Что такое пролежни в желчном пузыре
Прободение желчного пузыря – одно из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний желчного пузыря, приводящее к излитию желчи и миграции конкрементов в брюшную полость, формированию желчного перитонита или абсцессов брюшной полости. Симптомы схожи с холециститом: боль в правом подреберье, лихорадка, тошнота и рвота. Диагноз устанавливается на основании общего и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, прицельного УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерной томографии желчевыводящих путей. Лечение только оперативное: открытая холецистэктомия с ревизией брюшной полости и дренированием абсцессов.
Общие сведения
Прободение желчного пузыря является достаточно редким состоянием и в подавляющем большинстве случаев обусловлено воспалительным процессом в желчном пузыре. Около 60% пациентов, перенесших эту патологию, страдали желчнокаменной болезнью либо калькулезным холециститом, в остальных случаях конкременты в желчном пузыре отсутствовали (в основном такое состояние развивалось у больных сахарным диабетом с хроническим бескаменным холециститом). В прежние годы отмечалась высокая смертность при этом заболевании – каждый пятый больной погибал от разлитого желчного перитонита и тяжелейшей интоксикации, сформировавшихся на фоне длительного консервативного лечения. На сегодняшний день выработана тактика раннего оперативного вмешательства при подозрении на перфорацию желчного пузыря, что привело к снижению летальности до 7%. Заболевание у мужчин регистрируется в 2,5 раза чаще, чем у женщин. В целом прободением желчного пузыря заканчиваются не более 1-3% всех случаев холецистита.
Прободение желчного пузыря
Причины прободения желчного пузыря
Прободение желчного пузыря чаще всего происходит на фоне повреждения его стенки при гнойном холангите, гнойном холецистите, желчнокаменной болезни. Из-за выраженного воспалительного процесса (эмпиема желчного пузыря), особенно если лечение не начато своевременно, стенка пузыря утолщается, пропитывается гноем, эрозируется и изъязвляется, становится уязвимой для любых повреждений. К перфорации чаще всего приводит закупорка устья пузыря либо пузырного протока конкрементом, в результате чего желчь застаивается в полости желчного пузыря, а бактерии начинают активно размножаться. Воспалительный процесс приводит к повышенной продукции слизи и экссудата и перерастяжению воспаленной пузырной стенки, а в дальнейшем – к прободению желчного пузыря.
Если к перфорации привел хронический воспалительный процесс, то вокруг желчного пузыря обычно формируются спайки, окружающие органы подпаиваются к его серозной оболочке, что приводит к формированию абсцесса брюшной полости, подпеченочного абсцесса, местного перитонита. Иногда происходит прободение желчного пузыря с излитием желчи и миграцией конкрементов в печень, формируются внутрипеченочные абсцессы, развивается печеночная недостаточность.
Не всегда прободение желчного пузыря случается на фоне тяжелого воспалительного процесса. Даже незначительное воспаление, сочетающееся с большим конкрементом в желчном пузыре, способно привести к формированию пролежней под камнем и постепенному прободению желчного пузыря с образованием свища. Свищ желчного пузыря может открываться в петли кишечника, через свищевой ход конкременты мигрируют в полость пищеварительной трубки, вызывая клинику инородного тела кишечника, обтурационной кишечной непроходимости.
В группу риска входят пациенты с сахарным диабетом; пожилые люди, имеющие в анамнезе указание на желчнокаменную болезнь, неоднократные приступы желчной колики; пациенты с серповидно-клеточной и гемолитической анемией, атеросклерозом сосудов, тяжелыми системными заболеваниями.
Симптомы прободения желчного пузыря
Для прободения желчного пузыря характерно развитие клинической картины, весьма напоминающей острый холецистит. Заподозрить перфорацию можно при наличии длительно не купирующегося болевого синдрома, высокой лихорадки на протяжении нескольких дней, появлении симптомов острого живота.
Если прободение развивается на фоне острого холецистита, в начале заболевания пациента беспокоят интенсивные боли в правом боку, иррадиирующие в правое плечо и лопатку. Боль обычно длится не менее 6 часов (при желчной колике боль сильная, но кратковременная). Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с поджатыми коленями, лицо имеет страдальческое выражение. На высоте боли появляется тошнота, рвота желчью. Обострению хронического калькулезного холецистита присущи те же симптомы, но в более стертой форме. Характерным признаком прободения желчного пузыря является отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии.
Желчный перитонит обычно проходит несколько фаз в своем развитии: шоковую, успокоения, печеночной недостаточности и гнойных осложнений. В шоковой фазе состояние пациента ухудшается за счет усиления болей в правом подреберье, появления неукротимой рвоты, токсической лихорадки, одышки. Живот становится напряженным. Длится эта фаза от 6 часов до полусуток. В фазе мнимого благополучия (успокоения) интенсивная боль и одышка исчезают, живот становится мягким, в общем анализе крови снижается лейкоцитоз, хотя палочкоядерный сдвиг нарастает. Сохраняется умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье и в месте проекции аппендикса, что может приводить к гипердиагностике острого аппендицита. Длится эта стадия не более суток. Затем наступает фаза печеночной недостаточности – больной становится эйфоричным или угнетенным, снова нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, развивается гепаторенальный синдром. Прогрессируют явления острого живота, пареза кишечника и кишечной непроходимости. В четвертой стадии, которая наступает на 6-7 день от начала заболевания, отмечается поражение всех органов и систем, что может приводить к смерти пациента.
Абсцесс брюшной полости протекает намного легче, чем желчный перитонит. Так как для прободения желчного пузыря характерно формирование подпеченочных, поддиафрагмальных и печеночных абсцессов, которые имеют стертую симптоматику, то правильный диагноз чаще выставляется интраоперационно.
Диагностика прободения желчного пузыря
Консультация гастроэнтеролога требуется всем пациентам, находящимся на лечении по поводу гнойных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, при которых отсутствует положительная динамика на фоне проводимой консервативной терапии. Специалист назначит общий анализ крови (он выявит высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемию), биохимию и печеночные пробы (при наличии абсцесса в печени, нарушении оттока желчи отмечается повышение уровней АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина).
Всем больным с подозрением на прободение желчного пузыря показано проведение УЗИ желчного пузыря (для выявления конкрементов, выпота вокруг желчного пузыря). УЗИ органов брюшной полости поможет выявить внутрипеченочный абсцесс, перитонит, межпетельные абсцессы. Проведение ретроградной холангиопанкреатографии при разрыве желчного пузыря не рекомендуется, так как возможен выход контрастного вещества в брюшную полость. Наиболее полную картину заболевания, поражения внутренних органов даст компьютерная томография желчевыводящих путей и МСКТ органов брюшной полости.
Лечение прободения желчного пузыря
Если пациент с прободением желчного пузыря находился в отделении гастроэнтерологии, требуется немедленный перевод в отделение интенсивной терапии либо операционную. Лечение перфорации желчного пузыря только хирургическое, однако состояние больных требует массивной подготовки к операции. В отделении интенсивной терапии проводится инфузионная терапия, обезболивание, начинается введение антибиотиков широкого спектра действия. Подготовка к операции должна быть направлена на компенсацию полиорганной недостаточности. Как только состояние больного стабилизируется, проводится оперативное вмешательство.
Методом выбора является срединная лапаротомия с открытой холецистэктомией, санацией и дренированием брюшной полости. Хирург должен выявить все гнойники, затеки и абсцессы, внимательно осмотреть печень. Если в брюшной полости не будет выявлено желчи, гноя, то наличие зеленого окрашивания в области печеночной связки может говорить о внутрипеченочном прободении желчного пузыря с формированием абсцесса печени.
Прогноз и профилактика прободения желчного пузыря
При своевременном начале лечения прогноз обычно довольно благоприятный. Развитие желчного перитонита значительно ухудшает шансы на выздоровление и увеличивает летальность при этом заболевании. Формирование внутрипеченочных абсцессов приводит к длительному заживлению раны, медленному регрессу явлений печеночной недостаточности. Специфической профилактики прободения желчного пузыря не существует. Вторичная профилактика включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, для которых характерно это осложнение.
Желчнокаменная болезнь представляет собой сложное заболевание обмена веществ, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре, реже – в желчевыводящих протоках.
Заболеваемость этой патологией в последние десятилетия продолжает нарастать. Отчасти это связано с лучшей выявляемостью этой патологии, отчасти с изменением характера питания и увеличением продолжительности жизни населения (развивается чаще всего после сорока лет). Женщины болеют чаще, чем мужчины. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин в России 1:4. Желчнокаменная болезнь может встречаться в любом возрасте, даже у детей.
Причины возникновения камней в желчном пузыре.
Желчь целесообразно рассматривать как раствор, находящийся в состоянии динамического равновесия, то есть его концентрация контролируется всей желчной системой и предотвращает самопроизвольный процесс кристаллизации. Но существует множество самых разнообразных факторов, приводящих к нарушению этого равновесия, что приводит к камнеобразованию в желчном пузыре, так как именно здесь находится самая концентрированная желчь.
Нарушение состава желчи является важнейшим фактором камнеобразования и холецистита. Желчь можно рассматривать как сложное по химическому составу, вещество с высоким количественным уровнем холестерина, желчных пигментов и электролитов. Все эти компоненты удерживаются в растворенном состоянии защитными коллоидами – в виде липидных комплексов, состоящих из желчных кислот, фосфолипидов и холестерина. При калькулезных (каменных) холециститах липидные комплексы резко снижены или отсутствуют. Стабильность желчи обеспечивается также её щелочной характеристикой, при « закислении» желчи наступает осаждение холестерина. Причиной закисления (ацидоза) могут быть особенности питания, пищевые привязанности. Доказано, что у вегетарианцев независимо от массы тела желчные камни обнаруживаются значительно реже, чем у людей потребляющих богатую животными белками и углеводами пищу.
Поражение желчного пузыря возникает и как местное проявление аллергической реакции при бронхиальной астме, полинозах, крапивнице, лекарственной аллергии и т. д. В этих условиях желчный пузырь выступает как «шоковый орган», в котором развивается реакция антиген – антитело, что в итоге приведет к камнеобразованию.
Способствует образованию камней также и инфекция и вызываемое ею воспаление. Бактерии, попавшие в желчную систему, способны изменять равновесие желчи, уменьшать растворимость холестерина, осаждать желчные кислоты. С инфекцией желчных путей связывают образование преимущественно пигментных камней, в большинстве из которых обнаруживают бактерии при исследовании с помощью электронной микроскопии. По известному выражению Монхайма –
«камни являются могилой микробов»
Застой желчи также можно рассматривать как важнейший фактор камнеобразования. При застое желчь резко сгущается, что нарушает стабильность растворенных в ней веществ, запускаются процессы кристаллизации. Способствовать застою желчи могут анатомические особенности хода пузырного протока, сдавление его уже находящимся камнем, расположенным в области выхода из желчного пузыря, заболевания и изменения в области впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку, повышение давления в двенадцатиперстной кишке, повышение внутрибрюшного давления. Причинами застоя желчи могут быть малоподвижный образ жизни, беременность, редкие приемы пищи, заболевания органов пищеварения, такие как колит, дуоденит, гепатит, язвенная болезнь и др.
Зная причины заболевания, можно выделить следующие факторы риска развития желчнокаменной болезни:
- особенности питания,
- ожирение,
- гиподинамия,
- женский пол,
- диабет,
- беременность,
- прием гормональных контрацептивов,
- возраст старше 50 лет,
- хронические заболевания печени и кишечника.
Величина желчных камней варьируется от песчинки до куриного яйца. По форме бывают камни в виде тутовой ягоды, бочонка, шара, шипов. Они могут иметь гладкую, шероховатую, фасетчатую поверхность. Могут быть мягкими, плотными, легко крошащимися, в виде замазки. По составу все камни делят преимущественно на две большие группы: холестериновые (преобладает холестерин) и пигментные (преобладает билирубин и его виды). Очень редко встречаются и чисто кальциевые камни.
Камни, находящиеся в желчном пузыре приносят вред организму. Являясь причиной механической закупорки желчного пузыря, они способствуют задержке желчи и развитию инфекции. Не редки случаи, когда длительно существующие камни вызывают пролежни стенки пузыря и попадают в просвет двенадцатиперстной кишки, вызывая кишечную непроходимость или в брюшную полость вызывая перитонит. Бытует мнение, что камни небольших размеров не стоит оперировать, так как их можно «растворить», либо они могут сами покинуть желчный пузырь. Это заблуждение. Риск миграции мелкого камня в желчные протоки высок. Строение желчных протоков отличается тем, что попавший в проток камень самостоятельно покинуть его уже не может. Это приводит к развитию тяжелых осложнений и в дальнейшем требует более сложного операционного вмешательства.
Помните, любые камни, находящиеся в желчном пузыре или желчных протоках, являются «заряженной бомбой», которая в любой момент может взорваться и привести к тяжелым осложнениям.
Симптомы желчнокаменной болезни.
Наиболее часто возможны приступы желчной (печеночной) колики, основным симптомом которой являются боли в подреберье справа. Они могут отдавать в эпигастральную (подложечную) область, в правую половину поясницы, правую лопатку, плечо и правую надключичную область. Обычно боли возникают внезапно, остро, чаще ночью, через 3-4 часа после обильной еды, погрешности в диете. Возникновению болей могут способствовать тряска, эмоции, менструальный период. Боли могут сопровождаться рвотой. Примерно у половины людей страдающих желчнокаменной болезнь клиническая картина может отличаться от классического описания. У многих пациентов в начале развития заболевания может не быть вышеописанных симптомов. Они отмечают появление чувства дискомфорта, легкой тяжести и переполнения в правом подреберье, подложечной области, которое проходит самостоятельно.
У некоторых на первый план выходят проявления желудочного дискомфорта, проявляющиеся возникновением изжоги, тяжестью в подложечной области после еды, тошнотой, вздутием живота. Эти больные отмечают непереносимость отдельных видов пищи, горький вкус во рту натощак. Явления желудочного дискомфорта обычно развиваются через 2-3 часа после приема острых, жареных и жирных блюд. Часто такую клиническую картину пациенты связывают с заболеваниями желудка, гастритом.
Иногда проявления желчнокаменной болезни могут характеризоваться появлением во время колики загрудинных болей или болей в области сердца. Они могут сопровождаться затрудненным дыханием или одышкой и аритмией. Причем болевой синдром в области сердца или грудины часто превалирует в клинической картине заболевания.
Так как печень, желчный пузырь, поджелудочная железа взаимосвязаны не только выполнением функции пищеварения, но и связаны анатомически: желчный проток и проток поджелудочной железы открываются одним устьем в двенадцатиперстную кишку. Изменения, происходящие в одном органе, откладывают отпечаток на другом. Как правило, у многих больных с камнями желчного пузыря диагностируют хронический панкреатит. Клинические проявления которого могут сопровождаться болевыми ощущениями, тяжестью в левом подреберье, болями опоясывающего характера.
В результате многолетнего течения заболевания стенка желчного пузыря склерозируется, утолщается, а слизистая – атрофируется, происходит гибель нервных элементов. Вследствие этого процесса исчезают острые боли по типу печеночной колики, боли становятся тупыми, распирающими, отдающими в поясничную область. Печень постепенно увеличивается, может появиться кожный зуд. Больные теряют в весе, иногда наблюдается упорный субфебрилитет.
Клинические проявления желчнокаменной болезни могут быть различными и меняться в процессе развития заболевания. Многие жалобы и проявления будут зависеть от вовлеченности в патологический процесс других органов, развития возможных осложнений данного заболевания, индивидуальных особенностей больного. Важно, чтобы человек, у которого обнаружены камни в желчном пузыре или появились проявления пусть даже нечетко выраженных симптомов, обратился к специалисту – врачу (в идеале, занимающегося лечением желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита). Уход от решения проблемы по принципу «само пройдет» и «поболит – перестанет», может обернуться утратой здоровья и снижением качества жизни.
«Камень преткновения» – так говорим мы, когда возникает конфликт между людьми. Если разгорается пожар конфликта в организме человека, конфликт между здоровьем и болезнью, тогда возникают камни совершенно другого рода.
Сергей Жидков, заслуженный врач Республики Беларусь, профессор кафедры военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета БГМУ, доктор медицинских наук:
Не только у нас в стране, но и во всём мире наблюдается увеличение людей, которые страдают желчнокаменной болезнью. Люди стали больше есть калорийных продуктов, жирной пищи, любят вкусненько поесть. Несмотря на предупреждения врачей, наверное, во всём мире, как надо правильно питаться и к чему может привести неправильное питание, продолжают получать удовольствие. В итоге мы имеем большое количество людей с желчнокаменной болезнью и с камнями в желчном пузыре.
Это зависит от нарушения обмена веществ. Бывают камни холестериновые, бывают из других солей. В здоровом желчном пузыре они не образуются. 2 основные причины – это наличие нарушения функции желчного пузыря и всей желчевыводящей системы и наличие хронической инфекции, которая может попадать различными способами в зону печени и желчного пузыря через сток крови, лимфы или через просвет кишки – у каждого человека это происходит по-своему. Но в здоровом желчном пузыре, который способен вытолкнуть свою порцию желчи, камни не образуются. Поэтому, если есть камни в желчном пузыре, это уже больной орган, и не надо бояться человеку с ним расстаться.
Сергей Жидков: Если есть камни в желчном пузыре – это уже больной орган, и не надо бояться человеку с ним расстаться.
СИМПТОМЫ
Человек может довольно длительное время жить, не подозревая, что желчнокаменная болезнь начала своё тёмное дело. Тем не менее, прислушиваться к своему организму надо. Горечь во рту, тяжесть в правом подреберье, особенно после приёма пищи – жирной или острой. Поэтому не дожидайтесь появления главного симптома болезни.
Дмитрий Дударев, заведующий отделением экстренной хирургии УЗ «2-я городская клиническая больница» г. Минска:
Прежде всего – боль.
Но и при наличии такого откровенного сигнала организма о заболевании, как боль люди всё равно совершают ряд ошибок, усугубляя своё положение.
Дмитрий Дударев:
Если что-то беспокоит, если болит живот, не надо надеяться на себя, ложиться на грелку и ждать: авось пройдёт.
Авось пройдёт да ещё с грелкой заканчивается, как правило, экстренным хирургическим вмешательством.
Второй наиболее распространённой ошибкой людей становится приём всевозможных лекарственных препаратов.
Дмитрий Дударев:
Больной орган, он воспаляется, он болит, а вы принимаете желчегонные, желчегонные сокращают пузырь и так без того больной.
При обострении желчнокаменной болезни не рекомендуется применять и обезболивающие препараты.
Дмитрий Дударев:
Спазмолитик можно – снять спазм. Обезболивающие нельзя.
Боль на время уменьшится, но процесс воспаления будет разгораться с новой и новой силой.
Дмитрий Дударев:
Не глотать таблетки, которые есть в аптечке у каждого, а вызовите «скорую помощь», 103.
ДИАГНОСТИКА
В принципе, для опытного специалиста не составит труда определить, что происходить с вашим организмом уже в первые минуты осмотра. А дальше лишь подтверждение диагноза для пущей уверенности.
Во-первых, анализ крови.
Дмитрий Дударев:
Количество лейкоцитов в общем анализе крови повышено – значит есть острый воспалительный процесс.
Наконец, традиционная ультразвуковая диагностика брюшной полости. Она окончательно прояснит картину. Но лучше не доводить себя до такого состояния и при первых признаках недомогания пройти обследование и подготовиться к плановому лечению.
ЛЕЧЕНИЕ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Дмитрий Дударев:
Собрался оперироваться – проблем никаких нет. Он приходит сегодня, завтра операция, через два дня – домой.
Дмитрий Дударев: Собрался оперироваться – проблем никаких нет. Он приходит сегодня, завтра операция, через два дня – домой.
Впрочем, в этом случае выбор, как всегда, зависит от самого пациента: объединиться с доктором или болезнью. Но исход будет другой. И это факт.
Сергей Жидков:
Общаясь с коллегами не только нашей страны, но и ближнего, дальнего зарубежья, в принципе, хирурги уже давно пришли к выводу, что наличие камней в желчном пузыре, даже случайно найденных, является показанием к оперативному лечению. Потому что все эти сказки про какие-то там рассасывания камней у бабушек-старушек или там разбивание их с помощью каких-то аппаратов, когда происходят такие попытки, то они, бывает, печально заканчиваются, потому что у желчнокаменной болезни имеется масса серьёзных осложнений, некоторые из которых опасны для жизни.
У каждой медали есть две стороны. Да, мелкие камни, больше у них шансов, так сказать, выйти из желчного пузыря, проникнуть в проток, вызвать механическую желтуху или обострение панкреатита. Но у крупных камней есть тоже своя песня. Крупный камень в желчном пузыре может вызвать пролежень стенки желчного пузыря, пролежни соседних органов, вызывает свищи, соединяющие пузырь с поперечно-ободочной кишкой, с желудком, с двенадцатиперстной кишкой. Это тоже весьма грозное осложнение желчнокаменной болезни, и тогда уже ни о каких лапароскопических вмешательствах, может, кто-то там из хирургов и рискнёт такую лапароскопическую операцию делать, но она будет длиться, я вас уверяю, несколько часов, и неизвестно, будет переход на открытую операцию или нет.
Зачем доводить себя до каких-то крайностей и приключений в жизни, когда можно решить проблему? В среднем продолжительность операции лапароскопической 30-40 минут. По крайней мере, в Минске есть масса высококлассных хирургов, которые эти операции делают ежедневно. Во всех клиниках. Это сейчас операция, которой фактически уже с молодых лет мы хирургов, как говорится, ставим в этом плане на крыло, и они ежедневно участвуют в этих операциях. Ну, через 3-4 года уже любой молодой человек, хирург, если он желает этому всему научиться, он достаточно владеет методикой классной этой операции. Поэтому, я думаю, что, может, и не надо где-то искать там какого-то своего хирурга. Я считаю, в Минске достаточно в этом плане подготовленные специалисты во всех клиниках.
Сергей Жидков: Зачем доводить себя до каких-то крайностей и приключений в жизни, когда можно решить проблему? В Минске есть масса высококлассных хирургов, которые эти операции делают ежедневно.
ОСЛОЖНЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Сергей Жидков:
Осложнения очень серьёзные, в том числе опасные для жизни. Самое грозное осложнение, которое может развиться при остром холецистите, то есть в период желчнокаменной болезни, это, конечно, прободение желчного пузыря и перитонит, который одно из самых грозных вообще среди заболеваний на сегодняшний день. Естественно, может не в пользу больного всё разрешиться. Летально, говоря прямо. Хотя ясно, что за больного будут бороться. Только сколько сил, средств уйдёт и нервов?
Второе такое достаточно грозное осложнение – это, конечно, механическая желтуха, когда из желчного пузыря камни всё-таки проникают в протоки желчные и закрывают выход из протока. Желчь, не найдя себе выход, просто напросто всё это в кровь всасывается и кожа желтеет. Стоит сказать, что в этот момент начинает очень сильно страдать печень. И, в общем-то, может закончиться дело развитием острой печёночной недостаточности. Это тоже грозное осложнение желчнокаменной болезни, которое тоже может привести к смерти. Об этом тоже надо помнить.
Наверное, одно из самых частых осложнений, как считается в мире, желчнокаменной болезни не излеченной или поздно излеченной, это развитие сопутствующего панкреатита. А это уже более грозное заболевание, чем холецистит. Проблема не только у нас в стране лечения этого заболевания, но и во всём мире.
