Диагностические критерии рака желудка

Исследование на онкомаркеры на рак желудка

Диагностировать рак желудка без применения сложных и не всегда легко переносимых исследований, к сожалению, пока невозможно. Хотя распространённой практикой «диспансеризации» уже стало исследование онкомаркеров. К сожалению, этот метод трудно отнести к высокочувствительным (чувствительность этих тестов не превышает 50%). И все же повышение значений СА 72-4, РЭА, СА 19-9 служит сигналом к обязательному углубленному обследованию и исследованию увеличенного показателя в динамике.

Большее значение онкомаркеры имеют при оценке распространенности процесса и при возникновении рецидива заболевания после успешного лечения.

Симптомы

Для ранних стадий рака желудка характерно обилие паранеопластических симптомов, часто маскирующих развитие опухоли и уводящих в сторону от правильного диагноза.

Один из самых ярких симптомов — черный акантоз, при котором развивается сопровождающаяся ворсинчато-бородавчатыми разрастаниями темная пигментация кожи подмышечных впадин и других крупных кожных складок. Иногда черный акантоз на несколько лет опережает проявления самой опухоли.
Полимиозит, дерматомиозит, кольцевидная эритема, пемфигоид, не уступающий лечению тяжелый себорейный кератоз также требуют углубленного обследования с обязательным проведением эндоскопии желудка.
Бывают случаи, когда выработка клетками опухоли глюкокортикоидных гормонов, которые в норме синтезируются надпочечниками, вызывает даже формирование т.н. эктопического синдрома Кушинга. При нем жировая ткань откладывается преимущественно на лице и животе (так называемый матронизм), повышается артериальное давление, развивается склонность к переломам костей и акне.
Частым паранеопластическим проявлением рака желудка, впрочем, как и многих других опухолей является мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо).
Тяжелее всего заподозрить развитие рака желудка, когда у пожилых людей вдруг начинает быстро прогрессировать деменция, или появляются нарушение координации движений, изменение походки, нарушение равновесия.

Диагностические критерии рака желудка

Ситуация усугубляется сходством клинической, рентгенологической и эндоскопической картины при изъязвленных опухолях и язвенной болезни. Поэтому самым чувствительным способом диагностики считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, гастроскопия) с множественной биопсией, обязательной у пациентов, относящихся к группе риска. ЭГДС позволяет одновременно:

выполнить биопсию и провести дальнейшее гистологическое и цитологическое исследование с целью морфологической верификации новообразования и диагностики;
осуществить лечебные манипуляции по коагуляции полипа с его удалением при небольших размерах (до 2 см);
остановить кровотечение;
провести зонд для кормления и т.д.

При угрозе кровотечения используется менее травмирующая браш-биопсия. В сомнительных случаях назначают повторную биопсию через 8-12 недель. Но даже этот способ диагностики дает правильный ответ только в 90% случаев и может дать ложно отрицательный результат при инфильтративном росте опухоли (такой рак называют скирр).

Кроме рака в желудке могут развиваться и опухоли из других клеток, требующие совершенно иных подходов к лечению (саркома, лимфома). Единственный способ разобраться в этом — множественные биопсии при проведении ЭГДС. Для выявления измененных участков тканей, не обнаруживаемых при обычном осмотре, используют т.н. хромогастроскопию. Этот метод позволяет проводить диагностику опухолей на ранних стадиях благодаря тому, что при окрашивании слизистой оболочки желудка по время процедуры специальными красителями (конго-рот/метиленовым синим, индигокамином) и даже раствором Люголя опухолевые ткани выглядят иначе, чем здоровые.

Когда необходимо проведение ЭГДС (гастроскопии)?

Существуют заболевания, считающиеся предраковыми, при которых необходимо периодическое обследование независимо от наличия симптомов. К ним относят:

хронический атрофический гастрит с т.н. кишечной метаплазией особенно при наличии хеликобактерной инфекции;
язвенная болезнь желудка;
пищевод Баррета;
дефицит витамина В12 (пернициозная анемия);
аденоматозные полипы желудка;
гипертрофическая гастропатия.

Операции на желудке в связи с доброкачественными новообразованиями, перенесенные более 10-лет назад, и отягощенная наследственность также относятся к ситуациям, требующим пристального наблюдения.

Вы должны регулярно наблюдаться с обязательным регулярным проведением ЭГДС, если у ваших родственников диагностировались:

рак органов желудочно-кишечного тракта,
семейный аденоматозный полипоз толстой кишки,
синдром Гарднера,
синдром Пейтца-Егерса,
семейный ювенильный полипоз,
синдром Ли Фраумени.

С развитием генетики стали известны некоторые гены, определенные мутации которых при особых условиях приводят к раку желудка.

Существуют и регионы, в которых, видимо в результате особенностей питания или экологии, заболеваемость существенно выше средних показателей (Япония, некоторые страны Европы, Скандинавия, Южная и Центральная Америка, Китай, Корея, страны бывшего СССР). Людям, длительно живущим в этих районах, надо внимательнее относиться к своему здоровью и периодически проводить ЭГДС. Сигналом к обязательному обследованию может послужить такой показатель как концентрация пепсиногена сыворотки крови (в норме — меньше 70 нг/мл) и соотношение его фракций (ПГ1/ПГ2).

При невозможности проведения ЭГДС, например, из-за сопутствующих заболеваний, может быть проведена полипозиционная рентгенография с двойным контрастированием бариевой взвесью и воздухом. Этот метод обладает, правда, гораздо меньшей чувствительностью при ранних стадиях заболевания и не дает возможности морфологической верификации. Дополнительно используют МСКТ и УЗИ, однако точность последнего исследования даже при опытном исследователе очень зависит от технических возможностей аппарата, особенностей телосложения и правильности подготовки пациента.

Лапароскопическая диагностика желудка

При подозрении на распространение опухоли по брюшной полости возможно проведение диагностической лапароскопии и лапароскопического УЗИ, позволяющих подробно изучить процесс в непосредственной близости.

Этот метод позволяет осмотреть поверхности печени, передней стенки желудка, париетальной (выстилающей стенки брюшной полости) и висцеральной (покрывающей органы) брюшины с проведением при необходимости биопсии. В некоторых случаях эти данные принципиально важны для выбора лечения.

Диагностические критерии рака желудка

Прогноз при раке желудка

Прогноз зависит от количества пораженных лимфатических узлов и уровня поражения лимфатических коллекторов, глубины прорастания опухоли в стенку желудка, стадии процесса, типа роста и типа самой опухоли. По данным МНИОИ им. П.А.Герцена 5-летняя выживаемость при диагностике рака желудка на ранней стадии и быстро начатом лечении достигает 85-90%. В случае более позднего выявления ещё резектабельной опухоли — 11-54%, и даже в случае выявления рака на IV стадии лечение позволяет обеспечить 7% выживаемость больных в течение 5 лет.

Цены в Европейской клинике на диагностику рака желудка

Гастроскопия — 19 400 руб.
Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка — 16 700 руб.
Ультразвуковое исследование брюшной полости — 5 100 руб.
Диагностическая лапароскопия — 43 900 руб.

Но речь ведь не только о продлении жизни. Цель лечения в большинстве даже далеко зашедших случаев в улучшении её качества, избавлении человека от множества тягостных симптомов, в том числе болей, обеспечении ему возможности вести обычный образ жизни, заниматься важными для него делами, общаться с близкими.

Современные методы лечения рака желудка, применяемые в Европейской клинике, позволяют проводить лечение с минимальными сроками госпитализации и использованием малоинвазивных методик, улучшающих не только прогноз для жизни, но и качество самой жизни наших пациентов.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

Язва-рак
развивается из хронической язвы желудка,
поэтому она встречается там, где обычно
локализуется хроническая язва, т. е. на
малой кривизне. Отличают язву-рак от
блюдцеобразного рака признаки хронической
язвы: обширное разрастание рубцовой
ткани, склероз и тромбоз сосудов,
разрушение мышечного слоя в рубцовом
дне язвы и, наконец, утолщение слизистой
оболочки вокруг язвы. Эти признаки
остаются при малигнизации хронической
язвы. Особое значение придают тому
факту, что при блюдцеобразном раке
мышечный слой сохраняется, хотя он и
бывает инфильтрирован опухолевыми
клетками, а при язве-раке — разрушается
рубцовой тканью. Опухоль растет
преимущественно экзофитно в одном из
краев язвы или вдоль всей ее окружности.
Чаще имеет гистологическое строение
аденокарциномы, реже — недифференцированного
рака.

О малигнизации язвы желудка
можно сказать лишь тогда, когда при
морфологическом исследовании на фоне
хронической язвы в одном из ее краев
выявляется фокус злокачественного
роста. При выявлении источника малигнизации
в дне изъязвления следует в первую
очередь думать о первично-язвенной
форме рака. Необходимо подчеркнуть, что
правильный диагноз может быть установлен
при тщательном гистологическом
исследовании резецированного желудка.
Менее точные сведения о частоте
малигнизации желудочных язв могут быть
получены по данным эндоскопической
гастробиопсии. Следует иметь в виду,
что у многих больных с медиогастральными
язвами имеется сопутствующий атрофический
гастрит, который тоже является предраковым
заболеванием. Поэтому происхожденье
рака желудка у некоторых больных с язвой
желудка связано не с подлинной
малигнизацией, а с развитием опухоли
на фоне дисплазии эпителия вдали от
язвы.
Малигнизация хронической язвы
может наступить в различные сроки
язвенного анамнеза, в любом возрасте
больного, однако чаще у больных среднего
и старшего возраста с многолетней
давностью анамнеза язвенной болезни.
Клинические проявления малигнизации
язвы желудка практически указывают на
запущенный рак, а не на раннюю стадию
его развития.
К
признакам малигнизации язвы желудка
относят:

•изменение течения язвенной болезни
желудка (исчезновение периодичности,
цикличности, сокращение периодов
ремиссии);
•изменение характера болей
(менее резкие, но постоянные, не зависящие
от приема пищи);
•ухудшение аппетита;

•прогрессирующее похудание;

•немотивированную слабость;

•уменьшение болезненности при
пальпации живота;
•гипохромную
анемию, снижение кислотности желудочного
сока, постоянное наличие в кале скрытой
крови.
Следует
иметь в виду,
что состояние больного, страдающего
раком, развившемся из язвы, может
улучшиться после диетического и
медикаментозного лечения. Исчезновение
ниши, отмечаемое при контрольном
рентгенологическом исследовании, может
быть обусловлено ростом опухоли, а не
заживлением язвы.
Рентгенологические
признаки малигнизации язвы:
большая ниша (более 2 см), глубокая с
широкой инфильтрацией вокруг (симптом
погруженной ниши), неправильность
рельефа слизистой оболочки вокруг ниши,
ослабление сокращений мышечной стенки.
В начальной стадии развития рака в крае
язвы рентгенодиагностика малигнизации
язвы представляет большие трудности.
Язвы диаметром более 2,5 см, особенно
расположенные в препилорической части,
заставляют заподозрить ее малигнизацию.

Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия

#
#
#
#
03.10.20171.98 Mб90Острый холецистит.pptx
#

Источник

ЦЕЛЬ
ЗАНЯТИЯ:
Изучить симптоматологию рака желудка,
клинические его проявления, возможности
инструментальной диагностики.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ
ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Клинические
проявления рака желудка, предопухолевые
состояния.
Синдром
« малых признаков».
Симптомы
рака желудка, выявленные при обследовании
и пальпации.
Рентгенологические
признаки опухолей желудка.
Эндоскопическую
картину рака желудка и его гистологические

варианты.

В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Проводить
поверхностную и глубокую пальпацию у
пациентов с опухолями желудка.
Правильно
трактовать данные рентгенографии
желудка и фиброгастроскопии, лабораторных
исследований.

МОТИВАЦИЯ:Рак желудка занимает
одно из первых мест в структуре
злокачественных опухолей. В развитых
странах заболеваемость раком желудка
несколько снижается, что связано с
улучшением диагностики. При выявлении
ранней стадии опухоли желудка возможно
радикальное хирургическое вмешательство.
Поэтому важно своевременное выявление
предраковых заболеваний и инструментальное
обследование данных больных.

ИСХОДНЫЕ ЗНАНИЯ:

Предмет	Тема
Анатомия человека	Анатомическое строение желудка и его проекция на переднюю брюшную стенку
Гистология	Строение стенки желудка
Патологическая анатомия	Гистологические варианты рака желудка
Рентгенология	Рентгенологические признаки опухолей желудка

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

Этиология опухолейжелудка
до конца не изучена. Рак желудка является
многофакторным заболеванием. Наиболее
значимыми факторами являются: употребление
в пищу большого количества копченых
продуктов животного происхождения, так
как они содержат канцерогены; наследственная
предрасположенность; поступлении в
желудок большого количества нитратов
и нитритов. Наиболее часто рак желудка
возникает у больных, имеющих преканцерогенные
изменения слизистой оболочки желудка

К предопухолевым состояниямотносятся:

Атрофический
гастрит со сниженной кислотностью
(гастрит типа А)
Полипы
желудка
Хроническая
язва желудка
Операции
на желудке в анамнезе

Морфология.Рак желудка
наиболее часто локализуется в пилорическом
отделе и по малой кривизне. По характеру
роста различаютэкзофитные
(блюдцеобразный) иэндофитные(язвенно-инфильтративный,
диффузно-инфильтративный) формы. Из
гистологических вариантов наиболее
часто встречается аденокарцинома, реже
солидный и коллоидный. В зависимости
от преобладания в опухоли раковой
паренхимы или стромы выделяют медулярный
(мозговик) и фиброзный (скирр) рак.

Метастазирование рака желудка
осуществляется гепатогенными и
лимфогенными путями. Чаще всего
наблюдаются метастазы в региональные
лимфатические узлы, лимфатические узлы
слева в надключичной ямке (метастаз
Вирхова), печень, яичник у женщин
(метастаза Крукенберга), яички у мужчин,
прямую кишку, подмышечные лимфоузлы
слева.

Жалобына ранней стадии
представлены снижением или отсутствием
аппетита, отвращением к определенным
видам пищи (чаще к мясу), чувство тяжести,
переполнения в эпигастрии, немотивированная
общая слабость, похудание. Данные
симптомы составляют «синдром малых
признаков», он встречается у 75-85% больных
раком желудка. У других пациентов
клинические проявления сходны с язвенной
болезнью. В более запущенной стадии
рака боли теряют связь с приемом пищи
и становятся постоянными. При локализации
рака в кардиальном отделе желудка
развиваются симптомы органической
дисфагии, при опухоли пилорического
отдела наблюдается клиника стеноза
привратника.

При осмотреотмечаются похудание,
бледность кожных покровов, снижение
тургора кожи, обложенность языка. У
трети больных наблюдается повышение
температуры тела до субфебрильных цифр.
В запущенных случаях наблюдается
кахексия, пальпируются подмышечные
лимфоузлы слева и подключичные лимфоузлы
слева (метастаз Вирхова), могут быть
отеки вследствие гипопротеинемии.

Пальпацию животапроводят в
положении лежа и стоя, опухоли малой
кривизны желудка можно пропальпировать
только в вертикальном положении.
Пальпируемая опухоль желудка
свидетельствует о поздней стадии
заболевания. Характерными признаками
опухоли желудка являются:

локализация
в зоне тимпанического звука желудка,
подвижно
при дыхании и пальпации,
при
локализации опухоли на задней стенке
над ней можно выявить шум плеска.

Пальпируемые образования следует
дифференцировать от опухолей и кист
левой доли печени, селезенки, большого
сальника, поджелудочной железы и других
органов.

Инструментальные методы исследованияпозволяют выявить ранние стадии рака
желудка, поэтому их следует своевременно
применять у всех больных, имеющих
предраковые состояния.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия
(ФЭГДС) – наиболее информативный
метод, позволяющий осмотреть слизистую
оболочку всех отделов желудка и сделать
прицельную биопсию ткани с последующим
морфологическим исследованием биоптата.

Рентгеноскопия желудкапроводится
с контрастированием барием. Данный
метод позволяет выявить характерный
признак рака желудка – дефект наполнения,
этот симптом характеризует экзофитные
формы рака. Контуры дефекта наполнения
часто неровные. При эндофитной форме
рака в пораженной области отсутствуют
перистальтические движения. Часто этот
симптом является единственным, на ФЭГДС
при эндофитной форме роста рака и
распространением его в подслизистом
слое изменений может не быть. При
озлокачествлении язвы желудка наблюдается
симптом ниши.

Лабораторные исследования: в
общем анализе крови наблюдается снижение
гемоглобина, эритроцитов, развивается
железодефицитная анемия. Желудочная
секреция обычно снижена вплоть до
ахлоргидрии. Реакция кала на скрытую
кровь (реакция Грегерсена) часто
положительная, так как наблюдаются
частые небольшие кровотечения, ведущие
к анемии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

Назовите
этиологические факторы рака желудка.
Что
относится к предопухолевым состояниям?
Какие
формы роста рака желудка Вы знаете?
Назовите
гистологические варианты рака желудка.
Каковы
пути метастазирования рака желудка,
назовите наиболее характерные метастазы?
Какие
симптомы входят в «синдром малых
признаков»?
В чем
особенность болевого синдрома при раке
желудка?
При какой
локализации рака появляется клиника
стеноза привратника?
Какие
изменения выявляются при осмотре
больных раком желудка?
Назовите
характерные пальпаторные признаки
опухоли желудка.
Какой из
инструментальных методов наиболее
информативен для диагностики рака
желудка и почему?
Назовите
характерные рентгенологические признаки
экзо- и эндофитных форм рака.
Какой
рентгенологический симптом наблюдается
при озлокачествлении язвы желудка?
Какая
анемия развивается при раке желудка и
причины ее развития?

СИТУАЦИОННЫЕ
ЗАДАЧИ:

Задача
1. Больной
С., 59 лет, длительно страдает хроническим
гастритом типа А. В течение последних
2 месяцев отмечает снижение аппетита,
общую слабость, периодически тошнота
и отвращение к мясной пище.

Какое предопухолевое
состояние имеется у данного больного?
Проявление какого клинического синдрома
обуславливает жалобы пациента? Какие
инструментальные методы исследования
необходимо провести пациенту?

Задача
2. При
пальпации в эпигастральной области в
зоне тимпанического звука у пациента
К., 64 лет, выявлено эластичное образование
размерами 2×3 см., подвижное при пальпации
и дыхании, умеренно болезненное. Также
пропальпированы лимфатические узлы в
левой подмышечной области и левый
подключичный узел.

О какой патологии
следует думать? Из каких еще органов
может происходить данное образование?
О какой стадии опухоли свидетельствуют
данные пальпации и почему? Как называется
метастаз в левый подключичный узел?
Назовите методы обследования, которые
необходимо провести данному пациенту?

Задача
З. При
рентгеноскопии желудка на малой кривизне
у пациента М., 60 лет обнаружен дефект
наполнения с неровными контурами.

Какая форма роста
рака желудка обуславливает данные
изменения? Какой метод обследования
следует провести пациенту дополнительно?

Задача
4. Пациентка
Ю., 70 лет, в течение З месяцев беспокоит
общая слабость, отсутствие аппетита,
тошнота, чувство тяжести в эпигастральной
области. При проведении ФЭГДС изменений
не выявлено. При рентгеноскопии желудка
на малой кривизне обнаружен участок,
на котором отсутствуют перистальтические
движения.

Как следует
расценивать данные рентгеноскопии
желудка? Ваш предполагаемый диагноз и
что нужно сделать для его подтверждения?

ИСТОЧНИКИ
ИНФОРМАЦИИ:

Основные:

Пропедевтика
внутренних болезней под ред. В.Х.
Василенко. – М., Медицина, 2000, 1989. – 512с.
Н.А.
Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика
внутренних болезней.- М., «ГЭОТАР-мед.»,
2002. – 768с.

Дополнительная:

А.Н.
Окороков. Диагностика болезней внутренних
органов.- Том 1, Витебск. – Белмедкнига.-
1999.- 548 с.
П.Я.
Григорьев, Э.П. Яковенко. Диагностика
и лечение хронических болезней органов
пищеварения.1990.
В.
Салупере. Клиническая гастроэнтерология.-
Таллин, «ВАЛГУС».- 1988.- 287 с.

ЭТАЛОНЫ
ОТВЕТОВ (рак
желудка)

Гастрит,
тип А, для него характерна атрофия
желез. Проявление «синдрома малых
признаков». Фиброэзофагогастродуоденоскопию
с прицельной биопсией и рентгеноскопию
желудка.
Следует
думать о раке желудка. Дифференцировать
следует с опухолями и кистами левой
доли печени, селезенки, большого
сальника, поджелудочной железы. Учитывая
пальпаторное обнаружение опухоли и
наличие отдалённых метастазов в
лимфатические узлы, следует думать о
поздней стадии рака желудка. Метастаз
Вирхова. Фиброэзофагогастродуоденоскопию
с прицельной биопсией и ренгеноскопию
желудка.
Экзофитная
форма роста. ФЭГДС с прицельной бипсией.

По
данным рентгеноскопии желудка не
исключается рак желудка с экзофитным
ростом. Пациенту необходимо провести
повторную ФЭГДС с биопсией пораженного
участка малой кривизны желудка.

Источник