Что такое заболевание желчного пузыря в анамнезе

При сборе анамнеза необходимо:

1. Выяснить факторы, которые могли играть роль в этиологии заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей:

· психоэмоциональные факторы

· нарушение режима питания (ритм, качество и количество употребляемой пищи)

· гиподинамия

· иннервационные нарушения различного генеза

· запоры

· беременность

· заболевания , приводящие к изменению химического состава желчи

( ожирение, атеросклероз, сахарный диабет)

· инфекции, инвазии

2.Обратить внимание на следующие моменты:

· когда и как началось данное заболевание, когда возникли жалобы, при внезапном начале не было ли связи с бегом, прыжками

· находили ли когда — либо конкременты в желчном пузыре

· были ли когда-либо боли в правом подреберье, носящие коликообразный характер

Таким образом, при дискинезиях желчевыводящих путей имеют значение характер пищи, диетические погрешности (преобладание жирной, жареной пищи, а также исключение продуктов, обладающих естественным желчегонным эффектом), токсическое поражение гладкой мускулатуры и нервных ганглиев билиарной системы, перенесенный гепатит.

Для желчно-каменной болезнихарактерны: малоподвижный образ жизни, потребление высококалорийной пищи, богатой углеводами и жирами, нарушение обмена веществ (подагра, гликогеновая болезнь, галактоземия, фруктоземия, липоидозы, порфирии).

Для хронического холецистита имеет значение инфицирования желчного пузыря бактериальной флорой, нарушения оттока, наличие в анамнезе желчнокаменной болезни, инвазии простейшими (лямблиоз, амебиоз, фасциолез, описторхоз и др.).

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙ ОСМОТР

При осмотре больных хроническим некалькулезным холециститом существенных изменений может не наблюдаться. У некоторых больных при нарушении оттока желчи может появляться субиктеричность склер и слизистой оболочки мягкого неба, а при обтурации камнем общего желчного протока — желтушная окраска кожных покровов.

Расчесы на коже появляются при кожном зуде вследствие раздражения желчными кислотами нервных окончаний.

5.2.3 ОСМОТР ЖИВОТА

Пигментация в области правого подреберья появляется вследствие длительного применения больными для облегчения интенсивных болевых ощущений горячей грелки.

Отставание брюшной стенки в акте дыхания наблюдается при перихолецистите.

Выпячивание в правом подреберье можно увидеть при водянке ЖП.

5.2.4 ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

В норме желчный пузырь не пальпируется. Если при пальпации удается прощупать желчный пузырь, это всегда свидетельствует о том или ином патологическом процессе. ЖП в виде округлого эластичного, умеренно напряженного и безболезненного образования ( симптом Курвазье- Терье), выявляется при сдавлении дистального отрезка общего желчного протока злокачественной опухолью (головкой поджелудочной железы). Увеличенный, напряженный, болезненный ЖП (симптом увеличенного болезненного желчного пузыря) пальпируется при остром обтурационном холецистите. Редко можно пропальпировать ЖП при хроническом холецистите, в том числе калькулезном, это объясняется тем, что при хроническом холецистите утолщенная и фиброзноизменена стенка ЖП в большинстве случаев не способна к значительному растяжению, тем более при развитии спаечного процесса (перихолецистита) .

Пальпация выявляет локальную болезненность в зоне расположения желчного пузыря — пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Кера). Этот симптом наблюдается в стадии обострения ХБХ, при развитии перихолецистита, при гиперкинетическом типе дискинезии желчевыводящих путей, а также при растяжении ЖП при его гипотонии или атонии.

Для более точного выявления физикальных симптомов используется рабочая классификация Я.С. Циммермана (1992), в которой симптомы разделены на три группы.

Первая группа симптомов связана с сегментарными рефлексами билиарной системы (сегментарные рефлекторные симптомы) и обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы. Появляются ограниченные рефлекторные болевые зоны до 5 мм в диаметре.

Эти симптомы являются основными (патогномомичными) симптомами обострения. Различают: болевую рефлекторную зону Маккензи расположенную спереди в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой, что соответствует ветвлению в коже веточки IX грудного нерва. На задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X — XI грудных позвонков локализуется рефлекторная болевая точка Боаса.

Симптом Алиева при надавливании на точки Маккензи и Боаса. появляется боль, иррадиирующая вглубь — по направлению к ЖП.

Вторая группа симптомов — рефлекторные болевые точки, расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы. Появляются при частых рецидивах заболевания, при упорном и длительном его течении. При этом вовлекаются в патологический процесс симпатический отдел ВНС, который в совокупности образует правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром (ПРВС), характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации определенных точек и зон.

Среди болевых точек и зон, формирующих ПРВС, заслуживают внимания (рис.2): орбитальная точка Бергмана, затылочная Ионаша, точка Мюсси-Георгиевского, межлопаточная Харитонова, бедренная Лапинского, точка подколенной ямки, которые отражают тяжесть течения хронического холецистита.

Для выявления болезненности в указанных точках достаточно оказать давление на них кончиком указательного пальца. При определении болезненности в точке Мюсси (правосторонний френикус-симптом), расположенной в правой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, нужно оказывать легкие давление справа и слева, чтобы больной мог сравнить свои ощущения.

Третья группа симптомов — ирритативные симптомы, которые определяются при посредственном или опосредованном (путем сотрясения) раздражении воспаленного, а потому чувствительного ЖП.

Наиболее диагностически значимым является симптом Мерфи. Определяется он в положении больного на левом боку, сидя или стоя. Врач располагается справа или позади больного и во время выхода осторожно погружает кончики полусогнутых четырех пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения ЖП. Симптом положителен, если во время глубокого вдоха больной внезапно прерывает дыхания из-за появления боли.

Симптом Захарина-Кера— боль при глубокой пальпации в правом подреберье в зоне локализации ЖП.

Симптом Гаусмана— боль ощущуется при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха.

Симптом Василенко-Лепене — боль возникает при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги в зоне расположеня ЖП.

Симптом Ортнера-Грекова— боль появляется при сотрясении воспаленного ЖП в момент удара ребром ладони по краю правой реберной дуги.

Симптом Айзенберга — в положении стоя больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки: появляется в правом подреберье в результате сотрясения воспаленного ЖП.

Симптомы этой группы положительны как в фазу обострения, так и ремиссии.

Рис. 2 Болевые точки выделяемые у больных с хроническим

Холециститом

1 — точка Бергмана, 2 — точка Мюсси, 3 — точка Макензи,

4 — точка Лапинского, 5 — платерная точка, 6 — точка Ионыша,

7 — точка Харитонова, 8 — точка Боаса, 9 — точка подколенной ямки

В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:

• При ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов.
• При снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов).
• При снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать.
• При застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).

Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу). Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются пожилой и старческий возраст, прием медикаментов, вмешивающихся в обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид), генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери), нарушения питания (ожирение, резкое похудание, голодание, повышенный уровень холестерина и высокоплотных липопротеидов крови, гипертриглицеринемия).

Вероятность развития патологии повышают множественные беременности, обменные заболевания (сахарный диабет, ферментопатии, метаболический синдром), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желчного протока, инфекция желчевыводящих путей), постоперационные состояния (после резекции желудка, стволовой вагоэктомии).

Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%). Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

• Начальная (докаменная). Характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи.
• Формирования камней. Латентное камненосительство также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре.
• Клинических проявлений. Характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.

Симптоматик проявляется в зависимости от локализации камней и их размеров, выраженности воспалительных процессов и наличия функциональных расстройств. Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию.

Боль чаще возникает после употребления острых, пряных, жареных, жирных продуктов, алкоголя, стресса, тяжелой физической нагрузки, продолжительной работы в наклонном положении. Причины болевого синдрома – спазм мускулатуры желчного пузыря и протоков как рефлекторный ответ на раздражение стенки конкрементами и в результате перерастяжения пузыря избытком желчи при наличии обтурации в желчевыводящих путях. Глобальный холестаз при закупорке желчного протока: расширяются желчные протоки печени, увеличивая орган в объеме, что отзывается болевой реакцией перерастянутой капсулы. Такая боль имеет постоянный тупой характер, часто сопровождается ощущением тяжести в правом подреберье.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой. В зависимости от выраженности интоксикации отмечается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

При выявлении симптоматики печеночной колики пациента направляют на консультацию гастроэнтеролога. Физикальное обследование больного выявляет характерные для присутствия конкрементов в желчном пузыре симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают ксантемы, при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.

Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы. При холецистографии желчный пузырь увеличен, имеет известковые включения в стенках, хорошо видны наличествующие внутри камни с известью.

Максимально информативным и самым широко применяемым методом исследования желчного пузыря является УЗИ брюшной полости. Оно точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики. На УЗИ хорошо видно наличие признаков холецистита. Также визуализировать желчный пузырь и протоки позволяет и МРТ и КТ желчевыводящих путей. Информативны в плане выявления нарушений циркулирования желчи сцинтиграфия билиарной системы и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Выявление присутствия камней в желчном пузыре без наличия осложнений, как правило, не требует специфического лечения – прибегают к так называемой выжидательной тактике. Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство (холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости.

Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.

Прогноз напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи.

Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.

При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости. Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении.