Что такое перфорация желчного пузыря
Прободение желчного пузыря – одно из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний желчного пузыря, приводящее к излитию желчи и миграции конкрементов в брюшную полость, формированию желчного перитонита или абсцессов брюшной полости. Симптомы схожи с холециститом: боль в правом подреберье, лихорадка, тошнота и рвота. Диагноз устанавливается на основании общего и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, прицельного УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерной томографии желчевыводящих путей. Лечение только оперативное: открытая холецистэктомия с ревизией брюшной полости и дренированием абсцессов.
Общие сведения
Прободение желчного пузыря является достаточно редким состоянием и в подавляющем большинстве случаев обусловлено воспалительным процессом в желчном пузыре. Около 60% пациентов, перенесших эту патологию, страдали желчнокаменной болезнью либо калькулезным холециститом, в остальных случаях конкременты в желчном пузыре отсутствовали (в основном такое состояние развивалось у больных сахарным диабетом с хроническим бескаменным холециститом). В прежние годы отмечалась высокая смертность при этом заболевании – каждый пятый больной погибал от разлитого желчного перитонита и тяжелейшей интоксикации, сформировавшихся на фоне длительного консервативного лечения. На сегодняшний день выработана тактика раннего оперативного вмешательства при подозрении на перфорацию желчного пузыря, что привело к снижению летальности до 7%. Заболевание у мужчин регистрируется в 2,5 раза чаще, чем у женщин. В целом прободением желчного пузыря заканчиваются не более 1-3% всех случаев холецистита.
Прободение желчного пузыря
Причины прободения желчного пузыря
Прободение желчного пузыря чаще всего происходит на фоне повреждения его стенки при гнойном холангите, гнойном холецистите, желчнокаменной болезни. Из-за выраженного воспалительного процесса (эмпиема желчного пузыря), особенно если лечение не начато своевременно, стенка пузыря утолщается, пропитывается гноем, эрозируется и изъязвляется, становится уязвимой для любых повреждений. К перфорации чаще всего приводит закупорка устья пузыря либо пузырного протока конкрементом, в результате чего желчь застаивается в полости желчного пузыря, а бактерии начинают активно размножаться. Воспалительный процесс приводит к повышенной продукции слизи и экссудата и перерастяжению воспаленной пузырной стенки, а в дальнейшем – к прободению желчного пузыря.
Если к перфорации привел хронический воспалительный процесс, то вокруг желчного пузыря обычно формируются спайки, окружающие органы подпаиваются к его серозной оболочке, что приводит к формированию абсцесса брюшной полости, подпеченочного абсцесса, местного перитонита. Иногда происходит прободение желчного пузыря с излитием желчи и миграцией конкрементов в печень, формируются внутрипеченочные абсцессы, развивается печеночная недостаточность.
Не всегда прободение желчного пузыря случается на фоне тяжелого воспалительного процесса. Даже незначительное воспаление, сочетающееся с большим конкрементом в желчном пузыре, способно привести к формированию пролежней под камнем и постепенному прободению желчного пузыря с образованием свища. Свищ желчного пузыря может открываться в петли кишечника, через свищевой ход конкременты мигрируют в полость пищеварительной трубки, вызывая клинику инородного тела кишечника, обтурационной кишечной непроходимости.
В группу риска входят пациенты с сахарным диабетом; пожилые люди, имеющие в анамнезе указание на желчнокаменную болезнь, неоднократные приступы желчной колики; пациенты с серповидно-клеточной и гемолитической анемией, атеросклерозом сосудов, тяжелыми системными заболеваниями.
Симптомы прободения желчного пузыря
Для прободения желчного пузыря характерно развитие клинической картины, весьма напоминающей острый холецистит. Заподозрить перфорацию можно при наличии длительно не купирующегося болевого синдрома, высокой лихорадки на протяжении нескольких дней, появлении симптомов острого живота.
Если прободение развивается на фоне острого холецистита, в начале заболевания пациента беспокоят интенсивные боли в правом боку, иррадиирующие в правое плечо и лопатку. Боль обычно длится не менее 6 часов (при желчной колике боль сильная, но кратковременная). Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с поджатыми коленями, лицо имеет страдальческое выражение. На высоте боли появляется тошнота, рвота желчью. Обострению хронического калькулезного холецистита присущи те же симптомы, но в более стертой форме. Характерным признаком прободения желчного пузыря является отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии.
Желчный перитонит обычно проходит несколько фаз в своем развитии: шоковую, успокоения, печеночной недостаточности и гнойных осложнений. В шоковой фазе состояние пациента ухудшается за счет усиления болей в правом подреберье, появления неукротимой рвоты, токсической лихорадки, одышки. Живот становится напряженным. Длится эта фаза от 6 часов до полусуток. В фазе мнимого благополучия (успокоения) интенсивная боль и одышка исчезают, живот становится мягким, в общем анализе крови снижается лейкоцитоз, хотя палочкоядерный сдвиг нарастает. Сохраняется умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье и в месте проекции аппендикса, что может приводить к гипердиагностике острого аппендицита. Длится эта стадия не более суток. Затем наступает фаза печеночной недостаточности – больной становится эйфоричным или угнетенным, снова нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, развивается гепаторенальный синдром. Прогрессируют явления острого живота, пареза кишечника и кишечной непроходимости. В четвертой стадии, которая наступает на 6-7 день от начала заболевания, отмечается поражение всех органов и систем, что может приводить к смерти пациента.
Абсцесс брюшной полости протекает намного легче, чем желчный перитонит. Так как для прободения желчного пузыря характерно формирование подпеченочных, поддиафрагмальных и печеночных абсцессов, которые имеют стертую симптоматику, то правильный диагноз чаще выставляется интраоперационно.
Диагностика прободения желчного пузыря
Консультация гастроэнтеролога требуется всем пациентам, находящимся на лечении по поводу гнойных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, при которых отсутствует положительная динамика на фоне проводимой консервативной терапии. Специалист назначит общий анализ крови (он выявит высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемию), биохимию и печеночные пробы (при наличии абсцесса в печени, нарушении оттока желчи отмечается повышение уровней АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина).
Всем больным с подозрением на прободение желчного пузыря показано проведение УЗИ желчного пузыря (для выявления конкрементов, выпота вокруг желчного пузыря). УЗИ органов брюшной полости поможет выявить внутрипеченочный абсцесс, перитонит, межпетельные абсцессы. Проведение ретроградной холангиопанкреатографии при разрыве желчного пузыря не рекомендуется, так как возможен выход контрастного вещества в брюшную полость. Наиболее полную картину заболевания, поражения внутренних органов даст компьютерная томография желчевыводящих путей и МСКТ органов брюшной полости.
Лечение прободения желчного пузыря
Если пациент с прободением желчного пузыря находился в отделении гастроэнтерологии, требуется немедленный перевод в отделение интенсивной терапии либо операционную. Лечение перфорации желчного пузыря только хирургическое, однако состояние больных требует массивной подготовки к операции. В отделении интенсивной терапии проводится инфузионная терапия, обезболивание, начинается введение антибиотиков широкого спектра действия. Подготовка к операции должна быть направлена на компенсацию полиорганной недостаточности. Как только состояние больного стабилизируется, проводится оперативное вмешательство.
Методом выбора является срединная лапаротомия с открытой холецистэктомией, санацией и дренированием брюшной полости. Хирург должен выявить все гнойники, затеки и абсцессы, внимательно осмотреть печень. Если в брюшной полости не будет выявлено желчи, гноя, то наличие зеленого окрашивания в области печеночной связки может говорить о внутрипеченочном прободении желчного пузыря с формированием абсцесса печени.
Прогноз и профилактика прободения желчного пузыря
При своевременном начале лечения прогноз обычно довольно благоприятный. Развитие желчного перитонита значительно ухудшает шансы на выздоровление и увеличивает летальность при этом заболевании. Формирование внутрипеченочных абсцессов приводит к длительному заживлению раны, медленному регрессу явлений печеночной недостаточности. Специфической профилактики прободения желчного пузыря не существует. Вторичная профилактика включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, для которых характерно это осложнение.
ðÅÒÆÏÒÁÃÉÑ (ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÅ) ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ — ÏÄÎÏ ÉÚ ÎÁÉÂÏÌÅÅ ÇÒÏÚÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ ×ÏÓÐÁÌÉÔÅÌØÎÙÈ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÊ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ, ÐÒÉ×ÏÄÑÝÅÅ Ë ÉÚÌÉÔÉÀ ÖÅÌÞÉ É ÍÉÇÒÁÃÉÉ ËÏÎËÒÅÍÅÎÔÏ× × ÂÒÀÛÎÕÀ ÐÏÌÏÓÔØ, ÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÉÀ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔÁ ÉÌÉ ÁÂÓÃÅÓÓÏ× ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ. óÉÍÐÔÏÍÙ ÓÈÏÖÉ Ó ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÏÍ: ÂÏÌØ × ÐÒÁ×ÏÍ ÐÏÄÒÅÂÅÒØÅ, ÌÉÈÏÒÁÄËÁ, ÔÏÛÎÏÔÁ É Ò×ÏÔÁ. äÉÁÇÎÏÚ ÕÓÔÁÎÁ×ÌÉ×ÁÅÔÓÑ ÎÁ ÏÓÎÏ×ÁÎÉÉ ÏÂÝÅÇÏ É ÂÉÏÈÉÍÉÞÅÓËÏÇÏ ÁÎÁÌÉÚÁ ËÒÏ×É, õúé ÏÒÇÁÎÏ× ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ, ÐÒÉÃÅÌØÎÏÇÏ õúé ÐÅÞÅÎÉ É ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ, ËÏÍÐØÀÔÅÒÎÏÊ ÔÏÍÏÇÒÁÆÉÉ ÖÅÌÞÅ×Ù×ÏÄÑÝÉÈ ÐÕÔÅÊ. ìÅÞÅÎÉÅ ÔÏÌØËÏ ÏÐÅÒÁÔÉ×ÎÏÅ: ÏÔËÒÙÔÁÑ ÈÏÌÅÃÉÓÔÜËÔÏÍÉÑ Ó ÒÅ×ÉÚÉÅÊ ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ É ÄÒÅÎÉÒÏ×ÁÎÉÅÍ ÁÂÓÃÅÓÓÏ×.
ðÅÒÆÏÒÁÃÉÑ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÎÁÂÌÀÄÁÅÔÓÑ ×Ï ×ÒÅÍÑ ×ÏÓÐÁÌÉÔÅÌØÎÏÇÏ ÐÒÏÃÅÓÓÁ. ðÒÉ ÜÔÏÍ ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÖÅÌÞÎÙÊ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔ. îÁ ÆÏÎÅ ÏÓÔÒÏÇÏ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÁ ×ÏÚÎÉËÁÀÔ ÒÅÚËÉÅ ÂÏÌÉ, ËÏÔÏÒÙÅ × ÄÁÌØÎÅÊÛÅÍ ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÑÀÔÓÑ ÎÁ ÐÒÁ×ÕÀ ÐÏÌÏ×ÉÎÕ ÖÉ×ÏÔÁ, ÐÏÑ×ÌÑÀÔÓÑ ÓÉÍÐÔÏÍÙ ÒÁÚÄÒÁÖÅÎÉÑ ÂÒÀÛÉÎÙ. åÓÌÉ ËÌÉÎÉÞÅÓËÁÑ ËÁÒÔÉÎÁ ÓÏÍÎÉÔÅÌØÎÁ, ÐÒÉÂÅÇÁÀÔ Ë ÄÉÁÇÎÏÓÔÉÞÅÓËÏÊ ÌÁÐÁÒÏÓËÏÐÉÉ. âÏÌØÎÙÅ ÐÏÄÌÅÖÁÔ ÎÅÍÅÄÌÅÎÎÏÊ ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÊ ÏÐÅÒÁÃÉÉ.
ðÒÏÂÏÄÅÎÉÅ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ Ñ×ÌÑÅÔÓÑ ÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏ ÒÅÄËÉÍ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅÍ É × ÐÏÄÁ×ÌÑÀÝÅÍ ÂÏÌØÛÉÎÓÔ×Å ÓÌÕÞÁÅ× ÏÂÕÓÌÏ×ÌÅÎÏ ×ÏÓÐÁÌÉÔÅÌØÎÙÍ ÐÒÏÃÅÓÓÏÍ × ÖÅÌÞÎÏÍ ÐÕÚÙÒÅ. ïËÏÌÏ 60% ÐÁÃÉÅÎÔÏ×, ÐÅÒÅÎÅÓÛÉÈ ÜÔÕ ÐÁÔÏÌÏÇÉÀ, ÓÔÒÁÄÁÌÉ ÖÅÌÞÎÏËÁÍÅÎÎÏÊ ÂÏÌÅÚÎØÀ ÌÉÂÏ ËÁÌØËÕÌÅÚÎÙÍ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÏÍ, × ÏÓÔÁÌØÎÙÈ ÓÌÕÞÁÑÈ ËÏÎËÒÅÍÅÎÔÙ × ÖÅÌÞÎÏÍ ÐÕÚÙÒÅ ÏÔÓÕÔÓÔ×Ï×ÁÌÉ (× ÏÓÎÏ×ÎÏÍ ÔÁËÏÅ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅ ÒÁÚ×É×ÁÌÏÓØ Õ ÂÏÌØÎÙÈ ÓÁÈÁÒÎÙÍ ÄÉÁÂÅÔÏÍ Ó ÈÒÏÎÉÞÅÓËÉÍ ÂÅÓËÁÍÅÎÎÙÍ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÏÍ). ÷ ÐÒÅÖÎÉÅ ÇÏÄÙ ÏÔÍÅÞÁÌÁÓØ ×ÙÓÏËÁÑ ÓÍÅÒÔÎÏÓÔØ ÐÒÉ ÜÔÏÍ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÉ — ËÁÖÄÙÊ ÐÑÔÙÊ ÂÏÌØÎÏÊ ÐÏÇÉÂÁÌ ÏÔ ÒÁÚÌÉÔÏÇÏ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔÁ É ÔÑÖÅÌÅÊÛÅÊ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÉ, ÓÆÏÒÍÉÒÏ×Á×ÛÉÈÓÑ ÎÁ ÆÏÎÅ ÄÌÉÔÅÌØÎÏÇÏ ËÏÎÓÅÒ×ÁÔÉ×ÎÏÇÏ ÌÅÞÅÎÉÑ. îÁ ÓÅÇÏÄÎÑÛÎÉÊ ÄÅÎØ ×ÙÒÁÂÏÔÁÎÁ ÔÁËÔÉËÁ ÒÁÎÎÅÇÏ ÏÐÅÒÁÔÉ×ÎÏÇÏ ×ÍÅÛÁÔÅÌØÓÔ×Á ÐÒÉ ÐÏÄÏÚÒÅÎÉÉ ÎÁ ÐÅÒÆÏÒÁÃÉÀ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ, ÞÔÏ ÐÒÉ×ÅÌÏ Ë ÓÎÉÖÅÎÉÀ ÌÅÔÁÌØÎÏÓÔÉ ÄÏ 7%. úÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÅ Õ ÍÕÖÞÉÎ ÒÅÇÉÓÔÒÉÒÕÅÔÓÑ × 2,5 ÒÁÚÁ ÞÁÝÅ, ÞÅÍ Õ ÖÅÎÝÉÎ. ÷ ÃÅÌÏÍ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÅÍ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÚÁËÁÎÞÉ×ÁÀÔÓÑ ÎÅ ÂÏÌÅÅ 1-3% ×ÓÅÈ ÓÌÕÞÁÅ× ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÁ.
óÉÍÐÔÏÍÙ
äÌÑ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÑ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÈÁÒÁËÔÅÒÎÏ ÒÁÚ×ÉÔÉÅ ËÌÉÎÉÞÅÓËÏÊ ËÁÒÔÉÎÙ, ×ÅÓØÍÁ ÎÁÐÏÍÉÎÁÀÝÅÊ ÏÓÔÒÙÊ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔ. úÁÐÏÄÏÚÒÉÔØ ÐÅÒÆÏÒÁÃÉÀ ÍÏÖÎÏ ÐÒÉ ÎÁÌÉÞÉÉ ÄÌÉÔÅÌØÎÏ ÎÅ ËÕÐÉÒÕÀÝÅÇÏÓÑ ÂÏÌÅ×ÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ, ×ÙÓÏËÏÊ ÌÉÈÏÒÁÄËÉ ÎÁ ÐÒÏÔÑÖÅÎÉÉ ÎÅÓËÏÌØËÉÈ ÄÎÅÊ, ÐÏÑ×ÌÅÎÉÉ ÓÉÍÐÔÏÍÏ× ÏÓÔÒÏÇÏ ÖÉ×ÏÔÁ.
åÓÌÉ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÅ ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÎÁ ÆÏÎÅ ÏÓÔÒÏÇÏ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÁ, × ÎÁÞÁÌÅ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ ÐÁÃÉÅÎÔÁ ÂÅÓÐÏËÏÑÔ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÙÅ ÂÏÌÉ × ÐÒÁ×ÏÍ ÂÏËÕ, ÉÒÒÁÄÉÉÒÕÀÝÉÅ × ÐÒÁ×ÏÅ ÐÌÅÞÏ É ÌÏÐÁÔËÕ. âÏÌØ ÏÂÙÞÎÏ ÄÌÉÔÓÑ ÎÅ ÍÅÎÅÅ 6 ÞÁÓÏ× (ÐÒÉ ÖÅÌÞÎÏÊ ËÏÌÉËÅ ÂÏÌØ ÓÉÌØÎÁÑ, ÎÏ ËÒÁÔËÏ×ÒÅÍÅÎÎÁÑ). ÷Ï ×ÒÅÍÑ ÂÏÌÅ×ÏÇÏ ÐÒÉÓÔÕÐÁ ÂÏÌØÎÏÊ ÚÁÎÉÍÁÅÔ ×ÙÎÕÖÄÅÎÎÏÅ ÐÏÌÏÖÅÎÉÅ ÎÁ ÂÏËÕ Ó ÐÏÄÖÁÔÙÍÉ ËÏÌÅÎÑÍÉ, ÌÉÃÏ ÉÍÅÅÔ ÓÔÒÁÄÁÌØÞÅÓËÏÅ ×ÙÒÁÖÅÎÉÅ. îÁ ×ÙÓÏÔÅ ÂÏÌÉ ÐÏÑ×ÌÑÅÔÓÑ ÔÏÛÎÏÔÁ, Ò×ÏÔÁ ÖÅÌÞØÀ. ïÂÏÓÔÒÅÎÉÀ ÈÒÏÎÉÞÅÓËÏÇÏ ËÁÌØËÕÌÅÚÎÏÇÏ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÁ ÐÒÉÓÕÝÉ ÔÅ ÖÅ ÓÉÍÐÔÏÍÙ, ÎÏ × ÂÏÌÅÅ ÓÔÅÒÔÏÊ ÆÏÒÍÅ. èÁÒÁËÔÅÒÎÙÍ ÐÒÉÚÎÁËÏÍ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÑ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ Ñ×ÌÑÅÔÓÑ ÏÔÓÕÔÓÔ×ÉÅ ÐÏÌÏÖÉÔÅÌØÎÏÊ ÄÉÎÁÍÉËÉ ÎÁ ÆÏÎÅ ËÏÎÓÅÒ×ÁÔÉ×ÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ.
öÅÌÞÎÙÊ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔ ÏÂÙÞÎÏ ÐÒÏÈÏÄÉÔ ÎÅÓËÏÌØËÏ ÆÁÚ × Ó×ÏÅÍ ÒÁÚ×ÉÔÉÉ: ÛÏËÏ×ÕÀ, ÕÓÐÏËÏÅÎÉÑ, ÐÅÞÅÎÏÞÎÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ É ÇÎÏÊÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ. ÷ ÛÏËÏ×ÏÊ ÆÁÚÅ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅ ÐÁÃÉÅÎÔÁ ÕÈÕÄÛÁÅÔÓÑ ÚÁ ÓÞÅÔ ÕÓÉÌÅÎÉÑ ÂÏÌÅÊ × ÐÒÁ×ÏÍ ÐÏÄÒÅÂÅÒØÅ, ÐÏÑ×ÌÅÎÉÑ ÎÅÕËÒÏÔÉÍÏÊ Ò×ÏÔÙ, ÔÏËÓÉÞÅÓËÏÊ ÌÉÈÏÒÁÄËÉ, ÏÄÙÛËÉ. öÉ×ÏÔ ÓÔÁÎÏ×ÉÔÓÑ ÎÁÐÒÑÖÅÎÎÙÍ. äÌÉÔÓÑ ÜÔÁ ÆÁÚÁ ÏÔ 6 ÞÁÓÏ× ÄÏ ÐÏÌÕÓÕÔÏË. ÷ ÆÁÚÅ ÍÎÉÍÏÇÏ ÂÌÁÇÏÐÏÌÕÞÉÑ (ÕÓÐÏËÏÅÎÉÑ) ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÁÑ ÂÏÌØ É ÏÄÙÛËÁ ÉÓÞÅÚÁÀÔ, ÖÉ×ÏÔ ÓÔÁÎÏ×ÉÔÓÑ ÍÑÇËÉÍ, × ÏÂÝÅÍ ÁÎÁÌÉÚÅ ËÒÏ×É ÓÎÉÖÁÅÔÓÑ ÌÅÊËÏÃÉÔÏÚ, ÈÏÔÑ ÐÁÌÏÞËÏÑÄÅÒÎÙÊ ÓÄ×ÉÇ ÎÁÒÁÓÔÁÅÔ. óÏÈÒÁÎÑÅÔÓÑ ÕÍÅÒÅÎÎÁÑ ÂÏÌÅÚÎÅÎÎÏÓÔØ ÐÒÉ ÐÁÌØÐÁÃÉÉ × ÐÒÁ×ÏÍ ÐÏÄÒÅÂÅÒØÅ É × ÍÅÓÔÅ ÐÒÏÅËÃÉÉ ÁÐÐÅÎÄÉËÓÁ, ÞÔÏ ÍÏÖÅÔ ÐÒÉ×ÏÄÉÔØ Ë ÇÉÐÅÒÄÉÁÇÎÏÓÔÉËÅ ÏÓÔÒÏÇÏ ÁÐÐÅÎÄÉÃÉÔÁ. äÌÉÔÓÑ ÜÔÁ ÓÔÁÄÉÑ ÎÅ ÂÏÌÅÅ ÓÕÔÏË. úÁÔÅÍ ÎÁÓÔÕÐÁÅÔ ÆÁÚÁ ÐÅÞÅÎÏÞÎÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ — ÂÏÌØÎÏÊ ÓÔÁÎÏ×ÉÔÓÑ ÜÊÆÏÒÉÞÎÙÍ ÉÌÉ ÕÇÎÅÔÅÎÎÙÍ, ÓÎÏ×Á ÎÁÒÁÓÔÁÀÔ Ñ×ÌÅÎÉÑ ÄÙÈÁÔÅÌØÎÏÊ É ÓÅÒÄÅÞÎÏ-ÓÏÓÕÄÉÓÔÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ, ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÇÅÐÁÔÏÒÅÎÁÌØÎÙÊ ÓÉÎÄÒÏÍ. ðÒÏÇÒÅÓÓÉÒÕÀÔ Ñ×ÌÅÎÉÑ ÏÓÔÒÏÇÏ ÖÉ×ÏÔÁ, ÐÁÒÅÚÁ ËÉÛÅÞÎÉËÁ É ËÉÛÅÞÎÏÊ ÎÅÐÒÏÈÏÄÉÍÏÓÔÉ. ÷ ÞÅÔ×ÅÒÔÏÊ ÓÔÁÄÉÉ, ËÏÔÏÒÁÑ ÎÁÓÔÕÐÁÅÔ ÎÁ 6-7 ÄÅÎØ ÏÔ ÎÁÞÁÌÁ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ, ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÐÏÒÁÖÅÎÉÅ ×ÓÅÈ ÏÒÇÁÎÏ× É ÓÉÓÔÅÍ, ÞÔÏ ÍÏÖÅÔ ÐÒÉ×ÏÄÉÔØ Ë ÓÍÅÒÔÉ ÐÁÃÉÅÎÔÁ.
áÂÓÃÅÓÓ ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ ÐÒÏÔÅËÁÅÔ ÎÁÍÎÏÇÏ ÌÅÇÞÅ, ÞÅÍ ÖÅÌÞÎÙÊ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔ. ôÁË ËÁË ÄÌÑ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÑ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÈÁÒÁËÔÅÒÎÏ ÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÉÅ ÐÏÄÐÅÞÅÎÏÞÎÙÈ, ÐÏÄÄÉÁÆÒÁÇÍÁÌØÎÙÈ É ÐÅÞÅÎÏÞÎÙÈ ÁÂÓÃÅÓÓÏ×, ËÏÔÏÒÙÅ ÉÍÅÀÔ ÓÔÅÒÔÕÀ ÓÉÍÐÔÏÍÁÔÉËÕ, ÔÏ ÐÒÁ×ÉÌØÎÙÊ ÄÉÁÇÎÏÚ ÞÁÝÅ ×ÙÓÔÁ×ÌÑÅÔÓÑ ÉÎÔÒÁÏÐÅÒÁÃÉÏÎÎÏ.
ìÅÞÅÎÉÅ
åÓÌÉ ÐÁÃÉÅÎÔ Ó ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÅÍ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÎÁÈÏÄÉÌÓÑ × ÏÔÄÅÌÅÎÉÉ ÇÁÓÔÒÏÜÎÔÅÒÏÌÏÇÉÉ, ÔÒÅÂÕÅÔÓÑ ÎÅÍÅÄÌÅÎÎÙÊ ÐÅÒÅ×ÏÄ × ÏÔÄÅÌÅÎÉÅ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ ÌÉÂÏ ÏÐÅÒÁÃÉÏÎÎÕÀ. ìÅÞÅÎÉÅ ÐÅÒÆÏÒÁÃÉÉ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÔÏÌØËÏ ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÅ, ÏÄÎÁËÏ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅ ÂÏÌØÎÙÈ ÔÒÅÂÕÅÔ ÍÁÓÓÉ×ÎÏÊ ÐÏÄÇÏÔÏ×ËÉ Ë ÏÐÅÒÁÃÉÉ. ÷ ÏÔÄÅÌÅÎÉÉ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ ÐÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ÉÎÆÕÚÉÏÎÎÁÑ ÔÅÒÁÐÉÑ, ÏÂÅÚÂÏÌÉ×ÁÎÉÅ, ÎÁÞÉÎÁÅÔÓÑ ××ÅÄÅÎÉÅ ÁÎÔÉÂÉÏÔÉËÏ× ÛÉÒÏËÏÇÏ ÓÐÅËÔÒÁ ÄÅÊÓÔ×ÉÑ. ðÏÄÇÏÔÏ×ËÁ Ë ÏÐÅÒÁÃÉÉ ÄÏÌÖÎÁ ÂÙÔØ ÎÁÐÒÁ×ÌÅÎÁ ÎÁ ËÏÍÐÅÎÓÁÃÉÀ ÐÏÌÉÏÒÇÁÎÎÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ. ëÁË ÔÏÌØËÏ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅ ÂÏÌØÎÏÇÏ ÓÔÁÂÉÌÉÚÉÒÕÅÔÓÑ, ÐÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ÏÐÅÒÁÔÉ×ÎÏÅ ×ÍÅÛÁÔÅÌØÓÔ×Ï.
íÅÔÏÄÏÍ ×ÙÂÏÒÁ Ñ×ÌÑÅÔÓÑ ÓÒÅÄÉÎÎÁÑ ÌÁÐÁÒÏÔÏÍÉÑ Ó ÏÔËÒÙÔÏÊ ÈÏÌÅÃÉÓÔÜËÔÏÍÉÅÊ, ÓÁÎÁÃÉÅÊ É ÄÒÅÎÉÒÏ×ÁÎÉÅÍ ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ. èÉÒÕÒÇ ÄÏÌÖÅÎ ×ÙÑ×ÉÔØ ×ÓÅ ÇÎÏÊÎÉËÉ, ÚÁÔÅËÉ É ÁÂÓÃÅÓÓÙ, ×ÎÉÍÁÔÅÌØÎÏ ÏÓÍÏÔÒÅÔØ ÐÅÞÅÎØ. åÓÌÉ × ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ ÎÅ ÂÕÄÅÔ ×ÙÑ×ÌÅÎÏ ÖÅÌÞÉ, ÇÎÏÑ, ÔÏ ÎÁÌÉÞÉÅ ÚÅÌÅÎÏÇÏ ÏËÒÁÛÉ×ÁÎÉÑ × ÏÂÌÁÓÔÉ ÐÅÞÅÎÏÞÎÏÊ Ó×ÑÚËÉ ÍÏÖÅÔ ÇÏ×ÏÒÉÔØ Ï ×ÎÕÔÒÉÐÅÞÅÎÏÞÎÏÍ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÉ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ Ó ÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÉÅÍ ÁÂÓÃÅÓÓÁ ÐÅÞÅÎÉ.
Разрыв (перфорация) желчного пузыря – это ургентное состояние в хирургии, которое приводит к попаданию желчи в брюшную полость и развитию, как правило, желчного перитонита. Разрыв может быть острый с попаданием желчи в полость живота, подострый с формированием абсцесса и хронический, который приводит к развитию желчно-кишечного свища.
Таким образом, симптомы разрыва зависят не только от возраста больного, сопутствующей патологии и причин заболевания, но и от вида перфорации.
Как можно заподозрить разрыв?
В первую очередь стоит обратить внимание на анамнез заболевания. Практически всегда перфорация является следствием хронического воспаления стенок желчного пузыря, желчнокаменной болезни или острого холецистита. Соответственно, пациент до разрыва будет жаловаться на тяжесть или боль в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, особенно после приема жирной и жареной пищи. Может встречаться желтизна кожных покровов или слизистых оболочек на фоне возникновения желчной колики с иррадиацией в спину, правое плечо или руку.
Поскольку желчь отвечает за расщепление жиров, у больных с хроническим воспалением желчного пузыря может нарушаться пищеварительная функция. Симптомы нарушения включают в себя запоры или диареи, вздутие живота, отсутствие переваривания жирной пищи.
Учитывая то, что желчевыводящие пути анатомически связаны с протокой поджелудочной железы, жалобы с ее стороны часто присоединяются к симптомам холецистита. Среди них боль над пупком или в его области, которая может охватывать боковые участки живота и отдавать в спину (так называемые опоясывающие боли), нарушение переваривания пищи, тяжесть в животе после еды, отрыжка, вздутие, поносы.
В редких случаях желчный пузырь может лопнуть вследствие тяжелой травмы живота, но симптомы не будут отличаться от тех, которые характерны при холецистите.
На что жалуется пациент при острой форме?
Острый разрыв чаще всего наблюдается на фоне острого холецистита. Его симптоматика выражена наиболее ярко и схожа с признаками воспаления желчного пузыря:
-
повышение температуры; - тошнота и рвота;
- сильная боль под правым подреберьем с типичной иррадиацией;
- отвращение к еде;
- пожелтение кожи и слизистых оболочек (наблюдается не всегда).
Отличительной чертой острой перфорации является резкое усиление боли в правом подреберье и параллельное ухудшение состояния: распространение боли за пределы проекции желчного пузыря, повышение температуры, многократная рвота, сильная слабость. При осмотре характерно наличие симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя), наблюдается мышечный дефанс над областью поражения, резкая болезненность при пальпации, то есть появляются симптомы перитонита.
Признаки подострого разрыва
Подострый разрыв желчного пузыря приводит к формированию подпеченочного абсцесса, что сопровождается лихорадкой интермиттирующего характера, ознобами, тяжестью и болью в правом подреберье с типичной иррадиацией, учащенным сердцебиением, снижением артериального давления. Иногда абсцесс становится причиной проникновения микроорганизмов в кровь и развитию сепсиса. Реже подпеченочный абсцесс имеет стертую клинику: субфебрильная температура, тошнота, вздутие и тяжесть в животе.
Как распознать хронический разрыв?
Хроническая перфорация желчного приводит к образованию свищей желчевыводящей системы. Среди них самыми распространенными являются холецистогастральные и холецистодуоденальные свищи. Симптомы не специфичны, поэтому точный диагноз можно поставить только после проведения инструментальной диагностики или во время диагностической лапароскопии желчного пузыря. Зачастую первым симптомом может выступить кишечная непроходимость вследствие попадания крупного камня в пищеварительный тракт.
По причине того, что кишечник не является стерильным, микроорганизмы из него восходящим путем через свищ могут проникнуть в желчные протоки и вызвать их воспаление – острый холангит. Его симптомы включают резкое повышение температуры тела до фебрильной, озноб, потливость, сильную головную боль, тошноту и рвоту, боль в области печени и желтуху. Пожелтение кожи и слизистых сопровождается холестатическим синдромом: брадикардией, артериальной гипотензией, зудом кожи. Хронизация холангита приводит к симптомам, схожим с хроническим холециститом.
К чему может привести разрыв?
Последствия перфорации желчного пузыря главным образом зависят от вида разрыва. Тяжелее всего они при остром варианте, который зачастую приводит к развитию желчного перитонита. Клинически он проявляется разлитыми болями живота, помутнением сознания, бледностью кожных покровов, может развиться шоковое состояние, паралитическая кишечная непроходимость.
Желчный перитонит характеризуется своей тяжестью, длительным лечением: помимо общих принципов инфузионной, антибактериальной терапии, нужно делать стентирование желчных путей для предотвращения дальнейшего проникновения желчи в брюшную полость. При остром разрыве решается вопрос о неотложной холецистэктомии.
Серьезным последствием подпеченочного абсцесса может стать механическая непроходимость кишечника, вызванная большими размерами гнойника. При ее развитии нужно срочно делать лапаротомию и удалять абсцесс с последующим дренированием его полости и проведением массивной антибактериальной терапии.
Холецистодуоденальный свищ иногда приводит к выходу крупного камня из желчного пузыря в полость кишечника и развитием спазма кишки, что может привести к кишечной непроходимости. Лечение этого вида непроходимости только оперативное: как правило, удаляется небольшой участок кишечника до и после места спазма с последующей пластикой кишки.
Таким образом, перфорация желчного представляет собой серьезное состояние с тяжелыми последствиями, поэтому важно уделять внимание профилактике его возникновения с помощью своевременного лечения состояний, способствующих развитию разрыва.
