвращение от еды, боли перестают быть связаны с приемом пищи, человек худеет и истощается необходимо заподозритьонкологию желудка. Такого человека необходимо дообследовать с целью подтверждения или снятия диагноза, связанного с онкологией.
Полипы желудка обычно никак себя не проявляют. Но может быть задержка в прохождении пищи, если полип расположен в антральном отделе. Эти симптомы напоминают рак желудка. В любом случае, что онкопатология желудка, что полипы являются плохими прогностическими признаками. Полипы должны быть удалены в любом случае, так как они практически всегда перерождаются в злокачественный процесс.
Лечение
Используют оперативное лечение. Лишь оно может радикально удалить опухоль. Самостоятельно лучевая и химиотерапия используются лишь в запущенных случаях, когда невозможно оперативное лечение.
Оперативное лечение подразумевает под собой удаление большей части желудка с прилегающими к нему связками и сальниками. После операции используют химиотерапию для улучшения прогноза.
Лучевая терапия используется также как лечение онкологического процесса желудка. Лучевая терапия бывает дистанционной и внутриполостной. Дистанционная лучевая терапия используется перед тем как будет проведено оперативное лечение. Внутриполостная лучевая терапия проводиться после операции. Она направлена на предупреждение рецидива опухолевого процесса. Данное лечение (лучевая терапия и оперативное лечение) наиболее эффективно в борьбе с раком желудка. Лучевая терапия подбирается индивидуально по дозе и длительности.
Лечение опухоли наиболее эффективно на ранних стадиях заболевания. Чем больше стадия, тем хуже прогноз, тем меньше лечение приносит эффективности.
Так как при онкологии желудка пятилетняя выживаемость не более половины случаев, а также высокий процент запущенных случаев, необходима особая настороженность при этой патологии. Поэтому люди, которые болеют гастроэнтерологическими заболеваниями должны периодически проходить осмотр гастроэнтеролога, состоять на диспансерном учете.
Все люди должны придерживаться здорового питания, избегать употребления перченных, острых с большим количеством приправ пищи. Еда, употребляемая человеком, должна быть не очень горячей. А также, необходимо постараться уменьшить прием алкогольных напитков, отказаться от курения. Если у человека обнаружен Хеликобактер, нужно провести его эрадикацию (уничтожение при помощи трехкомнонентной или четырехкомпонентной терапии). Данные рекомендации помогут уменьшить влияние причин, которые могут способствовать развитию злокачественного процесса, улучшить прогноз жизни человека, избежать развития предраковых заболеваний.
