Что такое непроходимость желчного пузыря
Закупорка желчных протоков – механическое препятствие на пути продвижения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Развивается на фоне желчнокаменной болезни, опухолевых и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, стриктур и рубцов общего желчного протока. Симптомами патологии являются боли в правом подреберье, желтуха, ахоличный кал и темная моча, значительное повышение уровня билирубина в крови. Диагноз ставится на основании исследований биохимических проб крови, РХПГ, УЗИ, МРТ и КТ органов брюшной полости. Лечение обычно хирургическое – возможно проведение эндоскопического, лапароскопического либо расширенного оперативного вмешательства.
Общие сведения
Закупорка желчных протоков — опасное осложнение различных заболеваний пищеварительной системы, которое приводит к развитию механической желтухи. Наиболее частой причиной закупорки желчных протоков является желчнокаменная болезнь, поражающая до 20% людей. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, женщины страдают ЖКБ в три раза чаще, чем мужчины.
Затруднение оттока желчи из печени и желчного пузыря сопровождается постепенным развитием клинической картины подпеченочной (механической) желтухи. Острая закупорка желчных путей может развиться сразу после приступа желчной колики, однако этому практически всегда предшествуют симптомы воспаления желчных путей. Несвоевременное оказание помощи пациенту с закупоркой желчных протоков может привести к развитию печеночной недостаточности и даже смерти больного.
Закупорка желчных протоков
Причины
Вызвать обструкцию желчных путей может как их закупорка изнутри, так и сдавление извне. Механическое препятствие оттоку желчи может быть полным или частичным, от степени обструкции зависит яркость клинических проявлений. Существует ряд заболеваний, которые могут способствовать нарушению прохождения желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Закупорка протоков возможна при наличии у пациента: конкрементов и кист желчных путей; холангита или холецистита; рубцов и стриктур протоков.
Патологическое состояние может возникать на фоне опухолей поджелудочной железы, гепатобилиарной системы; панкреатита, гепатита и цирроза печени; увеличения лимфатических узлов ворот печени; паразитарных инвазий; травм и оперативных вмешательств на желчных путях. Факторами риска являются ожирение или, наоборот, быстрая потеря веса; травмы правой половины брюшной полости; недавние оперативные вмешательства на желчных путях; инфекции гепатобилиарной системы и поджелудочной железы на фоне значительного ослабления иммунитета.
Патогенез
Патогенез закупорки желчных протоков многокомпонентный, началом обычно служит воспалительный процесс в желчных путях. Воспаление приводит к утолщению слизистой, сужению просвета протоков. Если в этот момент в протоки попадает конкремент, он не может самостоятельно покинуть холедох и вызывает полное или частичное перекрытие его просвета. Желчь начинает скапливаться в желчных путях, вызывая их расширение. Из печени желчь может сначала попадать в желчный пузырь, значительно растягивая его и вызывая обострение симптомов холецистита.
Если в желчном пузыре есть конкременты, они могут попадать в пузырный проток и перекрывать его просвет. При отсутствии оттока желчи по пузырному протоку может развиться эмпиема или водянка желчного пузыря. Неблагоприятным прогностическим признаком при закупорке желчных путей является секреция слизистой холедоха беловатой слизи (белой желчи) – это говорит о начале необратимых изменений в желчных протоках. Задержка желчи во внутрипеченочных протоках приводит к деструкции гепатоцитов, попаданию желчных кислот и билирубина в кровоток.
В кровь попадает активный прямой билирубин, не связанный с белками крови, из-за чего он вызывает значительное повреждение клеток и тканей организма. Желчные кислоты, содержащиеся в желчи, облегчают всасывание и обмен жиров в организме. Если желчь не попадает в кишечник, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, D, Е, К. Из-за этого у пациента развивается гипопротромбинемия, нарушение свертываемости крови, другие симптомы гиповитаминоза. Дальнейший застой желчи во внутрипеченочных путях приводит к значительному повреждению паренхимы печени, развитию печеночной недостаточности.
Симптомы
Симптомы закупорки желчных протоков обычно появляются постепенно, острое начало встречается достаточно редко. Обычно развитию клиники желчной обструкции предшествует инфекция желчевыводящих путей. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, потерю веса, схваткообразные боли в правом подреберье. Кожа приобретает желтушный оттенок, больного беспокоит зуд кожных покровов. Отсутствие желчных кислот в кишечнике приводит к обесцвечиванию кала, а повышенное выведение прямого билирубина почками — к появлению мочи темного цвета. При частичной закупорке возможно чередование обесцвеченных порций кала с окрашенными.
Осложнения
На фоне деструкции гепатоцитов нарушаются все функции печени, развивается острая печеночная недостаточность. В первую очередь страдает дезинтоксикационная деятельность печени, что проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, постепенным нарушением функционирования других органов и систем (легких, сердца, почек, головного мозга). Если пациенту не будет оказана помощь до наступления этого этапа заболевания, прогноз крайне неблагоприятный. При отсутствии своевременного хирургического лечения патологии у больного может развиться сепсис, билирубиновая энцефалопатия, цирроз печени.
Диагностика
Начальные проявления закупорки желчных протоков напоминают симптомы холецистита или желчной колики, с которыми пациент может быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии. Предварительная диагностика осуществляется с помощью такого простого и безопасного метода, как ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей. Если будут обнаружены конкременты желчных путей, расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, для уточнения диагноза может потребоваться проведение МР-панкреатохолангиографии, КТ желчевыводящих путей.
Для уточнения причины механической желтухи, расположения конкремента, степени закупорки желчных путей проводится чрескожная чреспеченочная холангиография, динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы. Они позволяют обнаружить нарушение динамики желчи, ее оттока из печени и желчного пузыря. Наиболее информативным методом диагностики является ретроградная холангиопанкреатография. Данная методика включает в себя одновременное эндоскопическое и рентгенологическое исследование желчевыводящих путей. При обнаружении камней в просвете протока во время проведения этой процедуры может быть произведена экстракция конкрементов из холедоха. При наличии опухоли, сдавливающей желчный проток, берется биопсия.
В биохимических пробах печени отмечается повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, амилазы и липазы крови. Протромбиновое время удлиняется. В общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, снижение уровня эритроцитов и тромбоцитов. В копрограмме обнаруживается значительное количество жира, желчные кислоты отсутствуют.
Лечение закупорки желчных протоков
Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. После проведения всех обследований, выяснения локализации и степени обструкции, определяется тактика оперативного лечения. Если состояние пациента тяжелое, может потребоваться его перевод в отделение интенсивной терапии для проведения антибактериальной, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.
До стабилизации состояния больного проведение расширенной операции может быть опасным, поэтому используют неинвазивные методики облегчения оттока желчи. К ним относят экстракцию конкрементов желчных протоков и назобилиарное дренирование при РПХГ (через зонд, введенный выше места сужения желчных протоков), чрезкожную пункцию желчного пузыря, холецистостомию и холедохостомию. Если состояние пациента не улучшается, может потребоваться более сложное вмешательство: чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков.
После того, как состояние больного нормализуется, рекомендуют использование эндоскопических методик лечения. Во время эндоскопии проводят расширение (эндоскопическое бужирование) желчных путей при их рубцовом стенозе и опухолевых стриктурах, введение в желчные пути специальной пластиковой или сетчатой трубки для сохранения их просвета (эндоскопическое стентирование холедоха). При обтурации конкрементом рубцово-суженного сосочка двенадцатиперстной кишки может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди.
Если удалить конкременты и другие препятствия для оттока желчи эндоскопическим способом не получается, требуется проведение расширенной операции. Во время такого оперативного вмешательства производится вскрытие холедоха (холедохотомия), поэтому в дальнейшем нужно предотвратить просачивание желчи через швы желчного протока в брюшную полость. Для этого производится наружное дренирование желчных путей по Керу (Т-образной трубкой), а после холецистэктомии — наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (поливинилхлоридным катетером, введенным в культю пузырного протока).
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном оказании медицинской помощи благоприятный. Значительно ухудшает течение заболевания и результаты лечения раковая обструкция холедоха. Профилактика заключается в лечении хронических воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы, желчнокаменной болезни. Рекомендовано соблюдение здорового образа жизни, правильное питание с исключением жирной, жареной и экстрактивной пищи.
Также:
Синдром пузырного протока.
Occlusion of cystic duct or gallbladder without cholelithiasis;Stenosis of cystic duct or gallbladder without cholelithiasis; Stricture of cystic duct or gallbladder without cholelithiasis.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Закупорка желчного пузыря (K82.0)
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Закупорка ЖП — состояние не связанное с наличием желчекаменной болезни и характеризующееся затруднением или невозвможностью отделения желчи из желчного пузыря вследствие полной или частичной обструкции, стеноза, стриктуры желчного пузыря и/или пузырного протока. Частичная некалькулезная непроходимость известна в литературе под названием «синдрома пузырного протока» или «органической сифопопатии». При ней не нарушен медленный приток печеночной желчп в пузырь, но затруднен отток желчи в периоды сильных сокращений пузыря. Причиной окклюзии бывает сужение пузырного протока врожденного или воспалительного характера, появление в его стенках лимфоплазмоцитарной инфильтрации, перегибы протока из-за околопузырных сращений.
Факт закупорки желчного пузыря устанавливается при проведении инструментальных методов исследования, интраоперационно или при аутопсии. Клинически выражается симптоматикой холецистита (печеночной колики или постоянных болей в правом подреберье). Часто сочетается с поражением ОЖП, холангитом. Клиника может быть неявной или отсутствовать вообще.
Закупорка ЖП является частным случаем синдрома обструкции желчевыводящих путей.
Включены следующие клинические понятия:
— Окклюзия пузырного протока или желчного пузыря без камней;
— Стеноз пузырного протока или желчного пузыря без камней;
— Сужение пузырного протока без камней.
Исключено:
— Заболевания ЖП ассоциированные с желчнокаменной болезнью (K80.-);
— Некалькулезные (бескаменные) холециститы (К81.-);
— Отсутствие контрастности желчного пузыря при рентгенологическом исследовании (R93.2);
— Постхолецистэктомический синдром (K91.5);
— Врожденная аномалия развития.
Классификация
Не существует общей классификации.
Условно стриктуры делятся
1. На доброкачественные а) воспалительные первичные и вторичные; б) травматические; в)злокачественные.
2. По проходимости желчных протоков: а) с сохранением проходимости желчных протоков — неполная (частичная) стриктура; б) с полной непроходимостью желчных
протоков — полная стриктура.
3. По характеру клинического течения: а) первичные; б) рецидивирующие.
4. По локализации а) ЖП; б)шейка ЖП; в)пузырнвый проток; г) смешанные (комбинированные).
Этиология и патогенез
Стриктуры, не связанные с ЖКБ, возникают по многим причинам. Основными из них следует считать:
1. Механические травмы
2. Перихолецистит, пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, индуративный панкреатит, воспаление дивертикула двенадцатиперстной кишки, воспаление печеночно-двенадцатиперстной связки — педикулит.
3. Ятрогенные травмы во время диагностической лапароскопии, открытого вмешательства, ЭРХПГ и т.д.
4. Опухоли злокачественные: вторичная опухоль в воротах печени (как правило, метастаз опухоли желудка); карцинома головки поджелудочной железы; рак внепеченочных желчных протоков; рак желчного пузыря; первичные опухоли печни. Доброкачественные образования ЖП (желчного пузыря) и ПП (пузырного протока), включая кисты, дивертикулы, папилломы и пр.;
5. Муковисцидоз (у детей) в сочетании с поражением печени;
6. Паразитараные заболевания (описторхоз и другие) как правило вызывают поражения как пузырного протока, так и других внепеченочных и внутрипеченочных протоков. В протоках могут обнаруживаться простейшие (лямблии и др.) гельминты (аскариды, власоглав, кошачья и печеночная двуустки, бычий и свиной цепень, широкий лентец.
7. Аномалии развития и расположения (описываются в других подрубриках).
Гистологически выявляются фиброз и склероз, признаки хронического воспаления, слущивание эпителия. процесс захватывает как целиком ЖП, так может преимущественно локализоваться в любой области от кармана Хартмана и шейки до спиральной складки (заслонки Хайстера). Если препятствие расположено снаружи (например сдавление опухолью), выраженные гистологические изменения ПП и ЖП могут отсутствовать.
Патофизиология синдрома заключается в периодическом или постоянном нарушении оттока желчи из ЖП вследствие механических причин, включая изменения реологии желчи (образования сладжа, без образования камней). Перераздутие пузыря приводит к острой и/или хронической ишемии его стенки и возникновению болевого синдрома по типу острого или хронического некалькулезного холецистита.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Закупорка ЖП считается редкой патологией и связана в основном с новообразованиями. Паразитарные инфекции вызывают, как правило поражение всех внепеченочных и некоторых внутрипеченочных желчных протоков.
Распространеность неизвестна. При опухолевой этиологии большинство случаев регистрируется в Африке и Индии. Ятрогенные стриктуры встречаются крайне редко и преобладают в развитых странах.
Разница полов в заболеваемости не выявлена.
Средний возраст пациентов не определен.
Факторы и группы риска
— Опухолевые процессы в области ЖП, печени, ДПК, желудка;
— Лапароскопические и открытые вмешательств в области ЖП (операции на желудке, ДПК и пр.);
— Паразитарные инвазии;
— Дуодениты, панкреатиты с рефлюксом в ЖВП;
— Муковицедоз.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
боль в правом верхнем отделе живота; постпрандиальная боль в животе; диспепсия; положительный симптом Мерфи.
Cимптомы, течение
Клиническая картина зависит от степени обструкции ПП и ЖП.
Небольшие обструкции протекают малосимптомно и соответсвуют картине хронического некалькулезного холецистита. Существенные обструкции возникающие остро соответсвуют картине острого холецистита.
Клинческими признаками вызывающими подозрения являются:
— боль в правом верхнем отделе живота;
— постпрандиальная боль в животе;
— диспепсия;
— положительный симптом Мерфи.
Т.к. диагноз обструкции ЖП устанавливается морфологически и/или с помощью методов визуализации, клинические данные весьма неспецифичны даже в сочетании с группами риска.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании методов визуализации.
1. УЗИ. Отсутствие конкрементов в ЖВП в сочетании с перерастянутостью ЖП (более 5 см в поперечнике).
2. КТ, МРТ позволяют зачастую выявить причину, если речь идет об опухоли или изменения рядом расположенных органов (в т.ч. общего протока). Более информативны чем УЗИ.
3. HIDA CCT- сцинтиграфия, иногда со стимуляцией холецистокинином. Считается наиболее специфичным методом диагностики. Нормальная визуализация ЖП и отсутствие пассажа пузырной желчи служат достоверными признаками.
4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
5. ЭРХПГ
6. Пероральная холангиография.
Примечания.
А. При использовании рентгеноконтрастных методов
1. Доброкачественные стриктуры имеют следующие особенности :
— длинный сегмент стриктуры
— гладкая поверхность стриктуры и стенок ЖП, ПП, ЖВП
— конические края стриктуры
2. Злокачественные характеристики стриктуры включают :
— Короткую протяженность
— Неоднородность по длине (ПП в форме «бус» или «сосисок»)
— на плечи поля
— утолщенные стенки (> 1,5 мм) иногда с нечетким контуром
Однако часто бывает трудно найти различия между злокачественными и доброкачественными стриктурами, особенно если ПП очень короток.
Б) Сопутствующие находки визуализации
— признаки хронического панкреатита;
— свидетельства предыдущих оперативных вмешательств;
— увеличение лимфатических узлов
— опухоли их метастазы и прорастание опухолей о область ЖП.
Дополнительные методы исследования:
1. ФГДС
2. ЭКГ
3. Обзорная рентгенография с захватом легких
Лабораторная диагностика
В зависимости от выраженности обструкции развивается хронический или острый холецистит. Именно он, а также другие осложнения и/или этиологические факторы обуславливают наличие изменений в лабораторных тестах.
Печеночные ферменты повышаются редко и незначительно.
Повышение амилазы свидетельствует о панкреатите.
Повышение ЩФ характерно в основном при поражениях гепатоцитов, но не эпителия стенки ЖП.
Билирубин обычно имеет нормальные значения, т.к. дренаж по печеночным и общему протоку не страдает.
Лейкоцитоз и повышение СОЭ свидетельствуют о присоединении инфекции и начале холецистита.
Примечание: Иногда острая обструкция ПП вызывает рефлекторный спазм ОЖП, что проявляется кратковременным небольшим повышением ЩФ и трансаминаз.
Дифференциальный диагноз
Закупорку желчного пузыря следует дифференцировать со следующими состояниями:
— Калькулезный холецистит с обструкцией пузырного протока, общего протока печеночных протоков;
— Холангит;
— Острый и хронический холецистит , когда нарушение пассажа вызвано не наличием механического препятствия, а нарушенной моторикой желчного пузыря;
— Дисфункция сфинктера Одди;
— Аномалии развития ЖП и/или ЖВП, поджелудочной железы, тонкого кишечника.
Более важным является выяснение причины обструкции. Особое внимание следует обратить на возможность панкреатита, злокачественных опухолей печени, желудка и желчевыводящих путей. Описаны единичные случаи туберкулезного поражения ЖВП.
Осложнения
Острый холецистит
Хронический холецистит
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Лечение зависти от степени и вида обструкции ПП и клинической картины. Чаще всего при доброкачественных стриктурах достаточно лечения основного заболевания (оперативно или консервативно). При развитии осложнений (холецистит) — лечение оперативное (см Холецистит).
Прогноз
В случае своевременной диагностики и лечения до развития осложнений прогноз благоприятный.
Госпитализация
В зависимости от клинического состояния в хирургическое отделение. Пациенты с редкими приступами и неполной обструкцией могут быть обследованы и подготовлены к плановому оперативному вмешательству.
Профилактика
Лечение этиологически значимой патологии.
Информация
Информация
1. Case Reports in Hepatology
Volume 2013 (2013), Article ID 146261, 3 pages
https://dx.doi.org/10.1155/2013/146261
Case Report
Conservative Treatment for Cystic Duct Stenosis in a Child
Marco Gasparetto, Laura Giordano, Mara Cananzi, Valeria Beltrame, Gianni Bisogno, Graziella Guariso
2. https://radiopaedia.org/articles/bile-duct-stricture
3. https://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/gallbladder-biliary-tract-disease/
4. Бюллетень сибирской медицины, ‹ 4, 2003 / Стриктуры желчных путей при описторхозе / Бражникова Н.А., Цхай В.Ф
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
