Дифференциальная диагностика метастаза рака желудка

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка

а) Определение:

• Метастазы: очаги первичного рака внежелудочной локализации

• Лимфома: злокачественная опухоль желудка из В лимфоцитов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Очаги в виде «бычьего глаза» на КТ или при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ

2. Рентгеноскопия при метастазе в желудок и лимфоме желудка:

• Рентгеноскопия с бариевой взвесью:

о Метастазы злокачественной меланомы:

— Единичное либо множественные отдельно лежащие подслизистые образования

— Симптом «бычьего глаза» или «мишени» характерен для подслизистых объемных образований с центральной язвой

о Метастазы рака молочной железы:

— Дольковая карцинома молочной железы: пластический линит или желудок в виде «кожаного мешка» (потеря способности к растяжению антрального отдела и тела желудка в сочетании с неравномерным утолщением складок)

о Рак пищевода:

— Большое полиповидное образование или язва в области дна желудка

о Рак поджелудочной железы:

— Часто сдавливает, изредка прорастает в желудок

— Признаки непосредственной инвазии: спикулообразные складки слизистой оболочки, наличие узлов с объемным воздействием, изъязвление, обструкция

о Метастазы по брюшине/в сальнике могут поражать желудок:

— Например, метастазы рака молочной железы и других опухолей, дающих вторичные очаги в брюшину

— При раке поперечной ободочной кишки может происходить метастазирование в желудок через желудочно-ободочную связку

— Самым распространенным признаком является наличие объемного интрамурального образования вдоль большой кривизны

о MALT-лимфома низкой степени злокачественности:

— Округлые узлы сливного характера при лимфоме низкой степени злокачественности:

Могут быть похожи на увеличенные желудочные поля; проявляться так же, как гастрит, вызванный Н. pylori

Неглубокие язвы неправильной формы с наличием узлов в окружающей слизистой оболочке

о Лимфома высокой степени злокачественности/на поздней стадии:

— Для инфильтративных поражений характерно узловидное искажение контура значительно утолщенных складок:

Желудок остается смещаемым и растяжимым

— Полиповидная лимфома представляет собой дольчатое внутрипросветное образование

— Узловые поражения: подслизистые узлы или объемные образования, которые часто изъязвляются, что обусловливает их внешний вид «бычьего глаза» или «мишени»

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет с известной злокачественной меланомой в анамнезе, с наличием на данный момент диспепсии с потерей веса, визуализируются метастазы в печени и желчном пузыре. Желудок плохо растянут, вследствие чего его нелегко оценить.

(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, у этого же пациента определяются характерные поражения в виде «бычьего глаза», представляющие собой мелкие интрамуральные образования с центрально расположенной язвой.

3. КТ при метастазе в желудок и лимфоме желудка:

• Обнаружение опухолей в желудке становится более простой задачей при растяжении его водой и газом

• Мультипланарные реформации (МПР) очень полезны при оценке распространенности поражения целиком и определения отношения опухоли к ближайшим органам и лимфоузлам

• Гематогенные метастазы в стенке желудка:

о Метастазы злокачественной меланомы:

— Очаги в виде «бычьего глаза» или «мишени», узловые интрамуральные образования с наличием кавитации

о Метастазы рака молочной железы: пластический линит или желудок в виде «кожаного мешка»:

— Выраженное утолщение стенки желудка и ее контрастное усиление с сохранением складчатости

— Могут проявляться так же, как первичный скиррозный рак желудка

• Прямая инвазия или лимфогенные метастазы в стенке желудка:

о Рак дистальных отделов пищевода:

— Полиповидное объемное образование с бугристыми контурами в области дна желудка

о Рак поджелудочной железы:

— Обусловливает сдавливание желудка извне

— Может быть обнаружена опухоль поджелудочной железы

о Рак поперечной ободочной кишки, распространяющийся по желудочно-ободочной связке в область большой кривизны:

— Утолщение стенки или объемное образование по большой кривизне, возможно наличие желудочно-ободочного свищевого хода

о Метастазы рака яичника, матки, поджелудочной железы, молочной железы в сальник и брюшину:

— Размеры очагов колеблются в пределах одного сантиметра

— Изменения могут быть выражены в различной степени: от принятия сальником «сетчатого», «кружевного» вида до наличия массивного образования (утолщение сальника), смещающего и сдавливающего стенку желудка

• Лимфома желудка:

о Выраженное утолщение стенки желудка, регионарная или распространенная лимфаденопатия

о Плотность стенки желудка соответствует мягким тканям (а не плотности воды, как при гастрите)

о Редко обусловливает изменения по типу пластического линита или обструкцию выходного отдела желудка

о Может обнаруживаться распространение опухоли в двенадцатиперстную кишку через пилорический канал

4. УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка:

• Серошкальное УЗИ:

о Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС):

— Гипоэхогенное образование, прорастающее стенку желудка

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о Спиральная КТ, рентгеноскопия (-графия) с тугим заполнением бариевой взвесью или двойным контрастированием о ЭУС для определения глубины инвазии и контроля биопсии

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 75 лет с жалобами на диспепсию и потерю веса определяется мягкотканное объемное образование, диффузно инфильтрирующее стенку желудка. Отсутствуют признаки обструкции выходного отдела.

(Справа) На рентгенограмме, полученной у этого же пациента во время рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется выраженное утолщение и огрубление складок желудка, но в то же время растяжимость желудка остается практически нормальной, отсутствует обструкция, что является проявлениями, типичными для лимфомы.

в) Дифференциальная диагностика метастаза в желудок и лимфомы желудка:

1. Рак желудка:

• Полиповидный, язвенный, инфильтративный типы опухоли неотличимы от метастазов в желудок и лимфомы

• Пластический линит: первичный скиррозный рак проявляется также, как метастазы рака молочной железы

• Утрата растяжимости желудка при скиррозном раке является дифференциальным признаком с неходжкинской лимфомой

2. Стромальная опухоль желудка (ГИСО):

• Обычно является солитарной, преимущественно экзофитной

• Также для ГИСО характерны гигантские узлы с наличием кавитации

3. Эрозивный гастрит:

• Множественные точечные скопления бариевой взвеси, окруженные тонким рентгенпрозрачным ободком, образованным отечной слизистой оболочкой

• Подслизистый слой стенки желудка имеет плотность, близкую к плотности воды

4. Панкреатит (внешнее воспаление):

• Изменения по большой кривизне в области задней стенки желудка симулируют метастатическую инвазию сальника

• Воспалительные изменения перипанкреатических тканей являются очевидными на КТ

5. Псевдолимфома желудка:

• Редко встречающаяся, выраженная доброкачественная реактивная гиперплазия в стенке желудка

• Псевдолимфому сложно или даже невозможно диагностировать на основании только методов лучевой диагностики

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 84 лет с верифицированным раком молочной железы в анамнезе, у которой недавно появились жалобы на рвоту и раннее насыщение, определяется растяжение желудка с застоем пищи в нем. Отсутствует способность к растяжению антрального отдела желудка, где его инфильтрирует мягкотканное объемное образование.

(Справа) На рентгенограмме, выполненной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у этой же пациентки, под -тверждается скиррозное поражение антрального отдела желудка, обусловливающее задержку опорожнения. Полученные лучевые данные неотличимы от проявлений первичного рака желудка.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Метастазы в стенке желудка:

— Метастазы злокачественной меланомы; рака желудка, легкого, поджелудочной железы, ободочной кишки, пищевода

о Лимфома желудка:

— Возникает из лимфатической ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT), содержащей цитотоксин-ассоциированный антиген, у пациентов с хроническим гастритом, вызванным Н. pylori:

Лечение при лимфоме может заключаться в эрадикации Н. pylori

— Первичная лимфома: неходжкинская лимфома встречается более часто, чем вторичное поражение

— Вторичная (генерализованная) лимфома:

При лечении используются лучевая и/или системная химиотерапия, как и при других лимфомах высокой степени злокачественности

• Сочетанные патологические изменения:

о Первичный рак внежелудочной локализации с наличием метастазов в желудок

о Генерализованная лимфаденопатия при вторичной лимфоме

2. Стадирование, градация и классификация метастаза в желудок и лимфомы желудка:

• Лимфома подразделяется на два типа в зависимости от патоморфологических особенностей:

о MALT-лимфома низкой степени злокачественности (самый частый тип):

— Неходжкинская В-клеточная лимфома маргинальной зоны

о Лимфома высокой степени злокачественности или на поздних стадиях:

— Диффузная В-клеточная (крупноклеточная) неходжкинская лимфома

• Стадирование первичной лимфомы (Ann Arbor):

о Стадия I: вовлечение стенки желудка

о Стадия II: вовлечение регионарных лимфатических узлов в брюшной полости

о Стадия III: поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы

о Стадия IV: диссеминированная лимфома

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Единичное или множественные полиповидные, изъязвленные образования с наличием кавитации, либо изменение желудка в виде «кожаного мешка»

д) Клинические особенности:

1. Проявления метастаза в желудок и лимфомы желудка:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Боль, потеря веса, пальпируемое объемное образование; может протекать бессимптомно

о Гематемезис, мелена, острый живот (перфорация)

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно средний или пожилой

• Пол:

о Метастазы в стенке желудка встречаются одинаково часто у мужчин и женщин, лимфома преобладает у мужчин

• Эпидемиология:

о Лимфома желудка:

— Желудок — орган ЖКТ, чаще всего поражаемый лимфомой:

Лимфомы желудка составляют 50% всех лимфом ЖКТ и 25% экстранодальных лимфом

— Более чем в 50% лимфома желудка является первичной

— Составляет 3-5% всех злокачественных опухолей ЖКТ

о Метастазы в стенке желудка обнаруживаются у 2% пациентов, погибших от рака

о У большинства пациентов с метастазами в желудок имеется известная первичная опухоль:

— В редких случаях метастазы могут являться первым проявлением скрыто протекающей первичной опухоли

— Рак молочной железы и почки способен метастазировать в желудок много лет спустя после лечения по поводу первичной опухоли

3. Течение и прогноз:

• Метастазы в стенке желудка:

о Прогноз зависит от эффективности лечения по поводу первичной опухоли и метастазов

о В целом является неблагоприятным

• MALT-лимфома характеризуется значительно лучшим прогнозом, чем первичная либо вторичная лимфома желудка:

о В 70% случаев только лишь при эрадикации Н. pylori происходит излечение

• Осложнения:

о Кровотечение из верхних отделов ЖКТ и перфорация в области поражения с наличием язвы

о Опухоль антрального отдела с распространением в пилорический канал вызывает возникновение выходной обструкции

4. Лечение метастаза в желудок и лимфомы желудка:

• Эрадикация Н.pylori

• Лучевая и/или химиотерапия, резекция пораженного органа при возникновении кровотечения из верхних отделов ЖКТ или перфорации

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Наличие в анамнезе первичного рака или гастрита, вызванного Н. pylori

2. Советы по интерпретации изображений:

• Лучевые признаки метастазов в желудок, лимфомы и первичного рака могут быть схожими

• Лучевая диагностика необходима чтобы заподозрить опухоль и определить ее стадию, но для постановки окончательного диагноза требуется биопсия

ж) Список использованной литературы:

1. Fischbach W: MALT lymphoma: forget surgery? Dig Dis. 31 (1):38-42, 2013

2. Burke JS: Lymphoproliferative disorders of the gastrointestinal tract: a review and pragmatic guide to diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 135(10): 1283-97, 2011

3. Kobayashi A et al: MR imaging of reactive lymphoid hyperplasia of the liver. J Gastrointest Surg. 15(7): 1282-5, 2011

4. Hargunani R et al: Cross-sectional imaging of gastric neoplasia. Clin Radiol. 64(4):420-9, 2009

5. Gollub MJ: Imaging of gastrointestinal lymphoma. Radiol Clin North Am. 46(2):287-312, ix, 2008

6. Santacroce L et al: Helicobacter pylori infection and gastric MALTomas: an up-to-date and therapy highlight. Clin Ter. 159(6):457-62, 2008

7. Ba-Ssalamah A et al: Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases. Radiographics. 23(3):625-44, 2003

8. Horton KM et al: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 23(1 ):75-87, 2003

9. Park MS et al: Radiographic findings of primary В-cell lymphoma of the stomach: low-grade versus high-grade malignancy in relation to the mucosaassociated lymphoid tissue concept. AJR Am J Roentgenol. 179(5): 1297-304, 2002

10. Fishman EK et al: CT of the stomach: spectrum of disease. Radiographics. 16(5): 1035-54, 1996

11. McDermott VG et al: Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol. 166(4):809-13, 1996

12. Feczko PJ et al: Metastatic disease involving the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am. 31 (6):1359-73, 1993

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020