Что такое нейроэндокринный рак желудка
Нейроэндокринные новообразования желудка, также известные как эндокринные новообразования или карциноиды, составляют относительно небольшую и гетерогенную группу опухолей, значительно различающихся по клинико-патологическому течению, степени дифференцировки, скорости пролиферации и исходу [1].
Хотя по морфологическим и функциональным свойствам в слизистой оболочке желудка человека выделяют до 5 типов эндокринных клеток, большинство желудочных НЭО развиваются из энтерохромаффиноподобных клеток. Эти новообразования могут быть множественными, возникающими на фоне длительной гипергастринемии из-за атрофического гастрита и ахлоргидрии (тип 1), или вследствие сочетанной множественной эндокринной неоплазии — синдрома Золлингера-Эллисона с гипертрофической гастропатией (тип 2), или они могут появляться в слизистой оболочке без предшествующих патологических изменений (тип 3), иногда возникает «атипичный» карциноидный синдром [1].
Нейроэндокринные новообразования желудка значительно различаются по гистологии, клинико-патологическим формам, стадиям и возможным исходам, что подразумевает необходимость большого количества лечебных и диагностических мероприятий. Также стоит отметить необходимость улучшения диагностических и прогностических критериев для выбора соответствующей терапии [1].
Локализация опухоли [2]:
• Кардиальный отдел,
• Дно желудка,
• Тело желудка,
• Преддверие желудка,
• Привратник,
• Малая кривизна желудка,
• Большая кривизна желудка,
• Поражение, выходящее за пределы желудка.
Классификация
Классификация ВОЗ 2010 [2]:
- Нейроэндокринная опухоль (НЭО);
— НЭО G1 (карциноид),
— НЭО G2,
- Нейроэндокринный рак (НЭР);
— Крупноклеточный НЭР,
— Мелкоклеточный НЭР, - Смешанный железисто-нейроэндокринный рак;
— Опухоль из серотонин-продуцирующих энтерохромаффинных клеток (серотонин-продуцирующая НЭО),
— Гастрин-продуцирующая опухоль (гастринома).
Классификация по степени злокачественности [2,4]
- Классификации ВОЗ для НЭО ЖКТ и поджелудочной железы:
- Grade I — нейроэндокринная опухоль (NET G1) — высокодифференцированная, количество митозов <2, индекс Ki67 <2 %;
- Grade 2 (NET G2) — высокодифференцированная опухоль, количество митозов 2–20, индекс Ki67 2–20 %;
- Grade 3 нейроэндокринный рак (NEC G3) — низкодифференцированная, количество митозов >20, индекс Ki67 >20 %;
- Смешанная аденонейроэндокринная карцинома (MANEC);
- Гиперпластические и предопухолевые процессы.
Алгоритм лечения зависит от типа и распространенности опухоли и ориентирован на классификации ВОЗ (2010) и рекомендации Европейского общества по изучению НЭО (ENETS) (2016). В настоящее время ENETS и ВОЗ предложено делить НЭО ЖКТ по степени их злокачественности (Grade) на 3 основные группы — Gl, G2, G3, а также по TNM [2].
Таблица 1. Характеристика клинико-патологических форм НЭО желудка [3,4]
Клинико-патологические формы НЭО желудка
I тип
70–80 % нейроэндокринных опухолей желудка являются опухолями I типа: диаметр менее 10 мм, опухоли множественные. Часто у пациентов хронический атрофический гастрит в анамнезе. Опухоли локализуются в дне или теле желудка. При микроскопии трабекулярное или плотное расположение клеток. Опухолевые клетки мономорфные, среднего размера, правильной формы, с округлыми ядрами. Митозы либо отсутствуют, либо редкие. Распространение опухоли ограничено слизистой или подслизистым слоем. Гастрин-зависимые НЭО желудка последовательно связаны с генерализованной пролиферацией эндокринных клеток в слизистой оболочке части органа, не пораженной опухолевым процессом. Гистопатологическая классификация была сформулирована для спектра пролиферативных поражений, представленных фундальными эндокринными клетками пациентов с гипергастринемией. Эта классификация распределяет опухоли I типа в последовательности, предположительно отражающей временную эволюцию процесса и увеличивающийся онкологический риск для пациентов. Диагностика НЭО желудка требует эффективного гистопатологического, биохимического и диагностического анализа изображений [3].
Большинство опухолевых клеток первого типа являются позитивными в отношении эндокринных маркеров, таких как хромогранин А (CgA), нейрон-специфическая енолаза (NSE) и транспортер везикулярного моноамина 2, которые характеризуют клетки как гистамин-продуцирующие. Определение экспрессии CgA может быть полезным диагностическим тестом при подозрении на НЭО желудка первого типа. Но концентрация CgA коррелирует с количеством энтерохромаффиноподобных клеток; таким образом, патологически высокая концентрация CgA не является ни патогномоничной, ни необходимой для диагностики НЭО желудка первого типа. Маркер пролиферации MKI67 обычно экспрессируется менее чем в 2 % опухолевых клеток. Опухоли обычно развиваются бессимптомно, диагноз ставят случайно во время гастроскопии. Разрушение париетальных клеток из-за хронического атрофического гастрита в течение длительного времени может привести к снижению секреции внутреннего фактора Касла и, как следствие, к нарушению всасывания витамина B12. Таким образом, дефицит витамина B12 и гиперхромная макроцитарная анемия часто связаны с аутоиммунным атрофическим гастритом и гипергастринемией [3].
НЭО желудка первого типа очень редко метастазируют (5 % для локальных лимфатических узлов, менее 2 % с отдаленными метастазами), без связанных с этим случаев смерти и при стопроцентной длительной выживаемости. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть полезным для получения картины локализованного заболевания (то есть отсутствия инфильтрации в подслизистом слое), в то время как компьютерная томография (КТ) может выявить метастазы в печени. В зависимости от размера и количества поражений эндоскопическая резекция опухоли является методом выбора [3].
II тип
5–6 % НЭО желудка являются опухолями типа II, которые возникают из гастрин-секретирующей ткани при синдроме Золлингера-Эллисона. Клиническое течение НЭО желудка II типа сходно с опухолями первого типа. Опухоли небольшие (1–2 см), множественные и высоко дифференцированные. Маркер пролиферации MKI67 экспрессируется в <2 % опухолевых клеток. Эндокринные маркеры, такие как CgA, повышены в клетках НЭО желудка II типа. НЭО желудка II типа обычно ограничивается слизистой оболочкой и/или подслизистым слоем, метастазирование наблюдается в 10–30 % случаев, и смерть, связанная с онкопатологией, наступает менее чем в 5 % случаев. Микроскопически отмечаются умеренно увеличенные дольки и трабекулы и умеренный клеточный атипизм, в том числе ядерный полиморфизм, гиперхромазия, заметные ядрышки и небольшое увеличение митотического индекса, <1 на 2 в поле зрения микроскопа при большом увеличении. Также могут быть видны небольшие участки некроза. Диагноз обычно ставится при гастроскопии. В дополнение к эндоскопической резекции аналог соматостатина октреотид вызывает регрессию опухоли и заметное снижение уровня гастрина в плазме. Из-за наличия множественных опухолей, которые не поддаются эндоскопическому удалению, терапевтический подход играет ключевую роль в ведении пациентов с НЭО желудка II типа [3].
III тип
14–25 % НЭО желудка относятся к III типу и являются гастрин-независимыми, опухоли большие (>2 см, в среднем 5,1 см), обычно встречаются поодиночке и растут из тела/дна желудка. Находящиеся рядом участки слизистой оболочки желудка без атрофических изменений. НЭО желудка III типа агрессивны и отличаются глубокой инвазией, ранним формированием метастазов. Прогноз неблагоприятный. Как правило, более 2 % опухолевых клеток экспрессируют маркер пролиферации MKI67, но отрицательны на CgA. Гистологически этот тип опухоли характеризуется большими, плохо определяющимися твердыми агрегатами или диффузными массами круглых или веретенообразных клеток. Обнаружены обильные митозы (>1 в поле зрения микроскопа при большом увеличении), часто встречается очаговый некроз. Ультраструктурные исследования подтверждают наличие эндокринных гранул.
Хирургическая резекция и диссекция лимфатического узла являются методом выбора. В зависимости от локальных характеристик роста злокачественных опухолей типа III, лечение может включать расширенную радикальную операцию резекции желудка и регионарную лимфаденэктомию [3].
IV тип
НЭО желудка IV типа — это редкие, крупные, слабо дифференцированные опухоли, которые являются крайне злокачественными. Самая большая из известных НЭО желудка IV типа составляет 16 см. В большинстве случаев во время диагностики НЭО желудка IV типа уже видна инвазия в лимфатические и кровеносные сосуды. Картина при низкодифференцированных НЭО желудка IV характеризуется тяжелой патологией с преобладающей твердой структурой, обильным центральным некрозом и выраженным клеточным атипизмом с частыми атипичными митозами и высоким уровнем MKI67 (>30). CgA обычно отсутствует или экспрессируется только в очаге, что согласуется с небольшим количеством электронно-плотных гранул в ультраструктуре. Выражена экспрессия синаптофизина и цитозольных маркеров NSE и PGP9.5. Несмотря на редкость, низкодифференцированные опухоли IV типа заслуживают особого внимания из-за их агрессивного характера и неблагоприятного прогноза: медиана выживаемости составляет от 6,5 до 14,9 месяцев [3].
НЭО желудка IV типа требует хирургической резекции с последующей химиотерапией и комбинированной адъювантной терапией [3].
Список литературы:
- La Rosa S. et al. Histologic characterization and improved prognostic evaluation of 209 gastric neuroendocrine neoplasms //Human pathology. – 2011. – Т. 42. – №. 10. – С. 1373-1384.
- Бохян В. Ю. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей // Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. – 2018.
- Li T. T. et al. Classification, clinicopathologic features and treatment of gastric neuroendocrine tumors //World Journal of Gastroenterology: WJG. – 2014. – Т. 20. – №. 1. – С. 118.
- Bosman F. T. et al. WHO classification of tumours of the digestive system. – World Health Organization, 2010. – №. Ed. 4.
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) образуются из апудоцитов, или APUD-клеток. Эти клетки разбросаны по всему организму и составляют самую древнюю часть эндокринной системы. Они одновременно похожи на нервные клетки и клетки желез внутренней секреции, так как могут реагировать на сигналы извне или изменения состояния организма, способны производить гормоны, выполняющие разные функции.
Опухоли APUD-системы встречаются редко, и их бывает сложно диагностировать. Чаще всего они возникают в желудочно-кишечном тракте, но могут поражать и другие органы. Особенность нейроэндокринных новообразований в том, что опухолевые клетки производят повышенное количество гормонов, и из-за этого могут возникать определенные симптомы.
Согласно данным американского реестра SEER, в 2004 году заболеваемость нейроэндокринными опухолями в США составила 5 случаев на 100 тысяч населения. В России статистика, к сожалению, отсутствует, но, вероятно, заболеваемость находится на аналогичном уровне.
По данным американских экспертов, распространенность нейроэндокринных опухолей ежегодно растет. В первую очередь это связывают с изменениями в характере питания, неблагоприятной экологической обстановкой.
По данным все того же реестра SEER, новообразования APUD-системы часто диагностируются на поздних стадиях: в 50% случаев опухоль успевает распространиться на окружающие ткани, в регионарные лимфоузлы, дать отдаленные метастазы.
Причины развития
У некоторых людей нейроэндокринные опухоли возникают в результате генетических заболеваний:
- Множественная эндокринная неоплазия (МЭН, MEN) вызвана мутацией в гене MEN, RET или CDKN1B. У больных может развиваться множество нейроэндокринных новообразований и опухолей в железах внутренней секреции. Некоторые из этих опухолей доброкачественные, некоторые — злокачественные. Выделяют четыре типа множественной эндокринной неоплазии: MEN1, MEN2A, MEN2B и MEN4. При MEN1 чаще всего возникают нейроэндокринные опухоли в паращитовидных железах, поджелудочной железе, гипофизе, иногда в пищеварительном тракте и легких. У большинства пациентов с MEN2A и MEN2B обнаруживают медуллярные карциномы (разновидность опухоли щитовидной железы), в некоторых случаях — аденомы паращитовидных желез, феохромоцитому. При MEN4 чаще всего встречаются аденомы гипофиза и паращитовидных желез.
- Болезнь Гиппеля-Линдау возникает при мутации в гене VHL. У больных в разных частях тела развиваются кисты и опухоли. Среди этих опухолей встречаются нейроэндокринные, в том числе НЭО поджелудочной железы, феохромоцитома.
- Нейрофиброматоз I типа вызван мутацией в гене NF1. Некоторые люди получают эту мутацию от родителей, у других она возникает спонтанно. Основное проявление заболевания — множество доброкачественных новообразований нервов и кожи. Повышен риск развития опухолей APUD-системы в желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе, феохромоцитомы.
- Туберозный склероз приводит к возникновению доброкачественных новообразований в разных органах, включая кожу, глаза, головной мозг, сердце, легкие, почки. Повышен риск развития НЭО.
У людей, которые не являются носителями этих мутаций, нейроэндокринные новообразования тоже могут возникать. Причины до конца не известны. Многие исследования показали, что одним из важнейших факторов риска является наследственность. Если в семье есть люди, у которых была обнаружена нейроэндокринная опухоль, то у остальных членов риски тоже повышены, особенно у ближайших родственников больных (родителей, детей, сестер и братьев). Кроме того, риск опухолей APUD-системы повышен в семьях с отягощенным анамнезом по раку толстой кишки, молочной железы, легкого.
Известны и другие факторы риска, но их роль нельзя считать полностью доказанной:
- Курение может способствовать развитию нейроэндокринных опухолей в легких, желудке, тонкой кишке и поджелудочной железе.
- Хронический атрофический гастрит, как показали некоторые исследования, способствует развитию НЕО в желудке.
- Сахарный диабет связывают с возникновением новообразований APUD-системы в поджелудочной железе, желудке.
Ученые пока не могут сказать, повышаются ли риски при частом употреблении алкоголя, нездоровом питании (много животных жиров), у людей с лишним весом. Нужны дополнительные исследования.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Особенности нейроэндокринных опухолей
Нейроэндокринные клетки не привязаны к какому-либо конкретному органу. Они разбросаны по всему организму. Хотя опухоли чаще всего и возникают в пищеварительном тракте, в более редких случаях они обнаруживаются и в других местах. В 15% случаев найти первичную опухоль не удается.
Нейроэндокринные опухоли могут производить гормоны, которые вызывают в органах определенные эффекты, и из-за этого пациент испытывает те или иные симптомы. Такие новообразования называют функционирующими. Если гормоны не вырабатываются — это нефункционирующая опухоль.
Классификация нейроэндокринных опухолей
Существуют разные классификации нейроэндокринных опухолей. Ниже в таблице представлены основные группы:
| В зависимости от того, производит ли опухоль гормоны |
|
| В зависимости от локализации |
|
| В зависимости от степени дифференцировки — насколько сильно опухолевая ткань отличается от нормальной. |
|
| Опухоли поджелудочной железы, которые производят определенные гормоны |
|
Стадию нейроэндокринных опухолей определяют в соответствии с общепринятой системой TNM:
- T — размер первичной опухоли, ее прорастание в окружающие ткани.
- N — поражение регионарных (близлежащих по отношению к опухоли) лимфатических узлов.
- M — наличие отдаленных метастазов.
Классификация по стадиям различается в зависимости от того, в каком органе находится нейроэндокринное новообразование. Например, стадию опухоли APUD-системы в легком определяют так же, как для немелкоклеточного рака легкого. Для нейроэндокринных новообразований в желудке, тонкой кишке, червеобразном отростке, ободочной, прямой кишке и поджелудочной железе разработаны собственные системы классификации по стадиям.
Виды нейроэндокринных опухолей и их симптоматика
Так как существуют разные типы нейроэндокринных опухолей, и они могут находиться в разных органах, то и симптомы различаются. Можно выделить три основные группы проявлений. Первая — это общие симптомы, характерные для любого типа рака: слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря веса без видимой причины.
Вторая группа симптомов связана с локализацией опухоли и ее размерами, сдавлением анатомических структур и нарушением функции пораженного органа. Беспокоят боли в определенной части тела, тошнота, упорный хронический кашель, расстройства стула, мочеиспусканий, кровотечения, необычные выделения. При поражении печени, желчных протоков, поджелудочной железы развивается механическая желтуха.
Третья группа симптомов вызвана гормонами, которые продуцируют нейроэндокринные клетки:
- диарея — жидкий стул более трех раз в сутки;
- постоянная жажда, голод, частые мочеиспускания, — признаки повышения уровня глюкозы в крови;
- повышенная утомляемость, раздражительность, дрожь, головокружение, судороги, потери сознания — признаки снижения уровня глюкозы в крови;
- язвенная болезнь, которая не поддается лечению;
- тревожность;
- сыпь на коже.
Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечный тракт — наиболее распространенное место локализации нейроэндокринных опухолей. Такие новообразования часто называют карциноидными опухолями. Частота поражения разных отделов пищеварительного тракта:
- тонкая кишка — 39%;
- прямая кишка — 15%;
- червеобразный отросток (аппендикс) — 7%;
- толстая кишка — 5–7%;
- желудок — 2–4%.
Опухоли в пищеварительном тракте вызывают классический карциноидный синдром. Он проявляется в виде покраснения и ощущения тепла в области лица, диареей, одышкой, симптомами, напоминающими бронхиальную астму, слабостью, учащенным сердцебиением, увеличением веса без видимой причины, высоким артериальным давлением, его частыми колебаниями.
Другие нейроэндокринные опухоли
Вторым по частоте местом локализации опухолей APUD-системы после НЭО ЖКТ являются легкие. Примерно в 30% случаев нейроэндокринное новообразование возникает в бронхиальной системе.
В 7% случаев НЭО поражают поджелудочную железу. В данной ситуации применяется термин «опухоли островковых клеток».
Феохромоцитома — опухоль надпочечников (иногда в других частях тела), которая вырабатывает гормоны стресса: адреналин и норадреналин. В результате избыточного уровня гормонов возникают приступы (кризы), во время которых человек испытывает беспокойство, страх, озноб, дрожь, головную боль и боль в грудной клетке, его кожа становится бледной, учащается сердцебиение, возникают экстрасистолы, тошнота, рвота.
Рак из клеток Меркеля — злокачественная опухоль кожи. Она встречается очень редко, но отличается высокой агрессивностью, рано распространяется в лимфатические узлы, метастазирует. Патология проявляется в виде одного или нескольких узелков на коже красного и синюшного цвета. Они могут изъязвляться. Рак из клеток Меркеля сложно диагностировать, зачастую его выявляют уже на поздних стадиях.
Диагностика заболевания
В большинстве случаев нейроэндокринные новообразования обнаруживаются случайно, когда человек проходит обследование по другому поводу. Опухоль можно обнаружить с помощью таких методов диагностики, как:
- Ультразвуковое исследование.
- Эндоскопические исследования: гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия.
- Рентгенография с контрастным усилением. Перед исследованием пациенту дают выпить раствор, который помогает четко увидеть контуры желудка, кишечника.
Диагноз подтверждается с помощью биопсии. Обнаружив патологическое образование, врач удаляет из него фрагмент ткани и отправляет в лабораторию для исследования под микроскопом. Если опухоль предположительно является феохромоцитомой, к биопсии прибегают только в крайних случаях, так как она сопряжена с серьезными рисками.
Компьютерная томография и МРТ помогают обнаружить опухоль, оценить ее размеры, локализацию, степень распространения в организме, обнаружить метастатические очаги. Для поиска метастазов применяют ПЭТ-сканирование. Врач может назначить анализы, которые помогают обнаружить гормоны, вырабатываемые опухолью, например, исследование мочи на 5-HIAA — продукт обмена серотонина. Определение уровня хромогранина А в крови помогает контролировать эффективность лечения.
Лечение
Выбор лечения зависит от типа опухоли, ее локализации, степени злокачественности, стадии. В некоторых случаях, если нейроэндокринное новообразование является высокодифференцированным и практически не растет, врач назначает активное наблюдение. Нужно периодически являться на осмотры, проходить КТ, МРТ, сдавать анализы крови. Как только появляются признаки роста или распространения в организме, начинают активное лечение.
В большинстве случаев нейроэндокринные новообразования успешно лечатся хирургическим путем. Во время операции удаляют саму опухоль и некоторое количество окружающих тканей. Затем удаленный материал изучают в лаборатории. Если получен негативный край резекции, это означает, что опухолевая ткань удалена полностью.
Если радикальное вмешательство невозможно, может быть выполнена циторедуктивная операция, во время которой стараются удалить как можно большее количество опухолевой ткани.
Если у пациента имеются признаки карциноидного синдрома, есть риск, что его состояние во время операции может сильно ухудшиться. Врач-анестезиолог должен быть осведомлен о такой возможности и принять необходимые меры.
При неоперабельных опухолях назначают медикаментозное лечение, лучевую терапию. Применяют различные виды химиопрепаратов, таргетные препараты, иммунотерапию. Терапия аналогами соматостатина помогает справиться с симптомами и замедлить рост опухоли.
Если нейроэндокринные опухолевые очаги имеются в печени, может быть проведена радиочастотная аблация, эмболизация артерии, питающей опухоль. Врачи Европейской клиники обладают большим опытом в проведении таких вмешательств.
Прогноз выживаемости
Прогноз зависит от того, какой вид опухоли был диагностирован, насколько она агрессивна, на какой стадии находится. Лечение преследует одну из двух целей:
- Полностью удалить опухолевые очаги. Если по результатам обследований не выявляются признаки присутствия опухоли в организме, констатируют ремиссию.
- Избавить пациента от симптомов и сдержать рост новообразования. При этом больной может прожить довольно долго.
Стоит поговорить с врачом перед началом лечения, спросить, какой будет цель, какого результата можно ожидать, и что планируется делать в случае, если ситуация ухудшится, опухоль рецидивирует.
Запись
на консультацию
круглосуточно
